引用本文： 郑洵, 周莉, 李志辉. 继发性甲状旁腺功能亢进的外科治疗进展及展望. 中国普外基础与临床杂志, 2020, 27(10): 1196-1199. doi: 10.7507/1007-9424.202008080 复制
甲状旁腺功能亢进分为原发性甲状旁腺功能亢进（primary hyperparathyroidism，PHPT）、继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）和在继发的基础上形成的具有自主分泌功能的三发性甲状旁腺功能亢进（tertiary hyperparathyroidism，THPT）。肾源性 SHPT 已成为慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量，严重者甚至危及生命。尽管随着诊疗技术的提高，目前通过药物治疗、透析治疗、调整饮食等方式，能够控制部分 SHPT 患者的甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平，但是顽固性或进展性 SHPT 患者的最终解决方案仍然是外科手术。甲状旁腺外科从 1925 年第 1 例手术开始，经历了近 100 年的探索和发展[1]，目前治疗效果日趋成熟，并成为了 SHPT 的重要治疗手段。由于 CKD 患者常合并钙磷代谢紊乱、骨质疏松、心脑血管疾病等多种基础疾病，围手术期风险大，患者管理要求较高，且部分患者存在较高复发风险，因此 SHPT 的 MDT 诊疗模式逐步在我国得到推广。尽管探索和发展了近百年，目前仍存在众多挑战等着后来者去完善和改进，如何在保证治疗效果的前提下，降低并发症发生率和复发率，切实提高患者围手术期的感受，评估术后钙代谢情况，改善中晚期 SHPT 患者的存活率及生活质量，仍需进一步探索。笔者将对 SHPT 目前外科治疗的进展进行讨论，并展望未来可能的发展趋势。
1 SHPT 的外科治疗发展简史
以 1925 年世界首例甲状旁腺切除术为开端，甲状旁腺疾病的外科治疗逐步得到发展和完善，此后于 1934 年 Albright 首先提出甲状旁腺功能亢进与肾功能衰竭之间的关系[2]。而进入 20 世纪 60 年代后，随着血液透析技术的发展，肾血透患者的生存状况得以改善[3]，肾功能衰竭患者的生存期得到大幅延长，SHPT 的手术治疗也随之得到蓬勃发展。20 世纪 60～70 年代，Stanbury、Ogg、Wells 等先后实施并报道了甲状旁腺次全切除术（subtotal parathyroidectomy，SPTX）[4]、全甲状旁腺切除术（total parathyroidectomy，TPTX）[5]和全甲状旁腺切除+甲状旁腺自体移植术（total parathyroidectomy with autotransplantation，TPTX+AT）[6]。此后对于 SHPT 的 3 种手术方式的优劣进行了长久的争论[7-9]。而进入新世纪之后，对于 SHPT 的手术方式目前仍认为各有优劣，与此同时治疗的关注点还延伸到了对临床症状的改善、手术指征的把控、对多学科协作的认同、如何降低复发率、手术如何做到个性化等方面。
2 SHPT 的治疗现状
2.1 临床表现
SHPT 是血液透析患者常见的并发症，以甲状旁腺增生、PTH 异常分泌和钙/磷代谢紊乱为特征，继而造成心血管、神经、骨骼、血液等多系统损害，造成严重的心血管钙化、肾性骨病、骨折、促红素抵抗等不良临床事件，增加了血液透析患者的死亡率。需要行甲状旁腺手术的患者可能伴有严重的肌肉骨骼系统并发症，从程度不一的肌力下降、骨痛、骨质软化、骨质疏松（伴或不伴病理性骨折），到严重的关节病变和骨骼畸形（胸部骨骼畸形、头盔骨显像、退缩人综合征、松鼠牙、海马脸、狮面等），常常是患者就医和行甲状旁腺手术的主要原因之一。
