引用本文： 孙琪荣, 余海. 术中液体管理对结直肠术后延迟性术后肠麻痹发生的影响. 中国普外基础与临床杂志, 2020, 27(9): 1100-1106. doi: 10.7507/1007-9424.202006059 复制
延迟性术后肠麻痹（prolonged postoperative ileus，PPOI）是结直肠术后的主要并发症之一[1]，可延长住院时间[2]，增加医疗费用[3]，延缓术后康复。既往研究[4-6]表明，术中液体管理与胃肠道手术后肠道功能恢复之间存在相关性。尽管既往研究表明，术中液体输入量或者液体平衡（fluid balance）影响术后转归[7-8]，但少有研究关注术中液体管理（液体输入量和液体平衡）对结直肠术后 PPOI 的影响。因此，本研究基于单中心电子病历系统，进行了一项回顾性观察性研究，旨在评估结直肠手术术中液体管理与 PPOI 发生风险的关系。
1 资料与方法
1.1 研究设计
本研究为单中心回顾性观察性研究，研究方案设计和结果报告符合 STROBE 标准规范[9]，且本研究通过四川大学华西医院伦理委员会批准（2020 年审 93 号）。因本研究为回顾性观察性研究，已申请免除受试患者知情同意书。
1.2 临床资料
本研究通过四川大学华西医院电子病历系统和手术麻醉系统，回顾性收集 2016 年 7 月至 2016 年 12 月期间行结直肠手术患者的数据。本研究纳入以下受试患者进行分析：① 全麻下行择期结直肠手术（腹腔镜或者开放手术，包括任何小型或大型肠切除、吻合或造瘘术）；② 年龄≥18 岁；③ 美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅲ级。再次手术、同期结直肠手术联合其他手术及急诊手术患者被排除。本研究也排除缺失基础资料或者结局指标数据的患者。
本研究筛选 2016 年 7 月至 2016 年 12 月期间行择期结直肠手术患者共 1 124 例，排除缺失基础、术中数据患者 117 例，排除缺失术后排气/排便时间患者 27 例，最后纳入 980 例进行统计分析。在所有研究对象中，91.9%（901 例）为肿瘤患者，手术由 14 位外科主治医师完成，各主治医师手术技巧无明显差异。其中直肠手术患者占 65.0%（637 例），开放手术占 75.0%（731 例），2 例手术由腹腔镜中转开腹。麻醉维持方式包括：静吸复合麻醉 389 例（39.7%）、全凭静脉麻醉 252 例（25.7%）及吸入麻醉 339 例（34.6%）。有 38.7%（379 例）的患者术后使用静脉自控镇痛，61.3%（601 例）的患者使用静脉注射地佐辛注射液/盐酸曲马多注射液，8.6%（84 例）的患者联合使用切口浸润镇痛。1.8%（18 例）的患者术后转运至 ICU。PPOI 整体发生率为 31.1%（305 例）。
1.3 数据收集
从手术麻醉系统及电子病历系统获取患者、手术、麻醉及预后相关资料。患者相关指标包括：性别、年龄、身高、体质量（计算体质量指数 BMI，并根据 WHO 定义[10]分组）、ASA 分级、吸烟史、糖尿病史和既往腹部手术史。手术相关指标包括：手术类型、手术方式和手术时间。麻醉相关指标包括：麻醉时间、麻醉方式、术中舒芬太尼总用量及个体化用量（μg/kg）、术后是否使用静脉自控镇痛、术中液体输入量及液体平衡。术中液体输入量包括：晶体液（0.9% 氯化钠溶液、乳酸钠林格注射液和钠钾镁钙葡萄糖注射液）、胶体液（聚明胶肽注射液、琥珀酰明胶注射液和羟乙基淀粉 130/0.4 氯化钠注射液）以及血液制品。术中出量包括：尿量和出血量。患者术后相关指标包括：术后排气/排便时间、腹痛/腹胀持续时间、进流质饮食时间、术后 3 d 内肺部并发症（PPCs）、术后切口感染、术后住院时间及住院总费用。
