引用本文： 高峰畏, 赵欣, 谢青云. 混合入路腹腔镜解剖性左半肝切除术治疗左肝内胆管结石的临床研究. 中国普外基础与临床杂志, 2021, 28(2): 151-154. doi: 10.7507/1007-9424.202012066 复制
肝内胆管结石是东南亚，特别是我国南方地区最常见的肝脏良性疾病之一，其引起的反复发作的腹痛、发烧、黄疸等症状严重影响着患者的生活质量[1-3]。长期结石炎性刺激等所带来的肝脏萎缩及淤胆性肝硬化、甚至肝胆管癌变等问题则会对患者的远期生存预后带来不利影响。“解除梗阻、取尽结石、去除病灶、通畅引流”是治疗肝胆管结石的基本原则[4-5]，对于合并肝脏萎缩等情况，解剖性肝切除术是治疗肝胆管结石的有效手段。临床中左肝内胆管结石较为多见，此时左肝内胆管往往因反复炎症致肝内胆管扩张，且左肝萎缩使得肝中静脉与左肝内胆管贴合较为紧密，因此在暴露肝静脉时往往难度较大，即使在腹腔镜视野放大情况下也容易撕裂肝静脉分支而出血[6-8]。自 2018 年 6 月以来，乐山市人民医院肝胆胰腺外科开始摸索在“easy first”原则下，采用混合入路腹腔镜解剖性左半肝切除术治疗左肝内胆管结石，取得了一定的疗效，积累了初步的经验，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
纳入标准：① 术前结合患者病史、增强磁共振及 CT 检查初步诊断为左肝内胆管结石合并或不合并肝外胆管结石患者；② 符合行左半肝切除手术治疗指征并且术后病理诊断符合左肝内胆管结石；③ 患者心肺功能良好，能够耐受腹腔镜手术，既往无腹腔镜肝切除手术史，经残肝体积评估术后无发生肝功能衰竭风险，肝功能 Child-Pugh 分级为 A 级；④ 临床及随访资料完整。排除标准：① 术前结合患者病史、增强 MRI+磁共振胰胆管成像（MRCP）及增强 CT 检查初步诊断考虑肝内胆管结石癌变；② 无左半肝切除术治疗的手术指征或术后病理诊断不符合左肝内胆管结石；③ 高龄（年龄>75 岁）或心肺功能不能耐受腹腔镜手术，以及既往存在腹腔镜肝切除手术史、残留肝体积不足、术后肝功能衰竭风险较大、肝功能 Child-Pugh 评分 B 级或 C 级；④ 临床资料不完整及失访。
回顾性分析 2018 年 6 月至 2020 年 6 月期间乐山市人民医院肝胆胰腺外科收治的接受混合入路腹腔镜解剖性左半肝切除术治疗的 23 例左肝内胆管结石患者的临床资料。其中男 15 例，女 8 例。年龄的中位数为 58 岁（42～74 岁），体质量指数（BMI）的中位数为 23.6 kg/m2（18.3～28.4 kg/m2），术前肝功能 Child-Pugh 评分均为 A 级，吲哚菁绿 15 min 滞留率的中位数为 7.2%（6.5%～9.6%），有效肝血流量均大于 1 000 mL/min。术前均诊断为左肝内胆管结石，其中 17 例合并左肝萎缩，14 例合并胆囊结石，6 例合并肝外胆管结石，4 例既往行腹腔镜下胆囊切除术，11 例入院时合并有胆管炎表现，5 例合并高血压病，3 例合并 2 型糖尿病。
1.2 手术操作步骤
