引用本文： 王清, 高峰畏, 刘宇, 薛谦, 付金强. 肝圆韧带裂入路在再次肝切除手术中的应用. 中国普外基础与临床杂志, 2021, 28(2): 155-159. doi: 10.7507/1007-9424.202012067 复制
原发性肝细胞癌（HCC）位居恶性肿瘤顺位的第 6 位，且肿瘤相关死亡率位居第 4 位，全球范围内年新发 HCC 约 85 万例，而中国占 55.4%[1]。肝切除术是 HCC 临床治疗的重要手段，可快速去除病灶，延长患者的生存时间，但效果仍不理想。文献[2-3]显示，HCC 术后平均 5 年生存率仅约 50%，且 5 年复发率高达 70%～80%。复发性 HCC 的治疗仍以再次肝切除为主，可明显提高患者的远期存活率[4]，但再次肝切除术中出血和大量输血仍是困扰术者的重难点。研究[5]显示，经肝圆韧带裂入路肝切除术可快速定位病灶位置，减少术中出血量，缩短手术时间。为此，本研究探讨了肝圆韧带裂入路在再次肝切除手术中的应用效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究病例纳入标准：年龄 18～70 岁；前次行 HCC 根治术；两次术后病理活检均证实为 HCC；符合再次肝切除术指征[6]，复发肿瘤局限于左肝外叶，且行腹腔镜下左肝外叶切除术；肝功能 Child-Pugh 改良分级为 A 或 B 级；患者或家属同意治疗方案及本研究内容，且签署书面材料。排除标准：术前检查或术中探查发现存在肝外转移病灶；术中探查提示无法行切除术改为姑息治疗者；合并心、肾等器官严重功能障碍及其他肿瘤；患精神性疾病；妊娠期与哺乳期妇女。本研究经乐山市人民医院伦理委员会审批。
回顾性收集 2017 年 6 月至 2020 年 8 月期间在乐山市人民医院肝胆胰腺外科行再次肝切除术的 40 例 HCC 术后复发患者，再次肝切除术均顺利在腹腔镜下完成。根据手术入路方式不同，将经肝圆韧带裂入路患者归为研究组，将常规手术入路患者归为对照组，各 20 例。研究组中，男 9 例，女 11 例；年龄 23～58 岁、（45±6）岁；距前次手术时间 7～36 个月、（24.2±4.7）个月；复发肿瘤 CT 测量的最大径为 2～5 cm、（2.9±0.5）cm；前次手术切除方式：开腹 11 例（右后叶切除 7 例，右肝不规则切除4 例），腹腔镜 9 例（右后叶切除 6 例，右肝不规则切除 3 例）；肝功能 Child-Pugh 改良分级：A 级 13 例，B 级 7 例。对照组中，男 10 例，女 10 例；年龄 22～62 岁、（47±6）岁；距前次手术时间 6～34 个月、（24.0±4.5）个月；复发肿瘤 CT 测量的最大径为 3～6 cm、（3.2±0.8）cm；前次手术切除方式：开腹 13 例（右后叶切除 8 例，右肝不规则切除 5 例），腹腔镜 7 例（右后叶切除 5 例，右肝不规则切除2 例）；肝功能 Child-Pugh 改良分级：A 级 12 例，B 级 8 例。2 组的年龄、性别、距前次手术时间、肿瘤最大径、前次手术切除方式和肝功能 Child-Pugh改良分级比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术
本研究所有手术由同一组医生完成。2 组患者均取仰卧位，气管插管、全麻，在脐下缘 1 cm 处做一切口建立 CO2 气腹 ［压力 12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］，若前次手术为腹腔镜手术则切口选在脐部原切口的对侧。经脐下置入 10 mm Trocar 后置入腹腔镜，探查腹腔粘连情况及肿瘤与肝内重要管道的关系，并分别于剑突下、左右锁骨中线、左腋前线肋缘下建立主、副操作孔，根据切肝部位调整操作孔位置。
1.2.1 对照组
对照组采用传统开腹手术前入路路径进行腹腔镜手术，具体手术操作严格参照腹腔镜再次肝切除术进行[7]。
1.2.2 研究组