根据 Myles 等[11]的研究中关于液体“限制”和“开放”的定义，本研究将术中（患者入手术室至出手术室）液体输入量分为 3 组：限制组 ［≤6mL/（kg·h）］、中间组 ［（6～10）mL/（kg·h）］ 和开放组 ［≥10 mL/（kg·h）］。再根据术中液体出入状况计算术中液体平衡。术中液体平衡计算[12]：液体平衡（mL）=晶体液总量（mL）+1.5×［胶体液总量（mL）+输血量（mL）］–尿量（mL）+3×失血量（mL）–手术时间（h）×［体质量（kg）+40］，进一步计算术中液体平衡，以 ［mL/（kg·h）］ 表示，并进行四分位分组。
1.4 结局指标
1.4.1 主要结局指标
主要结局指标为 PPOI 的发生情况[3, 13-14]。患者术后第 4 天仍未恢复肠道功能且满足以下任意 2 个因素则可诊断 PPOI：① 呕心和呕吐；② 持续 24 h 不能进流质饮食；③ 持续 24 h 未排便；④ 持续腹胀；⑤ 影像学确认发生肠麻痹。
1.4.2 次要结局指标
次要结局指标包括术后 3 d 内 PPCs 发生率、术后切口感染发生率、术后住院时间和住院总费用。术后 3 d 内 PPCs 为复合指标[15]，至少满足以下 1 项：① 呼吸功能衰竭，即吸空气情况下 PO2<60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、氧合指数（PaO2/FiO2）<300 mm Hg 或者脉搏氧饱和度<90% 且需要氧气治疗。② 肺部感染（肺炎），疑似呼吸系统感染而接受抗生素治疗且至少满足以下 1 项：新出现或有性质改变的咳痰、新出现或有进展的肺浸润影、发热和白细胞计数大于 12×109/L。③ 胸腔积液，胸部影像学证实的胸腔积液、需外科穿刺引流。
术后切口感染[15]，即感染发生于术后 30 d 内、仅涉及切口皮肤和皮下组织，且患者符合下列至少 1 项。① 浅表切口导出脓性引流物。② 浅表切口无菌提取的体液或组织经培养可分离出微生物。③ 下列感染体征或症状中至少 1 项：疼痛或触痛；局部肿胀、发红或发热；外科医师主动打开浅表切口、培养阳性或未培养，若培养结果阴性，则不符合该标准。
术后住院时间，即患者术后至出院时间。住院总费用，即患者住院期间的总费用。
1.5 统计学方法
应用 SPSS 22.0 软件进行统计分析。采用 Kolmogorov-Smirnov 检验对计量资料是否符合正态分布进行检验，不符合正态分布的计量资料采用中位数（上下四分位）表示，计数资料采用数值（%）表示。根据是否发生 PPOI 将研究对象分为2 组，采用单因素分析所有临床特征资料（性别、年龄、ASA 分级、BMI、吸烟史、糖尿病史、手术部位、手术方式、手术时间、麻醉时间、术中舒芬太尼用量、术中液体输入量、液体平衡等）与 PPOI 的关系。非正态分布的两个独立样本的计量资料采用 Mann-WhitneyU 检验，3 个及以上独立样本的计量资料采用 Kruskal-WallisH 检验进行分析。计数资料采用 χ2 检验或者 Fisher 确切概率法进行分析。将单因素分析中 P<0.2 的变量纳入非条件 logistic 回归模型，进一步采用多因素 logistic 回归分析确定上述变量是否为 PPOI 的独立危险因素。在评估术中液体管理与结局指标之间的关系时采用 logistic 回归模型进行分析，并校正其他危险因素（例如：年龄、BMI、术中舒芬太尼用量、手术时间、手术部位、术后使用静脉自控镇痛等）。结果用OR（95%CI）表示。检验水准 α=0.05（双侧）。
2 结果
本组患者 PPOI 发生率为 31.1%。PPOI 患者的术后住院时间和住院总费用均高于非 PPOI 患者（P<0.05），见表 1。
表1
PPOI 和非 PPOI 患者的临床特征比较
2.1 PPOI 影响因素的单因素和多因素分析
单因素分析结果显示，与 PPOI 发生相关的影响因素包括年龄、BMI、手术方式、手术部位、手术时间、术中液体输入量、术中舒芬太尼总用量、术中舒芬太尼个体化用量和术后使用静脉自控镇痛（P<0.05），见表 1。将单因素分析中 P<0.2 的变量，并根据专业认知选择纳入非条件 logistic 回归模型的因素，结果显示，年龄（≥75 岁）、肥胖（BMI≥30 kg/m2）、手术方式（开放手术）、术中个体化舒芬太尼用量和术后使用静脉自控镇痛是 PPOI 发生的独立危险因素（P<0.05），见表 2。