乐山市人民医院综合传统入路、肝实质入路及背侧入路的优势，依据“easy first”原则，将手术暂命名为混合入路。具体实施步骤包括：气管内插管、全身麻醉满意后，患者取仰卧位，采用 5 孔法置入 Trocar，气腹压力设定为 10～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。术中监测中心静脉压，控制在 5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）以下为宜。以超声刀游离腹腔内粘连，对合并胆囊结石患者先予以显露胆囊三角并切除胆囊。于肝十二指肠韧带预置阻断带，常规解剖第一肝门（图1a），采用鞘内解剖的方法解剖出门静脉左支、肝左动脉、肝中动脉，予以结扎并离断，或采用鞘外法解剖出左肝蒂，如肝门部存在变异或解剖困难时则采用经肝实质入路，暂不解剖第一肝门，均暂不离断胆管。以超声刀游离肝周韧带，解剖第二肝门（图1b），分离肝左静脉主干，暂不离断。依据肝缺血线及术中超声，利用电钩标记肝脏膈面及脏面切除线，背侧以静脉韧带为切除标记（图1c）。采用小口推、刮、拨等方法，以超声刀循肝中静脉先由足侧向头侧离断部分肝实质（图1d），通过向右侧牵拉抬举或翻转肝左叶，再由头侧到足侧循肝中静脉逐步离断、劈开肝实质，充分暴露左肝管后离断并缝合（图1e–1f），利用切割闭合器离断肝左静脉（图1g）。对于合并肝外胆管结石者，经左肝管断端或胆总管行胆道探查及取石（图1h），依据胆管情况行一期缝合或安置 T 管。经脐取出肝脏标本，解除气腹，缝合戳孔，完成手术。
图1
示手术操作步骤示意图
a：解剖第一肝门；b：解剖第二肝门；c：标记切肝线；d：以超声刀由足侧向头侧离断肝实质；e：离断左肝管；f：以超声刀由头侧向足侧离断肝实质；g：离断肝左静脉主干；h：经左肝管断端行胆道镜探查
1.3 观察指标及随访
观察指标包括术中、术后情况指标和随访结果。① 术中情况：总手术时间（min）、断肝手术时间（min）、术中总出血量（mL）、断肝出血量（mL），术中并发症、术中输血和术中中转开腹情况。② 术后情况：术后第 1 天和第 3 天的 AST（U/L）、ALT（U/L）和 TBIL（μmol/L）水平，以及术后输血、术后住院时间（d）、术后拔管时间（d）、术后并发症（腹腔感染、出血、胆汁漏、肝功能衰竭、术后残石、结石复发和死亡）。③ 术后随访：采用门诊和电话的方式进行随访，分别于术后 1 个月和 6 个月复查腹部超声或 CT，随访时间截至 2020 年 6 月 30 日。
2 结果
2.1 术中情况
23 例患者均在腹腔镜下完成解剖性左半肝切除术，无中转开腹病例。其中 5 例行左肝管断端胆道镜探查取石，1 例行胆总管切开胆道镜探查取石，均行一期缝合左肝管断端及胆总管。总手术时间的中位数为 185 min（153～460 min）；断肝手术时间的中位数为 110 min（90～125 min）；术中总出血量的中位数为 175 mL（100～800 mL）；断肝出血量的中位数为 130 mL（60～560 mL）；无术中并发症发生；术中输血率为 8.7%（2/23），输血量均为 1.5 个单位红细胞悬液。
2.2 术后情况
术后第 1 天：AST 的中位数为 75 U/L（32～437 U/L），ALT 的中位数为 83 U/L（25～537 U/L），TBIL 的中位数为 24 μmol/L（15.6～42.7 μmol/L）；术后第 3 天：AST 的中位数为 31 U/L（23～129 U/L），ALT 的中位数为 27 U/L（14～108 U/L），TBIL 的中位数为 13.5 μmol/L（10.4～24.3 μmol/L）；术后输血率为 4.3%（1/23），输血量为 200 mL 新鲜冰冻血浆。术后住院时间的中位数为 7 d（5～20 d），术后拔管时间的中位数为 2.5 d（2～5 d）。术后并发症发生率为 13.0%（3/23），其中包括腹腔感染 2 例，经保守抗感染治疗后治愈；胆汁漏 1 例，经皮穿刺置管引流后治愈。本组患者复查 CT 及彩超均未见残石。
2.3 术后病理学检查和随访结果
