引用本文： 胡瀚, 吴德全. 术后复发性肝癌外科治疗的现状及进展. 中国普外基础与临床杂志, 2021, 28(4): 551-555. doi: 10.7507/1007-9424.202006111 复制
肝细胞癌（以下简称“肝癌”）是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，也是恶性肿瘤患者死亡的第三大原因[1]。目前，临床上能够达到治愈肝癌的方法主要是外科手术，但术后的高复发率制约着患者的远期生存效果。据文献[2]报道，肝癌术后 5 年复发率高达 70%，这又给外科医生提出了一个新的问题，即肝癌术后复发该如何处理。目前而言，外科手术仍然是治疗复发性肝癌最有效的手段之一，包括再次肝切除及挽救性肝移植，笔者就其治疗复发性肝癌的现状及进展作一综述。
1 再次肝切除
1.1 2 次肝切除
对于符合手术适应证的复发性肝癌患者，行 2 次肝切除治疗仍可取得较好的疗效。如 Yoh 等[2]报道了行 2 次肝切除治疗 73 例复发性肝癌患者，术后中位生存时间及 1、3、5 年生存率明显优于非手术治疗组患者（96.8 个月、94.1%、83.4%、73.8% 比 40.4 个月、80.4%、53.7%、37.2%，P<0.001）；Li 等[3]回顾性分析 103 例复发性肝癌患者行 2 次肝切除，患者术后 1、2、5 年生存率分别为 92.1%、78.2%、54.4%，认为 2 次肝切除治疗复发性肝癌可取得良好的远期疗效，同时指出首次肝切除时血清 AFP>20 μg/L、复发时患者合并门静脉高压、肿瘤合并血管侵犯是患者预后不良的独立风险因素；另也有文献[4-5]报道了 2 次肝切除能有效提高复发性肝癌患者的远期生存率，改善患者预后。
对于部分有手术适应证但也可以行非手术治疗的复发性肝癌，选择 2 次肝切除或非手术治疗后患者的远期生存率是否有明显差异还存在争议。如国内一项纳入 240 例早期（1 年内复发）复发性肝癌患者的随机对照试验研究[6]显示，对于符合单个肿瘤直径≤5 cm、肿瘤数目≤3 个且单个肿瘤直径≤3 cm、不伴明显血管侵犯及远处转移的患者，在行 2 次肝切除与射频消融治疗后，二者的术后 1、3、5 年生存率比较差异无统计学意义，但 2 次肝切除术后肝癌局部复发率与早期复发率明显更低；对于肿瘤直径≥3 cm 或 AFP≥200 μg/L 的患者，2 次肝切除术后的远期生存率更高。Lu 等[7]对比射频消融和 2 次肝切除治疗满足 2 年内复发或原发肿瘤超过 Milan 标准的复发性肝癌，行 2 次肝切除治疗后患者 3、5 年生存率明显更高；而陈康等[8]则认为，对于符合适应证的复发性肝癌患者，行射频消融治疗后的远期生存率与 2 次肝切除组相近。总之，对于符合手术适应证的复发性肝癌患者，采用 2 次肝切除治疗可取得确切的远期疗效，这一点已得到多数学者的认同；然而对于一部分既符合 2 次肝切除适应证，又可采用非手术治疗的复发性肝癌患者，两种治疗方式的远期疗效差异可能与复发时间及复发肿瘤自身特征等因素有关。两种治疗方式孰优孰劣尚需多中心、大样本和长时间的临床研究加以验证。
腹腔镜肝切除具有创伤小、患者术后恢复快等优势，逐步应用于复发性肝癌的治疗，被证实是一种安全、可行的治疗手段。如张杰等[9]研究认为，腹腔镜 2 次肝切除治疗复发性肝癌安全、可行，且对侧复发肿瘤再切除较容易，而同侧复发肿瘤再切除难度较大，需严格把握手术适应证。Onoe 等[10]报道，与开放性 2 次肝切除相比，腹腔镜 2 次肝切除术中失血量更少，患者术后并发症相对较少；另外，该研究还报道腹腔镜 2 次肝切除有更高的 R0 切除率。目前，有关腹腔镜 2 次肝切除治疗复发性肝癌的远期疗效研究较少[11]。