引用本文： 陈东, 王骥, 马红钦, 刘利, 杜羽升, 赵文星. 腹腔镜胰十二指肠切除术后引流液淀粉酶含量在临床相关胰瘘中的预测价值. 中国普外基础与临床杂志, 2021, 28(7): 910-914. doi: 10.7507/1007-9424.202010078 复制
胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是胰头、十二指肠及壶腹周围肿瘤的首选治疗方案，但其术后并发症发生率一直较高。随着微创技术的发展，近年来腹腔镜 PD（laparoscopic PD，LPD）在各大医学中心得到逐步推广，术后恢复时间、住院时间等明显缩短[1]，但是胰瘘仍是 LPD 后最常见和最严重的并发症[2]，还会导致其他严重并发症如腹腔感染、术后出血等，是围术期死亡的主要原因，因此及早发现胰瘘的危险因素是预防术后并发症发生的关键。对于胰瘘风险不高的患者，早期拔除引流管可降低术后并发症发生率[3]。自 2016 年国际胰腺外科研究小组（ISGPS）公布新的胰瘘标准以来，国内以此标准为依据进行 LPD 后淀粉酶预测临床相关术后胰瘘（clinically relevant postoperative pancreatic fistula，CR-POPF）的研究并不多[4-6]。我院自 2015 年行第 1 例 LPD 以来，已累计开展近 400 例，现对其中部分病例进行分析及总结，为临床上预防 CR-POPF 的发生提供一定的经验。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
纳入标准：① 2017 年 1 月至 2019 年 12 月期间在徐州医科大学附属医院普外科行 LPD 患者；② 术前准备标准相同；③ 患者住院期间的各项资料齐全。排除标准：① 术中中转为开腹手术或改变手术方式者；② 行全胰腺切除者；③ 临床资料不齐全。
1.2 临床资料
按纳入和排除标准共收集到 166 例患者，其一般资料如性别、年龄、体质量指数（BMI），术前资料如麻醉医生协会（ASA）分级、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TB）、白蛋白（ALB）、有无术前胆道引流、术前合并症，术中及术后资料如手术时间、术中出血量、术中有无输血、病理类型、术后并发症及死亡情况见表 1。
表1
166 例患者的基本资料
1.3 围手术期患者管理
所有患者均根据同一标准给予术前准备，排除手术禁忌。LPD 患者消化道重建均采用 Child 术式，胰肠吻合方式采用胰腺-空肠端侧吻合，术中常规留置胰管支架管，术毕放置 2 根腹腔引流管，分别位于胰肠吻合口及胆肠吻合口附近。术后予以常规对症处理，加强营养，监测腹腔引流量及引流液淀粉酶含量，术后第 2 天饮水，静脉营养，通气后予以口服营养液，术后第 1 天进行引流液培养，从术后第 1 天开始常规检测第 1 天和第 3 天的引流液淀粉酶含量（分别缩写为“DFA1”和“DFA3”），术后 5 d 左右复查腹部 CT，若无积液、感染等情况且淀粉酶含量在正常值 3 倍以内时拔除引流管，否则应保持引流通畅。
1.4 胰瘘诊断标准
胰瘘的诊断与分级采用 2016 年 ISPGS 关于新的胰瘘标准[7]：术后超过 3 d 时引流液淀粉酶含量大于该患者血清淀粉酶正常值上限的 3 倍且与临床预后相关，将原有的 A 级胰瘘（生化瘘）重新定义为非胰瘘，一般不需要特殊治疗，B、C 级胰瘘定义为 CR-POPF。如果发生术后胰瘘相关的临床表现且改变了患者术后进程，则为 B 级胰瘘，包括：① 引流管保留超过 3 周；② 改变针对 CR-POPF 的临床治疗措施如住院或 ICU 停留时间增加，使用生长抑素类似物、完全肠内或肠外营养、输注血制品或其他药物治疗；③ 使用经皮穿刺引流或内镜穿刺引流；④ 采取针对出血的血管造影及相应的介入治疗；⑤ 发生除器官功能衰竭外的感染征象等。当 B 级胰瘘出现二次手术、单个或多个器官功能障碍或死亡时，胰瘘由 B 级升级为 C 级。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 21 统计软件进行数据分析。对计量数据进行正态分布检验，符合正态分布者采用均数±标准差（
