引用本文： 谢青云, 雷泽华, 高峰畏, 杨洁, 鲁恒, 蒋康怡, 龚杰, 赵欣, 薛谦. “LEER”模式加速康复外科理念在腹腔镜解剖性肝切除术中的应用. 中国普外基础与临床杂志, 2021, 28(3): 322-328. doi: 10.7507/1007-9424.202006063 复制
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS），是指采用有循证医学证据支持的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。1997 年首次由丹麦外科医师 Henrik Kehlet 提出后，便在外科营养管理、结直肠手术患者围手术期护理等领域广泛开展[1-3]。其主要内容包括强有力的围手术期护理、营养支持、心理干预、最佳术后镇痛技术等优化了的围手术期措施[4]。2007 年黎介寿院士引入国内后在胃肠外科不断探索如何更好地贯彻和开展这一工作[5-8]。此后在我国，有关 ERAS 理念的报道和应用在近 10 年间不断推出。虽然发展较为迅速，但仍然集中在少数医院，并且处于初期经验积累阶段，术后住院时间往往在 5～7 d 左右，与欧美国家 3～5 d 出院的差距仍然较大[9-11]。2018 年中华医学会外科学分会和麻醉学分会制定了最新的《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018 版）》，自此开启了我国本土化 ERAS 的新纪元[12]。
目前的研究发展趋势集中体现在“围手术期评估及宣教”“营养支持和营养改善”“疼痛全程管理”“围手术期心理干预”和“术后饮食恢复及早期运动”5 个方面[13]。但因 ERAS 理念大多为概念和框架式内容，而且涉及面广，具体实施难度较大，特别是在三级以下医院难以推广应用。四川省乐山市人民医院多科室联合于 2018 年 5 月开始探索 ERAS 理念，结合地市级医院的条件限制，从开展 ERAS 工作实际出发，经过不断学习、探索、实践、创新后改变了既往以过程为导向的 ERAS 执行思维，提出了以“疼痛治疗”为抓手，围绕“少痛（less pain）”“早动（early move）”“早食（early eat）”和“安心（reassuring）” 这四大理念关键词。其英文单词首字母组成“LEER”，这种全新模式我们称之为“LEER”模式[14]。我们将最终要达到的治疗目标作为导向，围绕目标采取一系列措施以促进患者加速康复，提出“LEER”模式 ERAS 的理念，相对传统 ERAS 模式进行逆向思维，进而实现化繁为简、高效易行的临床执行[15-16]。现将其应用于原发性肝癌患者行腹腔镜下解剖性肝切除术的临床应用经验报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
回顾性分析 2017 年 5 月至 2020 年 3 月期间笔者所在医院科室收治的 98 例诊断为原发性肝癌行腹腔镜下解剖性肝切除术治疗的患者资料。其中 2017 年 5 月至 2018 年 9 月，采用围手术期传统模式方案的共 40 例（传统组）；2018 年 10 月到 2020 年 3 月，笔者所在医院建立加速康复外科病房后，采用围手术期“LEER”模式 ERAS 方案的共 58 例（ “LEER” -ERAS 组）。2 组患者的男女比例、年龄、体质量指数（BMI）、病因、合并基础疾病、手术方式、术前肿瘤分期等基线资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，具体见表 1。本研究通过医院伦理委员会审批，患者及家属术前签署相关知情同意书。
表1
传统组与“LEER” -ERAS 组患者一般资料比较