Chan 等[12]报道，分别行腹腔镜和开放性 2 次肝切除治疗复发性肝癌后的 3 年生存率比较差异无统计学意义（60.0% 比 89.3%，P=0.279）。另一项倾向性评分匹配研究[13]显示，分别行腹腔镜与开放性 2 次肝切除治疗复发性肝癌后患者的术后累积 1、3 及 5 年总生存率分别为96.7%、85.0%、74.4%和 89.4%、75%、67.5%，二者的生存曲线比较差异无统计学意义（P=0.413）。总之，腹腔镜 2 次肝切除治疗复发性肝癌近期疗效满意，远期疗效尚需更多的临床研究加以证实。
1.2 多次肝切除
肝癌初次复发行 2 次肝切除治疗后，肿瘤仍有可能再次复发，对于这部分患者，一些学者报道了采用 3 次或 3 次以上的多次肝切除的治疗手段。如 Yamashita 等[14]报道 46 例复发性肝癌患者行 3 次或 3 次以上肝切除治疗，术后 5 年生存率及无病生存率分别为 43% 和 18%，与初次、 2 次肝切除相比，其围术期并发症发生率比较差异并无统计学意义，且能提高复发性肝癌患者的远期生存率，但该研究也指出，3 次或 3 次以上肝切除术后肝癌的高复发率同样是一大难题，且随着肝切除次数增加，腹腔粘连越来越严重，手术更加困难；另一项研究[15]回顾性分析行 3 次或 3 次以上肝切除（3 次 74 例、4 次28 例、5 次 8 例）治疗复发性肝癌，与 2 次肝切除相比，其术后 3、5 年无病生存率及 5 年总生存率比较差异无统计学意义，该研究同样表明，对比 2 次肝切除术，3 次或 3 次以上肝切除术对外科操作技术要求更高，但仍是一种安全可行的治疗方法。因此， 2 次肝切除后，还应对患者进行密切随访，如发现肿瘤再次复发应及时评估，争取尽早行 3 次或 3 次以上的多次肝切除治疗，以延长患者存活时间。
2 挽救性肝移植
挽救性肝移植是指对于可切除的原发性肝癌，先行手术切除肿瘤，术后密切随访，一旦发现肝癌复发或肝功能衰竭时即行肝移植治疗，该概念最早由 Majno 等[16]于 2000 年提出。挽救性肝移植的优点是能筛选出肝切除治疗效果好的患者，使其得到及时治疗，避免因长时间等待供肝导致肿瘤进展而失去治疗机会；同时又能有效节约供肝资源，避免因首选肝移植而将本来短缺的供肝给了能够通过肿瘤切除获得治愈的患者。
对于符合移植手术适应证的患者，不少移植中心的研究证实，采用挽救性肝移植治疗复发性肝癌可取得良好的远期疗效。Bhangui 等[17]报道 31 例复发性肝癌患者行挽救性肝移植，术后 5、10 年生存率分别达 87% 和 62%，与行首次肝移植治疗肝癌的患者远期生存率相近；邹卫龙等[18]回顾性分析 60 例复发性肝癌患者行挽救性肝移植，术后累积中位生存时间为 7.1 年，术后 1、3、5 年生存率分别为 84.1%、78.0%、68.4%，证实挽救性肝移植治疗复发性肝癌可取得满意的临床效果，能提高患者远期无复发生存率；另外该研究认为，复发时肿瘤超过 Milan 标准、患者血清 AFP ≥400 μg/L、肿瘤合并微血管侵犯是影响挽救性肝移植术后患者无复发生存率的独立风险因素；另有文献[19-20]也报道，行挽救性肝移植治疗复发性肝癌安全、可行，同时能提高患者远期生存率。
活体肝移植技术的不断成熟和临床应用的增加，在一定程度上缓解了肝脏供体短缺的矛盾，有时尚可减少复发性肝癌患者等待供肝的时间，使患者得到及时治疗，其用于治疗复发性肝癌的报道也逐渐增多，被证明能改善患者预后。韩国的一项回顾性研究[21]报道，42 例复发性肝癌患者行挽救性活体肝移植治疗，术后 1、3、5 年生存率分别达 97%、91%、86%，证实挽救性活体肝移植能明显提高复发性肝癌患者远期生存率。Abe 等[22]比较 45 例行首次活体肝移植和 15 例行挽救性活体肝移植的患者，结果显示，挽救性活体肝移植术后再手术率更高，但是 2 组患者术后远期生存率及无复发生存率比较无明显差异。文献[23-24]资料也表明，行挽救性活体肝移植治疗可提高复发性肝癌患者的生存率，使患者生存获益。但是活体肝移植技术要求较高，临床上还需要更多的研究证实其治疗复发性肝癌的安全性和有效性。
