引用本文： 杨志强, 张伟辉. 腹部手术预防术后肺部并发症的研究进展. 中国普外基础与临床杂志, 2021, 28(10): 1390-1395. doi: 10.7507/1007-9424.202012008 复制
术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications，PPCs）是出现在术后的一系列呼吸系统症状的总称，包括肺炎、肺不张、肺栓塞、呼吸功能衰竭等，已被证明是与不良预后相关的最重要的因素之一，其可导致患者较长的住院时间、增加再住院可能性和病死率[1]，对患者的经济和健康造成双重影响。通过对患者采取预防措施，可降低 PPCs 的发生率，避免不良预后。PPCs 在普通外科患者中的发病率在 2.0%～5.6% 之间，在上腹部和胸部手术中估计为 20%～70%，是腹部外科手术中导致患者预后不佳的一个重要因素[2]。尤其是上腹部手术影响了膈肌功能，而膈肌功能障碍与 PPCs 密切相关[1]，再加上全身麻醉、气管插管等危险因素的存在，围手术期呼吸系统的管理已成为腹部外科手术患者治疗进程中的重要一环，通过对住院患者进行肺部预处理从而避免肺部并发症的发生已成为共识。笔者现对预防 PPCs 的措施进行综述，希望可以对腹部手术患者呼吸系统的管理提供参考。
1 术前措施
1.1 术前宣教
对于腹部手术患者，术前宣教在预防 PPCs 中的地位正逐步提升，多个指南[3-4]将术前宣教列入 PPCs 的防治措施行列。很多患有呼吸系统基础疾病的患者并未意识到该疾病的严重性[5]，以致其依从性下降，增加了 PPCs 的罹患风险。尤其在我国，患者围手术期的肺部康复工作由家属或护工完成，治疗效果因人而异。这就可能需要改变之前通过宣传单或手册的宣教方式，利用宣教视频、动画的方式或者面对面教授的方式进行宣教，更能给患者及陪护人员留下深刻印象，从而有很高的治疗保真度[6]。重要的是，医护不仅要让患者明白 PPCs 的危害及其预防方法，还更应该使其明白，PPCs 的预防是一个需要医患双方彼此信任配合的治疗过程，从而达到增强患者依从性的目的。
1.2 术前风险评估
目前临床常用的术前评估方式是通过肺功能检测及动脉血气分析对患者进行呼吸系统评估。其中第 1 秒用力呼气容积（FEV1）<1.0 L 及 1 秒率（FEV1%）<40% 被视为导致 PPCs 发生的危险因素[3]。动脉血气分析中血氧饱和度（SpO2）是常用的观测指标，也是 PPCs 的有力预测因子，SpO2<90% 与至少 1 种肺部并发症相关，能反映心肺功能状态；SpO2 在不同水平（>96%、91%~95%，≤90%）时，PPCs 的发生风险也不同[2]。使用风险评分指数是术前评估 PPCs 发生风险的一种策略，包括 ARISCAT 评分、Gupta 术后呼吸计算器、Gupta 术后肺炎计算器等，获得这些信息将使临床医生能够区分高危患者，并制定个体化的治疗干预措施[7]。除此之外，美国麻醉医师协会（ASA）分级也被确定在术前评估 PPCs 发生风险中具有重要地位[1, 8]。另一种策略则是通过指标或测试来评估，如低血清白蛋白（<0.035 g/L）[9]、升高的血尿素氮（>0.3 g/L）和低血红蛋白显著增加了 PPCs 的发生风险[10]。目前文献中术前风险评估的可参考指标较多，可为医生对患者的术前评估提供思路，进一步改善患者的实验室指标，避免 PPCs 的发生。
1.3 围手术期戒烟
对吸烟患者进行围手术期戒烟，早已在临床中达成共识。根据 Yang 等[1]的研究，吸烟者发生 PPCs 的比例高于非吸烟者，Turan 等[11]通过研究也证实了这一点，且吸烟者的死亡率是从未吸烟者的 1.38 倍。围手术期戒烟是目前避免吸烟影响预后的有效手段，戒烟 4 周或更长可减少呼吸系统并发症的发生，少于 4 周的戒烟似乎没有增加或减少 PPCs 的罹患风险[12]。也有 meta 分析[13]发现，术前至少戒烟 8 周也可降低 PPCs 的风险，且降低风险的效果比术前 4 周戒烟更好。若要在最大程度上减少行腹部手术吸烟患者 PPCs 的发生，临床现行的 1 周戒烟时间是不够的，因此，临床医生应尽量延长患者的戒烟时间，合理安排手术时间，以便降低 PPCs 的发生风险。