本组患者术后病理学检查均提示肝胆管慢性炎性改变。术后 23 例患者均获访，随访中位时间为 12 个月（6～18 个月）。随访期间患者无结石复发、死亡等特殊情况。
3 讨论
随着腹腔镜技术在肝脏外科的广泛应用，已逐步从肝脏病灶的局部剜除发展到肝段、肝叶以及半肝的切除[9-10]。腹腔镜肝切除术因其住院时间短、术后恢复快等优势，在临床中得到广泛地推广，相关指南的推出也使得腹腔镜肝切除技术更加的规范[11-13]。解剖性肝切除术最早由日本 Makuuchi 教授提出，并将其成功应用于肝细胞癌的治疗当中。随着其在世界范围内的不断推广，解剖性肝切除技术逐步应用于肝胆管结石病的治疗，且解剖性肝切除同样契合黄志强院士治疗肝胆管结石病的十六字原则[14-16]。国内耿小平教授等[17]将肝胆管结石病分为原发、炎症、占位和终末 4 种类型，也有研究[18]依据胆道解剖、结石部位及范围将肝胆管结石病分为 6 型和 1 个附加型。无论依据哪种类型，肝胆管结石病都应提倡个体化治疗方式[17-18]。
目前解剖性左半肝或左外叶切除术正逐步成为治疗左肝内胆管结石的标准术式，而腹腔镜使得肝切除手术视野更加清晰、操作更加精细等。但由于左肝内胆管结石常合并左肝萎缩、左肝内胆管扩张、右肝及尾状叶代偿性肥大，导致肝静脉、门静脉、肝动脉及肝内胆管牵拉、变异等情况，增加了术中肝内脉管的处理难度，特别是对肝静脉主干及分支的显露。目前国内报道采用前入路、头侧入路、背侧入路、传统入路等方法显露肝静脉，其中前入路多应用于右肝巨大肿瘤的切除，在左半肝切除术中则较少应用，且前入路未能充分游离肝周韧带，腹腔镜操作较为受限[19]。传统入路因常需反复翻转肝脏，及足侧向头侧的切肝方向都大大增加了肝静脉撕裂出血的风险。王少和等[20]、李建伟等[21]提出的经背侧入路和头侧入路在左半肝切除术中的应用虽目前报道较少，但两种入路治疗肝肿瘤及肝胆管结石同样安全、有效。
自 2018 年乐山市人民医院肝胆胰腺外科开始摸索遵循“easy first”原则的混合入路解剖性左半肝切除术，并将其应用到左肝内胆管结石病的治疗当中。肝静脉及其分支的解剖走行是腹腔镜肝切除术中避免静脉撕裂的重要依据，而越近第二肝门处，肝静脉分支往往更为粗大，撕裂出血的风险也更大，且出血后止血的难度也较大。因此，沿着肝静脉主干到分支的走行离断肝实质能够降低肝静脉出血的风险，但相对于传统足侧到头侧的切肝方向，腹腔镜操作难度更大。李建伟等[21]提出的经头侧入路，首先解剖第二肝门、处理肝左静脉，由头侧向足侧离断肝实质，虽能够避免肝静脉的撕裂出血，但由于操作空间有限及部分肝短静脉存在，使用切割闭合器导致副损伤的风险较大。笔者采用顺逆结合混合入路的方法离断肝实质，总结了以下几点体会：第一，在足侧肝实质的离断中采用逆肝静脉走行方向，而在靠近第二肝门时，通过抬举，适当翻转左半肝，再采用顺肝静脉走行方向的入路离断肝实质；第二，采用超声刀的小口推、刮、拨等操作，顺肝静脉方向逐层离断肝实质，在合并左肝萎缩时往往操作更为简便；第三，维持稳定的气腹压以及较低的中心静脉压能够减少术中肝静脉的出血；第四，充分暴露左肝管和肝左静脉后再离断，能够减少胆管和血管的副损伤。本研究通过对前期的数据分析，初步结果显示，混合入路腹腔镜解剖性左半肝切除术并未增加断肝手术时间、术中出血量和术后并发症。
综上所述，遵循“easy first”原则的混合入路腹腔镜解剖性左半肝切除术治疗左肝内胆管结石安全、可行，但未来仍需要大样本的研究进一步佐证以便在临床中推广。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：高峰畏负责文章设计和撰写，赵欣、谢青云负责文献查阅及数据收集，吴泓负责文章的指导及修改。