3 挽救性肝移植与再次肝切除的远期疗效比较
挽救性肝移植由于直接移除病变肝脏，可以达到肿瘤根治的目的，减少肿瘤再次复发的风险，因此被视为治疗复发性肝癌的最理想方法[25]。但是与再次肝切除术相比，挽救性肝移植治疗复发性肝癌是否能实现更好的远期疗效仍存在争议。
Yamashita 等[23]比较行再次肝切除与挽救性活体肝移植治疗复发性肝癌，结果显示，2 组患者 5 年生存率比较差异无统计学意义，但是挽救性活体肝移植组无病生存率明显高于再次肝切除组。Fang 等[26]对比再次肝切除治疗复发性肝癌，挽救性肝移植可实现患者更高的远期生存率，但是当患者血清 AFP≥100 μg/L 时二者的远期生存率比较差异无统计学意义。另外一项研究[27]表明，再次肝切除与挽救性肝移植术后 5 年生存率比较差异无统计学意义，但挽救性肝移植组患者的无病生存率明显更高，该研究认为，在当前供肝短缺的情况下，对比挽救性肝移植，再次肝切除可作为治疗复发性肝癌的优先选择策略。
由此可见，对比再次肝切除，挽救性肝移植在提高复发性肝癌患者无病生存率方面更具有优势，这可能与其完整移除病变肝脏减少复发风险有关。考虑到目前供肝短缺、挽救性肝移植手术难度大、再次肝切除更易实施等因素，笔者认为，在当前及以后一段时间内，再次肝切除仍是治疗复发性肝癌的主要外科手段。
4 再次肝切除与挽救性肝移植的手术适应证
目前而言，再次肝切除的手术适应证尚无统一标准，但基本原则一致，即肝功能 Child -Pugh 评分 A 级；残余肝体积足够；复发肿瘤为单发或多发结节仅局限于一叶或一肝段内；不伴肝门主要血管及胆管侵犯[28]。
挽救性肝移植治疗复发性肝癌的手术适应证标准也尚不统一，目前最常用的仍是 Milan 标准，即单个肿瘤结节直径≤5 cm；多发肿瘤数目≤3 个且最大直径≤3 cm；无大血管浸润且无淋巴结或肝外转移。大量研究表明，应用 Milan 标准行挽救性肝移植治疗复发性肝癌可取得良好效果。但在临床实践中，部分患者肿瘤复发时往往已超出 Milan 标准，即 Milan 标准的严格限定使相当一部分患者失去进一步行挽救性肝移植的机会。基于不同地区肝癌患者的不同情况，此后各移植中心又先后提出不同的肝移植标准，如 UCSF 标准、杭州标准等，使挽救性肝移植的手术适应证相应扩大，依据这些扩大的标准实施的挽救性肝移植同样取得了满意的疗效。如浙江大学的一项回顾性研究[29]显示，30 例符合杭州标准患者行挽救性肝移植术后 1、3、5 年生存率分别为 82.5%、62.5% 及 62.5%，研究认为，杭州标准既扩大了拟行挽救性肝移植治疗患者的范围，也取得了较为满意的生存效果，而对于超出杭州标准的患者则效果不佳，不再适合行挽救性肝移植。Ali 等[30]报道 25 例符合 UCSF 标准的患者行挽救性肝移植治疗，术后 1、3、5 年生存率分别达 96%、88%、80%，手术远期疗效满意。
5 再次肝切除与挽救性肝移植的患者选择
采用外科手术治疗复发性肝癌，一方面需考虑患者复发时的肿瘤情况、肝功能 Child-Pugh 分级、血清 AFP 水平、患者全身状态等因素；另一方面还需考虑患者初次肝切除时的肿瘤情况及术后复发时间，这两项因素与复发性肝癌术后的预后密切相关。