1.4 肺部物理治疗（chest physical therapy，CPT）
CPT 即通过对患者胸部应用综合护理技术及指导患者进行呼吸训练、进而改善呼吸功能的治疗措施，以达到预防 PPCs 的目的。国内现行的 CPT 措施主要有：深呼吸训练、呼吸器训练、扣背咳嗽排痰训练、高频胸壁震荡疗法等。接受 CPT 的患者的住院时间、住院费用及再住院率都比未行 CPT 患者低[14]，CPT 还降低了吸入性肺损伤患者肺炎的发生率，加速了患者的下床活动[15]，通过物理震动胸壁还可改善过度分泌性危重患者的肺通气情况，使急性黏液阻塞得到缓解[16-17]。相关共识[18]也指出，所有慢性阻塞性肺病患者术后都应预防性实施 CPT。其中，患者在指导下的呼吸运动练习使得患者自身的呼吸肌得到了锻炼，而呼吸肌锻炼作为 CPT 及肺康复的重要环节，可帮助患者改善肺功能及呼吸困难症状，具有呼吸系统基础疾病的患者受益更甚[19-20]，且对减少 PPCs 的发生也存在积极影响[21-22]。国内往往由家属或医护担任 CPT 工作，治疗效果有时可能会因人员的专业水平、患者依从性、监督力度等方面的差异而大打折扣，因此需警惕这些不必要因素对治疗结果的影响。
1.5 预防血栓
深静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成和肺动脉血栓栓塞症，其中肺动脉血栓栓塞是普外科中最为严重的 PPCs。目前临床使用 Caprini 评分来评估新入院患者发生 VTE 的风险，对于普通外科手术患者而言，手术本身会显著增加 VTE 风险[23]，因此防治 VTE 是必要的。常用的预防措施包括机械预防和药物预防两类，机械预防措施包括使用弹力袜、间歇冲气加压泵；预防药物包括普通肝素、低分子肝素及磺达肝癸钠。对于不同风险级别的患者应实施个体化的措施[24]。除此之外，踝泵运动及早期下床活动也利于避免 VTE 的发生。另一方面，对于长期服用抗栓药物的患者（如房颤、瓣膜置换术后），药物导致的凝血功能障碍会影响围手术期的安全，应该对该类患者实施多学科评估，并根据评估结果决定围手术期是否应该暂停抗凝药物，以及暂停药物期间是否需要进行桥接抗凝治疗[24]。值得一提的是，血栓预防应结合患者的实际情况，注意有无禁忌，以免矫枉过正，引起出血风险。
2 术中措施
2.1 手术方面的措施
传统的腹部外科手术切口较长，是腹部外科患者重要的应激因素。根据加速康复外科的理念，提倡在精准、微创及损伤控制理念下完成手术，以减少创伤应激[4]。随着微创外科和腔镜外科的开展，有研究[25-27]表明，腔镜外科在上消化道和下消化道手术中都能降低 PPCs 发生率。以肝脏手术为例，Matsuo 等[28]通过对腹腔镜肝切除术患者及开腹肝切除术患者预后的比较发现，腹腔镜肝切除术患者的术中出血量、发生肺炎及胸腔积液的人数和住院时间都少（短）于开腹手术患者；也有研究[29]发现，微创腔镜的方法减少了 PPCs 的发生，并提供了更好的短期术后预后。此外，腹部正中切口及手术时间的延长与术后 48 h 后发生的 PPCs 有关[9]。综上所述，手术类型、手术方式、切口选择、手术时间等均可影响术后 PPCs 的发生率，术者可在评估患者 PPCs 风险后制定个体化的手术方案。
2.2 麻醉方面的措施
腹部手术大部分需在全麻下进行，全麻本身就是一个 PPCs 发生的危险因素，再加上气管插管、呼吸机通气的施行，使得患者罹患 PPCs 的风险增加，因此在全麻的前提下施行麻醉方面的保护措施十分必要。在通气技术上，可采取目前国内外一致推荐的肺保护性通气，采用低潮气量（6～8 mL/kg）、中度呼气末正压（PEEP）0.49～0.78 kPa 且吸入气中的氧浓度分数（FiO2）<60%。间断性肺复张性通气为防止肺不张的有效方法，应该至少在手术结束、拔管前实施 1 次[3-4, 30]。在麻醉用药上，残留的神经肌肉阻滞剂是一种潜在的风险，尤其是长效神经肌肉阻滞剂残留，有导致计划外再插管和 PPCs 的风险。因此，应该鼓励那些 PPCs 高风险患者使用短效神经肌肉阻滞剂[31]。在术中液体管理方面，推荐对手术患者或危重患者采用目标导向液体治疗，可降低患者围手术期并发症的发生率[4, 18]。