±s）表示并用 t 检验，非正态分布者采用中位数（M）和上下四分位数（P25，P75）表示并使用 Mann-Whiteney U 检验分析数据；计数资料采用“例（%）”表示并采用 χ2 或 Fisher 确切概率检验。使用二分类 logistic 回归分析进行多因素分析。采用受试者操作特征（ROC）曲线预测 CR-POPF 发生的价值并计算ROC曲线下面积，根据最大约登指数（敏感度+特异度–1）确定最佳临界值。检验水准 α=0.05。
2 结果
本研究 166 例 LPD 患者中共有 16 例（9.6%）发生了 CR-POPF 且均为 B 级，无 C 级胰瘘发生。单因素分析结果显示，较之非胰瘘患者，CR-POPF 患者的 DFA1、DFA3 更高（P<0.05）、主胰管直径更小（P<0.05）、引流液细菌培养结果（具体见表 2）阳性率更高（P<0.05），其他临床特征比较差异无统计学意义（P>0.05），见表 3。将以上有统计学意义的因素带入二分类 logistic 回归进行多因素分析，结果显示，DFA1、DFA3 和引流液细菌培养结果阳性均为 CR-POPF 发生的独立危险因素（P<0.05），见表 4。进一步分析 DFA1、DFA3 预测 CR-POPF 发生的 ROC 曲线（图 1）下面积分别为 0.880 ［95%CI（0.812，0.949）］和 0.912 ［95%CI（0.853，0.971）］，其最佳临界值分别为 3 925 U/L 和 939 U/L，其对应的敏感度分别为 100% 和 100%，特异度分别为 64.0% 和 70.7%。
表2
LPD 后引流液细菌培养阳性情况［例（%） ］
表3
影响 LPD 后 CR-POPF 的单因素分析结果
图1
示 DFA1 和 DFA3 预测 CR-POPF 的 ROC 曲线
表4
影响 LPD 后 CR-POPF 的多因素分析结果
3 讨论
3.1 LPD 后并发症发生率仍然很高
LPD 具有创伤小、术后恢复快等优势，近 10 年来得到了快速的发展，目前已被证实是安全可行的，且与开腹 PD 后并发症发生率比较差异无统计学意义[8]。尽管如此，LPD 术后的并发症特别是胰瘘发生率仍然较高[9-11]，而且胰瘘还可能导致其他严重并发症的发生如腹腔感染、出血等，是术后患者死亡的主要原因之一，同时也延长患者术后住院时间，增加患者住院费用，也会推迟后续的化疗时间。ISGPS 曾于 2017 年发表声明，没有一种胰肠吻合方式能够明显降低胰瘘发生率[12]，对于进一步降低其对患者预后影响的重点将放在术后早期发现胰瘘的危险因素并进行预防和干预上，以减少其发生，这无疑对改善 LPD 患者的预后至关重要。
3.2 新的胰瘘判断标准在 LPD 后 CR-POPF 预测中的研究现状
虽然目前有很多关于胰瘘的危险因素及预测指标，但尚缺乏预测胰瘘的统一标准与方法。目前有研究[13-15]表明，术后 DFA1 和 DFA3 可作为预测术后胰瘘的指标并可用于指导引流管拔除。2016 年 ISGPS 更新了以淀粉酶作为依据的术后胰瘘诊断标准[7]。尽管关于引流液淀粉酶预测 PD 后胰瘘的研究较多，但自 2016 年新胰瘘标准公布以来，国内以此标准为依据进行 LPD 后 CR-POPF 预测的研究较少且未涉及引流液淀粉酶对胰瘘的预测时间和评估标准问题，仅有张治桥等[16]对术后引流液淀粉酶的预测作用进行了研究，其结果显示，术后引流液淀粉酶含量可能是 LPD 后 CR-POPF 发生的影响因素，但在多因素分析中将其进行了排除。在本研究中，对 DFA1 和 DFA3 进行多因素分析发现，二者均为 LPD 后 CR-POPF 发生的影响因素，可用于预测 LPD 后 CR-POPF 的发生，但是对于其最佳临界值目前仍存在较大争议。