引用本文： 刘小鹏, 徐建, 邬长康, 权刚, 李强, 杨刚, 熊永福, 李蒋鹏, 武国, 李敬东. 腹腔镜下保留脾脏胰体尾切除术技术探讨及临床应用体会. 中国普外基础与临床杂志, 2021, 28(2): 189-193. doi: 10.7507/1007-9424.202005091 复制
腹腔镜下胰体尾切除术是治疗胰腺尾部肿瘤的常用术式。长久以来，由于传统理念，人们对脾脏生理功能的认识不足，将脾脏认为是非生命所需的必要器官，加之脾动静脉与胰腺体尾部的解剖关系复杂、术中操作易损伤破裂导致大出血等特点，胰体尾和脾脏被视为一个手术解剖单元，因此当胰腺体尾部发生病变需行手术处理时常联合脾脏切除[1]。近年来，随着腹腔镜技术在外科领域的成熟、微创理念的不断更新、精准外科概念的提出和对脾脏功能的深入研究，外科医生开始重视保脾手术在腹腔镜胰体尾肿瘤切除中的临床意义。腹腔镜下保留脾脏胰体尾切除术（laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP）在国内外部分大型医疗中心均有开展，其安全性、可行性和近远期疗效逐渐得到认可[1-5]。川北医学院附属医院肝胆外科自 2016 年 9 月以来，共拟行 22 例 LSPDP，现就其临床资料进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料
纳入标准：① 术前检查提示为胰腺体尾部良性或低度恶性肿瘤；② 术前评估能耐受腹腔镜手术；③ 拟行 LSPDP 的患者。排除标准：保脾失败的患者。回顾性收集川北医学院附属医院 2016 年 9 月至 2019 年 11 月期间收治的 22 例拟行 LSPDP 患者的临床资料。22 例患者中，女 12 例，男 10 例；年龄 55～69 岁，平均年龄为 62 岁。本组胰腺体尾部肿瘤患者早期无特异性临床表现，检查发现胰腺尾部占位 11 例，左上腹腹部轻微胀痛 9 例，反复发作胰腺炎 2 例。术前均行超声、肿瘤标志物和核磁共振检查，部分（2 例）患者行三维重建，以了解胰腺尾部肿瘤良恶性、肿瘤大小、位置及与脾动静脉血管的关系。结合临床检验及影像学检查，本组患者术前均初步诊断为胰腺体尾部良性肿瘤或交界性肿瘤（图1a 和1b）。
图1
示术前影像学检查结果和术中操作
a：术前 MRI 检查未见肿瘤压迫及侵犯脾动脉（白箭）；b：术前 MRI 检查示胰腺体尾部占位（白箭），考虑良性病变；c：术中行超声定位肿瘤位置；d：以可吸收线缝合的胰腺断端
1.2 手术
LSPDP 主要包括 Warshaw 法和 Kimura 法两种，两种方法的主要区别在于保留或不保留脾动静脉。川北医学院附属医院肝胆外科已开展数百例腹腔镜下门体断流术、脾切除术，因此具有丰富的腹腔镜下游离脾血管的经验。基于丰富的腹腔镜下操作经验及 Kimura 法能保留脾脏正常的生理功能和脾脏血管解剖结构，川北医学院附属医院肝胆外科均采用 Kimura 法行 LSPDP。手术经过：① 全麻、气管插管后取仰卧“大”字位，采用 5 孔法，以脐下 10 mm Trocar 作为观察孔，建立气腹。分别于左、右腋前线肋下 2 cm 处置入 5 mm Trocar 作为牵引孔；于左、右侧腹直肌外缘脐上 2 cm 水平分别置入 10 mm 和 12 mm Trocar，其中右侧 12 mm Trocar 作为主操作孔，5 个穿刺孔呈“V”型分布。具体操作孔位置根据术中具体情况适当调整，也可根据需要增加辅助孔协助手术操作。② 全面探查腹腔，检查穿刺 Trocar 过程中有无胃肠道和网膜的损伤，检查肿瘤有无转移病灶。③ 打开胃结肠韧带，将左肝和胃悬调后充分暴露胰腺上区，此时应尽可能避免损伤胃网膜左血管及胃短血管，充分暴露胰腺体尾部，判断肿瘤大小、位置及周围粘连情况，必要时行术中超声确定肿瘤与脾动静脉的关系（图1c），确定手术切缘，结合术前影像学资料再次评估是否保留脾脏及需要选择的术式。