患者也常常伴有皮肤病变，如程度不一的皮肤瘙痒。严重者可能会伴有皮肤钙化防御（钙化性尿毒症性小动脉病），其特征为系统性小动脉钙化。早期可表现为局限性的红斑或网纹青斑，后期会呈紫罗兰色的斑块或硬化的结节。最终进展为典型的皮肤顽固性溃疡/坏死伴黑色焦痂覆盖，常面临败血症、截肢等恶劣预后，治疗困难。
由于长期钙、磷或 PTH 异常，SHPT 患者常常伴有循环系统的并发症，如：血管钙化（外周血管/胸主动脉/冠状动脉/心脏瓣膜钙化）、心脏增大、心脏射血分数下降、慢性心力衰竭、严重心律失常等，严重者心血管死亡风险很大。
神经精神系统的临床表现常见有睡眠障碍、周围神经炎、精力不集中、抑郁、脑电波异常、辨识力差、易激惹等。SHPT 的患者可能会合并促红细胞生成素抵抗，引起血液系统病变（如中重度贫血、凝血功能异常等）。严重 SHPT 患者也可能出现皮肤及软组织转移性钙化、营养不良等并发症。
当患者出现上述临床表现，作为临床医生应当积极关注，并作为实施手术的重要依据。
2.2 手术指征
关于 SHPT 的手术指征，目前仍缺乏较强的循证医学证据支持，多数以 2009 年美国肾脏病基金会改善全球肾脏病预后（KDIGO）发布的指南为准，该指南为甲状旁腺领域最早得到认可的指南，此后过两次更新，是目前认可范围最广的指南。目前我国国内对于 SHPT 手术指征的把控，是由中日友好医院张凌教授最早提出，此后经过其他专家不断完善，到 2016 年《慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践专家共识》 [10]提出，结合目前国内其他专家学者的观点[11]，将 SHPT 大致的手术指征归纳如下。① 临床表现：骨痛、严重骨质疏松、骨骼畸形、肌力下降、异位钙化明显等症状影响生活质量；② 内科药物（西那卡塞、帕立骨化醇等）治疗无效或抵抗；③ 持续性高 iPTH（大于 800 pg/mL）或高钙血症；④ 超声检查提示至少1 枚甲状旁腺增大且直径>1 cm 或 99Tcm-甲氧基异丁基异睛（MIBI）显示高密度浓缩影。具备 2 项及以上者应该考虑手术。此外笔者建议，将年龄、骨代谢状况、透析时间、经济状况等多种因素综合纳入手术治疗考虑范畴，有条件的单位对于是否手术可行多学科讨论，共同制定患者的诊疗方案。
2.3 手术方式的选择
关于 SHPT 目前主流的手术方式有 3 种。① SPTX：行双侧颈部探查后，选择保留最小的甲状旁腺中无结节状增生的弥漫性增生组织 60～90 mg，切除其他全部增大的甲状旁腺组织；② TPTX+AT：切除全部甲状旁腺组织，手术中留取腺体中无结节的弥漫性增生的甲状旁腺组织 30～90 mg，切成 1 mm×1 mm×1 mm 小微粒种植于患者非透析瘘管侧的前臂或胸锁乳突肌中；③ TPTX：切除术中发现的全部甲状旁腺及可疑甲状旁腺，不保留正常甲状旁腺组织，并且不做自体移植。但由于缺乏较强的循证医学证据支持，对于 SHPT 患者采用何种手术方式治疗效果最佳，国内外均无统一标准，目前主要是取决于手术医师的临床经验。
支持 SPTX 的学者认为此种手术方式在能够改善患者临床症状的情况下，术后低钙血症发生率较低并且术后复发率也相对较低；但是对于保留腺体的质量目前学界仍有争议[12]，且一旦保留的腺体复发，二次手术中出现喉返神经及喉上神经损伤的可能性较高[13]。为了解决这个问题，有专家[14]提出了甲状旁腺近全切除（near total parathyroidectomy，N-tPTX），以期在保证治疗效果的情况下降低复发率。