3 术后措施
3.1 雾化吸入治疗
雾化吸入治疗即通过雾化吸入装置将药物由液态转变为气溶胶，通过口腔或呼吸道吸入的治疗过程。通过吸入治疗在肺部局部可达到很高的药物浓度，与口服或静脉给药相比，提高了疗效，减少了全身不良事件的发生[32]。目前临床常用的雾化吸入药物主要有吸入性糖皮质激素（ICS）、短效β-2 受体激动剂（SABA）、短效胆碱M受体拮抗剂（SAMA）、黏液溶解剂等几大类。“雾化吸入疗法合理用药专家共识（2019 年版）”[33]对围手术期气道管理给出的用药意见是，对于合并危险因素的手术患者，推荐在术前 3～7 d 和术后 3～7 d 雾化吸入吸入用布地奈德混悬液（普米克令舒）；该共识还建议此类患者术前 3～7 d 开始使用吸入用复方异丙托溴铵溶液（可必特），每隔 6 h 雾化吸入 1 次，手术当天进入手术室之前雾化吸入；术后 24 h 内建议及早雾化吸入，24 h 后建议每隔 6 h 雾化吸入 1 次，连续用药 1 周。对于分泌物较多、排出较困难的患者应使用黏液溶解剂，国内目前上市的用于雾化的黏液溶解剂仅有乙酰半胱氨酸。值得讨论的是，对于雾化用途的黏液溶解剂，国内目前虽有使用氨溴索的案例[34]，但鉴于其并非吸入剂型，安全性缺少循证医学证据，故而须慎重使用。尽管雾化吸入治疗相比 CPT 而言简便、易施行，但是仍需注意用药安全，在雾化后应洗脸漱口以防止药物对口面部的不良影响，及时通过 CPT 排出呼吸系统分泌物以免加重患者的肺部症状。
3.2 留置鼻胃管
传统的腹部手术常习惯性放置胃管，尤其在涉及胃肠道手术时。放置胃管的初衷是引流胃液及分泌物、防止误吸及胃肠道梗阻，加速胃肠道的功能恢复。随着加速康复外科的开展，鼻胃管的留置已显得不是十分必要。有多项研究[35-38]认为，鼻胃管的留置会增加 PPCs 的发生率。“加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018 版）”[4]也指出：择期腹部手术不推荐常规放置鼻胃管减压，这可降低术后肺不张及肺炎的发生率；术中可留置鼻胃管以排出气体，但应在患者麻醉清醒前拔出。值得讨论的是，还有一种观点认为，是否留置胃管并不影响 PPCs 的发生率，两类患者无显著差异[39-42]。Vinay 等[43]通过一项与肠手术相关的前瞻性试验发现，鼻胃管给大多数患者带来了不适，患者无法有效地咳嗽、咳痰，鼻胃管还会导致下食管括约肌松弛，从而导致反流和误吸的概率增加，也许这是发生 PPCs 的主要原因。尽管鼻胃管的留置与PPCs之间的关系不能下一个定论，但包括认为鼻胃管与PPCs无关联的研究在内，都认为应尽量避免留置鼻胃管，因为留置鼻胃管会延长胃肠道恢复蠕动的时间[36, 43-44]。故而权衡利弊后的结论是，除患者胃液较多或有出现反流等风险外，应避免术中或术后长期留置鼻胃管，留置鼻胃管的患者应通过口腔护理或刷牙漱口保持口腔清洁，防止口腔细菌引起肺部感染。
3.3 预防术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）
PONV 会增加患者误吸的风险，从而引起吸入性肺炎甚至窒息，PONV 发生的危险因素包括年龄（3～50 岁风险最高）、性别（青年及成年女性）、肥胖、有 PONV 或晕动病病史、较长的手术时间等[45]，可根据患者的危险因素进行 Apfel 评分，并根据其风险高低给予个体化的预防方案[46]。一项最新的关于 PONV 的指南[47]给出了指导意见：在繁忙的临床工作中实施更自由的多模式预防、至少使用 2 种药物、在高危患者中额外使用止吐药物以及持续的依从性监测。国内的指南[4]也提倡使用 2 种止吐药以减少 PONV 的发生，也可依据患者的高危因素使用其他措施降低 PONV 的风险，包括使用丙泊酚麻醉诱导和维持、避免使用挥发性麻醉药、术中术后阿片类药物用量最小化及避免液体过负荷。