表2
多因素 logistic 回归分析结果
2.2 术中液体输入量与结局指标的关系
根据前述定义，将研究对象分为 3 组。限制组、中间组和开放组的术中液体输入量的中位数分别为 5.3、8.0 和 11.7 mL/（kg·h）。有 58.3%（571/980）的患者术中液体输入量在 6～10 mL/（kg·h）的范围内。通过 logistic 回归进行单因素分析，结果显示，随着术中液体输入量的增加，PPOI 的发生率逐渐增加。然而，通过控制其他与 PPOI 相关的危险因素后发现，术中液体输入量与 PPOI 的发生并未表现出剂量-效应关系。同时，本研究进一步发现，术中液体输入量与术后 3 d 内 PPCs 发生率、术后切口感染率、术后住院时间和住院总费用之间均无关（P>0.05），见表 3。
表3
术中液体输入量与结局指标的关系
2.3 术中液体平衡与结局指标的关系
根据术中液体平衡将研究对象进行四分位分组，进一步分析术中液体平衡与结局指标之间的关系。每组术中液体平衡的中位数分别为：四分位Ⅰ组为 2.9 mL/（kg·h）、四分位Ⅱ组为 4.9 mL/（kg·h）、四分位Ⅲ组为 6.7 mL/（kg·h），四分位Ⅳ组为 9.7 mL/（kg·h）。通过 logistic 回归分析发现，随着术中液体平衡的增加，PPOI 的发生风险也逐渐增加。然而，通过校正其他与 PPOI 相关的影响因素后发现，术中液体平衡与 PPOI 的发生并未表现出剂量-效应关系。此外，本研究结果显示，术中液体平衡与术后 3 d 内 PPCs 发生率、术后切口感染率、术后住院时间和住院总费用均无关（P>0.05），见表 4。
表4
术中液体平衡与结局指标的关系
3 讨论
本研究最终纳入 980 例结直肠手术患者进行回顾性分析，其中有 31.1% 的患者发生 PPOI。logistic 回归分析未发现术中液体输入量和液体平衡与结直肠手术患者 PPOI 的发生相关。同时，术中液体输入量和液体平衡与术后 3 d 内 PPCs 和切口感染发生也不相关，不影响术后住院时间及住院总费用。然而，通过多因素 logistic 回归分析，本研究发现，患者年龄（≥75 岁）、BMI（≥30 kg/m2）、术中个体化舒芬太尼用量、开放手术和术后使用静脉自控镇痛是 PPOI 发生的独立危险因素，而发生 PPOI 的患者术后住院时间延长，住院总费用增加。
本研究显示，结直肠手术患者 PPOI 的发生率略高于既往研究报道的 15%～30%[14, 16]。本研究结果与既往研究结果不尽相同的原因可能有以下几个方面。首先，对术后肠麻痹的诊断标准不尽相同。本研究使用 PPOI [既往部分研究仅以术后肠麻痹（POI）表示] 反映术后胃肠道功能恢复，这在近来研究中被广泛采用。PPOI 的诊断标准更为全面，尤其在反映术后持续发生胃肠道功能障碍方面更具科学性[5, 17]。其次，本研究的开放手术占比高达 74.7% ［加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指南提出腹腔镜可用于 90% 的择期结直肠手术[18]］，显著高于既往研究[7]。此外，本研究使用术后镇痛的患者中 PPOI 的发生率更高（48.2% 比 34.4%，P<0.01）。与目前 ERAS 指南推荐的硬膜外镇痛或多模式镇痛不同，该镇痛方式可能增加 PPOI 的发生风险[19-20]。
