引用本文： 陈亚柯, 陈建民, 王殿琛, 张轶, 屈攀, 唐健雄. 3 种不同层次间放置补片治疗腹壁疝的临床疗效. 中国普外基础与临床杂志, 2021, 28(1): 38-42. doi: 10.7507/1007-9424.202004055 复制
腹壁疝是腹部手术后常见的并发症之一，发生率为 2%～11%[1]。与术后切口感染、腹内压增高和其他全身性因素如营养不良、肥胖、使用激素等因素有关[2]。手术是最为有效的治疗方法，通常选用疝补片行腹壁疝修补。手术瘢痕的影响使腹壁疝环各组织解剖层次不清，疝环周围与腹腔内脏器或组织粘连，选择哪种合适的手术方式，外科医生存在不同的认识。本研究采用回顾性分析的方法，比较分析实施 3 种手术方式患者的临床资料，探讨 3 种不同层次间放置补片治疗腹壁疝的疗效和安全性，为临床治疗提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
1.1.1 纳入标准
① 年龄 20～79 岁；② 病程 6 个月以上；③ 同意且能够参加调查，临床资料完整；④ 本研究经过伦理委员会审查批准。
1.1.2 排除标准
① 不能参加调查或电话随访者；② 疝环直径>12 cm；③ 年龄≥80 岁；④ 有免疫性疾病者；⑤ 术前已接受放化疗者；⑥ 合并严重心、肝、肾、脑器质性疾病者及糖尿病患者；⑦ 嵌顿疝、难复性疝、绞窄疝、完全性或不完全性肠道梗阻及术区疼痛患者。
1.1.3 纳入研究病例资料
根据上述纳入及排除标准，收集 2015 年 1 月至 2017 年 1 月期间在郑州大学第一附属医院行腹壁疝修补术治疗的 87 例患者的临床资料。其中腹壁肌肉前放置补片（Onlay 组）28 例，腹壁肌肉间放置补片（Inlay 组）27 例，腹壁肌后放置补片（Sublay 组）32 例[3]。
1.2 手术方法
1.2.1 腹壁肌肉前放置补片（Onlay 组）
① 平卧位、全麻；② 切开皮肤及皮下瘢痕组织，游离疝囊显露疝环，将疝囊及疝内容物还纳腹腔，2-0 滑线缝合缩小或关闭疝环；③ 腹壁脂肪深层游离肌肉前间隙，选择大小适宜的聚丙烯疝补片剪裁后放置该间隙并展平，超过疝环边缘 3～5 cm，疝环及周边补片与肌肉用 2-0 滑线缝合固定；④ 补片前放置引流管，缝合皮下组织及皮肤、术毕。术后腹带局部加压，松紧度以容纳 2 指为适宜。
1.2.2 腹壁肌肉间放置补片（Inlay 组）
① 平卧位、全麻；② 切开皮肤及皮下瘢痕组织，游离疝囊显露疝环，缝合腹膜组织或疝环周围瘢痕组织关闭腹腔，沿疝环游离并扩大腹壁肌肉间，2-0 滑线缝合缩小或关闭疝环；③ 选择大小适宜的聚丙烯疝补片剪裁后放置该间隙并展平，超过疝环边缘 3～5 cm，疝环及周边补片与肌肉用 2-0 滑线缝合固定，游离的肌肉再与补片缝合，补片前放置引流管，缝合皮下组织及皮肤。术后腹带局部加压，松紧度以容纳 2 指为适宜。
1.2.3 腹壁肌后放置补片（Sublay 组）
① 平卧位、全麻；② 切开皮肤及皮下瘢痕组织，钝性加锐性方式游离疝囊，充分显露疝环，沿疝环游离腹膜及腹膜前间隙，3-0 可吸收线缝合腹膜关闭腹腔；③ 选择大小适宜的聚丙烯疝补片剪裁后放置该间隙并展平，超过疝环边缘 3～5 cm，疝环及周边补片与肌肉背面用 2-0 滑线缝合固定，缝合缩小或关闭疝环，缝合皮下组织及皮肤。术后腹带局部加压，松紧度以容纳 2 指为适宜。
1.3 随访