3.4 术后镇痛
上腹部手术后，疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少，患者无法有力地咳嗽及清除呼吸道分泌物，导致肺不张和其他肺部并发症[48]。由美国疼痛协会（APS）、美国区域麻醉和疼痛医学学会（ASRA）及 ASA 联合制定的“术后疼痛管理指南（2016 版）”[49]建议临床医生提供多模式镇痛，或使用多种止痛药和技术，并结合非药物干预减少术后疼痛的发生。在药物方面，以选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂、非选择性非甾体类抗炎药（NSAIDs）或对乙酰氨基酚作为多模式镇痛的基础方案，减少阿片类药物的应用；可以联合采用患者自控镇痛泵、伤口局部浸润、肋间神经阻滞和椎旁阻滞[3-4, 49]。在对腹部外科患者进行镇痛的同时，一方面要减轻疼痛对患者的不良影响，一方面还需注意止痛药带来的副作用，如排气排便时间延长、药物依赖等。
3.5 术后早期活动
加速康复外科的理念认为，患者术后早期下床活动有利于预后。这一点在众多指南中都有体现：术后早期下床活动可促进系统功能恢复，有利于预防肺部感染、压疮和下肢深静脉血栓形成[4]；术后早期下床活动有助于促进康复，腹部大手术患者术后进行有氧运动减少了呼吸道感染的发生，缩短了住院时间并改善了活动耐量[18]。Haines 等[50]确定了腹部手术后延迟活动与 PPCs 之间的关系，其研究显示，与术后 24 h 内即活动的患者比较，术后第 1 个 24 h 内没有活动（>10 min）的患者在手术后每一天发生 PPCs 的可能性都更高。还有研究[51]表明，胃肠道癌术后 24 h 内接受强制下床活动的患者的 PPCs 发生率显著降低。但近年来也有研究[52]质疑了早期下床活动对 PPCs 的影响：虽然长期卧床是有害的，但目前还没有足够的证据来指导临床医生制定有效的术后早期活动方案，以改善预后。早期的术后活动对于上腹部手术患者来说是否是一个有效的独立治疗方法，目前还需要大量的试验来证明，现阶段明确的是，患者能从包含术后早期活动在内的多模式围手术期治疗中受益，并发症发生率有所降低[53-54]。因此，临床应建立起一个包含术后早期活动在内的多模式围手术期治疗方案，以保证患者的预后。
4 小结及展望
对于普外科的腹部手术患者，围手术期预防 PPCs 的措施可大致分为术前、术中及术后措施。预防 PPCs 的措施不仅局限于麻醉、外科两个领域，还涉及到康复、护理、呼吸内科等学科领域，专业跨度较大。当前我国人口呈现出老龄化趋势，老年患者数量增多，因而还可能涉及到老年医学领域。现行预防 PPCs 的措施较多、较杂，有些措施的有效性仍需大量研究来证明。
国内普外科预防 PPCs 的现状，其共同特征是都缺少对患者呼吸系统的立体化管理。立体化管理的内涵不单局限于预防措施，还涉及患者围手术期的气道管理、风险评估等。完善的 PPCs 预防应该包括患者风险评估、个体化计划的制定、预防 PPCs 措施的实施、患者对措施的反馈等，由以上各方面组成一个立体的患者管理模式。但由于临床任务繁重及病床周转率的硬性要求，该模式不能完全融入临床，需要其他单位及个人的分担。因此，未来普外科患者 PPCs 预防的发展方向应该是多学科合作下的立体管理模式，比如为患者制定健康档案并对患者进行风险评分，由下级医疗单位对患者进行评估，对患者进行宣教与初步处理后如符合条件则移交至上级医疗单位进行手术。总之，预防 PPCs 单有预防措施是不够的，将风险评估和预防措施综合起来建立起一个立体、灵活的患者管理模式，是目前临床最需要的。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：杨志强，直接参与资料的收集及文章的撰写；张伟辉，对文章的知识性内容作批判性的审阅并给予指导性意见。