④ 充分打开胰腺上下缘被膜，在胰腺上缘搏动最强处寻找脾动脉，于胰腺下缘寻找脾静脉，沿着脾动静脉走行游离脾动静脉，悬吊脾动静脉，超声刀离断胰腺体尾部与周围纤维组织，可吸收夹夹闭脾动静脉汇入胰腺的分支血管，直至胰尾与脾门分离。离肿瘤边缘 2 cm 处使用切割闭合器或超声刀离断胰腺，注意全程保护脾动脉及脾蒂血管（图1d）。若游离过程中发生脾血管损伤，可使用纱布条暂时压迫出血点，并阻断脾血管近端，充分暴露出血点，以血管缝线缝合；出血难以控制时，应果断切除脾动静脉。在此过程中应充分保留胃后、胃短及胃网膜左血管，并密切观察脾脏颜色变化，如脾脏缺血明显，则放弃保脾手术。胰腺断面处理不满意时可使用血管缝线全程加固。⑤ 术区止血，切除组织放入标本袋，扩大脐部观察孔取出标本，常规送术中冰冻病理学检查，若为恶性应切除脾脏 ［本组1 例患者年轻，肿瘤直径较小（1 cm），瘤体距脾脏较远，肿瘤为低度恶性，可行保留脾脏手术］。⑥ 再次检查术区，胰腺断端放置自制双套管。
1.3 术后处理
术后鼓励患者早期下床活动，缩短卧床时间，待患者胃肠道功能恢复后，嘱患者进食流质食物，术后常规使用奥曲肽抑制胰酶分泌。密切关注患者引流液量和性状的变化，于术后第 1、3、5 和 7 天检测引流液中淀粉酶含量，若术后第 3 天无胰瘘表现，则拔除自制双套管中的冲洗管。根据国际胰腺外科研究小组（ISGPS）2016 版对胰瘘的定义，术后 3 d 及以上任意量的引流液中淀粉酶浓度大于正常血清淀粉酶浓度上限 3 倍以上，且同时伴随相应临床表现定义为胰瘘[6]。患者出现腹痛、引流液量大、引流液浑浊、引流液淀粉酶含量明显增高等情况时立即予以双套管持续冲洗引流，当引流效果不佳时，可在超声引导下穿刺引流。术后常规复查超声，判断脾动脉、脾静脉血流情况及腹腔是否积液。术后定期随访，复查腹部增强 CT 判断肿瘤是否复发及脾脏灌注情况。
2 结果
22 例患者中顺利完成 LSPDP 20 例，其中 1 例因术中损伤脾动脉导致术中出血量大，纱布暂时压迫止血后，中转开腹缝合损伤的脾动脉，察脾脏无缺血表现，继续行保脾手术；1 例因既往反复发作胰腺炎，腹腔重度粘连、游离组织困难而中转开腹。行 LSPDP 患者的肿块直径（2.6±1.2）cm（1.7～4.2 cm），手术时间（191±86）min（170～480 min），术中失血量（365±50）mL（200～1 000 mL），术后住院时间（9.9±2.6）d（7～16 d）。20 例行 LSPDP 的患者中，1 例患者既往有多次腹部手术史，术中发现腹腔紧密粘连，胰腺尾部与周围组织粘连严重，脾动脉游离困难，游离脾血管过程中出现脾动脉损伤，导致出血量较大，采取纱布暂时压迫出血点，用 5-0 Prolene 线妥善缝合，止血效果不佳，结扎脾动脉，观察脾脏无明显缺血表现，继续行 LSPDP，手术时长为 480 min。另 1 例因脾血管粘连、难以分离，强行分离粘连可能导致术中大出血，转 Warushaw 法继续手术，术后观察脾脏无缺血表现，结束手术。2 例开腹手术患者的肿块直径分别是 3.2 cm 和 2.6 cm，手术时间分别是 385 min和 430 min，术中失血量分别是 600 mL 和 1 100 mL，术后住院时间分别是 12 d 和 14 d。22 例患者的术后病理学检查提示良性肿瘤 15 例，交界性肿瘤6 例，低度恶性肿瘤 1 例。术后发生胰瘘 6 例（均行 LSPDP），其中生化瘘 3 例，经对症治疗后痊愈出院。发生 B 级胰瘘3 例，2 例患者经抗炎、抑酸、抑酶和双导管冲洗引流后均治愈；1 例患者胰瘘并发腹腔感染，根据引流液微生物培养及药敏试验结果进行抗感染、抑酸、抑酶、双导管冲洗引流等治疗后治愈。余患者未见明显并发症。术后复查超声和 CT，接受 LSPDP 患者中发生腹腔积液 3 例，其中 2 例为局限性少量腹腔积液，1 例行超声引导下腹腔积液穿刺引流术。开腹手术患者中发生腹腔少量积液 1 例。本组患者术后均未发生脾梗塞及胃底静脉曲张。术后获访 20 例（开腹 2 例），随访时间 3～24 个月（中位时间为 15 个月），所有患者未见脾梗塞、复发和转移。