本组患者的随访采用门诊或电话随访，记录患者手术疗效及不良反应，个别患者术后出现血肿、血清肿、脂肪液化、切口感染，通过局部切口换药、清创引流，切口均愈合良好，复发患者再次行手术治疗后治愈出院，随访时间截止到 2018 年 10 月 31 日，所有患者均无明显不适。
1.4 观察指标
观察指标包括：① 一般资料如性别、年龄、手术部位、切口疝大小、高血压、糖尿病及肥胖。② 3 组患者术前 1 d 及手术后 1 d、3 d、5 d、7 d 和 14 d 疼痛情况，疼痛程度评估标准[4]：采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）疼痛评分法，无痛～剧痛之间划 1 条长线约为 10 cm，平均 10 个刻度，左侧为“0”分端，右侧为“10”分端，其中“0”分代表无痛，“10”分代表最剧烈的疼痛。评分时让患者在上面标出能代表自己疼痛的相应位置，根据其标出的位置进行评分，并记录相应数值。③ 与手术及术后恢复相关的指标如手术时间、术中出血量、术后进食时间、起始下床时间、拔除引流管时间及出院时间；④ 并发症如血肿、血清肿、脂肪液化、切口感染及疝复发。
1.5 统计学方法
使用 SPSS 23.0 软件对所有数据进行统计学分析。计数资料以频数和百分率（%）表示，采用χ2 检验或 Fisher 确切分析法；符合正态分布的计量资料用均数±标准差（
±s）表示，多样本均数比较采用方差分析，等级资料采用秩和检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 3 组患者一般资料比较
3 组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表 1）。
表1
3 种手术组患者一般资料比较
2.2 3 组患者手术前后不同时相 VAS 评分结果
3 组患者术前 1 d 的 VAS 评分差异无统计学意义（P>0.05）；术后 1 d、3 d、5 d、7 d 和 14 d 的 VAS 评分差异均有统计学意义（P<0.05），Sublay 组较 Onlay 组和 Inlay 组的 VAS 评分低、提示术后疼痛轻（P<0.05），但 Onlay 组和 Inlay 组间的 VAS 评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。具体见表 2。
表2
3 组患者手术前后不同时相 VAS 评分结果（
，分）
2.3 3 组患者手术及术后恢复相关指标比较结果
Onlay 组因手术操作简单，其手术时间较其他 2 组短，但术后下床时间以及引流时间长于其他 2 组（均 P<0.05）；Inlay 组手术出血量较 Onlay 组和 Sublay 组多（P<0.05）；术后进食时间以及出院时间 3 组间比较其差异均无统计学意义（P>0.05）。具体见表 3。
表3
3 组患者手术及术后恢复相关的指标比较（
）
2.4 3 组患者术后并发症比较
本组患者均获随访，平均随访时间 8 个月（3～36 个月）。Onlay 组术后脂肪液化及疝复发的发生率高于 Inlay 组和 Sublay 组（P<0.05）；Inlay 组术后血清肿发生率高于 Onlay 组和 Sublay 组（P<0.05）；术后血肿及感染发生率 3 组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。具体见表 4。
表4
3 组患者术后并发症比较（例）
2.5 疝复发的单因素分析结果
单因素分析提示：手术部位、疝环大小、体质量指数与腹壁切口疝修补术后复发有关（P<0.05），见表 5。