向邦德等[31]研究发现，初次肝切除时肿瘤合并门静脉癌栓的患者行再次肝切除治疗后预后差；Wang 等[32]研究显示，初次肝切除时肿瘤合并微血管侵犯是挽救性肝移植术后肿瘤复发的独立危险因素；另外，初次肝切除时肿瘤多发[33]、肿瘤合并门静脉侵犯[34]、微血管侵犯或卫星结节[35]等因素也与复发性肝癌术后不良预后相关。故强调行手术治疗复发性肝癌时，需注意患者初次肝切除时的肿瘤情况，特别是肿瘤是否合并微血管侵犯，未合并微血管侵犯的这部分患者更适合行手术治疗。
肝癌术后复发时间是影响复发性肝癌预后的重要因素，其根本原因可能与肝癌复发机制有关。目前认为，肝癌复发包括肝内转移和多中心发生两种机制[36]，前者多在 1 年内发生（早期复发），复发肿瘤由初次肝切除术后残余肿瘤细胞肝内转移形成；后者多在 1 年后发生（晚期复发），复发肿瘤为新生肿瘤，其预后往往优于肝内转移形成的肿瘤[37-39]。综合目前文献[37-41]报道，无论是行再次肝切除或挽救性肝移植治疗复发性肝癌，对比首次术后复发时间<1 年的患者，首次术后复发时间>1 年的患者远期预后更佳，即晚期复发的患者更适合行手术治疗，而早期复发的患者则应慎重选择手术治疗。
6 小结与展望
对于符合手术适应证的复发性肝癌患者，再次肝切除或挽救性肝移植均能有效提高患者的远期生存率，是治疗复发性肝癌的有效手段，可酌情选择实施，只是在采用外科手术治疗复发性肝癌时，除考虑患者是否符合手术适应证外，还应结合患者首次肝切除时的肿瘤情况、术后复发时间等因素，以期获得最佳疗效。但是目前关于复发性肝癌外科治疗的报道以回顾性研究居多，可能存在不同程度病例选择偏倚等问题。因此，复发性肝癌外科治疗的临床循证医学级别有待提高。临床上还需更多的研究特别是随机前瞻性研究证实外科治疗复发性肝癌的安全性和有效性，以更好地指导复发性肝癌的外科治疗。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：胡瀚负责本综述的构思、文献收集和写作；吴德全负责本综述的修改和补充。
致谢：感谢孙雪梅提供给第一作者的宝贵投稿建议。
肝细胞癌（以下简称“肝癌”）是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，也是恶性肿瘤患者死亡的第三大原因[1]。目前，临床上能够达到治愈肝癌的方法主要是外科手术，但术后的高复发率制约着患者的远期生存效果。据文献[2]报道，肝癌术后 5 年复发率高达 70%，这又给外科医生提出了一个新的问题，即肝癌术后复发该如何处理。目前而言，外科手术仍然是治疗复发性肝癌最有效的手段之一，包括再次肝切除及挽救性肝移植，笔者就其治疗复发性肝癌的现状及进展作一综述。
1 再次肝切除
1.1 2 次肝切除
对于符合手术适应证的复发性肝癌患者，行 2 次肝切除治疗仍可取得较好的疗效。如 Yoh 等[2]报道了行 2 次肝切除治疗 73 例复发性肝癌患者，术后中位生存时间及 1、3、5 年生存率明显优于非手术治疗组患者（96.8 个月、94.1%、83.4%、73.8% 比 40.4 个月、80.4%、53.7%、37.2%，P<0.001）；Li 等[3]回顾性分析 103 例复发性肝癌患者行 2 次肝切除，患者术后 1、2、5 年生存率分别为 92.1%、78.2%、54.4%，认为 2 次肝切除治疗复发性肝癌可取得良好的远期疗效，同时指出首次肝切除时血清 AFP>20 μg/L、复发时患者合并门静脉高压、肿瘤合并血管侵犯是患者预后不良的独立风险因素；另也有文献[4-5]报道了 2 次肝切除能有效提高复发性肝癌患者的远期生存率，改善患者预后。