3 讨论
近年来，腹腔镜技术逐渐成熟、微创技术不断更新，腹腔镜技术广泛应用于胰腺手术。腹腔镜胰腺远端肿瘤切除术与开放手术相比，安全性和有效性无明显差异，但其微创优势显著，具有术后切口小、住院时间短、切口恢复快、疼痛轻等优点[7-8]。既往由于对脾脏功能认识不足及手术技术限制，腹腔镜下胰腺远端肿瘤切除常联合脾脏切除。研究[9-10]表明，脾脏是人体独特的类淋巴器官，在循环系统与免疫系统中均具有重要意义，具有滤血、抗肿瘤、抗感染、调节血液循环等作用。全脾脏的切除会导致血液长期处于高凝状态，血小板计数短期内迅速上升，增加门静脉血栓形成的风险[11-12]，需口服阿司匹林等抗血小板药物[13]。此外，脾切除术后可导致免疫功能遭受部分破坏而致发生脾切除术后凶险性感染（overwhelming post splenectomy infection，OPSI）[14]，尤其是在免疫功能未发育完全的婴幼儿中体现更加明显[15]。随着对脾脏功能认知的加深和精准外科理念的提出，腹腔镜下保留脾脏的胰腺远端肿瘤切除术在国内外部分大型医疗中心不断开展，更多的患者从中受益。保留脾脏的胰体尾肿瘤切除术能有效地降低脾切除相关并发症的发生风险。
LSPDP 的关键在于保留脾脏充足的血供，主要有以下两种术式。① Kimura 法[16]：该术式保留脾动静脉，结扎脾动静脉在胰体尾部的细小分支，保证了正常的解剖结构，使脾脏有充足的血供，对脾脏生理功能几乎没有影响，但有一定的技术难度，游离过程中极易损伤脾动静脉，导致大出血。② Warshaw 法[17]：切除脾动静脉，只保留胃短、胃网膜左和胃后血管，该术式操作简单，手术风险相较 Kimura 法低，但阻断了脾脏主要血供，对脾脏功能影响大，术后脾梗塞及胃底区域性门静脉高压发生率较高。由于 Warshaw 法阻断了脾脏主要血供，侧支循环难以满足脾脏的血液供应，可导致脾脏部分缺血坏死，另外脾静脉回流受阻可导致胃底区域性门静脉高压[18-19]。因此，此术式在保留脾脏手术中不作为首选。2018 年李中辉等[2]报道了 17 例 LSPDP，其中 12 例采用 Kimura 法保留脾动静脉，5 例因术中游离血管时损伤脾动脉改用 Warshaw 法，该 5 例患者中 2 例术后发生脾脏局灶梗塞。2019 年杨培等[20]报道了 14 例 LSPDP，13 例以 Kimura 法保留脾脏，1 例因脾血管粘连游离困难，转 Warshaw 法行保脾手术，术后无脾梗塞发生。Yu 等[21]发表了 1 篇关于 Kimura 法与 Warshaw 法保脾手术比较的文章，该研究纳入了 699 例患者，发现 Kimura 法术后患者脾梗塞及胃底区域性门静脉高压发生率显著低于 Warshaw 法，而两法的术中失血量和术后胰瘘发生率无明显差异。本组 20 例行 LSPDP 的患者中 18 例行 Kimura 法保留脾脏，另 2 例分离血管时损伤脾动脉，故术中转变为 Warshaw 法，术后复查 CT 未发现脾梗塞及胃底血管曲张。