支持 TPTX+AT 的学者则认为该术式能够改善或解决患者症状，能避免术后出现顽固性低钙血症，同时具有较低的术后复发率。一旦术后出现复发，再次手术相关并发症发生风险较低，患者容易接受。但此种手术方式存在移植腺体存活率不稳定、可能出现异常增生或感染等相关问题。
支持 TPTX 的学者则认为，此种手术方式能够尽可能避免复发。有研究[15-16]显示，在目前多学科协作进行围手术期管理的条件下，TPTX 后发生顽固性低钙血症风险与另 2 种手术方式相比并无差异，但术后复发率及持续甲状旁腺功能亢进发生率、再手术率及手术时间较其他手术方式较低（短）。
2.4 术后并发症的预防和处理
2.4.1 术后常见并发症的预防与处理
甲状旁腺切除术后，由于 PTH 骤降，骨骼快速摄取钙引起骨饥饿综合征，导致患者出现低钙血症，但同时出现低钙血症也是手术成功的标志。低钙血症患者可出现感觉异常，如口唇周围或手足末梢麻木感或疼痛；严重者表现为头痛、手足抽搐、惊厥、骨折、心律失常、肌肉痉挛等，一旦出现上述症状应及时通过静脉、口服或高钙透析液透析维持正常血钙浓度，同时补充活性维生素 D 等防止低钙血症引起不良事件[17]。根据笔者目前临床治疗经验，术前 1～2 周给予活性维生素 D3 及其类似物，可一定程度降低围手术期顽固性低钙血症的发生率，对患者生活质量的改善明显。其他常见并发症如喉返神经损伤、伤口并发症等通过外科医生仔细操作能够把发生率控制在相对较低的水平。术中精细操作、仔细止血和术后密切观察是减少上述并发症的重要手段。
2.4.2 术后少见并发症的诊治
受无肝素透析或血管通路流量欠佳的影响，患者可能透析不充分；此外，术中动作不够轻柔，损伤到甲状腺组织，以及术后饮食限制的放宽，极少数患者可能术后会出现高钾血症，需密切监测。必要时口服降钾治疗药物或加强透析。偶有患者术后出现尿毒症脑病，可能与无肝素透析或血管通路流量欠佳、患者透析不充分且低钙血症加重了神经敏感性相关。通过加强透析或血液灌流治疗，患者症状可明显好转。由于 SHPT 患者的血管钙化通常比较严重，术前可能就存在不同程度的内瘘流量不足。加之术中血压偏低，易形成血栓，术后少数患者出现内瘘功能障碍。极个别患者在术后需要血管介入手术或内瘘再造术。因此，术前行内瘘彩超或 HD02 血液透析内瘘流量监测，有助于术前早期发现内瘘功能障碍而及时干预，以及术后早期使用抗血小板药物以减少内瘘血栓形成[18]。甲状旁腺切除术是皮肤钙化防御且 PTH 高的患者的治疗选择之一。但是有个别肢端的皮肤钙化防御，术后其皮肤病变可能加重，可能与术中血压偏低和术后大量钙剂/骨化三醇的补充有关。对伴发肢端的皮肤钙化防御的患者，术后可考虑加用改善微循环的药物以增加皮肤钙化防御部位的供血。
3 SHPT 的 MDT 模式
MDT 是 20 世纪 90 年代由英国首先提出的概念，提出后就得到全球范围内的认可和推广，而 SHPT 的 MDT 也是在此后逐步提出和得到发展[19-20]。进入 21 世纪后，国内外大的医疗中心逐步开始完善并建立 SHPT 的 MDT 模式，2001 年，美国医生 Foerster 明确在 CKD-SHPT 领域提出 MDT[21]。同年，我国中日友好医院肾脏内科张凌开始与外科开始协作开展 SHPT 的手术治疗[22]。到 2009 年，西班牙医生 Bover 提出扩充 MDT 范围，应当联合营养管理师、护理、医师等一同协作，协同治疗 CKD-SHPT[23]。此后随着甲状旁腺切除技术在国内的成熟及推广，从 2010 年开始，国内大型医院均逐步开始筹备和建立 MDT 团队。