志谢：感谢赵大力、高恩君给予的工作支持以及指导性意见。
术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications，PPCs）是出现在术后的一系列呼吸系统症状的总称，包括肺炎、肺不张、肺栓塞、呼吸功能衰竭等，已被证明是与不良预后相关的最重要的因素之一，其可导致患者较长的住院时间、增加再住院可能性和病死率[1]，对患者的经济和健康造成双重影响。通过对患者采取预防措施，可降低 PPCs 的发生率，避免不良预后。PPCs 在普通外科患者中的发病率在 2.0%～5.6% 之间，在上腹部和胸部手术中估计为 20%～70%，是腹部外科手术中导致患者预后不佳的一个重要因素[2]。尤其是上腹部手术影响了膈肌功能，而膈肌功能障碍与 PPCs 密切相关[1]，再加上全身麻醉、气管插管等危险因素的存在，围手术期呼吸系统的管理已成为腹部外科手术患者治疗进程中的重要一环，通过对住院患者进行肺部预处理从而避免肺部并发症的发生已成为共识。笔者现对预防 PPCs 的措施进行综述，希望可以对腹部手术患者呼吸系统的管理提供参考。
1 术前措施
1.1 术前宣教
对于腹部手术患者，术前宣教在预防 PPCs 中的地位正逐步提升，多个指南[3-4]将术前宣教列入 PPCs 的防治措施行列。很多患有呼吸系统基础疾病的患者并未意识到该疾病的严重性[5]，以致其依从性下降，增加了 PPCs 的罹患风险。尤其在我国，患者围手术期的肺部康复工作由家属或护工完成，治疗效果因人而异。这就可能需要改变之前通过宣传单或手册的宣教方式，利用宣教视频、动画的方式或者面对面教授的方式进行宣教，更能给患者及陪护人员留下深刻印象，从而有很高的治疗保真度[6]。重要的是，医护不仅要让患者明白 PPCs 的危害及其预防方法，还更应该使其明白，PPCs 的预防是一个需要医患双方彼此信任配合的治疗过程，从而达到增强患者依从性的目的。
1.2 术前风险评估
目前临床常用的术前评估方式是通过肺功能检测及动脉血气分析对患者进行呼吸系统评估。其中第 1 秒用力呼气容积（FEV1）<1.0 L 及 1 秒率（FEV1%）<40% 被视为导致 PPCs 发生的危险因素[3]。动脉血气分析中血氧饱和度（SpO2）是常用的观测指标，也是 PPCs 的有力预测因子，SpO2<90% 与至少 1 种肺部并发症相关，能反映心肺功能状态；SpO2 在不同水平（>96%、91%~95%，≤90%）时，PPCs 的发生风险也不同[2]。使用风险评分指数是术前评估 PPCs 发生风险的一种策略，包括 ARISCAT 评分、Gupta 术后呼吸计算器、Gupta 术后肺炎计算器等，获得这些信息将使临床医生能够区分高危患者，并制定个体化的治疗干预措施[7]。除此之外，美国麻醉医师协会（ASA）分级也被确定在术前评估 PPCs 发生风险中具有重要地位[1, 8]。另一种策略则是通过指标或测试来评估，如低血清白蛋白（<0.035 g/L）[9]、升高的血尿素氮（>0.3 g/L）和低血红蛋白显著增加了 PPCs 的发生风险[10]。目前文献中术前风险评估的可参考指标较多，可为医生对患者的术前评估提供思路，进一步改善患者的实验室指标，避免 PPCs 的发生。
1.3 围手术期戒烟
对吸烟患者进行围手术期戒烟，早已在临床中达成共识。根据 Yang 等[1]的研究，吸烟者发生 PPCs 的比例高于非吸烟者，Turan 等[11]通过研究也证实了这一点，且吸烟者的死亡率是从未吸烟者的 1.38 倍。围手术期戒烟是目前避免吸烟影响预后的有效手段，戒烟 4 周或更长可减少呼吸系统并发症的发生，少于 4 周的戒烟似乎没有增加或减少 PPCs 的罹患风险[12]。也有 meta 分析[13]发现，术前至少戒烟 8 周也可降低 PPCs 的风险，且降低风险的效果比术前 4 周戒烟更好。若要在最大程度上减少行腹部手术吸烟患者 PPCs 的发生，临床现行的 1 周戒烟时间是不够的，因此，临床医生应尽量延长患者的戒烟时间，合理安排手术时间，以便降低 PPCs 的发生风险。