研究组采用经肝圆韧带裂入路肝左外叶切除术，首先阻断肝左外叶血供，剖离肝圆韧带裂表层腹膜，使用长弯钳由肝圆韧带裂角部左侧向上做钝性分离，止于左侧静脉韧带与 Glisson 蒂左支汇合部前方，充分显露 2 段和 3 段 Glisson 蒂内管道，止血带结扎以上分支后离断；之后，切除病变肝实质。在膈面沿镰状韧带左缘，由上而下、由足到头的顺序依次离断肝实质，肝断面血管结扎或电凝止血，左肝静脉的主干显露后以门静脉阻断钳夹闭并离断，残端以可吸收缝合线加固；然后取出切除的肝脏，检查出血点，放置引流管，退镜并缝合。术后常规给予抗生素、保肝等治疗。
1.3 观察指标
记录 2 组患者的手术时间、术中出血量、术后引流管拔出时间及术后住院时间；并采集患者术前、术后 1 个月空腹静脉血 5 mL，3 000 r/min（离心半径 15 cm）离心 10 min 后取上清层–20 ℃ 保存，采用日立全自动生化分析仪测定血浆中总胆红素（TBIL）和谷丙转氨酶（ALT）含量；采用酶联免疫法测定肝细胞生长因子（HGF）水平，试剂盒购自南京建成生物研究所有限公司（批号 20170616）。此外，记录 2 组患者的术后并发症发生情况。
1.4 随访
采用电话及门诊方式进行随访，于术后 3、6 及 12 个月行肝脏彩色多普勒超声检查，以后每 12 个月复查 1 次，了解患者肝癌复发、转移和死亡情况。随访时间截至 2020 年 12 月 1 日。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 20.0 统计学软件进行处理，计数资料以例表示，统计方法采用成组 χ2 检验；计量资料采用以均数±标准差（
±s）表示，统计方法采用成组 t 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 2 组患者的围手术期手术指标比较
与对照组比较，研究组的手术时间、术后引流管拔出时间和术后住院时间均缩短，术中出血量减少，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表 1。
表1
2 组患者的围手术期手术指标比较（
）
2.2 2 组患者手术前后的外周血指标变化情况比较
同组内与术前比较，2 组患者术后 1 个月的 TBIL、ALT 水平均降低，HGF 水平均升高，差异均有统计学意义（P<0.05）。术前 2 组患者的 TBIL、ALT 和 HGF 水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后 1 个月时，2 组的 TBIL 和 ALT 水平比较差异也无统计学意义（P>0.05），但术后 1 个月时研究组的 HGF 水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；2 组手术前后 TBIL 和 ALT 的差值比较差异均无统计学意义（P>0.05），但研究组术后 HGF 的升高值高于对照组（P<0.001）。见表 2。
表2
2 组患者手术前后的外周血指标变化情况比较（
）
2.3 2 组患者的并发症发生情况比较
2 组患者术后主要出现肺部感染、腹腔感染、腹腔积液、黄疸、肝脓肿并发症，均予以对症治疗后恢复；未出现腹腔内大出血、肝功能衰竭、胆汁漏等严重并发症，围手术期无死亡病例。2 组患者的术后总并发症发生情况比较差异无统计学意义（P=0.677），见表 3。
表3
2 组患者术后并发症发生情况比较（例）
2.4 2 组患者的随访结果
研究组术后获访 19 例，随访时间 4～38 个月，中位随访时间为 28 个月；随访期间再次复发4 例、转移 3 例、死亡 5 例。对照组术后获访 18 例，随访时间 5～38 个月，中位随访时间为 30 个月；随访期间再次复发 5 例、转移 3 例、死亡6 例。2 组的复发（χ2=0.163，P=0.537）、转移（χ2=0.843，P=0.261）和死亡（χ2=0.094，P=0.210）情况比较差异均无统计学意义。
3 讨论