目前，术中液体输入量被认为是引起 PPOI 发生风险增加的主要危险因素之一[5, 21]。液体失衡引起肠壁水肿或局部电解质紊乱，从而导致胃肠道功能受损[3, 22]。本研究设计之初的目的是为了评估术中液体输入量和液体平衡与结直肠手术患者 PPOI 发生的关系。单因素分析结果发现，术中液体输入量可能是导致 PPOI 的危险因素。然而，多因素 logistic 回归模型并未发现术中液体输入量和液体平衡与 PPOI 发生相关。这一结果与既往研究有所不同。Grass 等[23-24]的 2 项回顾性研究均显示，在一个标准化的快速康复路径中，通过控制手术当日的液体输入量可降低结直肠手术患者术后肠麻痹（作者以 POI 表示）的发生。另一项研究[25]也发现，术中液体输入量与 PPOI 发生密切相关，限制术中液体输入量可减少直肠癌术后 PPOI 的发生。与上述研究不同的是，本研究纳入的结直肠手术不完全是在 ERAS 路径下实施。因此，这些非 ERAS 路径措施（多因素回归分析发现的 PPOI 独立危险因素，如术中舒芬太尼用量、手术方式和术后使用静脉自控镇痛）可能掩盖了术中液体输入量对 PPOI 的影响。
根据 Myles 等[11]对术中液体输入量的定义，本研究将研究对象分为 3 组。通过单因素 logistic 回归分析发现，术中液体输入量与 PPOI 的发生风险呈剂量-效应关系：与限制组相比，中间组和开放组的 PPOI 发生风险较高。然而，校正其他与 PPOI 相关的影响因素后未发现术中液体输入量与 PPOI 发生相关。本组患者中有 58.3% 的患者术中液体输入量在 6～10 mL/（kg·h）范围内，与既往研究推荐的最优术中液体输入量 6～7 mL/（kg·h）近似[8]。
液体平衡作为术中液体输入量的另一种补充定义，可以评估研究结果的可靠性[26]。本研究采用经典的液体平衡公式计算出术中液体平衡 ［以 mL/（kg·h）表示］，并进行四分位分组。单因素回归分析结果显示，随术中液体平衡增加，PPOI 发生风险逐渐增加。但校正其他危险因素后同样未发现术中液体平衡与 PPOI 发生存在剂量-效应关系。同样，本研究显示，术中液体平衡与术后 3 d 内 PPCs 和术后切口感染不相关，不影响术后住院时间及住院总费用。在一项多中心、大样本（92 094 例）回顾性研究[8]中，研究者将术中液体平衡进行五分位分组，并分析了术中液体平衡和非心脏手术患者预后的关系。结果显示，与五分位Ⅱ组 ［（–6～–3.6 mL/（kg·h）］ 相比，在五分位Ⅳ组 ［（–1.5～1.2 mL/（kg·h）］ 和五分位Ⅴ组 ［>1.2 mL/（kg·h）］，术后 PPCs 发生率高且住院时间延长，而五分位Ⅰ组 ［（≤–6 mL/（kg·h）］、五分位Ⅳ组和五分位Ⅴ组的住院费用显著增加，但该研究并未将术后胃肠道功能恢复作为结局指标。与上述研究不同的是，本研究纳入的受试患者术中液体输入量较为集中 ［6～10 mL/（kg·h）］，且术中液体平衡以正平衡为主（980 例受试者中仅有 16 例为负平衡）。因此，鉴于本研究术中液体输入量的特点，本研究无法得出类似结论。另外，在本研究发现的与 PPOI 发生相关的独立危险因素中，除了年龄和 BMI 外，手术方式、术中个体化舒芬太尼用量和术后使用静脉自控镇痛均不符合 ERAS 理念。由于本研究纳入受试患者的术中液体输入量较为集中，且存在上述危险因素，可能在一定程度上降低了术中液体管理对术后胃肠道功能恢复影响所占的权重。
本研究存在以下不足。第 1，作为一项回顾性观察性研究，数据来源于手术麻醉系统及电子病历系统，结果可能受限于临床数据记录的准确性；第 2，本研究为单中心、回顾性研究，因此研究结果仅反映当时结直肠手术的围手术期管理状况，其外部推广性受到限制；第 3，根据术中液体输入量进行分组时，“限制性”输液组仅 132 例，相对较少的患者样本量可能降低了分析结果的有效性。因此，本研究分别从术中液体输入量和术中液体平衡两个方面进行 logistic 回归分析。最后，本研究重点评估了术中液体管理与 PPOI 的关系，对术前及术后液体管理未做相应的评估，该部分液体输入量亦可能影响患者术后转归。
基于本研究结果，在结直肠手术中，未发现术中液体输入量和术中液体平衡与 PPOI 发生相关。但是，PPOI 发生可延长术后住院时间和增加住院费用。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：孙琪荣负责数据收集、整理、数据分析及论文撰写，余海负责立题和论文审校。