1.4 肺部物理治疗（chest physical therapy，CPT）
CPT 即通过对患者胸部应用综合护理技术及指导患者进行呼吸训练、进而改善呼吸功能的治疗措施，以达到预防 PPCs 的目的。国内现行的 CPT 措施主要有：深呼吸训练、呼吸器训练、扣背咳嗽排痰训练、高频胸壁震荡疗法等。接受 CPT 的患者的住院时间、住院费用及再住院率都比未行 CPT 患者低[14]，CPT 还降低了吸入性肺损伤患者肺炎的发生率，加速了患者的下床活动[15]，通过物理震动胸壁还可改善过度分泌性危重患者的肺通气情况，使急性黏液阻塞得到缓解[16-17]。相关共识[18]也指出，所有慢性阻塞性肺病患者术后都应预防性实施 CPT。其中，患者在指导下的呼吸运动练习使得患者自身的呼吸肌得到了锻炼，而呼吸肌锻炼作为 CPT 及肺康复的重要环节，可帮助患者改善肺功能及呼吸困难症状，具有呼吸系统基础疾病的患者受益更甚[19-20]，且对减少 PPCs 的发生也存在积极影响[21-22]。国内往往由家属或医护担任 CPT 工作，治疗效果有时可能会因人员的专业水平、患者依从性、监督力度等方面的差异而大打折扣，因此需警惕这些不必要因素对治疗结果的影响。
1.5 预防血栓
深静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成和肺动脉血栓栓塞症，其中肺动脉血栓栓塞是普外科中最为严重的 PPCs。目前临床使用 Caprini 评分来评估新入院患者发生 VTE 的风险，对于普通外科手术患者而言，手术本身会显著增加 VTE 风险[23]，因此防治 VTE 是必要的。常用的预防措施包括机械预防和药物预防两类，机械预防措施包括使用弹力袜、间歇冲气加压泵；预防药物包括普通肝素、低分子肝素及磺达肝癸钠。对于不同风险级别的患者应实施个体化的措施[24]。除此之外，踝泵运动及早期下床活动也利于避免 VTE 的发生。另一方面，对于长期服用抗栓药物的患者（如房颤、瓣膜置换术后），药物导致的凝血功能障碍会影响围手术期的安全，应该对该类患者实施多学科评估，并根据评估结果决定围手术期是否应该暂停抗凝药物，以及暂停药物期间是否需要进行桥接抗凝治疗[24]。值得一提的是，血栓预防应结合患者的实际情况，注意有无禁忌，以免矫枉过正，引起出血风险。
2 术中措施
2.1 手术方面的措施
传统的腹部外科手术切口较长，是腹部外科患者重要的应激因素。根据加速康复外科的理念，提倡在精准、微创及损伤控制理念下完成手术，以减少创伤应激[4]。随着微创外科和腔镜外科的开展，有研究[25-27]表明，腔镜外科在上消化道和下消化道手术中都能降低 PPCs 发生率。以肝脏手术为例，Matsuo 等[28]通过对腹腔镜肝切除术患者及开腹肝切除术患者预后的比较发现，腹腔镜肝切除术患者的术中出血量、发生肺炎及胸腔积液的人数和住院时间都少（短）于开腹手术患者；也有研究[29]发现，微创腔镜的方法减少了 PPCs 的发生，并提供了更好的短期术后预后。此外，腹部正中切口及手术时间的延长与术后 48 h 后发生的 PPCs 有关[9]。综上所述，手术类型、手术方式、切口选择、手术时间等均可影响术后 PPCs 的发生率，术者可在评估患者 PPCs 风险后制定个体化的手术方案。
2.2 麻醉方面的措施
腹部手术大部分需在全麻下进行，全麻本身就是一个 PPCs 发生的危险因素，再加上气管插管、呼吸机通气的施行，使得患者罹患 PPCs 的风险增加，因此在全麻的前提下施行麻醉方面的保护措施十分必要。在通气技术上，可采取目前国内外一致推荐的肺保护性通气，采用低潮气量（6～8 mL/kg）、中度呼气末正压（PEEP）0.49～0.78 kPa 且吸入气中的氧浓度分数（FiO2）<60%。间断性肺复张性通气为防止肺不张的有效方法，应该至少在手术结束、拔管前实施 1 次[3-4, 30]。在麻醉用药上，残留的神经肌肉阻滞剂是一种潜在的风险，尤其是长效神经肌肉阻滞剂残留，有导致计划外再插管和 PPCs 的风险。因此，应该鼓励那些 PPCs 高风险患者使用短效神经肌肉阻滞剂[31]。在术中液体管理方面，推荐对手术患者或危重患者采用目标导向液体治疗，可降低患者围手术期并发症的发生率[4, 18]。