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：① 18≤年龄≤75 岁，术前肿瘤分期诊断符合中国原发性肝癌诊疗规范的Ⅰa～Ⅲa 期；② 术前未接受 TACE、消融等局部治疗以及放化疗、靶向治疗、生物免疫治疗等全身系统性治疗的原发性肝癌患者；③ 心肺功能正常，Child 分级 A，肝脏储备功能检测 ICG 15 min 滞留率<10%，麻醉 ASA 评分为Ⅰ与Ⅱ类；④ 符合腹腔镜肝切除手术适应证，无禁忌证，拟行腹腔镜手术治疗。排除标准：① 合并严重的心脑血管疾病、呼吸系统疾病、精神疾病等；② 难以耐受气腹，腹腔内致密粘连，肝门部受侵者；③ 急诊手术及姑息手术；④ 术中需行血管重建患者。
1.3 研究方法
“LEER”模式腹腔镜解剖性肝切除术围手术期 ERAS 策略详见表 2。“LEER” -ERAS 组所有患者遵循以下 4 个原则：少痛、早动、早食和安心。传统组患者进行常规围手术期管理。
表2
“LEER” -ERAS 组及传统组围手术期管理策略
1.4 手术方法
手术步骤：① 仰卧分腿、头高脚低位，必要时右肩背部垫高。② 4～6 孔法，布孔方式依据不同切肝部位和术者习惯而定，主操作孔位于肝脏切除面延长线与腹壁交点。③ 常规利用腔镜下超声联合腹腔镜视野探查腹腔是否存在术前影像学检查未能发现的微小及转移病灶。④ 根据切除部位选择性行胆囊切除后在解剖第一肝门前常规预置 Pringle 全肝阻断带，术中视具体情况使用狗头夹行选择性区域性入肝血流阻断获取肝切除平面信息。⑤ 使用腔镜下术中超声同期定位肝实质内主要肝静脉体表投影再次判断肝切除平面，同时使用吲哚菁绿术中荧光导航技术协助确定解剖性肝切除平面。⑥ 选择性入肝血流阻断效果不佳时辅以 Pringle 15+5 模式（全肝阻断 15 min，松开阻断 5 min，循环往复）。⑦ 主刀左手持双极电凝，右手持超声刀实施切肝及止血；助手持波浪钳及吸引器协助显露术野。⑧ 肝实质离断：根据预切除线及术中超声定位的肝实质内的肝静脉（肝左、中、右静脉、叶间裂静脉等）进行肝实质离断；利用超声刀小口钳夹击碎肝组织后显露的直径<1 mm 的脉管使用超声刀直接离断，直径≥1 mm 脉管使用结扎器械（钛夹、Hen-o-lock 夹、可吸收生物夹）离断，创面渗血使用双极电凝止血；第一肝门肝蒂结构和肝静脉根部使用切割闭合器白钉离断；切肝过程遵循沿肝静脉从足侧向头侧显露，其中肝静脉小筛孔出血使用止血纱填压止血，肝静脉裂口直径>2 mm 并出血难以控制者，使用 5-0 prolene 缝合止血。⑨ 标本切除后装袋待取，创面检查有无胆汁渗漏，能量器械及止血粉充分止血，创面安置引流管 1 根，取出标本，关闭切口，结束手术。
1.5 观察指标
观察记录 2 组患者围手术期指标（手术时间，肝门阻断时间，术中出血量，中转开腹例数，术后 VAS 疼痛评分，术后下床活动时间，术后肛门排气、排便时间，术后恢复正常饮食时间，术后引流管拔除时间，术后住院时间以及住院费用），并发症（胆汁漏、腹腔出血、腹腔感染、胃排空延迟、呼吸道感染、胸腔积液、深静脉血栓），术后不良事件（住院期间病死例数，非计划再次手术例数，出院后 1 周再入院例数）以及住院期间满意度情况。住院期间满意度情况采用问卷调查方式进行评估，该量表总分为 100 分，85 分以上为优秀，70 分以上为良好，60 分以上为合格，60 分以下则有待改善。同时，也采用问卷调查的方式对护理满意度进行调查，该调查表满分为 100 分，分为非常满意（80～100 分）、满意（79～60 分）和不满意（60 分以下），总满意度=（非常满意+满意）/总例数×100%。
1.6 统计学方法
采用 SPSS 22.0 统计软件进行统计分析。计量资料行正态性检验，符合正态分布或者近似正态分布以（
±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料的比较和率的比较采用 χ2检验或 Fisher 确切概率法。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 传统组与“LEER” -EARS 组围手术期指标比较