表5
本组患者疝复发的单因素分析结果（例）
3 讨论
切口疝的形成与腹部手术后腹壁愈合不良和腹腔压力异常增高有关[2]，腹腔内容物通过薄弱或缺损区突出于体外，也可不突出于体外[5]，随着病程和年龄的增加有增大趋势，除有禁忌证外，所有切口疝患者均须采取积极的手术治疗[6]。随着腹壁外科的发展与人工合成材料的不断更新，腹腔内补片置入术（intraperitoneal only mesh，IPOM）治疗腹壁切口疝取得了很大的进步。随着术后时间的延长，腹腔内疝补片对腹腔脏器刺激引起的远期并发症越来越突出[7]。很多患者选用腹壁肌肉前放置补片（Onlay）、腹壁肌肉间放置补片（Inlay）及腹壁肌后放置补片（Sublay）手术治疗腹壁疝。Onlay 手术需将疝环缝合关闭，补片放置深筋膜深层，肌肉腱膜与疝补片缝合固定，操作简单，学习曲线短，使用范围广，便于初学医师操作，但补片刺激易产生脂肪液化。Sublay 手术操作过程中需尽可能保护腹膜，既能完成疝修补又最大限度减少了对组织及腹腔的刺激，其手术难度大。Inlay 手术适用于瘢痕粘连不易建立腹膜前间隙，深筋膜组织粘连难以行 Onlay 手术，手术操作引起肌肉组织创伤易出血。3 种手术方式均在腹腔外行腹壁切口疝修补，有效减少了补片对腹腔脏器的干扰，利于术后患者恢复，并降低腹腔内并发症的发生。
前期腹腔手术的原因，患者腹膜及腹壁肌肉组织瘢痕增生，部分患者肠管与疝环周围粘连致密，术中游离间隙难度大[8]，采用 Onlay 手术方式直接沿深筋膜将腹壁脂肪组织与肌肉游离，缩小或关闭疝环，并选择合适疝补片修补。该手术解剖层次浅表、手术相对简单，因此手术时间短；手术需用 2-0 滑线将疝环关闭然后再行补片修补，补片放置在腱膜前深筋膜深层，其疝补片与腹壁肌层缝合，不能够充分利用腹压挤压固定[9]，因而患者术后有疼痛、下床晚且易复发；另外，由于补片位置表浅、贴近脂肪，受体位变化的影响，组织渗液持续存在，引流管拔除较晚。本研究结果提示：Onlay 组术后留置引流时间长于 Inlay 组和 Sublay 组（P<0.05），脂肪液化及疝复发发生率也高于 Inlay 组和 Sublay 组（P<0.05）。Inlay 手术的补片如“三明治”结构位于腹壁基层间[10]，适用于瘢痕粘连不易建立腹膜前间隙，深筋膜组织粘连难以行 Onlay 手术者，但手术操作引起肌肉组织创伤易出血；术中需游离松解疝环周围瘢痕组织，扩大腹壁肌肌肉纹理或自然间隙，为使大小合适的补片充分覆盖疝环并展平，部分患者需切断条索状组织或肌肉纤维[11]，手术创面大、渗血出血较多[12]。本研究结果提示：Inlay 组术后血清肿发生率高于 Onlay 组和 Sublay 组（P<0.05）。
腹膜前间隙是指腹膜与腹横筋膜之间的间隙，腹横筋膜分为前后两层，前层内侧连于腹直肌外缘，后层延续于腹直肌后鞘半环线，向下在膀胱前方延续为脐膀胱前膜筋[13]。腹横筋膜深层与腹膜之间的间隙，分布如蜘蛛网样疏松的结缔组织[14]，无血管层及神经分布[15]。Sublay 手术是将补片置入肌后间隙与腹膜外间隙，此间隙相对容易分离[16]，不会引起血管、神经损伤，并避免了补片与内脏肠管等的直接接触，避免了粘连的发生，理论上此术式可做到补片与肌层的充分接触[17]，利于组织长入，提高患者术后舒适感，降低术后疼痛及复发率。本研究结果显示：术后 1 d、3 d、5 d、7 d 和 14 d 的 VAS 评分差异均有统计学意义（P<0.05），Sublay 组较 Onlay 组和 Inlay 组的 VAS 评分低，提示 Sublay 术后疼痛轻（P<0.05），但是，Sublay 手术要求术中需尽可能保护腹膜，手术操作难度大，该手术既能完成疝修补又可最大限度地减少对组织及腹腔的刺激。