对于部分有手术适应证但也可以行非手术治疗的复发性肝癌，选择 2 次肝切除或非手术治疗后患者的远期生存率是否有明显差异还存在争议。如国内一项纳入 240 例早期（1 年内复发）复发性肝癌患者的随机对照试验研究[6]显示，对于符合单个肿瘤直径≤5 cm、肿瘤数目≤3 个且单个肿瘤直径≤3 cm、不伴明显血管侵犯及远处转移的患者，在行 2 次肝切除与射频消融治疗后，二者的术后 1、3、5 年生存率比较差异无统计学意义，但 2 次肝切除术后肝癌局部复发率与早期复发率明显更低；对于肿瘤直径≥3 cm 或 AFP≥200 μg/L 的患者，2 次肝切除术后的远期生存率更高。Lu 等[7]对比射频消融和 2 次肝切除治疗满足 2 年内复发或原发肿瘤超过 Milan 标准的复发性肝癌，行 2 次肝切除治疗后患者 3、5 年生存率明显更高；而陈康等[8]则认为，对于符合适应证的复发性肝癌患者，行射频消融治疗后的远期生存率与 2 次肝切除组相近。总之，对于符合手术适应证的复发性肝癌患者，采用 2 次肝切除治疗可取得确切的远期疗效，这一点已得到多数学者的认同；然而对于一部分既符合 2 次肝切除适应证，又可采用非手术治疗的复发性肝癌患者，两种治疗方式的远期疗效差异可能与复发时间及复发肿瘤自身特征等因素有关。两种治疗方式孰优孰劣尚需多中心、大样本和长时间的临床研究加以验证。
腹腔镜肝切除具有创伤小、患者术后恢复快等优势，逐步应用于复发性肝癌的治疗，被证实是一种安全、可行的治疗手段。如张杰等[9]研究认为，腹腔镜 2 次肝切除治疗复发性肝癌安全、可行，且对侧复发肿瘤再切除较容易，而同侧复发肿瘤再切除难度较大，需严格把握手术适应证。Onoe 等[10]报道，与开放性 2 次肝切除相比，腹腔镜 2 次肝切除术中失血量更少，患者术后并发症相对较少；另外，该研究还报道腹腔镜 2 次肝切除有更高的 R0 切除率。目前，有关腹腔镜 2 次肝切除治疗复发性肝癌的远期疗效研究较少[11]。Chan 等[12]报道，分别行腹腔镜和开放性 2 次肝切除治疗复发性肝癌后的 3 年生存率比较差异无统计学意义（60.0% 比 89.3%，P=0.279）。另一项倾向性评分匹配研究[13]显示，分别行腹腔镜与开放性 2 次肝切除治疗复发性肝癌后患者的术后累积 1、3 及 5 年总生存率分别为96.7%、85.0%、74.4%和 89.4%、75%、67.5%，二者的生存曲线比较差异无统计学意义（P=0.413）。总之，腹腔镜 2 次肝切除治疗复发性肝癌近期疗效满意，远期疗效尚需更多的临床研究加以证实。
1.2 多次肝切除
肝癌初次复发行 2 次肝切除治疗后，肿瘤仍有可能再次复发，对于这部分患者，一些学者报道了采用 3 次或 3 次以上的多次肝切除的治疗手段。如 Yamashita 等[14]报道 46 例复发性肝癌患者行 3 次或 3 次以上肝切除治疗，术后 5 年生存率及无病生存率分别为 43% 和 18%，与初次、 2 次肝切除相比，其围术期并发症发生率比较差异并无统计学意义，且能提高复发性肝癌患者的远期生存率，但该研究也指出，3 次或 3 次以上肝切除术后肝癌的高复发率同样是一大难题，且随着肝切除次数增加，腹腔粘连越来越严重，手术更加困难；另一项研究[15]回顾性分析行 3 次或 3 次以上肝切除（3 次 74 例、4 次28 例、5 次 8 例）治疗复发性肝癌，与 2 次肝切除相比，其术后 3、5 年无病生存率及 5 年总生存率比较差异无统计学意义，该研究同样表明，对比 2 次肝切除术，3 次或 3 次以上肝切除术对外科操作技术要求更高，但仍是一种安全可行的治疗方法。因此， 2 次肝切除后，还应对患者进行密切随访，如发现肿瘤再次复发应及时评估，争取尽早行 3 次或 3 次以上的多次肝切除治疗，以延长患者存活时间。
2 挽救性肝移植