目前国内很多大型医院如北京协和医院、中日友好医院、四川大学华西医院等都已经建立起各自有特色的 MDT 诊疗团队，从而加强在甲状旁腺疾病上各个科室之间的合作，提供更为高效合理的诊疗服务。笔者所在四川大学华西医院 MDT 诊疗团队目前以甲状腺外科、肾脏内科、内分泌代谢科、核医学科、超声科等为核心，具体 SHPT-MDT 诊疗流程如下：① 以甲状腺外科、内分泌代谢科和肾脏内科门诊为主（部分符合条件的住院患者可以直接完成 MDT 会诊），对患者首诊情况进行评估，对于符合条件的患者完成 MDT 会诊时需要的相关检查和检验结果；② 相关检查完成后，每周固定时间，相关科室的专家按时参加 MDT 门诊，并从各自的专业角度对患者病情及后续治疗方案进行评估，一同把控手术指征；③ 对于手术指征明确、患者及家属手术意愿强烈的患者，安排于肾脏内科或内分泌代谢科入院，进行全面的术前检查和准备，并请麻醉科评估手术风险；④ 相关准备完成后，术前 1～2 d 转入甲状腺外科，由外科医生完成手术及术后短期处理；⑤ 术后 1～2 d 待外科情况相对稳定后，转入内分泌代谢科或肾脏内科调整患者的内环境及确定术后长期药物治疗方案，待病情相对平稳后予以办理出院；⑥ 出院后通过 SHPT 随访门诊、电话随访、微信公众号随访等多种方式，追踪并记录后续治疗过程，避免患者失访及不合理用药。
4 小结及展望
甲状旁腺外科经过近百年的发展，治疗手段日趋完善和成熟，目前已经成为治疗 CKD 引起的 SHPT 的重要手段。在 SHPT 的诊疗过程中，应当依靠多学科协作的 MDT 诊疗模式，共同制定个体化围手术期治疗方案，以获取较为满意的临床治疗效果。尽管取得了众多成就，目前 SHPT 的外科治疗仍面临众多挑战，在今后很长一段时间内，如何在保证疗效的情况下，降低并发症发生率和复发率仍是外科关注的重点。值得注意的是，SHPT 患者术后治疗没有得到很多足够的关注，部分患者术后返回当地医院后治疗并未持续，导致远期疗效不理想，甚至出现复发需要再次手术，因此如何保证治疗的延续性，并对疾病进行长期监测，应当是以后努力的方向。此外，目前关于患者生存质量评估的研究较少，SHPT 患者的生活质量究竟如何尚无明确多中心研究报道，因此如何切实提高中晚期 SHPT 患者的存活率及生活质量，值得我们进一步探索。
甲状旁腺功能亢进分为原发性甲状旁腺功能亢进（primary hyperparathyroidism，PHPT）、继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）和在继发的基础上形成的具有自主分泌功能的三发性甲状旁腺功能亢进（tertiary hyperparathyroidism，THPT）。肾源性 SHPT 已成为慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量，严重者甚至危及生命。尽管随着诊疗技术的提高，目前通过药物治疗、透析治疗、调整饮食等方式，能够控制部分 SHPT 患者的甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平，但是顽固性或进展性 SHPT 患者的最终解决方案仍然是外科手术。甲状旁腺外科从 1925 年第 1 例手术开始，经历了近 100 年的探索和发展[1]，目前治疗效果日趋成熟，并成为了 SHPT 的重要治疗手段。由于 CKD 患者常合并钙磷代谢紊乱、骨质疏松、心脑血管疾病等多种基础疾病，围手术期风险大，患者管理要求较高，且部分患者存在较高复发风险，因此 SHPT 的 MDT 诊疗模式逐步在我国得到推广。尽管探索和发展了近百年，目前仍存在众多挑战等着后来者去完善和改进，如何在保证治疗效果的前提下，降低并发症发生率和复发率，切实提高患者围手术期的感受，评估术后钙代谢情况，改善中晚期 SHPT 患者的存活率及生活质量，仍需进一步探索。笔者将对 SHPT 目前外科治疗的进展进行讨论，并展望未来可能的发展趋势。
1 SHPT 的外科治疗发展简史