根治性切除术是肿瘤局限、肝功能良好 HCC 的首选治疗方法，其效果显著优于局部消融、肝动脉栓塞化疗等非手术治疗方法，但其复发率仍达 70.0% 以上[8]。对于复发范围局限、肝功能代偿良好、患者能耐受等具备手术指征[9-10]的复发性 HCC 患者，外科手术治疗仍是首选方法。但腹部手术史患者的腹腔粘连发生率高达 70%～95%，是影响 HCC 患者再次肝切除术安全的重要因素之一[11-12]。有研究[13-14]发现，术中大量失血、手术操作时间长等均为增加围手术期病死率及并发症发生率的重要因素。因此，减少术中出血、缩短手术时间成为 HCC 再次手术研究的重点。不同解剖部位入路肝切除术具有各自的优势，术者往往需根据具体术式并结合病灶解剖特点进行选择。本研究回顾性收集了 40 例行腹腔镜左肝外叶切除术的复发性 HCC 患者病例，根据手术入路进行比较分析，以期为临床治疗提供参考。
再次肝切除中的血流阻断技术尤为关键，临床中肝切除术的入路按解剖部位分类可分为经肝圆韧带裂、肝实质、尾状叶、Rouviere 沟、Aran-tii 管等入路[15-16]，其中经肝圆韧带裂入路在术中血流控制中具有较显著的优势。肝圆韧带裂居肝脏脏面的左侧，其囊部的肝圆韧带与 Glisson 蒂左支相延续，后者分别于左、右侧依次发出到肝Ⅲ段、Ⅳ段的分支。因此，术者常以肝圆韧带作为解剖标志，确认支配相应肝叶或肝段的 Glisson 蒂后在肝外进行解剖和结扎，从而阻断入肝血流[17-19]。本研究中研究组的手术时间、术后引流管拔出时间和术后住院时间均缩短，术中出血量减少，与相关文献报道[16, 20-21]结果基本一致。笔者分析，通过以肝圆韧带裂为入路的再次肝切除术可有效降低肝门板，迅速地分离及离断病变肝段或肝叶 Glisson 蒂，避免了在肝门部切开 Glisson 鞘，对其内胆管、门静脉及肝动脉进行分离，既降低了出血风险，又可大大节约手术时间；尤其对于肝门存在粘连的再次肝切除术患者，在正前方分离肝门的难度大，而肝圆韧带裂入路方式的从左侧入路可对此进行有效避免，从而进一步简化了手术操作，减少了术中出血，缩短了手术时间。
此外，本研究还发现，术后 2 组患者的 TBIL 和 ALT 水平较术前降低，HGF 水平较术前升高（P<0.05），2 组术后 1 个月的 TBIL 和 ALT 水平比较差异也无统计学意义（P>0.05），提示 2 种术式均可有效促进患者肝功能的恢复；此外，研究组术后 1 个月的 HGF 水平和 HGF 水平升高值均高于对照组（P<0.05），表明肝圆韧带裂入路再次肝切除术可减小对残留肝脏的损伤。HGF 为肝细胞损伤后刺激肝脏再生的诱导因子，能促进肝细胞再生与血管新生[22-24]。研究组的血清 HGF 水平较术前升高，提示患者行肝脏切除术后刺激了残留肝脏的自我修复机制，使 HGF 分泌增多，但对照组术后的 HGF 水平低于研究组则说明对照组患者残留肝脏功能较弱，可能是术中受损伤较大而导致的。笔者分析，一方面，肝圆韧带入路方式无需阻断肝门，可有效避免缺血再灌注对残留肝脏的损伤，而促进患者术后肝功能的快速恢复；另一方面，肝圆韧带裂入路术式的手术操作简便、迅速，可降低术中机体应激性反应而诱导的炎症损伤，从而减轻了对残留肝脏的损伤。另外，本研究中 2 组围手术期均未出现死亡病例，未出现腹腔内大出血、肝功能衰竭、胆汁漏等严重并发症，且 2 组的随访结果比较差异均无统计学意义，提示经肝圆韧带裂入路再次肝切除术具有较高的安全性。
综上所述，经肝圆韧带裂入路再次肝切除可减少术中出血量，缩短手术时间，并能减小对残留肝脏的损伤，具有较高的安全性。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：王清是本研究的设计者、参与者，并负责完成数据分析、论文初稿写作；刘宇、薛谦及付金强参与研究、数据收集以及结果分析；高峰畏、吴泓为项目的构思者及负责人，指导研究设计、数据分析、论文写作和修改。全体作者都阅读并同意最终的文本。
伦理声明：本研究已通过乐山市人民医院伦理委员会的审批 ［批文编号：乐市医院伦委 （2018） 50 号］。