挽救性肝移植是指对于可切除的原发性肝癌，先行手术切除肿瘤，术后密切随访，一旦发现肝癌复发或肝功能衰竭时即行肝移植治疗，该概念最早由 Majno 等[16]于 2000 年提出。挽救性肝移植的优点是能筛选出肝切除治疗效果好的患者，使其得到及时治疗，避免因长时间等待供肝导致肿瘤进展而失去治疗机会；同时又能有效节约供肝资源，避免因首选肝移植而将本来短缺的供肝给了能够通过肿瘤切除获得治愈的患者。
对于符合移植手术适应证的患者，不少移植中心的研究证实，采用挽救性肝移植治疗复发性肝癌可取得良好的远期疗效。Bhangui 等[17]报道 31 例复发性肝癌患者行挽救性肝移植，术后 5、10 年生存率分别达 87% 和 62%，与行首次肝移植治疗肝癌的患者远期生存率相近；邹卫龙等[18]回顾性分析 60 例复发性肝癌患者行挽救性肝移植，术后累积中位生存时间为 7.1 年，术后 1、3、5 年生存率分别为 84.1%、78.0%、68.4%，证实挽救性肝移植治疗复发性肝癌可取得满意的临床效果，能提高患者远期无复发生存率；另外该研究认为，复发时肿瘤超过 Milan 标准、患者血清 AFP ≥400 μg/L、肿瘤合并微血管侵犯是影响挽救性肝移植术后患者无复发生存率的独立风险因素；另有文献[19-20]也报道，行挽救性肝移植治疗复发性肝癌安全、可行，同时能提高患者远期生存率。
活体肝移植技术的不断成熟和临床应用的增加，在一定程度上缓解了肝脏供体短缺的矛盾，有时尚可减少复发性肝癌患者等待供肝的时间，使患者得到及时治疗，其用于治疗复发性肝癌的报道也逐渐增多，被证明能改善患者预后。韩国的一项回顾性研究[21]报道，42 例复发性肝癌患者行挽救性活体肝移植治疗，术后 1、3、5 年生存率分别达 97%、91%、86%，证实挽救性活体肝移植能明显提高复发性肝癌患者远期生存率。Abe 等[22]比较 45 例行首次活体肝移植和 15 例行挽救性活体肝移植的患者，结果显示，挽救性活体肝移植术后再手术率更高，但是 2 组患者术后远期生存率及无复发生存率比较无明显差异。文献[23-24]资料也表明，行挽救性活体肝移植治疗可提高复发性肝癌患者的生存率，使患者生存获益。但是活体肝移植技术要求较高，临床上还需要更多的研究证实其治疗复发性肝癌的安全性和有效性。
3 挽救性肝移植与再次肝切除的远期疗效比较
挽救性肝移植由于直接移除病变肝脏，可以达到肿瘤根治的目的，减少肿瘤再次复发的风险，因此被视为治疗复发性肝癌的最理想方法[25]。但是与再次肝切除术相比，挽救性肝移植治疗复发性肝癌是否能实现更好的远期疗效仍存在争议。
Yamashita 等[23]比较行再次肝切除与挽救性活体肝移植治疗复发性肝癌，结果显示，2 组患者 5 年生存率比较差异无统计学意义，但是挽救性活体肝移植组无病生存率明显高于再次肝切除组。Fang 等[26]对比再次肝切除治疗复发性肝癌，挽救性肝移植可实现患者更高的远期生存率，但是当患者血清 AFP≥100 μg/L 时二者的远期生存率比较差异无统计学意义。另外一项研究[27]表明，再次肝切除与挽救性肝移植术后 5 年生存率比较差异无统计学意义，但挽救性肝移植组患者的无病生存率明显更高，该研究认为，在当前供肝短缺的情况下，对比挽救性肝移植，再次肝切除可作为治疗复发性肝癌的优先选择策略。
由此可见，对比再次肝切除，挽救性肝移植在提高复发性肝癌患者无病生存率方面更具有优势，这可能与其完整移除病变肝脏减少复发风险有关。考虑到目前供肝短缺、挽救性肝移植手术难度大、再次肝切除更易实施等因素，笔者认为，在当前及以后一段时间内，再次肝切除仍是治疗复发性肝癌的主要外科手段。
4 再次肝切除与挽救性肝移植的手术适应证
目前而言，再次肝切除的手术适应证尚无统一标准，但基本原则一致，即肝功能 Child -Pugh 评分 A 级；残余肝体积足够；复发肿瘤为单发或多发结节仅局限于一叶或一肝段内；不伴肝门主要血管及胆管侵犯[28]。