胰腺尾部紧贴脾脏，脾血管从胰腺实质内穿行而过，并且发出大量分支血管进入胰腺[22]，术中游离血管时容易损伤血管，导致血管破裂出血。术中主刀与助手的配合十分重要，游离血管时需精准轻柔操作，避免利器直接接触血管。助手需保障术区视野清晰，充分显露以方便术者辨认血管走行和分支，以进行分离、结扎分支血管及确切止血。若术中出血遮挡视野时，可暂时利用纱布压迫止血，待视野充分暴露后再止血。将脾动、静脉主干完整分离后，切除病变部位，仔细检查脾动、静脉及其分支出血，脾脏血供等情况，发现脾缺血严重和明显肿胀时，应及时联合脾脏切除。本组 20 例患者在腹腔镜下顺利完成 LSPDP。对于行 LSPDP 的患者，相对于开腹手术，更应该严格掌握手术适应证，包括胰腺尾部的良性肿瘤（如胰腺囊肿、胰腺内分泌肿瘤和浆液性囊腺瘤）、胰腺尾部单发良性肿瘤≤2 cm（肿瘤与主胰管、脾动静脉关系紧密而无法行剜除手术）、交界性肿瘤（如黏液性囊腺瘤和导管内乳头状黏液性肿瘤）和低度恶性肿瘤（如实性假乳头状肿瘤）且无血管及周围脏器侵犯。
近年来随着人们对 LSPDP 术后并发症的研究越来越深入，人们发现，LSPDP 与开放保留脾脏远端胰腺切除术（OSPDP）在胰瘘发生率方面差异无明显统计学意义[23]。另外，微创手术具有术后切口小、住院时间短、切口恢复快等优点[4, 24]，建议优先选择 LSPDP。目前，LSPDP 仅在部分大型医疗中心开展，其安全性和可行性逐步得到认可。应充分做好术前评估，根据术中情况选择最佳术式。笔者建议重视以下几个方面。① 病例选择应符合该术式的适应证及禁忌证；② 对既往多次腹部手术史、慢性胰腺炎、区域性门静脉高压等患者，在技术层面上难以实施保留脾脏手术。③ 术前评估脾动静脉与肿瘤解剖关系是可切除性评估的首要问题，多排螺旋 CT 能够较好显示肿瘤位置、大小和血管关系，还能进行三维成像，判断血管有无侵犯。核磁共振能显示肿瘤及血管纵向解剖关系，MRI 结合多排螺旋 CT 能更好判断 LSPDP 的可行性。④ 术中先用腹腔镜初步探查脾动静脉与肿瘤的关系，必要时可行腹腔镜下超声检查肿瘤位置及与周围血管的关系，再次判断保留脾脏的可行性。⑤ 笔者建议对所有切除肿瘤常规送快速冰冻行病理学检查，判断肿瘤良恶性后再决定下一步手术方式。
对于 LSPDP 术后患者应重视其并发症的发生。本组 20 例行 LSPDP 的患者中发生 B 级胰瘘3 例，2 例患者出现腹痛表现，予以双套管冲洗引流、抑酸、抑酶等治疗，复查引流液淀粉酶正常及腹腔超声未见明显积液后拔除引流管，患者胰瘘治愈；1 例患者出现腹痛，随后出现发热症状，考虑胰瘘伴腹腔感染，予以双套管冲洗引流、抗感染、抑酸、抑酶等治疗，引流液送微生物培养及药敏试验，根据药敏试验结果进行正规抗感染处理，患者胰瘘及腹腔感染治愈。胰瘘是腹腔镜胰体尾切除术后常见的并发症[21]，也是术后出血、术后腹腔感染甚至危及患者生命的常见原因。预防胰瘘的关键在于术中对胰腺断端的处理[25]。随着现代胰腺断端缝合技术的不断提高和术后抑制胰酶分泌药物的广泛应用，胰瘘的发生率和胰瘘引起的患者病死率在降低。本组 20 例 LSPDP 患者采用切割闭合器离断胰腺，该方式便捷有效。术者根据胰腺质地选择不同型号的切割闭合器，在闭合过程中应注意不要牵拉胰腺，闭合完成后仔细检查胰腺断端吻合情况，不满意处可使用血管缝线加固缝合，胰腺断端处常规放置自制的双套管。引流通畅是治疗胰瘘的基础，双套管冲洗引流在胰瘘治疗中能有效地保证引流的通畅度并降低引流液中胰酶的浓度。
综上所述，在术前充分评估、严格掌握手术适应证、熟练的腹腔镜技术以及规范化操作的基础上，LSPDP 是安全和可行的。考虑到该术式能保留脾脏生理功能及避免脾切除术后的相关风险，可作为胰腺体尾部良性及交界性肿瘤的首选术式。此外，术中应注意对脾动、静脉的合理处理和保护。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益；
作者贡献声明：刘小鹏参与文章撰写、收集数据、管理患者并参与手术；徐建参与文章修改、数据收集、管理患者并参与手术；邬长康、权刚、李强、杨刚、熊永福、李蒋鹏和武国参与管理患者和手术；李敬东参与文章修改、管理患者并是手术的主刀医生。