伦理声明：本研究已通过乐山市人民医院的伦理审核批准［批文编号：乐市医院伦委（2018）50 号］。
肝内胆管结石是东南亚，特别是我国南方地区最常见的肝脏良性疾病之一，其引起的反复发作的腹痛、发烧、黄疸等症状严重影响着患者的生活质量[1-3]。长期结石炎性刺激等所带来的肝脏萎缩及淤胆性肝硬化、甚至肝胆管癌变等问题则会对患者的远期生存预后带来不利影响。“解除梗阻、取尽结石、去除病灶、通畅引流”是治疗肝胆管结石的基本原则[4-5]，对于合并肝脏萎缩等情况，解剖性肝切除术是治疗肝胆管结石的有效手段。临床中左肝内胆管结石较为多见，此时左肝内胆管往往因反复炎症致肝内胆管扩张，且左肝萎缩使得肝中静脉与左肝内胆管贴合较为紧密，因此在暴露肝静脉时往往难度较大，即使在腹腔镜视野放大情况下也容易撕裂肝静脉分支而出血[6-8]。自 2018 年 6 月以来，乐山市人民医院肝胆胰腺外科开始摸索在“easy first”原则下，采用混合入路腹腔镜解剖性左半肝切除术治疗左肝内胆管结石，取得了一定的疗效，积累了初步的经验，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
纳入标准：① 术前结合患者病史、增强磁共振及 CT 检查初步诊断为左肝内胆管结石合并或不合并肝外胆管结石患者；② 符合行左半肝切除手术治疗指征并且术后病理诊断符合左肝内胆管结石；③ 患者心肺功能良好，能够耐受腹腔镜手术，既往无腹腔镜肝切除手术史，经残肝体积评估术后无发生肝功能衰竭风险，肝功能 Child-Pugh 分级为 A 级；④ 临床及随访资料完整。排除标准：① 术前结合患者病史、增强 MRI+磁共振胰胆管成像（MRCP）及增强 CT 检查初步诊断考虑肝内胆管结石癌变；② 无左半肝切除术治疗的手术指征或术后病理诊断不符合左肝内胆管结石；③ 高龄（年龄>75 岁）或心肺功能不能耐受腹腔镜手术，以及既往存在腹腔镜肝切除手术史、残留肝体积不足、术后肝功能衰竭风险较大、肝功能 Child-Pugh 评分 B 级或 C 级；④ 临床资料不完整及失访。
回顾性分析 2018 年 6 月至 2020 年 6 月期间乐山市人民医院肝胆胰腺外科收治的接受混合入路腹腔镜解剖性左半肝切除术治疗的 23 例左肝内胆管结石患者的临床资料。其中男 15 例，女 8 例。年龄的中位数为 58 岁（42～74 岁），体质量指数（BMI）的中位数为 23.6 kg/m2（18.3～28.4 kg/m2），术前肝功能 Child-Pugh 评分均为 A 级，吲哚菁绿 15 min 滞留率的中位数为 7.2%（6.5%～9.6%），有效肝血流量均大于 1 000 mL/min。术前均诊断为左肝内胆管结石，其中 17 例合并左肝萎缩，14 例合并胆囊结石，6 例合并肝外胆管结石，4 例既往行腹腔镜下胆囊切除术，11 例入院时合并有胆管炎表现，5 例合并高血压病，3 例合并 2 型糖尿病。
1.2 手术操作步骤
乐山市人民医院综合传统入路、肝实质入路及背侧入路的优势，依据“easy first”原则，将手术暂命名为混合入路。具体实施步骤包括：气管内插管、全身麻醉满意后，患者取仰卧位，采用 5 孔法置入 Trocar，气腹压力设定为 10～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。术中监测中心静脉压，控制在 5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）以下为宜。以超声刀游离腹腔内粘连，对合并胆囊结石患者先予以显露胆囊三角并切除胆囊。