伦理声明：本研究已通过四川大学华西医院伦理委员会的伦理审核批准（批准文号：2020 年审 93 号）。
延迟性术后肠麻痹（prolonged postoperative ileus，PPOI）是结直肠术后的主要并发症之一[1]，可延长住院时间[2]，增加医疗费用[3]，延缓术后康复。既往研究[4-6]表明，术中液体管理与胃肠道手术后肠道功能恢复之间存在相关性。尽管既往研究表明，术中液体输入量或者液体平衡（fluid balance）影响术后转归[7-8]，但少有研究关注术中液体管理（液体输入量和液体平衡）对结直肠术后 PPOI 的影响。因此，本研究基于单中心电子病历系统，进行了一项回顾性观察性研究，旨在评估结直肠手术术中液体管理与 PPOI 发生风险的关系。
1 资料与方法
1.1 研究设计
本研究为单中心回顾性观察性研究，研究方案设计和结果报告符合 STROBE 标准规范[9]，且本研究通过四川大学华西医院伦理委员会批准（2020 年审 93 号）。因本研究为回顾性观察性研究，已申请免除受试患者知情同意书。
1.2 临床资料
本研究通过四川大学华西医院电子病历系统和手术麻醉系统，回顾性收集 2016 年 7 月至 2016 年 12 月期间行结直肠手术患者的数据。本研究纳入以下受试患者进行分析：① 全麻下行择期结直肠手术（腹腔镜或者开放手术，包括任何小型或大型肠切除、吻合或造瘘术）；② 年龄≥18 岁；③ 美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅲ级。再次手术、同期结直肠手术联合其他手术及急诊手术患者被排除。本研究也排除缺失基础资料或者结局指标数据的患者。
本研究筛选 2016 年 7 月至 2016 年 12 月期间行择期结直肠手术患者共 1 124 例，排除缺失基础、术中数据患者 117 例，排除缺失术后排气/排便时间患者 27 例，最后纳入 980 例进行统计分析。在所有研究对象中，91.9%（901 例）为肿瘤患者，手术由 14 位外科主治医师完成，各主治医师手术技巧无明显差异。其中直肠手术患者占 65.0%（637 例），开放手术占 75.0%（731 例），2 例手术由腹腔镜中转开腹。麻醉维持方式包括：静吸复合麻醉 389 例（39.7%）、全凭静脉麻醉 252 例（25.7%）及吸入麻醉 339 例（34.6%）。有 38.7%（379 例）的患者术后使用静脉自控镇痛，61.3%（601 例）的患者使用静脉注射地佐辛注射液/盐酸曲马多注射液，8.6%（84 例）的患者联合使用切口浸润镇痛。1.8%（18 例）的患者术后转运至 ICU。PPOI 整体发生率为 31.1%（305 例）。
1.3 数据收集
从手术麻醉系统及电子病历系统获取患者、手术、麻醉及预后相关资料。患者相关指标包括：性别、年龄、身高、体质量（计算体质量指数 BMI，并根据 WHO 定义[10]分组）、ASA 分级、吸烟史、糖尿病史和既往腹部手术史。手术相关指标包括：手术类型、手术方式和手术时间。麻醉相关指标包括：麻醉时间、麻醉方式、术中舒芬太尼总用量及个体化用量（μg/kg）、术后是否使用静脉自控镇痛、术中液体输入量及液体平衡。术中液体输入量包括：晶体液（0.9% 氯化钠溶液、乳酸钠林格注射液和钠钾镁钙葡萄糖注射液）、胶体液（聚明胶肽注射液、琥珀酰明胶注射液和羟乙基淀粉 130/0.4 氯化钠注射液）以及血液制品。术中出量包括：尿量和出血量。患者术后相关指标包括：术后排气/排便时间、腹痛/腹胀持续时间、进流质饮食时间、术后 3 d 内肺部并发症（PPCs）、术后切口感染、术后住院时间及住院总费用。
根据 Myles 等[11]的研究中关于液体“限制”和“开放”的定义，本研究将术中（患者入手术室至出手术室）液体输入量分为 3 组：限制组 ［≤6mL/（kg·h）］、中间组 ［（6～10）mL/（kg·h）］ 和开放组 ［≥10 mL/（kg·h）］。再根据术中液体出入状况计算术中液体平衡。术中液体平衡计算[12]：液体平衡（mL）=晶体液总量（mL）+1.5×［胶体液总量（mL）+输血量（mL）］–尿量（mL）+3×失血量（mL）–手术时间（h）×［体质量（kg）+40］，进一步计算术中液体平衡，以 ［mL/（kg·h）］ 表示，并进行四分位分组。