因手术种类不同及个人体质差异，加之腹壁疝形成原因的复杂性，这给手术治疗带来很大困难，且部分患者容易复发。所有腹壁疝手术都不能达到无张力修补，在关闭或缩小疝环的同时，缩小了腹腔内容积，腹腔压力增加，有可能导致腹壁疝再次出现，肥胖患者表现更为突出。通过研究[18]分析发现，术后腹壁疝复发与体质量指数有关，肥胖患者其腹腔内网膜组织及肠系膜组织肥厚，腹腔压力大，尤其是下腹部手术，进一步增加了腹腔内压力。肥胖患者更容易在术后出现外科手术部位感染等并发症，延迟伤口愈合及补片与宿主的结合[19]。疝环越大，缩小疝环后腹壁张力越大，修补所用的疝补片面积越大[20]，致疝补片缺乏腹壁肌肉的强度及韧性[21]。为了最大限度地完成对腹壁缺损的覆盖和修复[22]，应用组织分离技术对Ⅲ、Ⅳ型疝行桥接修补[23]，加重腹壁切口疝组织创伤，甚至破坏部分肌肉组织，短期内手术治疗效果不错，但随着随访时间延长，个别患者仍有复发[24]。
综上所述，手术是治疗腹壁疝的最有效方法，但患者个体差异大，病情复杂，各种手术对治疗腹壁切口疝都行之有效但问题诸多。为提高手术疗效及患者生活质量，要求临床医师加强术前病例的筛选，选择合适的手术方式并加强术后管理以预防和减少疝复发，争取达到满意的治疗效果。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：陈亚柯负责开题，课题设计，临床资料汇总整理，论文书写；王殿琛和张轶负责临床资料的收集；屈攀负责术后患者随访；陈建民和唐健雄负责文章的审核校对。
伦理声明：该研究通过了郑州大学第一附属医院的伦理审批（批文编号：科研-2019-LW-328）。
腹壁疝是腹部手术后常见的并发症之一，发生率为 2%～11%[1]。与术后切口感染、腹内压增高和其他全身性因素如营养不良、肥胖、使用激素等因素有关[2]。手术是最为有效的治疗方法，通常选用疝补片行腹壁疝修补。手术瘢痕的影响使腹壁疝环各组织解剖层次不清，疝环周围与腹腔内脏器或组织粘连，选择哪种合适的手术方式，外科医生存在不同的认识。本研究采用回顾性分析的方法，比较分析实施 3 种手术方式患者的临床资料，探讨 3 种不同层次间放置补片治疗腹壁疝的疗效和安全性，为临床治疗提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
1.1.1 纳入标准
① 年龄 20～79 岁；② 病程 6 个月以上；③ 同意且能够参加调查，临床资料完整；④ 本研究经过伦理委员会审查批准。
1.1.2 排除标准
① 不能参加调查或电话随访者；② 疝环直径>12 cm；③ 年龄≥80 岁；④ 有免疫性疾病者；⑤ 术前已接受放化疗者；⑥ 合并严重心、肝、肾、脑器质性疾病者及糖尿病患者；⑦ 嵌顿疝、难复性疝、绞窄疝、完全性或不完全性肠道梗阻及术区疼痛患者。
1.1.3 纳入研究病例资料
根据上述纳入及排除标准，收集 2015 年 1 月至 2017 年 1 月期间在郑州大学第一附属医院行腹壁疝修补术治疗的 87 例患者的临床资料。其中腹壁肌肉前放置补片（Onlay 组）28 例，腹壁肌肉间放置补片（Inlay 组）27 例，腹壁肌后放置补片（Sublay 组）32 例[3]。
1.2 手术方法
1.2.1 腹壁肌肉前放置补片（Onlay 组）