以 1925 年世界首例甲状旁腺切除术为开端，甲状旁腺疾病的外科治疗逐步得到发展和完善，此后于 1934 年 Albright 首先提出甲状旁腺功能亢进与肾功能衰竭之间的关系[2]。而进入 20 世纪 60 年代后，随着血液透析技术的发展，肾血透患者的生存状况得以改善[3]，肾功能衰竭患者的生存期得到大幅延长，SHPT 的手术治疗也随之得到蓬勃发展。20 世纪 60～70 年代，Stanbury、Ogg、Wells 等先后实施并报道了甲状旁腺次全切除术（subtotal parathyroidectomy，SPTX）[4]、全甲状旁腺切除术（total parathyroidectomy，TPTX）[5]和全甲状旁腺切除+甲状旁腺自体移植术（total parathyroidectomy with autotransplantation，TPTX+AT）[6]。此后对于 SHPT 的 3 种手术方式的优劣进行了长久的争论[7-9]。而进入新世纪之后，对于 SHPT 的手术方式目前仍认为各有优劣，与此同时治疗的关注点还延伸到了对临床症状的改善、手术指征的把控、对多学科协作的认同、如何降低复发率、手术如何做到个性化等方面。
2 SHPT 的治疗现状
2.1 临床表现
SHPT 是血液透析患者常见的并发症，以甲状旁腺增生、PTH 异常分泌和钙/磷代谢紊乱为特征，继而造成心血管、神经、骨骼、血液等多系统损害，造成严重的心血管钙化、肾性骨病、骨折、促红素抵抗等不良临床事件，增加了血液透析患者的死亡率。需要行甲状旁腺手术的患者可能伴有严重的肌肉骨骼系统并发症，从程度不一的肌力下降、骨痛、骨质软化、骨质疏松（伴或不伴病理性骨折），到严重的关节病变和骨骼畸形（胸部骨骼畸形、头盔骨显像、退缩人综合征、松鼠牙、海马脸、狮面等），常常是患者就医和行甲状旁腺手术的主要原因之一。
患者也常常伴有皮肤病变，如程度不一的皮肤瘙痒。严重者可能会伴有皮肤钙化防御（钙化性尿毒症性小动脉病），其特征为系统性小动脉钙化。早期可表现为局限性的红斑或网纹青斑，后期会呈紫罗兰色的斑块或硬化的结节。最终进展为典型的皮肤顽固性溃疡/坏死伴黑色焦痂覆盖，常面临败血症、截肢等恶劣预后，治疗困难。
由于长期钙、磷或 PTH 异常，SHPT 患者常常伴有循环系统的并发症，如：血管钙化（外周血管/胸主动脉/冠状动脉/心脏瓣膜钙化）、心脏增大、心脏射血分数下降、慢性心力衰竭、严重心律失常等，严重者心血管死亡风险很大。
神经精神系统的临床表现常见有睡眠障碍、周围神经炎、精力不集中、抑郁、脑电波异常、辨识力差、易激惹等。SHPT 的患者可能会合并促红细胞生成素抵抗，引起血液系统病变（如中重度贫血、凝血功能异常等）。严重 SHPT 患者也可能出现皮肤及软组织转移性钙化、营养不良等并发症。
当患者出现上述临床表现，作为临床医生应当积极关注，并作为实施手术的重要依据。
2.2 手术指征
关于 SHPT 的手术指征，目前仍缺乏较强的循证医学证据支持，多数以 2009 年美国肾脏病基金会改善全球肾脏病预后（KDIGO）发布的指南为准，该指南为甲状旁腺领域最早得到认可的指南，此后过两次更新，是目前认可范围最广的指南。目前我国国内对于 SHPT 手术指征的把控，是由中日友好医院张凌教授最早提出，此后经过其他专家不断完善，到 2016 年《慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践专家共识》 [10]提出，结合目前国内其他专家学者的观点[11]，将 SHPT 大致的手术指征归纳如下。① 临床表现：骨痛、严重骨质疏松、骨骼畸形、肌力下降、异位钙化明显等症状影响生活质量；② 内科药物（西那卡塞、帕立骨化醇等）治疗无效或抵抗；③ 持续性高 iPTH（大于 800 pg/mL）或高钙血症；④ 超声检查提示至少1 枚甲状旁腺增大且直径>1 cm 或 99Tcm-甲氧基异丁基异睛（MIBI）显示高密度浓缩影。具备 2 项及以上者应该考虑手术。此外笔者建议，将年龄、骨代谢状况、透析时间、经济状况等多种因素综合纳入手术治疗考虑范畴，有条件的单位对于是否手术可行多学科讨论，共同制定患者的诊疗方案。