伦理声明：本研究已通过川北医学院附属医院的伦理审核批准 ［批文编号：2020ER（A）037］。
腹腔镜下胰体尾切除术是治疗胰腺尾部肿瘤的常用术式。长久以来，由于传统理念，人们对脾脏生理功能的认识不足，将脾脏认为是非生命所需的必要器官，加之脾动静脉与胰腺体尾部的解剖关系复杂、术中操作易损伤破裂导致大出血等特点，胰体尾和脾脏被视为一个手术解剖单元，因此当胰腺体尾部发生病变需行手术处理时常联合脾脏切除[1]。近年来，随着腹腔镜技术在外科领域的成熟、微创理念的不断更新、精准外科概念的提出和对脾脏功能的深入研究，外科医生开始重视保脾手术在腹腔镜胰体尾肿瘤切除中的临床意义。腹腔镜下保留脾脏胰体尾切除术（laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP）在国内外部分大型医疗中心均有开展，其安全性、可行性和近远期疗效逐渐得到认可[1-5]。川北医学院附属医院肝胆外科自 2016 年 9 月以来，共拟行 22 例 LSPDP，现就其临床资料进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料
纳入标准：① 术前检查提示为胰腺体尾部良性或低度恶性肿瘤；② 术前评估能耐受腹腔镜手术；③ 拟行 LSPDP 的患者。排除标准：保脾失败的患者。回顾性收集川北医学院附属医院 2016 年 9 月至 2019 年 11 月期间收治的 22 例拟行 LSPDP 患者的临床资料。22 例患者中，女 12 例，男 10 例；年龄 55～69 岁，平均年龄为 62 岁。本组胰腺体尾部肿瘤患者早期无特异性临床表现，检查发现胰腺尾部占位 11 例，左上腹腹部轻微胀痛 9 例，反复发作胰腺炎 2 例。术前均行超声、肿瘤标志物和核磁共振检查，部分（2 例）患者行三维重建，以了解胰腺尾部肿瘤良恶性、肿瘤大小、位置及与脾动静脉血管的关系。结合临床检验及影像学检查，本组患者术前均初步诊断为胰腺体尾部良性肿瘤或交界性肿瘤（图1a 和1b）。
图1
示术前影像学检查结果和术中操作
a：术前 MRI 检查未见肿瘤压迫及侵犯脾动脉（白箭）；b：术前 MRI 检查示胰腺体尾部占位（白箭），考虑良性病变；c：术中行超声定位肿瘤位置；d：以可吸收线缝合的胰腺断端
1.2 手术
LSPDP 主要包括 Warshaw 法和 Kimura 法两种，两种方法的主要区别在于保留或不保留脾动静脉。川北医学院附属医院肝胆外科已开展数百例腹腔镜下门体断流术、脾切除术，因此具有丰富的腹腔镜下游离脾血管的经验。基于丰富的腹腔镜下操作经验及 Kimura 法能保留脾脏正常的生理功能和脾脏血管解剖结构，川北医学院附属医院肝胆外科均采用 Kimura 法行 LSPDP。手术经过：① 全麻、气管插管后取仰卧“大”字位，采用 5 孔法，以脐下 10 mm Trocar 作为观察孔，建立气腹。分别于左、右腋前线肋下 2 cm 处置入 5 mm Trocar 作为牵引孔；于左、右侧腹直肌外缘脐上 2 cm 水平分别置入 10 mm 和 12 mm Trocar，其中右侧 12 mm Trocar 作为主操作孔，5 个穿刺孔呈“V”型分布。具体操作孔位置根据术中具体情况适当调整，也可根据需要增加辅助孔协助手术操作。② 全面探查腹腔，检查穿刺 Trocar 过程中有无胃肠道和网膜的损伤，检查肿瘤有无转移病灶。③ 打开胃结肠韧带，将左肝和胃悬调后充分暴露胰腺上区，此时应尽可能避免损伤胃网膜左血管及胃短血管，充分暴露胰腺体尾部，判断肿瘤大小、位置及周围粘连情况，必要时行术中超声确定肿瘤与脾动静脉的关系（图1c），确定手术切缘，结合术前影像学资料再次评估是否保留脾脏及需要选择的术式。