① 平卧位、全麻；② 切开皮肤及皮下瘢痕组织，游离疝囊显露疝环，将疝囊及疝内容物还纳腹腔，2-0 滑线缝合缩小或关闭疝环；③ 腹壁脂肪深层游离肌肉前间隙，选择大小适宜的聚丙烯疝补片剪裁后放置该间隙并展平，超过疝环边缘 3～5 cm，疝环及周边补片与肌肉用 2-0 滑线缝合固定；④ 补片前放置引流管，缝合皮下组织及皮肤、术毕。术后腹带局部加压，松紧度以容纳 2 指为适宜。
1.2.2 腹壁肌肉间放置补片（Inlay 组）
① 平卧位、全麻；② 切开皮肤及皮下瘢痕组织，游离疝囊显露疝环，缝合腹膜组织或疝环周围瘢痕组织关闭腹腔，沿疝环游离并扩大腹壁肌肉间，2-0 滑线缝合缩小或关闭疝环；③ 选择大小适宜的聚丙烯疝补片剪裁后放置该间隙并展平，超过疝环边缘 3～5 cm，疝环及周边补片与肌肉用 2-0 滑线缝合固定，游离的肌肉再与补片缝合，补片前放置引流管，缝合皮下组织及皮肤。术后腹带局部加压，松紧度以容纳 2 指为适宜。
1.2.3 腹壁肌后放置补片（Sublay 组）
① 平卧位、全麻；② 切开皮肤及皮下瘢痕组织，钝性加锐性方式游离疝囊，充分显露疝环，沿疝环游离腹膜及腹膜前间隙，3-0 可吸收线缝合腹膜关闭腹腔；③ 选择大小适宜的聚丙烯疝补片剪裁后放置该间隙并展平，超过疝环边缘 3～5 cm，疝环及周边补片与肌肉背面用 2-0 滑线缝合固定，缝合缩小或关闭疝环，缝合皮下组织及皮肤。术后腹带局部加压，松紧度以容纳 2 指为适宜。
1.3 随访
本组患者的随访采用门诊或电话随访，记录患者手术疗效及不良反应，个别患者术后出现血肿、血清肿、脂肪液化、切口感染，通过局部切口换药、清创引流，切口均愈合良好，复发患者再次行手术治疗后治愈出院，随访时间截止到 2018 年 10 月 31 日，所有患者均无明显不适。
1.4 观察指标
观察指标包括：① 一般资料如性别、年龄、手术部位、切口疝大小、高血压、糖尿病及肥胖。② 3 组患者术前 1 d 及手术后 1 d、3 d、5 d、7 d 和 14 d 疼痛情况，疼痛程度评估标准[4]：采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）疼痛评分法，无痛～剧痛之间划 1 条长线约为 10 cm，平均 10 个刻度，左侧为“0”分端，右侧为“10”分端，其中“0”分代表无痛，“10”分代表最剧烈的疼痛。评分时让患者在上面标出能代表自己疼痛的相应位置，根据其标出的位置进行评分，并记录相应数值。③ 与手术及术后恢复相关的指标如手术时间、术中出血量、术后进食时间、起始下床时间、拔除引流管时间及出院时间；④ 并发症如血肿、血清肿、脂肪液化、切口感染及疝复发。
1.5 统计学方法
使用 SPSS 23.0 软件对所有数据进行统计学分析。计数资料以频数和百分率（%）表示，采用χ2 检验或 Fisher 确切分析法；符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，多样本均数比较采用方差分析，等级资料采用秩和检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 3 组患者一般资料比较
3 组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表 1）。
表1
3 种手术组患者一般资料比较
2.2 3 组患者手术前后不同时相 VAS 评分结果