3 术后措施
3.1 雾化吸入治疗
雾化吸入治疗即通过雾化吸入装置将药物由液态转变为气溶胶，通过口腔或呼吸道吸入的治疗过程。通过吸入治疗在肺部局部可达到很高的药物浓度，与口服或静脉给药相比，提高了疗效，减少了全身不良事件的发生[32]。目前临床常用的雾化吸入药物主要有吸入性糖皮质激素（ICS）、短效β-2 受体激动剂（SABA）、短效胆碱M受体拮抗剂（SAMA）、黏液溶解剂等几大类。“雾化吸入疗法合理用药专家共识（2019 年版）”[33]对围手术期气道管理给出的用药意见是，对于合并危险因素的手术患者，推荐在术前 3～7 d 和术后 3～7 d 雾化吸入吸入用布地奈德混悬液（普米克令舒）；该共识还建议此类患者术前 3～7 d 开始使用吸入用复方异丙托溴铵溶液（可必特），每隔 6 h 雾化吸入 1 次，手术当天进入手术室之前雾化吸入；术后 24 h 内建议及早雾化吸入，24 h 后建议每隔 6 h 雾化吸入 1 次，连续用药 1 周。对于分泌物较多、排出较困难的患者应使用黏液溶解剂，国内目前上市的用于雾化的黏液溶解剂仅有乙酰半胱氨酸。值得讨论的是，对于雾化用途的黏液溶解剂，国内目前虽有使用氨溴索的案例[34]，但鉴于其并非吸入剂型，安全性缺少循证医学证据，故而须慎重使用。尽管雾化吸入治疗相比 CPT 而言简便、易施行，但是仍需注意用药安全，在雾化后应洗脸漱口以防止药物对口面部的不良影响，及时通过 CPT 排出呼吸系统分泌物以免加重患者的肺部症状。
3.2 留置鼻胃管
传统的腹部手术常习惯性放置胃管，尤其在涉及胃肠道手术时。放置胃管的初衷是引流胃液及分泌物、防止误吸及胃肠道梗阻，加速胃肠道的功能恢复。随着加速康复外科的开展，鼻胃管的留置已显得不是十分必要。有多项研究[35-38]认为，鼻胃管的留置会增加 PPCs 的发生率。“加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018 版）”[4]也指出：择期腹部手术不推荐常规放置鼻胃管减压，这可降低术后肺不张及肺炎的发生率；术中可留置鼻胃管以排出气体，但应在患者麻醉清醒前拔出。值得讨论的是，还有一种观点认为，是否留置胃管并不影响 PPCs 的发生率，两类患者无显著差异[39-42]。Vinay 等[43]通过一项与肠手术相关的前瞻性试验发现，鼻胃管给大多数患者带来了不适，患者无法有效地咳嗽、咳痰，鼻胃管还会导致下食管括约肌松弛，从而导致反流和误吸的概率增加，也许这是发生 PPCs 的主要原因。尽管鼻胃管的留置与PPCs之间的关系不能下一个定论，但包括认为鼻胃管与PPCs无关联的研究在内，都认为应尽量避免留置鼻胃管，因为留置鼻胃管会延长胃肠道恢复蠕动的时间[36, 43-44]。故而权衡利弊后的结论是，除患者胃液较多或有出现反流等风险外，应避免术中或术后长期留置鼻胃管，留置鼻胃管的患者应通过口腔护理或刷牙漱口保持口腔清洁，防止口腔细菌引起肺部感染。
3.3 预防术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）
PONV 会增加患者误吸的风险，从而引起吸入性肺炎甚至窒息，PONV 发生的危险因素包括年龄（3～50 岁风险最高）、性别（青年及成年女性）、肥胖、有 PONV 或晕动病病史、较长的手术时间等[45]，可根据患者的危险因素进行 Apfel 评分，并根据其风险高低给予个体化的预防方案[46]。一项最新的关于 PONV 的指南[47]给出了指导意见：在繁忙的临床工作中实施更自由的多模式预防、至少使用 2 种药物、在高危患者中额外使用止吐药物以及持续的依从性监测。国内的指南[4]也提倡使用 2 种止吐药以减少 PONV 的发生，也可依据患者的高危因素使用其他措施降低 PONV 的风险，包括使用丙泊酚麻醉诱导和维持、避免使用挥发性麻醉药、术中术后阿片类药物用量最小化及避免液体过负荷。