与传统组比较，“LEER” -EARS 组术后疼痛评分更低，术后肛门排气、排便时间及恢复正常饮食时间更早，术后下床活动时间更早，术后拔除引流管时间更早，术后住院时间更短，住院费用更低（均P<0.05）。2 组的手术时间、术中出血量、中转开腹率、肝门阻断时间、术后并发症情况及术后不良事件情况方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）。详见表 3。
表3
传统组与“LEER” -EARS 组围手术期指标比较
2.2 传统组与“LEER” -EARS 组并发症发生情况比较
2 组在胆汁漏、腹腔出血、腹腔感染、胃排空延迟等并发症发生率方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 4。
表4
传统组与“LEER” -EARS 组并发症发生请情况比较［例（%） ］
2.3 传统组与“LEER” -EARS 组术后不良事件发生率比较
“LEER” -EARS 组在住院期间的病死、非计划再次手术、出院后 1 周再入院等不良事件的发生率与传统组比较差异均无统计学意义（P>0.05），详见表 5。
表5
传统组与“LEER” -EARS 组术后不良事件发生率比较［例（%） ］
2.4 传统组与“LEER” -EARS 组患者住院满意度比较
“LEER” -EARS 组患者的住院满意度明显高于传统组，其差异具有统计学意义（P<0.05）。详见表 6。
表6
传统组与“LEER” -EARS 组患者住院满意度比较［例（%） ］
3 讨论
将 ERAS 措施运用于肝切除术围手术期的技术，目前在国内外发展迅速。在国外的研究[15-17]已经表明，ERAS 相关措施在接受肝切除患者中是安全有效的。国内的研究[18-19]表明，将 ERAS 措施应用于肝切除围手术期具有使肝功能康复更早，胃肠功能恢复更快，住院时间更短等优势。笔者所在中心从 2018 年初开始 ERAS 标准化病房建设，并将规范的 ERAS 措施应用于行腹腔镜解剖性肝切除术的原发性肝癌患者的围手术期。本研究的结果显示了笔者所在中心所实施的 ERAS 措施具有使患者下床活动更早，住院时间更短，住院费用更低，就医满意度更高等优势。这与目前国内外文献[15,20-22]报道的腹腔镜肝切除术围手术期开展 ERAS 在缩短住院时间、降低患者再入院率、加速患者术后康复等方面具有的优势是一致的。
然而笔者所在中心在实施 ERAS 措施的过程中却发现，由于 ERAS 理论泛化、条款烦杂、过程冗长、各专业间各自为阵以及没有统一标准的方法导致了临床难以广泛应用。护理执行人员需要较高的学习成本来保证流程实施的规范化，患方也很难准确理解临床传递的信息[23-25]，这极大地影响了 ERAS 工作的质量与效率。同时，我们对于参与 ERAS 流程的医护和患者们的实际感受是知之甚少的。Sibbern 等[26]聚焦这一领域，进行一项纳入了 11 个研究的定性系统评价和荟萃分析，其结果表明：对参与 ERAS 过程中的患者而言，准确便捷的信息获取、积极正面的激励参与以及专业素养给予的安全感是患者感受极其重要的方面；而对护理而言，便于医患沟通的标准化围手术期管理方案是使其能从中感受价值感的重要后盾。
笔者所在中心亦聚焦这一领域，在不断探索、学习、实践过程中进行创新，改变医护人员以往“要我做什么”为现在的“我要做什么”的思维模式，将 ERAS 需要达到的最终目标作为导向，围绕让患者“少痛、早动、早食、安心”这 4 个终极目标，把传统复杂的 ERAS 措施进行归类，医护人员只需要记住这 4 个终极目标就可快速制定出对应的 ERAS 措施，改变了既往纷繁复杂的执行程序。患者也更能理解 ERAS 的益处是为了让自己“少痛、早动、早食、安心”，进而提升其依从性和安全感。