④ 充分打开胰腺上下缘被膜，在胰腺上缘搏动最强处寻找脾动脉，于胰腺下缘寻找脾静脉，沿着脾动静脉走行游离脾动静脉，悬吊脾动静脉，超声刀离断胰腺体尾部与周围纤维组织，可吸收夹夹闭脾动静脉汇入胰腺的分支血管，直至胰尾与脾门分离。离肿瘤边缘 2 cm 处使用切割闭合器或超声刀离断胰腺，注意全程保护脾动脉及脾蒂血管（图1d）。若游离过程中发生脾血管损伤，可使用纱布条暂时压迫出血点，并阻断脾血管近端，充分暴露出血点，以血管缝线缝合；出血难以控制时，应果断切除脾动静脉。在此过程中应充分保留胃后、胃短及胃网膜左血管，并密切观察脾脏颜色变化，如脾脏缺血明显，则放弃保脾手术。胰腺断面处理不满意时可使用血管缝线全程加固。⑤ 术区止血，切除组织放入标本袋，扩大脐部观察孔取出标本，常规送术中冰冻病理学检查，若为恶性应切除脾脏 ［本组1 例患者年轻，肿瘤直径较小（1 cm），瘤体距脾脏较远，肿瘤为低度恶性，可行保留脾脏手术］。⑥ 再次检查术区，胰腺断端放置自制双套管。
1.3 术后处理
术后鼓励患者早期下床活动，缩短卧床时间，待患者胃肠道功能恢复后，嘱患者进食流质食物，术后常规使用奥曲肽抑制胰酶分泌。密切关注患者引流液量和性状的变化，于术后第 1、3、5 和 7 天检测引流液中淀粉酶含量，若术后第 3 天无胰瘘表现，则拔除自制双套管中的冲洗管。根据国际胰腺外科研究小组（ISGPS）2016 版对胰瘘的定义，术后 3 d 及以上任意量的引流液中淀粉酶浓度大于正常血清淀粉酶浓度上限 3 倍以上，且同时伴随相应临床表现定义为胰瘘[6]。患者出现腹痛、引流液量大、引流液浑浊、引流液淀粉酶含量明显增高等情况时立即予以双套管持续冲洗引流，当引流效果不佳时，可在超声引导下穿刺引流。术后常规复查超声，判断脾动脉、脾静脉血流情况及腹腔是否积液。术后定期随访，复查腹部增强 CT 判断肿瘤是否复发及脾脏灌注情况。
2 结果
22 例患者中顺利完成 LSPDP 20 例，其中 1 例因术中损伤脾动脉导致术中出血量大，纱布暂时压迫止血后，中转开腹缝合损伤的脾动脉，察脾脏无缺血表现，继续行保脾手术；1 例因既往反复发作胰腺炎，腹腔重度粘连、游离组织困难而中转开腹。行 LSPDP 患者的肿块直径（2.6±1.2）cm（1.7～4.2 cm），手术时间（191±86）min（170～480 min），术中失血量（365±50）mL（200～1 000 mL），术后住院时间（9.9±2.6）d（7～16 d）。20 例行 LSPDP 的患者中，1 例患者既往有多次腹部手术史，术中发现腹腔紧密粘连，胰腺尾部与周围组织粘连严重，脾动脉游离困难，游离脾血管过程中出现脾动脉损伤，导致出血量较大，采取纱布暂时压迫出血点，用 5-0 Prolene 线妥善缝合，止血效果不佳，结扎脾动脉，观察脾脏无明显缺血表现，继续行 LSPDP，手术时长为 480 min。另 1 例因脾血管粘连、难以分离，强行分离粘连可能导致术中大出血，转 Warushaw 法继续手术，术后观察脾脏无缺血表现，结束手术。2 例开腹手术患者的肿块直径分别是 3.2 cm 和 2.6 cm，手术时间分别是 385 min和 430 min，术中失血量分别是 600 mL 和 1 100 mL，术后住院时间分别是 12 d 和 14 d。22 例患者的术后病理学检查提示良性肿瘤 15 例，交界性肿瘤6 例，低度恶性肿瘤 1 例。术后发生胰瘘 6 例（均行 LSPDP），其中生化瘘 3 例，经对症治疗后痊愈出院。发生 B 级胰瘘3 例，2 例患者经抗炎、抑酸、抑酶和双导管冲洗引流后均治愈；1 例患者胰瘘并发腹腔感染，根据引流液微生物培养及药敏试验结果进行抗感染、抑酸、抑酶、双导管冲洗引流等治疗后治愈。余患者未见明显并发症。术后复查超声和 CT，接受 LSPDP 患者中发生腹腔积液 3 例，其中 2 例为局限性少量腹腔积液，1 例行超声引导下腹腔积液穿刺引流术。开腹手术患者中发生腹腔少量积液 1 例。本组患者术后均未发生脾梗塞及胃底静脉曲张。术后获访 20 例（开腹 2 例），随访时间 3～24 个月（中位时间为 15 个月），所有患者未见脾梗塞、复发和转移。