1.4 结局指标
1.4.1 主要结局指标
主要结局指标为 PPOI 的发生情况[3, 13-14]。患者术后第 4 天仍未恢复肠道功能且满足以下任意 2 个因素则可诊断 PPOI：① 呕心和呕吐；② 持续 24 h 不能进流质饮食；③ 持续 24 h 未排便；④ 持续腹胀；⑤ 影像学确认发生肠麻痹。
1.4.2 次要结局指标
次要结局指标包括术后 3 d 内 PPCs 发生率、术后切口感染发生率、术后住院时间和住院总费用。术后 3 d 内 PPCs 为复合指标[15]，至少满足以下 1 项：① 呼吸功能衰竭，即吸空气情况下 PO2<60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、氧合指数（PaO2/FiO2）<300 mm Hg 或者脉搏氧饱和度<90% 且需要氧气治疗。② 肺部感染（肺炎），疑似呼吸系统感染而接受抗生素治疗且至少满足以下 1 项：新出现或有性质改变的咳痰、新出现或有进展的肺浸润影、发热和白细胞计数大于 12×109/L。③ 胸腔积液，胸部影像学证实的胸腔积液、需外科穿刺引流。
术后切口感染[15]，即感染发生于术后 30 d 内、仅涉及切口皮肤和皮下组织，且患者符合下列至少 1 项。① 浅表切口导出脓性引流物。② 浅表切口无菌提取的体液或组织经培养可分离出微生物。③ 下列感染体征或症状中至少 1 项：疼痛或触痛；局部肿胀、发红或发热；外科医师主动打开浅表切口、培养阳性或未培养，若培养结果阴性，则不符合该标准。
术后住院时间，即患者术后至出院时间。住院总费用，即患者住院期间的总费用。
1.5 统计学方法
应用 SPSS 22.0 软件进行统计分析。采用 Kolmogorov-Smirnov 检验对计量资料是否符合正态分布进行检验，不符合正态分布的计量资料采用中位数（上下四分位）表示，计数资料采用数值（%）表示。根据是否发生 PPOI 将研究对象分为2 组，采用单因素分析所有临床特征资料（性别、年龄、ASA 分级、BMI、吸烟史、糖尿病史、手术部位、手术方式、手术时间、麻醉时间、术中舒芬太尼用量、术中液体输入量、液体平衡等）与 PPOI 的关系。非正态分布的两个独立样本的计量资料采用 Mann-WhitneyU 检验，3 个及以上独立样本的计量资料采用 Kruskal-WallisH 检验进行分析。计数资料采用 χ2 检验或者 Fisher 确切概率法进行分析。将单因素分析中 P<0.2 的变量纳入非条件 logistic 回归模型，进一步采用多因素 logistic 回归分析确定上述变量是否为 PPOI 的独立危险因素。在评估术中液体管理与结局指标之间的关系时采用 logistic 回归模型进行分析，并校正其他危险因素（例如：年龄、BMI、术中舒芬太尼用量、手术时间、手术部位、术后使用静脉自控镇痛等）。结果用OR（95%CI）表示。检验水准 α=0.05（双侧）。
2 结果
本组患者 PPOI 发生率为 31.1%。PPOI 患者的术后住院时间和住院总费用均高于非 PPOI 患者（P<0.05），见表 1。
表1
PPOI 和非 PPOI 患者的临床特征比较
2.1 PPOI 影响因素的单因素和多因素分析
单因素分析结果显示，与 PPOI 发生相关的影响因素包括年龄、BMI、手术方式、手术部位、手术时间、术中液体输入量、术中舒芬太尼总用量、术中舒芬太尼个体化用量和术后使用静脉自控镇痛（P<0.05），见表 1。将单因素分析中 P<0.2 的变量，并根据专业认知选择纳入非条件 logistic 回归模型的因素，结果显示，年龄（≥75 岁）、肥胖（BMI≥30 kg/m2）、手术方式（开放手术）、术中个体化舒芬太尼用量和术后使用静脉自控镇痛是 PPOI 发生的独立危险因素（P<0.05），见表 2。