Ljungqvist 等[27]的研究表明：ERAS 围手术期的护理必须是多模式的，需要由具有不同医疗或保健专业背景的人员共同协作实施，如护士、营养师、物理治疗师以及外科医师，有时多学科、多部门协作亦是必不可少的。在汲取上诉国外先进经验的基础上，笔者所在中心依据“LEER”模式中的 4 个核心内容，充分调动护理人员职业潜能，创造性培养建立了职能不同的护理小组，我们将这种护理工作模式命名为多模式护理小组（multimode nurse group， MNG）。这种模式与“LEER”模式 ERAS 理念的 4 个终极目标一一对应，分别由疼痛管理小组护士、康复运动管理小组护士、营养管理小组护士和心理疏导小组护士组成。这样的多模式人员配置极大地提高了临床实施 ERAS 的效率，固定分工的小组团队也增强了患者配合过程中的标准性和信任度。
综上所述，目前以患者为中心的多学科协作团队（MDT）是 ERAS 发展的必然趋势，建立符合我国国情的多学科协作型加速康复外科模式是目前急需探索的新课题[28]。笔者所在中心在借鉴了国内外传统经验的基础上，利用作为区域内肝胆胰脾系统性疾病诊疗中心的平台优势，联合营养科、心身医学科、康复科、麻醉科等专业建立了符合自身实际情况的多学科协作型加速康复外科团队。与此同时深度挖掘专科内部潜力，鼓励医疗护理人员培训获取康复理疗师、健康营养师、心理咨询师等从业资格证，建立了专科内部 MDT 团队，全程以“LEER”模式来推动 ERAS 策略在临床中的实施，极大地方便和易于 ERAS 理念在临床工作的有序开展，最终使应用 ERAS 措施的行腹腔镜肝切除术患者从中获益。在原发性肝癌患者行腹腔镜下解剖性肝切除术围手术期应用“LEER”模式 ERAS 措施是安全有效的，可进一步临床推广应用。当然，笔者所在中心在今后围术期应用 ERAS 措施的相关临床研究中，需要设计入组病例更多、参与中心更广的前瞻性多中心随机对照研究，以减少偏倚，取得更高级别临床证据。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：谢青云负责文章设计和撰写；雷泽华负责文章修改；高峰畏参与工作指导；杨洁负责护理流程执行；鲁恒负责围术期麻醉相关措施执行；蒋康怡、龚杰、赵欣、薛谦负责文献查阅及数据收集。
伦理声明：本研究项目已通过四川省乐山市人民医院的伦理审批［批文编号：乐市医院伦委（2018）30 号］
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS），是指采用有循证医学证据支持的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。1997 年首次由丹麦外科医师 Henrik Kehlet 提出后，便在外科营养管理、结直肠手术患者围手术期护理等领域广泛开展[1-3]。其主要内容包括强有力的围手术期护理、营养支持、心理干预、最佳术后镇痛技术等优化了的围手术期措施[4]。2007 年黎介寿院士引入国内后在胃肠外科不断探索如何更好地贯彻和开展这一工作[5-8]。此后在我国，有关 ERAS 理念的报道和应用在近 10 年间不断推出。虽然发展较为迅速，但仍然集中在少数医院，并且处于初期经验积累阶段，术后住院时间往往在 5～7 d 左右，与欧美国家 3～5 d 出院的差距仍然较大[9-11]。2018 年中华医学会外科学分会和麻醉学分会制定了最新的《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018 版）》，自此开启了我国本土化 ERAS 的新纪元[12]。
目前的研究发展趋势集中体现在“围手术期评估及宣教”“营养支持和营养改善”“疼痛全程管理”“围手术期心理干预”和“术后饮食恢复及早期运动”5 个方面[13]。但因 ERAS 理念大多为概念和框架式内容，而且涉及面广，具体实施难度较大，特别是在三级以下医院难以推广应用。四川省乐山市人民医院多科室联合于 2018 年 5 月开始探索 ERAS 理念，结合地市级医院的条件限制，从开展 ERAS 工作实际出发，经过不断学习、探索、实践、创新后改变了既往以过程为导向的 ERAS 执行思维，提出了以“疼痛治疗”为抓手，围绕“少痛（less pain）”“早动（early move）”“早食（early eat）”和“安心（reassuring）” 这四大理念关键词。