3 组患者术前 1 d 的 VAS 评分差异无统计学意义（P>0.05）；术后 1 d、3 d、5 d、7 d 和 14 d 的 VAS 评分差异均有统计学意义（P<0.05），Sublay 组较 Onlay 组和 Inlay 组的 VAS 评分低、提示术后疼痛轻（P<0.05），但 Onlay 组和 Inlay 组间的 VAS 评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。具体见表 2。
表2
3 组患者手术前后不同时相 VAS 评分结果（，分）
2.3 3 组患者手术及术后恢复相关指标比较结果
Onlay 组因手术操作简单，其手术时间较其他 2 组短，但术后下床时间以及引流时间长于其他 2 组（均 P<0.05）；Inlay 组手术出血量较 Onlay 组和 Sublay 组多（P<0.05）；术后进食时间以及出院时间 3 组间比较其差异均无统计学意义（P>0.05）。具体见表 3。
表3
3 组患者手术及术后恢复相关的指标比较（）
2.4 3 组患者术后并发症比较
本组患者均获随访，平均随访时间 8 个月（3～36 个月）。Onlay 组术后脂肪液化及疝复发的发生率高于 Inlay 组和 Sublay 组（P<0.05）；Inlay 组术后血清肿发生率高于 Onlay 组和 Sublay 组（P<0.05）；术后血肿及感染发生率 3 组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。具体见表 4。
表4
3 组患者术后并发症比较（例）
2.5 疝复发的单因素分析结果
单因素分析提示：手术部位、疝环大小、体质量指数与腹壁切口疝修补术后复发有关（P<0.05），见表 5。
表5
本组患者疝复发的单因素分析结果（例）
3 讨论
切口疝的形成与腹部手术后腹壁愈合不良和腹腔压力异常增高有关[2]，腹腔内容物通过薄弱或缺损区突出于体外，也可不突出于体外[5]，随着病程和年龄的增加有增大趋势，除有禁忌证外，所有切口疝患者均须采取积极的手术治疗[6]。随着腹壁外科的发展与人工合成材料的不断更新，腹腔内补片置入术（intraperitoneal only mesh，IPOM）治疗腹壁切口疝取得了很大的进步。随着术后时间的延长，腹腔内疝补片对腹腔脏器刺激引起的远期并发症越来越突出[7]。很多患者选用腹壁肌肉前放置补片（Onlay）、腹壁肌肉间放置补片（Inlay）及腹壁肌后放置补片（Sublay）手术治疗腹壁疝。Onlay 手术需将疝环缝合关闭，补片放置深筋膜深层，肌肉腱膜与疝补片缝合固定，操作简单，学习曲线短，使用范围广，便于初学医师操作，但补片刺激易产生脂肪液化。Sublay 手术操作过程中需尽可能保护腹膜，既能完成疝修补又最大限度减少了对组织及腹腔的刺激，其手术难度大。Inlay 手术适用于瘢痕粘连不易建立腹膜前间隙，深筋膜组织粘连难以行 Onlay 手术，手术操作引起肌肉组织创伤易出血。3 种手术方式均在腹腔外行腹壁切口疝修补，有效减少了补片对腹腔脏器的干扰，利于术后患者恢复，并降低腹腔内并发症的发生。