于肝十二指肠韧带预置阻断带，常规解剖第一肝门（图1a），采用鞘内解剖的方法解剖出门静脉左支、肝左动脉、肝中动脉，予以结扎并离断，或采用鞘外法解剖出左肝蒂，如肝门部存在变异或解剖困难时则采用经肝实质入路，暂不解剖第一肝门，均暂不离断胆管。以超声刀游离肝周韧带，解剖第二肝门（图1b），分离肝左静脉主干，暂不离断。依据肝缺血线及术中超声，利用电钩标记肝脏膈面及脏面切除线，背侧以静脉韧带为切除标记（图1c）。采用小口推、刮、拨等方法，以超声刀循肝中静脉先由足侧向头侧离断部分肝实质（图1d），通过向右侧牵拉抬举或翻转肝左叶，再由头侧到足侧循肝中静脉逐步离断、劈开肝实质，充分暴露左肝管后离断并缝合（图1e–1f），利用切割闭合器离断肝左静脉（图1g）。对于合并肝外胆管结石者，经左肝管断端或胆总管行胆道探查及取石（图1h），依据胆管情况行一期缝合或安置 T 管。经脐取出肝脏标本，解除气腹，缝合戳孔，完成手术。
图1
示手术操作步骤示意图
a：解剖第一肝门；b：解剖第二肝门；c：标记切肝线；d：以超声刀由足侧向头侧离断肝实质；e：离断左肝管；f：以超声刀由头侧向足侧离断肝实质；g：离断肝左静脉主干；h：经左肝管断端行胆道镜探查
1.3 观察指标及随访
观察指标包括术中、术后情况指标和随访结果。① 术中情况：总手术时间（min）、断肝手术时间（min）、术中总出血量（mL）、断肝出血量（mL），术中并发症、术中输血和术中中转开腹情况。② 术后情况：术后第 1 天和第 3 天的 AST（U/L）、ALT（U/L）和 TBIL（μmol/L）水平，以及术后输血、术后住院时间（d）、术后拔管时间（d）、术后并发症（腹腔感染、出血、胆汁漏、肝功能衰竭、术后残石、结石复发和死亡）。③ 术后随访：采用门诊和电话的方式进行随访，分别于术后 1 个月和 6 个月复查腹部超声或 CT，随访时间截至 2020 年 6 月 30 日。
2 结果
2.1 术中情况
23 例患者均在腹腔镜下完成解剖性左半肝切除术，无中转开腹病例。其中 5 例行左肝管断端胆道镜探查取石，1 例行胆总管切开胆道镜探查取石，均行一期缝合左肝管断端及胆总管。总手术时间的中位数为 185 min（153～460 min）；断肝手术时间的中位数为 110 min（90～125 min）；术中总出血量的中位数为 175 mL（100～800 mL）；断肝出血量的中位数为 130 mL（60～560 mL）；无术中并发症发生；术中输血率为 8.7%（2/23），输血量均为 1.5 个单位红细胞悬液。
2.2 术后情况
术后第 1 天：AST 的中位数为 75 U/L（32～437 U/L），ALT 的中位数为 83 U/L（25～537 U/L），TBIL 的中位数为 24 μmol/L（15.6～42.7 μmol/L）；术后第 3 天：AST 的中位数为 31 U/L（23～129 U/L），ALT 的中位数为 27 U/L（14～108 U/L），TBIL 的中位数为 13.5 μmol/L（10.4～24.3 μmol/L）；术后输血率为 4.3%（1/23），输血量为 200 mL 新鲜冰冻血浆。术后住院时间的中位数为 7 d（5～20 d），术后拔管时间的中位数为 2.5 d（2～5 d）。术后并发症发生率为 13.0%（3/23），其中包括腹腔感染 2 例，经保守抗感染治疗后治愈；胆汁漏 1 例，经皮穿刺置管引流后治愈。本组患者复查 CT 及彩超均未见残石。
2.3 术后病理学检查和随访结果
本组患者术后病理学检查均提示肝胆管慢性炎性改变。术后 23 例患者均获访，随访中位时间为 12 个月（6～18 个月）。随访期间患者无结石复发、死亡等特殊情况。