其英文单词首字母组成“LEER”，这种全新模式我们称之为“LEER”模式[14]。我们将最终要达到的治疗目标作为导向，围绕目标采取一系列措施以促进患者加速康复，提出“LEER”模式 ERAS 的理念，相对传统 ERAS 模式进行逆向思维，进而实现化繁为简、高效易行的临床执行[15-16]。现将其应用于原发性肝癌患者行腹腔镜下解剖性肝切除术的临床应用经验报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
回顾性分析 2017 年 5 月至 2020 年 3 月期间笔者所在医院科室收治的 98 例诊断为原发性肝癌行腹腔镜下解剖性肝切除术治疗的患者资料。其中 2017 年 5 月至 2018 年 9 月，采用围手术期传统模式方案的共 40 例（传统组）；2018 年 10 月到 2020 年 3 月，笔者所在医院建立加速康复外科病房后，采用围手术期“LEER”模式 ERAS 方案的共 58 例（ “LEER” -ERAS 组）。2 组患者的男女比例、年龄、体质量指数（BMI）、病因、合并基础疾病、手术方式、术前肿瘤分期等基线资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，具体见表 1。本研究通过医院伦理委员会审批，患者及家属术前签署相关知情同意书。
表1
传统组与“LEER” -ERAS 组患者一般资料比较
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：① 18≤年龄≤75 岁，术前肿瘤分期诊断符合中国原发性肝癌诊疗规范的Ⅰa～Ⅲa 期；② 术前未接受 TACE、消融等局部治疗以及放化疗、靶向治疗、生物免疫治疗等全身系统性治疗的原发性肝癌患者；③ 心肺功能正常，Child 分级 A，肝脏储备功能检测 ICG 15 min 滞留率<10%，麻醉 ASA 评分为Ⅰ与Ⅱ类；④ 符合腹腔镜肝切除手术适应证，无禁忌证，拟行腹腔镜手术治疗。排除标准：① 合并严重的心脑血管疾病、呼吸系统疾病、精神疾病等；② 难以耐受气腹，腹腔内致密粘连，肝门部受侵者；③ 急诊手术及姑息手术；④ 术中需行血管重建患者。
1.3 研究方法
“LEER”模式腹腔镜解剖性肝切除术围手术期 ERAS 策略详见表 2。“LEER” -ERAS 组所有患者遵循以下 4 个原则：少痛、早动、早食和安心。传统组患者进行常规围手术期管理。
表2
“LEER” -ERAS 组及传统组围手术期管理策略
1.4 手术方法
手术步骤：① 仰卧分腿、头高脚低位，必要时右肩背部垫高。② 4～6 孔法，布孔方式依据不同切肝部位和术者习惯而定，主操作孔位于肝脏切除面延长线与腹壁交点。③ 常规利用腔镜下超声联合腹腔镜视野探查腹腔是否存在术前影像学检查未能发现的微小及转移病灶。④ 根据切除部位选择性行胆囊切除后在解剖第一肝门前常规预置 Pringle 全肝阻断带，术中视具体情况使用狗头夹行选择性区域性入肝血流阻断获取肝切除平面信息。⑤ 使用腔镜下术中超声同期定位肝实质内主要肝静脉体表投影再次判断肝切除平面，同时使用吲哚菁绿术中荧光导航技术协助确定解剖性肝切除平面。⑥ 选择性入肝血流阻断效果不佳时辅以 Pringle 15+5 模式（全肝阻断 15 min，松开阻断 5 min，循环往复）。⑦ 主刀左手持双极电凝，右手持超声刀实施切肝及止血；助手持波浪钳及吸引器协助显露术野。⑧ 肝实质离断：根据预切除线及术中超声定位的肝实质内的肝静脉（肝左、中、右静脉、叶间裂静脉等）进行肝实质离断；利用超声刀小口钳夹击碎肝组织后显露的直径<1 mm 的脉管使用超声刀直接离断，直径≥1 mm 脉管使用结扎器械（钛夹、Hen-o-lock 夹、可吸收生物夹）离断，创面渗血使用双极电凝止血；第一肝门肝蒂结构和肝静脉根部使用切割闭合器白钉离断；切肝过程遵循沿肝静脉从足侧向头侧显露，其中肝静脉小筛孔出血使用止血纱填压止血，肝静脉裂口直径>2 mm 并出血难以控制者，使用 5-0 prolene 缝合止血。⑨ 标本切除后装袋待取，创面检查有无胆汁渗漏，能量器械及止血粉充分止血，创面安置引流管 1 根，取出标本，关闭切口，结束手术。