自 Molinari 等[17]报道引流液淀粉酶含量的最佳临界值为 5 000 U/L 以来，也有研究提出了不同的临界值，如有研究[10]报道认为 DFA1<1 200 U/L 且第 1 天出现明显下降时可早期拔除引流管；Lee 等[18]认为 DFA1<190 U/L 的患者可早期拔除引流管。本研究中得到的 DFA1 临界值为 3 925 U/L，与 Molinari 等[17]的临界值（5 000 U/L）比较靠近。然而关于 DFA1 和 DFA3 何为更优目前并没有结论。首先，关于 DFA1 的研究要多于 DFA3 且前者较后者预测术后胰瘘发生的时间也更早一些，这是其优点所在，但是 DFA1 可能会受术中胰液渗漏、冲洗彻底程度、冲洗液残留等多种因素的影响，使其结果并不一定具有较强的说服力。本研究结果显示，DFA3 的 ROC 曲线下面积较 DFA1 更大（0.912 比 0.880）、特异性也更高；Lee 等[19]的研究也表明，较之 DFA1，DFA3 是预测 CR-POPF 的更有力指标。结合本研究数据，目前我们更倾向于支持 DFA3 能够更好地预测 CR-POPF 的发生。因此，若 DFA3 更具胰瘘预测的意义，那么在患者术后第 1 和 2 天不进行淀粉酶检测是否可行？这不仅可以降低医疗费用，同时也可以减少医疗物资的浪费，但这仍需要大样本数据的进一步研究。
3.3 其他危险因素
既往研究中也涉及多种其他的胰瘘危险因素，主要包括高龄、男性、BMI、主胰管直径<3 mm、软胰、吸烟史等。本研究对 CR-POPF 相关危险因素分析发现，引流液细菌培养结果阳性也是 CR-POPF 发生的独立危险因素（P<0.05）。本研究对于术后引流液培养的菌株进行了分析，结果发现，肠球菌（特别是屎肠球菌）和铜绿假单胞菌与 CR-POPF 有关（P<0.05），也有其他研究者[20-21]得到与此一致的结果，但其原因仍未明确，可能与微生物增加胰酶的激活有关。因此，微生物生长与 LPD 后并发症发生有关，特别是在引流液中检测到屎肠球菌和铜绿假单胞菌时可能标志着 CR-POPF 的进一步发展，如发生腹腔感染，但如何有效地预防和治疗腹腔感染仍有很多问题需要解决，如引流管拔出时间、抗生素选择问题等。对于术后引流管留置时间目前仍存争议，大多数外科医生会放置引流管，但目前仍不清楚常规的腹腔引流对术后并发症发生是否存在影响[22]。有研究[23]表明，胰瘘发生风险较低的患者放置引流管反而会增加术后感染及胰瘘发生的可能性，因此有研究[24-25]提出，除非患者的临床病程提示了胰瘘的存在，否则应尽早去除引流管，但是目前对于拔除引流管的时机仍存在不同看法。关于这一点，本研究团队目前对此的处理如下：① 常规在术中留置 2 根腹腔引流管，监测 DFA1 和 DFA3，术后 4～5 d 复查腹部 CT，对于 DFA1 和 DFA3 分别<3 925 U/L 及<939 U/L 的患者，若无明显积液及引流液较少且清亮时可尽早去除腹腔引流管，避免增加感染性并发症发生的可能，减少患者费用及缩短在院时间；② 术后常规进行引流液细菌培养，若培养结果阳性，应及时针对药敏结果更换抗生素并注意观察和预防胰瘘的发生，必要时可延长拔除引流管时间并及时再次培养。
综上，LPD 后关注 CR-POPF 的危险指标，早期评估术后胰瘘发生的危险因素，对低危因素患者及早拔除引流管，对高危因素患者加强管理，这些对降低 LPD 后并发症发生率、减少费用、降低死亡率等具有重要意义[26]。但本研究为回顾性单中心研究，样本数量也不多，因此，对本研究得出的结果还需要多中心、大样本随机对照研究进一步验证。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：陈东、刘利及杜羽升参与课题资料的收集、数据的分析以及文章初稿的撰写；马红钦参与数据的研究及分析；王骥和赵文星负责文章质量的把关。