3 讨论
随着腹腔镜技术在肝脏外科的广泛应用，已逐步从肝脏病灶的局部剜除发展到肝段、肝叶以及半肝的切除[9-10]。腹腔镜肝切除术因其住院时间短、术后恢复快等优势，在临床中得到广泛地推广，相关指南的推出也使得腹腔镜肝切除技术更加的规范[11-13]。解剖性肝切除术最早由日本 Makuuchi 教授提出，并将其成功应用于肝细胞癌的治疗当中。随着其在世界范围内的不断推广，解剖性肝切除技术逐步应用于肝胆管结石病的治疗，且解剖性肝切除同样契合黄志强院士治疗肝胆管结石病的十六字原则[14-16]。国内耿小平教授等[17]将肝胆管结石病分为原发、炎症、占位和终末 4 种类型，也有研究[18]依据胆道解剖、结石部位及范围将肝胆管结石病分为 6 型和 1 个附加型。无论依据哪种类型，肝胆管结石病都应提倡个体化治疗方式[17-18]。
目前解剖性左半肝或左外叶切除术正逐步成为治疗左肝内胆管结石的标准术式，而腹腔镜使得肝切除手术视野更加清晰、操作更加精细等。但由于左肝内胆管结石常合并左肝萎缩、左肝内胆管扩张、右肝及尾状叶代偿性肥大，导致肝静脉、门静脉、肝动脉及肝内胆管牵拉、变异等情况，增加了术中肝内脉管的处理难度，特别是对肝静脉主干及分支的显露。目前国内报道采用前入路、头侧入路、背侧入路、传统入路等方法显露肝静脉，其中前入路多应用于右肝巨大肿瘤的切除，在左半肝切除术中则较少应用，且前入路未能充分游离肝周韧带，腹腔镜操作较为受限[19]。传统入路因常需反复翻转肝脏，及足侧向头侧的切肝方向都大大增加了肝静脉撕裂出血的风险。王少和等[20]、李建伟等[21]提出的经背侧入路和头侧入路在左半肝切除术中的应用虽目前报道较少，但两种入路治疗肝肿瘤及肝胆管结石同样安全、有效。
自 2018 年乐山市人民医院肝胆胰腺外科开始摸索遵循“easy first”原则的混合入路解剖性左半肝切除术，并将其应用到左肝内胆管结石病的治疗当中。肝静脉及其分支的解剖走行是腹腔镜肝切除术中避免静脉撕裂的重要依据，而越近第二肝门处，肝静脉分支往往更为粗大，撕裂出血的风险也更大，且出血后止血的难度也较大。因此，沿着肝静脉主干到分支的走行离断肝实质能够降低肝静脉出血的风险，但相对于传统足侧到头侧的切肝方向，腹腔镜操作难度更大。李建伟等[21]提出的经头侧入路，首先解剖第二肝门、处理肝左静脉，由头侧向足侧离断肝实质，虽能够避免肝静脉的撕裂出血，但由于操作空间有限及部分肝短静脉存在，使用切割闭合器导致副损伤的风险较大。笔者采用顺逆结合混合入路的方法离断肝实质，总结了以下几点体会：第一，在足侧肝实质的离断中采用逆肝静脉走行方向，而在靠近第二肝门时，通过抬举，适当翻转左半肝，再采用顺肝静脉走行方向的入路离断肝实质；第二，采用超声刀的小口推、刮、拨等操作，顺肝静脉方向逐层离断肝实质，在合并左肝萎缩时往往操作更为简便；第三，维持稳定的气腹压以及较低的中心静脉压能够减少术中肝静脉的出血；第四，充分暴露左肝管和肝左静脉后再离断，能够减少胆管和血管的副损伤。本研究通过对前期的数据分析，初步结果显示，混合入路腹腔镜解剖性左半肝切除术并未增加断肝手术时间、术中出血量和术后并发症。
综上所述，遵循“easy first”原则的混合入路腹腔镜解剖性左半肝切除术治疗左肝内胆管结石安全、可行，但未来仍需要大样本的研究进一步佐证以便在临床中推广。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：高峰畏负责文章设计和撰写，赵欣、谢青云负责文献查阅及数据收集，吴泓负责文章的指导及修改。
伦理声明：本研究已通过乐山市人民医院的伦理审核批准［批文编号：乐市医院伦委（2018）50 号］。