3 讨论
近年来，腹腔镜技术逐渐成熟、微创技术不断更新，腹腔镜技术广泛应用于胰腺手术。腹腔镜胰腺远端肿瘤切除术与开放手术相比，安全性和有效性无明显差异，但其微创优势显著，具有术后切口小、住院时间短、切口恢复快、疼痛轻等优点[7-8]。既往由于对脾脏功能认识不足及手术技术限制，腹腔镜下胰腺远端肿瘤切除常联合脾脏切除。研究[9-10]表明，脾脏是人体独特的类淋巴器官，在循环系统与免疫系统中均具有重要意义，具有滤血、抗肿瘤、抗感染、调节血液循环等作用。全脾脏的切除会导致血液长期处于高凝状态，血小板计数短期内迅速上升，增加门静脉血栓形成的风险[11-12]，需口服阿司匹林等抗血小板药物[13]。此外，脾切除术后可导致免疫功能遭受部分破坏而致发生脾切除术后凶险性感染（overwhelming post splenectomy infection，OPSI）[14]，尤其是在免疫功能未发育完全的婴幼儿中体现更加明显[15]。随着对脾脏功能认知的加深和精准外科理念的提出，腹腔镜下保留脾脏的胰腺远端肿瘤切除术在国内外部分大型医疗中心不断开展，更多的患者从中受益。保留脾脏的胰体尾肿瘤切除术能有效地降低脾切除相关并发症的发生风险。
LSPDP 的关键在于保留脾脏充足的血供，主要有以下两种术式。① Kimura 法[16]：该术式保留脾动静脉，结扎脾动静脉在胰体尾部的细小分支，保证了正常的解剖结构，使脾脏有充足的血供，对脾脏生理功能几乎没有影响，但有一定的技术难度，游离过程中极易损伤脾动静脉，导致大出血。② Warshaw 法[17]：切除脾动静脉，只保留胃短、胃网膜左和胃后血管，该术式操作简单，手术风险相较 Kimura 法低，但阻断了脾脏主要血供，对脾脏功能影响大，术后脾梗塞及胃底区域性门静脉高压发生率较高。由于 Warshaw 法阻断了脾脏主要血供，侧支循环难以满足脾脏的血液供应，可导致脾脏部分缺血坏死，另外脾静脉回流受阻可导致胃底区域性门静脉高压[18-19]。因此，此术式在保留脾脏手术中不作为首选。2018 年李中辉等[2]报道了 17 例 LSPDP，其中 12 例采用 Kimura 法保留脾动静脉，5 例因术中游离血管时损伤脾动脉改用 Warshaw 法，该 5 例患者中 2 例术后发生脾脏局灶梗塞。2019 年杨培等[20]报道了 14 例 LSPDP，13 例以 Kimura 法保留脾脏，1 例因脾血管粘连游离困难，转 Warshaw 法行保脾手术，术后无脾梗塞发生。Yu 等[21]发表了 1 篇关于 Kimura 法与 Warshaw 法保脾手术比较的文章，该研究纳入了 699 例患者，发现 Kimura 法术后患者脾梗塞及胃底区域性门静脉高压发生率显著低于 Warshaw 法，而两法的术中失血量和术后胰瘘发生率无明显差异。本组 20 例行 LSPDP 的患者中 18 例行 Kimura 法保留脾脏，另 2 例分离血管时损伤脾动脉，故术中转变为 Warshaw 法，术后复查 CT 未发现脾梗塞及胃底血管曲张。