挽救性肝移植治疗复发性肝癌的手术适应证标准也尚不统一，目前最常用的仍是 Milan 标准，即单个肿瘤结节直径≤5 cm；多发肿瘤数目≤3 个且最大直径≤3 cm；无大血管浸润且无淋巴结或肝外转移。大量研究表明，应用 Milan 标准行挽救性肝移植治疗复发性肝癌可取得良好效果。但在临床实践中，部分患者肿瘤复发时往往已超出 Milan 标准，即 Milan 标准的严格限定使相当一部分患者失去进一步行挽救性肝移植的机会。基于不同地区肝癌患者的不同情况，此后各移植中心又先后提出不同的肝移植标准，如 UCSF 标准、杭州标准等，使挽救性肝移植的手术适应证相应扩大，依据这些扩大的标准实施的挽救性肝移植同样取得了满意的疗效。如浙江大学的一项回顾性研究[29]显示，30 例符合杭州标准患者行挽救性肝移植术后 1、3、5 年生存率分别为 82.5%、62.5% 及 62.5%，研究认为，杭州标准既扩大了拟行挽救性肝移植治疗患者的范围，也取得了较为满意的生存效果，而对于超出杭州标准的患者则效果不佳，不再适合行挽救性肝移植。Ali 等[30]报道 25 例符合 UCSF 标准的患者行挽救性肝移植治疗，术后 1、3、5 年生存率分别达 96%、88%、80%，手术远期疗效满意。
5 再次肝切除与挽救性肝移植的患者选择
采用外科手术治疗复发性肝癌，一方面需考虑患者复发时的肿瘤情况、肝功能 Child-Pugh 分级、血清 AFP 水平、患者全身状态等因素；另一方面还需考虑患者初次肝切除时的肿瘤情况及术后复发时间，这两项因素与复发性肝癌术后的预后密切相关。
向邦德等[31]研究发现，初次肝切除时肿瘤合并门静脉癌栓的患者行再次肝切除治疗后预后差；Wang 等[32]研究显示，初次肝切除时肿瘤合并微血管侵犯是挽救性肝移植术后肿瘤复发的独立危险因素；另外，初次肝切除时肿瘤多发[33]、肿瘤合并门静脉侵犯[34]、微血管侵犯或卫星结节[35]等因素也与复发性肝癌术后不良预后相关。故强调行手术治疗复发性肝癌时，需注意患者初次肝切除时的肿瘤情况，特别是肿瘤是否合并微血管侵犯，未合并微血管侵犯的这部分患者更适合行手术治疗。
肝癌术后复发时间是影响复发性肝癌预后的重要因素，其根本原因可能与肝癌复发机制有关。目前认为，肝癌复发包括肝内转移和多中心发生两种机制[36]，前者多在 1 年内发生（早期复发），复发肿瘤由初次肝切除术后残余肿瘤细胞肝内转移形成；后者多在 1 年后发生（晚期复发），复发肿瘤为新生肿瘤，其预后往往优于肝内转移形成的肿瘤[37-39]。综合目前文献[37-41]报道，无论是行再次肝切除或挽救性肝移植治疗复发性肝癌，对比首次术后复发时间<1 年的患者，首次术后复发时间>1 年的患者远期预后更佳，即晚期复发的患者更适合行手术治疗，而早期复发的患者则应慎重选择手术治疗。
6 小结与展望
对于符合手术适应证的复发性肝癌患者，再次肝切除或挽救性肝移植均能有效提高患者的远期生存率，是治疗复发性肝癌的有效手段，可酌情选择实施，只是在采用外科手术治疗复发性肝癌时，除考虑患者是否符合手术适应证外，还应结合患者首次肝切除时的肿瘤情况、术后复发时间等因素，以期获得最佳疗效。但是目前关于复发性肝癌外科治疗的报道以回顾性研究居多，可能存在不同程度病例选择偏倚等问题。因此，复发性肝癌外科治疗的临床循证医学级别有待提高。临床上还需更多的研究特别是随机前瞻性研究证实外科治疗复发性肝癌的安全性和有效性，以更好地指导复发性肝癌的外科治疗。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：胡瀚负责本综述的构思、文献收集和写作；吴德全负责本综述的修改和补充。
致谢：感谢孙雪梅提供给第一作者的宝贵投稿建议。