表2
多因素 logistic 回归分析结果
2.2 术中液体输入量与结局指标的关系
根据前述定义，将研究对象分为 3 组。限制组、中间组和开放组的术中液体输入量的中位数分别为 5.3、8.0 和 11.7 mL/（kg·h）。有 58.3%（571/980）的患者术中液体输入量在 6～10 mL/（kg·h）的范围内。通过 logistic 回归进行单因素分析，结果显示，随着术中液体输入量的增加，PPOI 的发生率逐渐增加。然而，通过控制其他与 PPOI 相关的危险因素后发现，术中液体输入量与 PPOI 的发生并未表现出剂量-效应关系。同时，本研究进一步发现，术中液体输入量与术后 3 d 内 PPCs 发生率、术后切口感染率、术后住院时间和住院总费用之间均无关（P>0.05），见表 3。
表3
术中液体输入量与结局指标的关系
2.3 术中液体平衡与结局指标的关系
根据术中液体平衡将研究对象进行四分位分组，进一步分析术中液体平衡与结局指标之间的关系。每组术中液体平衡的中位数分别为：四分位Ⅰ组为 2.9 mL/（kg·h）、四分位Ⅱ组为 4.9 mL/（kg·h）、四分位Ⅲ组为 6.7 mL/（kg·h），四分位Ⅳ组为 9.7 mL/（kg·h）。通过 logistic 回归分析发现，随着术中液体平衡的增加，PPOI 的发生风险也逐渐增加。然而，通过校正其他与 PPOI 相关的影响因素后发现，术中液体平衡与 PPOI 的发生并未表现出剂量-效应关系。此外，本研究结果显示，术中液体平衡与术后 3 d 内 PPCs 发生率、术后切口感染率、术后住院时间和住院总费用均无关（P>0.05），见表 4。
表4
术中液体平衡与结局指标的关系
3 讨论
本研究最终纳入 980 例结直肠手术患者进行回顾性分析，其中有 31.1% 的患者发生 PPOI。logistic 回归分析未发现术中液体输入量和液体平衡与结直肠手术患者 PPOI 的发生相关。同时，术中液体输入量和液体平衡与术后 3 d 内 PPCs 和切口感染发生也不相关，不影响术后住院时间及住院总费用。然而，通过多因素 logistic 回归分析，本研究发现，患者年龄（≥75 岁）、BMI（≥30 kg/m2）、术中个体化舒芬太尼用量、开放手术和术后使用静脉自控镇痛是 PPOI 发生的独立危险因素，而发生 PPOI 的患者术后住院时间延长，住院总费用增加。
本研究显示，结直肠手术患者 PPOI 的发生率略高于既往研究报道的 15%～30%[14, 16]。本研究结果与既往研究结果不尽相同的原因可能有以下几个方面。首先，对术后肠麻痹的诊断标准不尽相同。本研究使用 PPOI [既往部分研究仅以术后肠麻痹（POI）表示] 反映术后胃肠道功能恢复，这在近来研究中被广泛采用。PPOI 的诊断标准更为全面，尤其在反映术后持续发生胃肠道功能障碍方面更具科学性[5, 17]。其次，本研究的开放手术占比高达 74.7% ［加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指南提出腹腔镜可用于 90% 的择期结直肠手术[18]］，显著高于既往研究[7]。此外，本研究使用术后镇痛的患者中 PPOI 的发生率更高（48.2% 比 34.4%，P<0.01）。与目前 ERAS 指南推荐的硬膜外镇痛或多模式镇痛不同，该镇痛方式可能增加 PPOI 的发生风险[19-20]。
目前，术中液体输入量被认为是引起 PPOI 发生风险增加的主要危险因素之一[5, 21]。液体失衡引起肠壁水肿或局部电解质紊乱，从而导致胃肠道功能受损[3, 22]。本研究设计之初的目的是为了评估术中液体输入量和液体平衡与结直肠手术患者 PPOI 发生的关系。单因素分析结果发现，术中液体输入量可能是导致 PPOI 的危险因素。然而，多因素 logistic 回归模型并未发现术中液体输入量和液体平衡与 PPOI 发生相关。这一结果与既往研究有所不同。Grass 等[23-24]的 2 项回顾性研究均显示，在一个标准化的快速康复路径中，通过控制手术当日的液体输入量可降低结直肠手术患者术后肠麻痹（作者以 POI 表示）的发生。另一项研究[25]也发现，术中液体输入量与 PPOI 发生密切相关，限制术中液体输入量可减少直肠癌术后 PPOI 的发生。与上述研究不同的是，本研究纳入的结直肠手术不完全是在 ERAS 路径下实施。因此，这些非 ERAS 路径措施（多因素回归分析发现的 PPOI 独立危险因素，如术中舒芬太尼用量、手术方式和术后使用静脉自控镇痛）可能掩盖了术中液体输入量对 PPOI 的影响。