1.5 观察指标
观察记录 2 组患者围手术期指标（手术时间，肝门阻断时间，术中出血量，中转开腹例数，术后 VAS 疼痛评分，术后下床活动时间，术后肛门排气、排便时间，术后恢复正常饮食时间，术后引流管拔除时间，术后住院时间以及住院费用），并发症（胆汁漏、腹腔出血、腹腔感染、胃排空延迟、呼吸道感染、胸腔积液、深静脉血栓），术后不良事件（住院期间病死例数，非计划再次手术例数，出院后 1 周再入院例数）以及住院期间满意度情况。住院期间满意度情况采用问卷调查方式进行评估，该量表总分为 100 分，85 分以上为优秀，70 分以上为良好，60 分以上为合格，60 分以下则有待改善。同时，也采用问卷调查的方式对护理满意度进行调查，该调查表满分为 100 分，分为非常满意（80～100 分）、满意（79～60 分）和不满意（60 分以下），总满意度=（非常满意+满意）/总例数×100%。
1.6 统计学方法
采用 SPSS 22.0 统计软件进行统计分析。计量资料行正态性检验，符合正态分布或者近似正态分布以（±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料的比较和率的比较采用 χ2检验或 Fisher 确切概率法。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 传统组与“LEER” -EARS 组围手术期指标比较
与传统组比较，“LEER” -EARS 组术后疼痛评分更低，术后肛门排气、排便时间及恢复正常饮食时间更早，术后下床活动时间更早，术后拔除引流管时间更早，术后住院时间更短，住院费用更低（均P<0.05）。2 组的手术时间、术中出血量、中转开腹率、肝门阻断时间、术后并发症情况及术后不良事件情况方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）。详见表 3。
表3
传统组与“LEER” -EARS 组围手术期指标比较
2.2 传统组与“LEER” -EARS 组并发症发生情况比较
2 组在胆汁漏、腹腔出血、腹腔感染、胃排空延迟等并发症发生率方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 4。
表4
传统组与“LEER” -EARS 组并发症发生请情况比较［例（%） ］
2.3 传统组与“LEER” -EARS 组术后不良事件发生率比较
“LEER” -EARS 组在住院期间的病死、非计划再次手术、出院后 1 周再入院等不良事件的发生率与传统组比较差异均无统计学意义（P>0.05），详见表 5。
表5
传统组与“LEER” -EARS 组术后不良事件发生率比较［例（%） ］
2.4 传统组与“LEER” -EARS 组患者住院满意度比较
“LEER” -EARS 组患者的住院满意度明显高于传统组，其差异具有统计学意义（P<0.05）。详见表 6。
表6
传统组与“LEER” -EARS 组患者住院满意度比较［例（%） ］
3 讨论
将 ERAS 措施运用于肝切除术围手术期的技术，目前在国内外发展迅速。在国外的研究[15-17]已经表明，ERAS 相关措施在接受肝切除患者中是安全有效的。国内的研究[18-19]表明，将 ERAS 措施应用于肝切除围手术期具有使肝功能康复更早，胃肠功能恢复更快，住院时间更短等优势。笔者所在中心从 2018 年初开始 ERAS 标准化病房建设，并将规范的 ERAS 措施应用于行腹腔镜解剖性肝切除术的原发性肝癌患者的围手术期。本研究的结果显示了笔者所在中心所实施的 ERAS 措施具有使患者下床活动更早，住院时间更短，住院费用更低，就医满意度更高等优势。这与目前国内外文献[15,20-22]报道的腹腔镜肝切除术围手术期开展 ERAS 在缩短住院时间、降低患者再入院率、加速患者术后康复等方面具有的优势是一致的。