伦理声明：本研究通过了徐州医科大学附属医院伦理委员会审批（批文编号：XYFY2020-KL114-01）。
胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是胰头、十二指肠及壶腹周围肿瘤的首选治疗方案，但其术后并发症发生率一直较高。随着微创技术的发展，近年来腹腔镜 PD（laparoscopic PD，LPD）在各大医学中心得到逐步推广，术后恢复时间、住院时间等明显缩短[1]，但是胰瘘仍是 LPD 后最常见和最严重的并发症[2]，还会导致其他严重并发症如腹腔感染、术后出血等，是围术期死亡的主要原因，因此及早发现胰瘘的危险因素是预防术后并发症发生的关键。对于胰瘘风险不高的患者，早期拔除引流管可降低术后并发症发生率[3]。自 2016 年国际胰腺外科研究小组（ISGPS）公布新的胰瘘标准以来，国内以此标准为依据进行 LPD 后淀粉酶预测临床相关术后胰瘘（clinically relevant postoperative pancreatic fistula，CR-POPF）的研究并不多[4-6]。我院自 2015 年行第 1 例 LPD 以来，已累计开展近 400 例，现对其中部分病例进行分析及总结，为临床上预防 CR-POPF 的发生提供一定的经验。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
纳入标准：① 2017 年 1 月至 2019 年 12 月期间在徐州医科大学附属医院普外科行 LPD 患者；② 术前准备标准相同；③ 患者住院期间的各项资料齐全。排除标准：① 术中中转为开腹手术或改变手术方式者；② 行全胰腺切除者；③ 临床资料不齐全。
1.2 临床资料
按纳入和排除标准共收集到 166 例患者，其一般资料如性别、年龄、体质量指数（BMI），术前资料如麻醉医生协会（ASA）分级、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TB）、白蛋白（ALB）、有无术前胆道引流、术前合并症，术中及术后资料如手术时间、术中出血量、术中有无输血、病理类型、术后并发症及死亡情况见表 1。
表1
166 例患者的基本资料
1.3 围手术期患者管理
所有患者均根据同一标准给予术前准备，排除手术禁忌。LPD 患者消化道重建均采用 Child 术式，胰肠吻合方式采用胰腺-空肠端侧吻合，术中常规留置胰管支架管，术毕放置 2 根腹腔引流管，分别位于胰肠吻合口及胆肠吻合口附近。术后予以常规对症处理，加强营养，监测腹腔引流量及引流液淀粉酶含量，术后第 2 天饮水，静脉营养，通气后予以口服营养液，术后第 1 天进行引流液培养，从术后第 1 天开始常规检测第 1 天和第 3 天的引流液淀粉酶含量（分别缩写为“DFA1”和“DFA3”），术后 5 d 左右复查腹部 CT，若无积液、感染等情况且淀粉酶含量在正常值 3 倍以内时拔除引流管，否则应保持引流通畅。
1.4 胰瘘诊断标准
胰瘘的诊断与分级采用 2016 年 ISPGS 关于新的胰瘘标准[7]：术后超过 3 d 时引流液淀粉酶含量大于该患者血清淀粉酶正常值上限的 3 倍且与临床预后相关，将原有的 A 级胰瘘（生化瘘）重新定义为非胰瘘，一般不需要特殊治疗，B、C 级胰瘘定义为 CR-POPF。如果发生术后胰瘘相关的临床表现且改变了患者术后进程，则为 B 级胰瘘，包括：① 引流管保留超过 3 周；② 改变针对 CR-POPF 的临床治疗措施如住院或 ICU 停留时间增加，使用生长抑素类似物、完全肠内或肠外营养、输注血制品或其他药物治疗；③ 使用经皮穿刺引流或内镜穿刺引流；④ 采取针对出血的血管造影及相应的介入治疗；⑤ 发生除器官功能衰竭外的感染征象等。当 B 级胰瘘出现二次手术、单个或多个器官功能障碍或死亡时，胰瘘由 B 级升级为 C 级。