2.3 手术方式的选择
关于 SHPT 目前主流的手术方式有 3 种。① SPTX：行双侧颈部探查后，选择保留最小的甲状旁腺中无结节状增生的弥漫性增生组织 60～90 mg，切除其他全部增大的甲状旁腺组织；② TPTX+AT：切除全部甲状旁腺组织，手术中留取腺体中无结节的弥漫性增生的甲状旁腺组织 30～90 mg，切成 1 mm×1 mm×1 mm 小微粒种植于患者非透析瘘管侧的前臂或胸锁乳突肌中；③ TPTX：切除术中发现的全部甲状旁腺及可疑甲状旁腺，不保留正常甲状旁腺组织，并且不做自体移植。但由于缺乏较强的循证医学证据支持，对于 SHPT 患者采用何种手术方式治疗效果最佳，国内外均无统一标准，目前主要是取决于手术医师的临床经验。
支持 SPTX 的学者认为此种手术方式在能够改善患者临床症状的情况下，术后低钙血症发生率较低并且术后复发率也相对较低；但是对于保留腺体的质量目前学界仍有争议[12]，且一旦保留的腺体复发，二次手术中出现喉返神经及喉上神经损伤的可能性较高[13]。为了解决这个问题，有专家[14]提出了甲状旁腺近全切除（near total parathyroidectomy，N-tPTX），以期在保证治疗效果的情况下降低复发率。
支持 TPTX+AT 的学者则认为该术式能够改善或解决患者症状，能避免术后出现顽固性低钙血症，同时具有较低的术后复发率。一旦术后出现复发，再次手术相关并发症发生风险较低，患者容易接受。但此种手术方式存在移植腺体存活率不稳定、可能出现异常增生或感染等相关问题。
支持 TPTX 的学者则认为，此种手术方式能够尽可能避免复发。有研究[15-16]显示，在目前多学科协作进行围手术期管理的条件下，TPTX 后发生顽固性低钙血症风险与另 2 种手术方式相比并无差异，但术后复发率及持续甲状旁腺功能亢进发生率、再手术率及手术时间较其他手术方式较低（短）。
2.4 术后并发症的预防和处理
2.4.1 术后常见并发症的预防与处理
甲状旁腺切除术后，由于 PTH 骤降，骨骼快速摄取钙引起骨饥饿综合征，导致患者出现低钙血症，但同时出现低钙血症也是手术成功的标志。低钙血症患者可出现感觉异常，如口唇周围或手足末梢麻木感或疼痛；严重者表现为头痛、手足抽搐、惊厥、骨折、心律失常、肌肉痉挛等，一旦出现上述症状应及时通过静脉、口服或高钙透析液透析维持正常血钙浓度，同时补充活性维生素 D 等防止低钙血症引起不良事件[17]。根据笔者目前临床治疗经验，术前 1～2 周给予活性维生素 D3 及其类似物，可一定程度降低围手术期顽固性低钙血症的发生率，对患者生活质量的改善明显。其他常见并发症如喉返神经损伤、伤口并发症等通过外科医生仔细操作能够把发生率控制在相对较低的水平。术中精细操作、仔细止血和术后密切观察是减少上述并发症的重要手段。
2.4.2 术后少见并发症的诊治