胰腺尾部紧贴脾脏，脾血管从胰腺实质内穿行而过，并且发出大量分支血管进入胰腺[22]，术中游离血管时容易损伤血管，导致血管破裂出血。术中主刀与助手的配合十分重要，游离血管时需精准轻柔操作，避免利器直接接触血管。助手需保障术区视野清晰，充分显露以方便术者辨认血管走行和分支，以进行分离、结扎分支血管及确切止血。若术中出血遮挡视野时，可暂时利用纱布压迫止血，待视野充分暴露后再止血。将脾动、静脉主干完整分离后，切除病变部位，仔细检查脾动、静脉及其分支出血，脾脏血供等情况，发现脾缺血严重和明显肿胀时，应及时联合脾脏切除。本组 20 例患者在腹腔镜下顺利完成 LSPDP。对于行 LSPDP 的患者，相对于开腹手术，更应该严格掌握手术适应证，包括胰腺尾部的良性肿瘤（如胰腺囊肿、胰腺内分泌肿瘤和浆液性囊腺瘤）、胰腺尾部单发良性肿瘤≤2 cm（肿瘤与主胰管、脾动静脉关系紧密而无法行剜除手术）、交界性肿瘤（如黏液性囊腺瘤和导管内乳头状黏液性肿瘤）和低度恶性肿瘤（如实性假乳头状肿瘤）且无血管及周围脏器侵犯。
近年来随着人们对 LSPDP 术后并发症的研究越来越深入，人们发现，LSPDP 与开放保留脾脏远端胰腺切除术（OSPDP）在胰瘘发生率方面差异无明显统计学意义[23]。另外，微创手术具有术后切口小、住院时间短、切口恢复快等优点[4, 24]，建议优先选择 LSPDP。目前，LSPDP 仅在部分大型医疗中心开展，其安全性和可行性逐步得到认可。应充分做好术前评估，根据术中情况选择最佳术式。笔者建议重视以下几个方面。① 病例选择应符合该术式的适应证及禁忌证；② 对既往多次腹部手术史、慢性胰腺炎、区域性门静脉高压等患者，在技术层面上难以实施保留脾脏手术。③ 术前评估脾动静脉与肿瘤解剖关系是可切除性评估的首要问题，多排螺旋 CT 能够较好显示肿瘤位置、大小和血管关系，还能进行三维成像，判断血管有无侵犯。核磁共振能显示肿瘤及血管纵向解剖关系，MRI 结合多排螺旋 CT 能更好判断 LSPDP 的可行性。④ 术中先用腹腔镜初步探查脾动静脉与肿瘤的关系，必要时可行腹腔镜下超声检查肿瘤位置及与周围血管的关系，再次判断保留脾脏的可行性。⑤ 笔者建议对所有切除肿瘤常规送快速冰冻行病理学检查，判断肿瘤良恶性后再决定下一步手术方式。
对于 LSPDP 术后患者应重视其并发症的发生。本组 20 例行 LSPDP 的患者中发生 B 级胰瘘3 例，2 例患者出现腹痛表现，予以双套管冲洗引流、抑酸、抑酶等治疗，复查引流液淀粉酶正常及腹腔超声未见明显积液后拔除引流管，患者胰瘘治愈；1 例患者出现腹痛，随后出现发热症状，考虑胰瘘伴腹腔感染，予以双套管冲洗引流、抗感染、抑酸、抑酶等治疗，引流液送微生物培养及药敏试验，根据药敏试验结果进行正规抗感染处理，患者胰瘘及腹腔感染治愈。胰瘘是腹腔镜胰体尾切除术后常见的并发症[21]，也是术后出血、术后腹腔感染甚至危及患者生命的常见原因。预防胰瘘的关键在于术中对胰腺断端的处理[25]。随着现代胰腺断端缝合技术的不断提高和术后抑制胰酶分泌药物的广泛应用，胰瘘的发生率和胰瘘引起的患者病死率在降低。本组 20 例 LSPDP 患者采用切割闭合器离断胰腺，该方式便捷有效。术者根据胰腺质地选择不同型号的切割闭合器，在闭合过程中应注意不要牵拉胰腺，闭合完成后仔细检查胰腺断端吻合情况，不满意处可使用血管缝线加固缝合，胰腺断端处常规放置自制的双套管。引流通畅是治疗胰瘘的基础，双套管冲洗引流在胰瘘治疗中能有效地保证引流的通畅度并降低引流液中胰酶的浓度。
综上所述，在术前充分评估、严格掌握手术适应证、熟练的腹腔镜技术以及规范化操作的基础上，LSPDP 是安全和可行的。考虑到该术式能保留脾脏生理功能及避免脾切除术后的相关风险，可作为胰腺体尾部良性及交界性肿瘤的首选术式。此外，术中应注意对脾动、静脉的合理处理和保护。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益；
作者贡献声明：刘小鹏参与文章撰写、收集数据、管理患者并参与手术；徐建参与文章修改、数据收集、管理患者并参与手术；邬长康、权刚、李强、杨刚、熊永福、李蒋鹏和武国参与管理患者和手术；李敬东参与文章修改、管理患者并是手术的主刀医生。
伦理声明：本研究已通过川北医学院附属医院的伦理审核批准 ［批文编号：2020ER（A）037］。