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 21 统计软件进行数据分析。对计量数据进行正态分布检验，符合正态分布者采用均数±标准差（±s）表示并用 t 检验，非正态分布者采用中位数（M）和上下四分位数（P25，P75）表示并使用 Mann-Whiteney U 检验分析数据；计数资料采用“例（%）”表示并采用 χ2 或 Fisher 确切概率检验。使用二分类 logistic 回归分析进行多因素分析。采用受试者操作特征（ROC）曲线预测 CR-POPF 发生的价值并计算ROC曲线下面积，根据最大约登指数（敏感度+特异度–1）确定最佳临界值。检验水准 α=0.05。
2 结果
本研究 166 例 LPD 患者中共有 16 例（9.6%）发生了 CR-POPF 且均为 B 级，无 C 级胰瘘发生。单因素分析结果显示，较之非胰瘘患者，CR-POPF 患者的 DFA1、DFA3 更高（P<0.05）、主胰管直径更小（P<0.05）、引流液细菌培养结果（具体见表 2）阳性率更高（P<0.05），其他临床特征比较差异无统计学意义（P>0.05），见表 3。将以上有统计学意义的因素带入二分类 logistic 回归进行多因素分析，结果显示，DFA1、DFA3 和引流液细菌培养结果阳性均为 CR-POPF 发生的独立危险因素（P<0.05），见表 4。进一步分析 DFA1、DFA3 预测 CR-POPF 发生的 ROC 曲线（图 1）下面积分别为 0.880 ［95%CI（0.812，0.949）］和 0.912 ［95%CI（0.853，0.971）］，其最佳临界值分别为 3 925 U/L 和 939 U/L，其对应的敏感度分别为 100% 和 100%，特异度分别为 64.0% 和 70.7%。
表2
LPD 后引流液细菌培养阳性情况［例（%） ］
表3
影响 LPD 后 CR-POPF 的单因素分析结果
图1
示 DFA1 和 DFA3 预测 CR-POPF 的 ROC 曲线
表4
影响 LPD 后 CR-POPF 的多因素分析结果
3 讨论
3.1 LPD 后并发症发生率仍然很高
LPD 具有创伤小、术后恢复快等优势，近 10 年来得到了快速的发展，目前已被证实是安全可行的，且与开腹 PD 后并发症发生率比较差异无统计学意义[8]。尽管如此，LPD 术后的并发症特别是胰瘘发生率仍然较高[9-11]，而且胰瘘还可能导致其他严重并发症的发生如腹腔感染、出血等，是术后患者死亡的主要原因之一，同时也延长患者术后住院时间，增加患者住院费用，也会推迟后续的化疗时间。ISGPS 曾于 2017 年发表声明，没有一种胰肠吻合方式能够明显降低胰瘘发生率[12]，对于进一步降低其对患者预后影响的重点将放在术后早期发现胰瘘的危险因素并进行预防和干预上，以减少其发生，这无疑对改善 LPD 患者的预后至关重要。
3.2 新的胰瘘判断标准在 LPD 后 CR-POPF 预测中的研究现状
虽然目前有很多关于胰瘘的危险因素及预测指标，但尚缺乏预测胰瘘的统一标准与方法。目前有研究[13-15]表明，术后 DFA1 和 DFA3 可作为预测术后胰瘘的指标并可用于指导引流管拔除。2016 年 ISGPS 更新了以淀粉酶作为依据的术后胰瘘诊断标准[7]。尽管关于引流液淀粉酶预测 PD 后胰瘘的研究较多，但自 2016 年新胰瘘标准公布以来，国内以此标准为依据进行 LPD 后 CR-POPF 预测的研究较少且未涉及引流液淀粉酶对胰瘘的预测时间和评估标准问题，仅有张治桥等[16]对术后引流液淀粉酶的预测作用进行了研究，其结果显示，术后引流液淀粉酶含量可能是 LPD 后 CR-POPF 发生的影响因素，但在多因素分析中将其进行了排除。在本研究中，对 DFA1 和 DFA3 进行多因素分析发现，二者均为 LPD 后 CR-POPF 发生的影响因素，可用于预测 LPD 后 CR-POPF 的发生，但是对于其最佳临界值目前仍存在较大争议。