根据 Myles 等[11]对术中液体输入量的定义，本研究将研究对象分为 3 组。通过单因素 logistic 回归分析发现，术中液体输入量与 PPOI 的发生风险呈剂量-效应关系：与限制组相比，中间组和开放组的 PPOI 发生风险较高。然而，校正其他与 PPOI 相关的影响因素后未发现术中液体输入量与 PPOI 发生相关。本组患者中有 58.3% 的患者术中液体输入量在 6～10 mL/（kg·h）范围内，与既往研究推荐的最优术中液体输入量 6～7 mL/（kg·h）近似[8]。
液体平衡作为术中液体输入量的另一种补充定义，可以评估研究结果的可靠性[26]。本研究采用经典的液体平衡公式计算出术中液体平衡 ［以 mL/（kg·h）表示］，并进行四分位分组。单因素回归分析结果显示，随术中液体平衡增加，PPOI 发生风险逐渐增加。但校正其他危险因素后同样未发现术中液体平衡与 PPOI 发生存在剂量-效应关系。同样，本研究显示，术中液体平衡与术后 3 d 内 PPCs 和术后切口感染不相关，不影响术后住院时间及住院总费用。在一项多中心、大样本（92 094 例）回顾性研究[8]中，研究者将术中液体平衡进行五分位分组，并分析了术中液体平衡和非心脏手术患者预后的关系。结果显示，与五分位Ⅱ组 ［（–6～–3.6 mL/（kg·h）］ 相比，在五分位Ⅳ组 ［（–1.5～1.2 mL/（kg·h）］ 和五分位Ⅴ组 ［>1.2 mL/（kg·h）］，术后 PPCs 发生率高且住院时间延长，而五分位Ⅰ组 ［（≤–6 mL/（kg·h）］、五分位Ⅳ组和五分位Ⅴ组的住院费用显著增加，但该研究并未将术后胃肠道功能恢复作为结局指标。与上述研究不同的是，本研究纳入的受试患者术中液体输入量较为集中 ［6～10 mL/（kg·h）］，且术中液体平衡以正平衡为主（980 例受试者中仅有 16 例为负平衡）。因此，鉴于本研究术中液体输入量的特点，本研究无法得出类似结论。另外，在本研究发现的与 PPOI 发生相关的独立危险因素中，除了年龄和 BMI 外，手术方式、术中个体化舒芬太尼用量和术后使用静脉自控镇痛均不符合 ERAS 理念。由于本研究纳入受试患者的术中液体输入量较为集中，且存在上述危险因素，可能在一定程度上降低了术中液体管理对术后胃肠道功能恢复影响所占的权重。
本研究存在以下不足。第 1，作为一项回顾性观察性研究，数据来源于手术麻醉系统及电子病历系统，结果可能受限于临床数据记录的准确性；第 2，本研究为单中心、回顾性研究，因此研究结果仅反映当时结直肠手术的围手术期管理状况，其外部推广性受到限制；第 3，根据术中液体输入量进行分组时，“限制性”输液组仅 132 例，相对较少的患者样本量可能降低了分析结果的有效性。因此，本研究分别从术中液体输入量和术中液体平衡两个方面进行 logistic 回归分析。最后，本研究重点评估了术中液体管理与 PPOI 的关系，对术前及术后液体管理未做相应的评估，该部分液体输入量亦可能影响患者术后转归。
基于本研究结果，在结直肠手术中，未发现术中液体输入量和术中液体平衡与 PPOI 发生相关。但是，PPOI 发生可延长术后住院时间和增加住院费用。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：孙琪荣负责数据收集、整理、数据分析及论文撰写，余海负责立题和论文审校。
伦理声明：本研究已通过四川大学华西医院伦理委员会的伦理审核批准（批准文号：2020 年审 93 号）。