受无肝素透析或血管通路流量欠佳的影响，患者可能透析不充分；此外，术中动作不够轻柔，损伤到甲状腺组织，以及术后饮食限制的放宽，极少数患者可能术后会出现高钾血症，需密切监测。必要时口服降钾治疗药物或加强透析。偶有患者术后出现尿毒症脑病，可能与无肝素透析或血管通路流量欠佳、患者透析不充分且低钙血症加重了神经敏感性相关。通过加强透析或血液灌流治疗，患者症状可明显好转。由于 SHPT 患者的血管钙化通常比较严重，术前可能就存在不同程度的内瘘流量不足。加之术中血压偏低，易形成血栓，术后少数患者出现内瘘功能障碍。极个别患者在术后需要血管介入手术或内瘘再造术。因此，术前行内瘘彩超或 HD02 血液透析内瘘流量监测，有助于术前早期发现内瘘功能障碍而及时干预，以及术后早期使用抗血小板药物以减少内瘘血栓形成[18]。甲状旁腺切除术是皮肤钙化防御且 PTH 高的患者的治疗选择之一。但是有个别肢端的皮肤钙化防御，术后其皮肤病变可能加重，可能与术中血压偏低和术后大量钙剂/骨化三醇的补充有关。对伴发肢端的皮肤钙化防御的患者，术后可考虑加用改善微循环的药物以增加皮肤钙化防御部位的供血。
3 SHPT 的 MDT 模式
MDT 是 20 世纪 90 年代由英国首先提出的概念，提出后就得到全球范围内的认可和推广，而 SHPT 的 MDT 也是在此后逐步提出和得到发展[19-20]。进入 21 世纪后，国内外大的医疗中心逐步开始完善并建立 SHPT 的 MDT 模式，2001 年，美国医生 Foerster 明确在 CKD-SHPT 领域提出 MDT[21]。同年，我国中日友好医院肾脏内科张凌开始与外科开始协作开展 SHPT 的手术治疗[22]。到 2009 年，西班牙医生 Bover 提出扩充 MDT 范围，应当联合营养管理师、护理、医师等一同协作，协同治疗 CKD-SHPT[23]。此后随着甲状旁腺切除技术在国内的成熟及推广，从 2010 年开始，国内大型医院均逐步开始筹备和建立 MDT 团队。
目前国内很多大型医院如北京协和医院、中日友好医院、四川大学华西医院等都已经建立起各自有特色的 MDT 诊疗团队，从而加强在甲状旁腺疾病上各个科室之间的合作，提供更为高效合理的诊疗服务。笔者所在四川大学华西医院 MDT 诊疗团队目前以甲状腺外科、肾脏内科、内分泌代谢科、核医学科、超声科等为核心，具体 SHPT-MDT 诊疗流程如下：① 以甲状腺外科、内分泌代谢科和肾脏内科门诊为主（部分符合条件的住院患者可以直接完成 MDT 会诊），对患者首诊情况进行评估，对于符合条件的患者完成 MDT 会诊时需要的相关检查和检验结果；② 相关检查完成后，每周固定时间，相关科室的专家按时参加 MDT 门诊，并从各自的专业角度对患者病情及后续治疗方案进行评估，一同把控手术指征；③ 对于手术指征明确、患者及家属手术意愿强烈的患者，安排于肾脏内科或内分泌代谢科入院，进行全面的术前检查和准备，并请麻醉科评估手术风险；④ 相关准备完成后，术前 1～2 d 转入甲状腺外科，由外科医生完成手术及术后短期处理；⑤ 术后 1～2 d 待外科情况相对稳定后，转入内分泌代谢科或肾脏内科调整患者的内环境及确定术后长期药物治疗方案，待病情相对平稳后予以办理出院；⑥ 出院后通过 SHPT 随访门诊、电话随访、微信公众号随访等多种方式，追踪并记录后续治疗过程，避免患者失访及不合理用药。
4 小结及展望
甲状旁腺外科经过近百年的发展，治疗手段日趋完善和成熟，目前已经成为治疗 CKD 引起的 SHPT 的重要手段。在 SHPT 的诊疗过程中，应当依靠多学科协作的 MDT 诊疗模式，共同制定个体化围手术期治疗方案，以获取较为满意的临床治疗效果。尽管取得了众多成就，目前 SHPT 的外科治疗仍面临众多挑战，在今后很长一段时间内，如何在保证疗效的情况下，降低并发症发生率和复发率仍是外科关注的重点。值得注意的是，SHPT 患者术后治疗没有得到很多足够的关注，部分患者术后返回当地医院后治疗并未持续，导致远期疗效不理想，甚至出现复发需要再次手术，因此如何保证治疗的延续性，并对疾病进行长期监测，应当是以后努力的方向。此外，目前关于患者生存质量评估的研究较少，SHPT 患者的生活质量究竟如何尚无明确多中心研究报道，因此如何切实提高中晚期 SHPT 患者的存活率及生活质量，值得我们进一步探索。