自 Molinari 等[17]报道引流液淀粉酶含量的最佳临界值为 5 000 U/L 以来，也有研究提出了不同的临界值，如有研究[10]报道认为 DFA1<1 200 U/L 且第 1 天出现明显下降时可早期拔除引流管；Lee 等[18]认为 DFA1<190 U/L 的患者可早期拔除引流管。本研究中得到的 DFA1 临界值为 3 925 U/L，与 Molinari 等[17]的临界值（5 000 U/L）比较靠近。然而关于 DFA1 和 DFA3 何为更优目前并没有结论。首先，关于 DFA1 的研究要多于 DFA3 且前者较后者预测术后胰瘘发生的时间也更早一些，这是其优点所在，但是 DFA1 可能会受术中胰液渗漏、冲洗彻底程度、冲洗液残留等多种因素的影响，使其结果并不一定具有较强的说服力。本研究结果显示，DFA3 的 ROC 曲线下面积较 DFA1 更大（0.912 比 0.880）、特异性也更高；Lee 等[19]的研究也表明，较之 DFA1，DFA3 是预测 CR-POPF 的更有力指标。结合本研究数据，目前我们更倾向于支持 DFA3 能够更好地预测 CR-POPF 的发生。因此，若 DFA3 更具胰瘘预测的意义，那么在患者术后第 1 和 2 天不进行淀粉酶检测是否可行？这不仅可以降低医疗费用，同时也可以减少医疗物资的浪费，但这仍需要大样本数据的进一步研究。
3.3 其他危险因素
既往研究中也涉及多种其他的胰瘘危险因素，主要包括高龄、男性、BMI、主胰管直径<3 mm、软胰、吸烟史等。本研究对 CR-POPF 相关危险因素分析发现，引流液细菌培养结果阳性也是 CR-POPF 发生的独立危险因素（P<0.05）。本研究对于术后引流液培养的菌株进行了分析，结果发现，肠球菌（特别是屎肠球菌）和铜绿假单胞菌与 CR-POPF 有关（P<0.05），也有其他研究者[20-21]得到与此一致的结果，但其原因仍未明确，可能与微生物增加胰酶的激活有关。因此，微生物生长与 LPD 后并发症发生有关，特别是在引流液中检测到屎肠球菌和铜绿假单胞菌时可能标志着 CR-POPF 的进一步发展，如发生腹腔感染，但如何有效地预防和治疗腹腔感染仍有很多问题需要解决，如引流管拔出时间、抗生素选择问题等。对于术后引流管留置时间目前仍存争议，大多数外科医生会放置引流管，但目前仍不清楚常规的腹腔引流对术后并发症发生是否存在影响[22]。有研究[23]表明，胰瘘发生风险较低的患者放置引流管反而会增加术后感染及胰瘘发生的可能性，因此有研究[24-25]提出，除非患者的临床病程提示了胰瘘的存在，否则应尽早去除引流管，但是目前对于拔除引流管的时机仍存在不同看法。关于这一点，本研究团队目前对此的处理如下：① 常规在术中留置 2 根腹腔引流管，监测 DFA1 和 DFA3，术后 4～5 d 复查腹部 CT，对于 DFA1 和 DFA3 分别<3 925 U/L 及<939 U/L 的患者，若无明显积液及引流液较少且清亮时可尽早去除腹腔引流管，避免增加感染性并发症发生的可能，减少患者费用及缩短在院时间；② 术后常规进行引流液细菌培养，若培养结果阳性，应及时针对药敏结果更换抗生素并注意观察和预防胰瘘的发生，必要时可延长拔除引流管时间并及时再次培养。
综上，LPD 后关注 CR-POPF 的危险指标，早期评估术后胰瘘发生的危险因素，对低危因素患者及早拔除引流管，对高危因素患者加强管理，这些对降低 LPD 后并发症发生率、减少费用、降低死亡率等具有重要意义[26]。但本研究为回顾性单中心研究，样本数量也不多，因此，对本研究得出的结果还需要多中心、大样本随机对照研究进一步验证。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：陈东、刘利及杜羽升参与课题资料的收集、数据的分析以及文章初稿的撰写；马红钦参与数据的研究及分析；王骥和赵文星负责文章质量的把关。
伦理声明：本研究通过了徐州医科大学附属医院伦理委员会审批（批文编号：XYFY2020-KL114-01）。