然而笔者所在中心在实施 ERAS 措施的过程中却发现，由于 ERAS 理论泛化、条款烦杂、过程冗长、各专业间各自为阵以及没有统一标准的方法导致了临床难以广泛应用。护理执行人员需要较高的学习成本来保证流程实施的规范化，患方也很难准确理解临床传递的信息[23-25]，这极大地影响了 ERAS 工作的质量与效率。同时，我们对于参与 ERAS 流程的医护和患者们的实际感受是知之甚少的。Sibbern 等[26]聚焦这一领域，进行一项纳入了 11 个研究的定性系统评价和荟萃分析，其结果表明：对参与 ERAS 过程中的患者而言，准确便捷的信息获取、积极正面的激励参与以及专业素养给予的安全感是患者感受极其重要的方面；而对护理而言，便于医患沟通的标准化围手术期管理方案是使其能从中感受价值感的重要后盾。
笔者所在中心亦聚焦这一领域，在不断探索、学习、实践过程中进行创新，改变医护人员以往“要我做什么”为现在的“我要做什么”的思维模式，将 ERAS 需要达到的最终目标作为导向，围绕让患者“少痛、早动、早食、安心”这 4 个终极目标，把传统复杂的 ERAS 措施进行归类，医护人员只需要记住这 4 个终极目标就可快速制定出对应的 ERAS 措施，改变了既往纷繁复杂的执行程序。患者也更能理解 ERAS 的益处是为了让自己“少痛、早动、早食、安心”，进而提升其依从性和安全感。
Ljungqvist 等[27]的研究表明：ERAS 围手术期的护理必须是多模式的，需要由具有不同医疗或保健专业背景的人员共同协作实施，如护士、营养师、物理治疗师以及外科医师，有时多学科、多部门协作亦是必不可少的。在汲取上诉国外先进经验的基础上，笔者所在中心依据“LEER”模式中的 4 个核心内容，充分调动护理人员职业潜能，创造性培养建立了职能不同的护理小组，我们将这种护理工作模式命名为多模式护理小组（multimode nurse group， MNG）。这种模式与“LEER”模式 ERAS 理念的 4 个终极目标一一对应，分别由疼痛管理小组护士、康复运动管理小组护士、营养管理小组护士和心理疏导小组护士组成。这样的多模式人员配置极大地提高了临床实施 ERAS 的效率，固定分工的小组团队也增强了患者配合过程中的标准性和信任度。
综上所述，目前以患者为中心的多学科协作团队（MDT）是 ERAS 发展的必然趋势，建立符合我国国情的多学科协作型加速康复外科模式是目前急需探索的新课题[28]。笔者所在中心在借鉴了国内外传统经验的基础上，利用作为区域内肝胆胰脾系统性疾病诊疗中心的平台优势，联合营养科、心身医学科、康复科、麻醉科等专业建立了符合自身实际情况的多学科协作型加速康复外科团队。与此同时深度挖掘专科内部潜力，鼓励医疗护理人员培训获取康复理疗师、健康营养师、心理咨询师等从业资格证，建立了专科内部 MDT 团队，全程以“LEER”模式来推动 ERAS 策略在临床中的实施，极大地方便和易于 ERAS 理念在临床工作的有序开展，最终使应用 ERAS 措施的行腹腔镜肝切除术患者从中获益。在原发性肝癌患者行腹腔镜下解剖性肝切除术围手术期应用“LEER”模式 ERAS 措施是安全有效的，可进一步临床推广应用。当然，笔者所在中心在今后围术期应用 ERAS 措施的相关临床研究中，需要设计入组病例更多、参与中心更广的前瞻性多中心随机对照研究，以减少偏倚，取得更高级别临床证据。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：谢青云负责文章设计和撰写；雷泽华负责文章修改；高峰畏参与工作指导；杨洁负责护理流程执行；鲁恒负责围术期麻醉相关措施执行；蒋康怡、龚杰、赵欣、薛谦负责文献查阅及数据收集。
伦理声明：本研究项目已通过四川省乐山市人民医院的伦理审批［批文编号：乐市医院伦委（2018）30 号］