前期腹腔手术的原因，患者腹膜及腹壁肌肉组织瘢痕增生，部分患者肠管与疝环周围粘连致密，术中游离间隙难度大[8]，采用 Onlay 手术方式直接沿深筋膜将腹壁脂肪组织与肌肉游离，缩小或关闭疝环，并选择合适疝补片修补。该手术解剖层次浅表、手术相对简单，因此手术时间短；手术需用 2-0 滑线将疝环关闭然后再行补片修补，补片放置在腱膜前深筋膜深层，其疝补片与腹壁肌层缝合，不能够充分利用腹压挤压固定[9]，因而患者术后有疼痛、下床晚且易复发；另外，由于补片位置表浅、贴近脂肪，受体位变化的影响，组织渗液持续存在，引流管拔除较晚。本研究结果提示：Onlay 组术后留置引流时间长于 Inlay 组和 Sublay 组（P<0.05），脂肪液化及疝复发发生率也高于 Inlay 组和 Sublay 组（P<0.05）。Inlay 手术的补片如“三明治”结构位于腹壁基层间[10]，适用于瘢痕粘连不易建立腹膜前间隙，深筋膜组织粘连难以行 Onlay 手术者，但手术操作引起肌肉组织创伤易出血；术中需游离松解疝环周围瘢痕组织，扩大腹壁肌肌肉纹理或自然间隙，为使大小合适的补片充分覆盖疝环并展平，部分患者需切断条索状组织或肌肉纤维[11]，手术创面大、渗血出血较多[12]。本研究结果提示：Inlay 组术后血清肿发生率高于 Onlay 组和 Sublay 组（P<0.05）。
腹膜前间隙是指腹膜与腹横筋膜之间的间隙，腹横筋膜分为前后两层，前层内侧连于腹直肌外缘，后层延续于腹直肌后鞘半环线，向下在膀胱前方延续为脐膀胱前膜筋[13]。腹横筋膜深层与腹膜之间的间隙，分布如蜘蛛网样疏松的结缔组织[14]，无血管层及神经分布[15]。Sublay 手术是将补片置入肌后间隙与腹膜外间隙，此间隙相对容易分离[16]，不会引起血管、神经损伤，并避免了补片与内脏肠管等的直接接触，避免了粘连的发生，理论上此术式可做到补片与肌层的充分接触[17]，利于组织长入，提高患者术后舒适感，降低术后疼痛及复发率。本研究结果显示：术后 1 d、3 d、5 d、7 d 和 14 d 的 VAS 评分差异均有统计学意义（P<0.05），Sublay 组较 Onlay 组和 Inlay 组的 VAS 评分低，提示 Sublay 术后疼痛轻（P<0.05），但是，Sublay 手术要求术中需尽可能保护腹膜，手术操作难度大，该手术既能完成疝修补又可最大限度地减少对组织及腹腔的刺激。
因手术种类不同及个人体质差异，加之腹壁疝形成原因的复杂性，这给手术治疗带来很大困难，且部分患者容易复发。所有腹壁疝手术都不能达到无张力修补，在关闭或缩小疝环的同时，缩小了腹腔内容积，腹腔压力增加，有可能导致腹壁疝再次出现，肥胖患者表现更为突出。通过研究[18]分析发现，术后腹壁疝复发与体质量指数有关，肥胖患者其腹腔内网膜组织及肠系膜组织肥厚，腹腔压力大，尤其是下腹部手术，进一步增加了腹腔内压力。肥胖患者更容易在术后出现外科手术部位感染等并发症，延迟伤口愈合及补片与宿主的结合[19]。疝环越大，缩小疝环后腹壁张力越大，修补所用的疝补片面积越大[20]，致疝补片缺乏腹壁肌肉的强度及韧性[21]。为了最大限度地完成对腹壁缺损的覆盖和修复[22]，应用组织分离技术对Ⅲ、Ⅳ型疝行桥接修补[23]，加重腹壁切口疝组织创伤，甚至破坏部分肌肉组织，短期内手术治疗效果不错，但随着随访时间延长，个别患者仍有复发[24]。
综上所述，手术是治疗腹壁疝的最有效方法，但患者个体差异大，病情复杂，各种手术对治疗腹壁切口疝都行之有效但问题诸多。为提高手术疗效及患者生活质量，要求临床医师加强术前病例的筛选，选择合适的手术方式并加强术后管理以预防和减少疝复发，争取达到满意的治疗效果。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：陈亚柯负责开题，课题设计，临床资料汇总整理，论文书写；王殿琛和张轶负责临床资料的收集；屈攀负责术后患者随访；陈建民和唐健雄负责文章的审核校对。
伦理声明：该研究通过了郑州大学第一附属医院的伦理审批（批文编号：科研-2019-LW-328）。