3.4 术后镇痛
上腹部手术后，疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少，患者无法有力地咳嗽及清除呼吸道分泌物，导致肺不张和其他肺部并发症[48]。由美国疼痛协会（APS）、美国区域麻醉和疼痛医学学会（ASRA）及 ASA 联合制定的“术后疼痛管理指南（2016 版）”[49]建议临床医生提供多模式镇痛，或使用多种止痛药和技术，并结合非药物干预减少术后疼痛的发生。在药物方面，以选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂、非选择性非甾体类抗炎药（NSAIDs）或对乙酰氨基酚作为多模式镇痛的基础方案，减少阿片类药物的应用；可以联合采用患者自控镇痛泵、伤口局部浸润、肋间神经阻滞和椎旁阻滞[3-4, 49]。在对腹部外科患者进行镇痛的同时，一方面要减轻疼痛对患者的不良影响，一方面还需注意止痛药带来的副作用，如排气排便时间延长、药物依赖等。
3.5 术后早期活动
加速康复外科的理念认为，患者术后早期下床活动有利于预后。这一点在众多指南中都有体现：术后早期下床活动可促进系统功能恢复，有利于预防肺部感染、压疮和下肢深静脉血栓形成[4]；术后早期下床活动有助于促进康复，腹部大手术患者术后进行有氧运动减少了呼吸道感染的发生，缩短了住院时间并改善了活动耐量[18]。Haines 等[50]确定了腹部手术后延迟活动与 PPCs 之间的关系，其研究显示，与术后 24 h 内即活动的患者比较，术后第 1 个 24 h 内没有活动（>10 min）的患者在手术后每一天发生 PPCs 的可能性都更高。还有研究[51]表明，胃肠道癌术后 24 h 内接受强制下床活动的患者的 PPCs 发生率显著降低。但近年来也有研究[52]质疑了早期下床活动对 PPCs 的影响：虽然长期卧床是有害的，但目前还没有足够的证据来指导临床医生制定有效的术后早期活动方案，以改善预后。早期的术后活动对于上腹部手术患者来说是否是一个有效的独立治疗方法，目前还需要大量的试验来证明，现阶段明确的是，患者能从包含术后早期活动在内的多模式围手术期治疗中受益，并发症发生率有所降低[53-54]。因此，临床应建立起一个包含术后早期活动在内的多模式围手术期治疗方案，以保证患者的预后。
4 小结及展望
对于普外科的腹部手术患者，围手术期预防 PPCs 的措施可大致分为术前、术中及术后措施。预防 PPCs 的措施不仅局限于麻醉、外科两个领域，还涉及到康复、护理、呼吸内科等学科领域，专业跨度较大。当前我国人口呈现出老龄化趋势，老年患者数量增多，因而还可能涉及到老年医学领域。现行预防 PPCs 的措施较多、较杂，有些措施的有效性仍需大量研究来证明。
国内普外科预防 PPCs 的现状，其共同特征是都缺少对患者呼吸系统的立体化管理。立体化管理的内涵不单局限于预防措施，还涉及患者围手术期的气道管理、风险评估等。完善的 PPCs 预防应该包括患者风险评估、个体化计划的制定、预防 PPCs 措施的实施、患者对措施的反馈等，由以上各方面组成一个立体的患者管理模式。但由于临床任务繁重及病床周转率的硬性要求，该模式不能完全融入临床，需要其他单位及个人的分担。因此，未来普外科患者 PPCs 预防的发展方向应该是多学科合作下的立体管理模式，比如为患者制定健康档案并对患者进行风险评分，由下级医疗单位对患者进行评估，对患者进行宣教与初步处理后如符合条件则移交至上级医疗单位进行手术。总之，预防 PPCs 单有预防措施是不够的，将风险评估和预防措施综合起来建立起一个立体、灵活的患者管理模式，是目前临床最需要的。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：杨志强，直接参与资料的收集及文章的撰写；张伟辉，对文章的知识性内容作批判性的审阅并给予指导性意见。
志谢：感谢赵大力、高恩君给予的工作支持以及指导性意见。