原发性肝细胞癌（HCC）位居恶性肿瘤顺位的第 6 位，且肿瘤相关死亡率位居第 4 位，全球范围内年新发 HCC 约 85 万例，而中国占 55.4%[1]。肝切除术是 HCC 临床治疗的重要手段，可快速去除病灶，延长患者的生存时间，但效果仍不理想。文献[2-3]显示，HCC 术后平均 5 年生存率仅约 50%，且 5 年复发率高达 70%～80%。复发性 HCC 的治疗仍以再次肝切除为主，可明显提高患者的远期存活率[4]，但再次肝切除术中出血和大量输血仍是困扰术者的重难点。研究[5]显示，经肝圆韧带裂入路肝切除术可快速定位病灶位置，减少术中出血量，缩短手术时间。为此，本研究探讨了肝圆韧带裂入路在再次肝切除手术中的应用效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究病例纳入标准：年龄 18～70 岁；前次行 HCC 根治术；两次术后病理活检均证实为 HCC；符合再次肝切除术指征[6]，复发肿瘤局限于左肝外叶，且行腹腔镜下左肝外叶切除术；肝功能 Child-Pugh 改良分级为 A 或 B 级；患者或家属同意治疗方案及本研究内容，且签署书面材料。排除标准：术前检查或术中探查发现存在肝外转移病灶；术中探查提示无法行切除术改为姑息治疗者；合并心、肾等器官严重功能障碍及其他肿瘤；患精神性疾病；妊娠期与哺乳期妇女。本研究经乐山市人民医院伦理委员会审批。
回顾性收集 2017 年 6 月至 2020 年 8 月期间在乐山市人民医院肝胆胰腺外科行再次肝切除术的 40 例 HCC 术后复发患者，再次肝切除术均顺利在腹腔镜下完成。根据手术入路方式不同，将经肝圆韧带裂入路患者归为研究组，将常规手术入路患者归为对照组，各 20 例。研究组中，男 9 例，女 11 例；年龄 23～58 岁、（45±6）岁；距前次手术时间 7～36 个月、（24.2±4.7）个月；复发肿瘤 CT 测量的最大径为 2～5 cm、（2.9±0.5）cm；前次手术切除方式：开腹 11 例（右后叶切除 7 例，右肝不规则切除4 例），腹腔镜 9 例（右后叶切除 6 例，右肝不规则切除 3 例）；肝功能 Child-Pugh 改良分级：A 级 13 例，B 级 7 例。对照组中，男 10 例，女 10 例；年龄 22～62 岁、（47±6）岁；距前次手术时间 6～34 个月、（24.0±4.5）个月；复发肿瘤 CT 测量的最大径为 3～6 cm、（3.2±0.8）cm；前次手术切除方式：开腹 13 例（右后叶切除 8 例，右肝不规则切除 5 例），腹腔镜 7 例（右后叶切除 5 例，右肝不规则切除2 例）；肝功能 Child-Pugh 改良分级：A 级 12 例，B 级 8 例。2 组的年龄、性别、距前次手术时间、肿瘤最大径、前次手术切除方式和肝功能 Child-Pugh改良分级比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术
本研究所有手术由同一组医生完成。2 组患者均取仰卧位，气管插管、全麻，在脐下缘 1 cm 处做一切口建立 CO2 气腹 ［压力 12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］，若前次手术为腹腔镜手术则切口选在脐部原切口的对侧。经脐下置入 10 mm Trocar 后置入腹腔镜，探查腹腔粘连情况及肿瘤与肝内重要管道的关系，并分别于剑突下、左右锁骨中线、左腋前线肋缘下建立主、副操作孔，根据切肝部位调整操作孔位置。
1.2.1 对照组
对照组采用传统开腹手术前入路路径进行腹腔镜手术，具体手术操作严格参照腹腔镜再次肝切除术进行[7]。
1.2.2 研究组
研究组采用经肝圆韧带裂入路肝左外叶切除术，首先阻断肝左外叶血供，剖离肝圆韧带裂表层腹膜，使用长弯钳由肝圆韧带裂角部左侧向上做钝性分离，止于左侧静脉韧带与 Glisson 蒂左支汇合部前方，充分显露 2 段和 3 段 Glisson 蒂内管道，止血带结扎以上分支后离断；之后，切除病变肝实质。在膈面沿镰状韧带左缘，由上而下、由足到头的顺序依次离断肝实质，肝断面血管结扎或电凝止血，左肝静脉的主干显露后以门静脉阻断钳夹闭并离断，残端以可吸收缝合线加固；然后取出切除的肝脏，检查出血点，放置引流管，退镜并缝合。术后常规给予抗生素、保肝等治疗。
1.3 观察指标
记录 2 组患者的手术时间、术中出血量、术后引流管拔出时间及术后住院时间；并采集患者术前、术后 1 个月空腹静脉血 5 mL，3 000 r/min（离心半径 15 cm）离心 10 min 后取上清层–20 ℃ 保存，采用日立全自动生化分析仪测定血浆中总胆红素（TBIL）和谷丙转氨酶（ALT）含量；采用酶联免疫法测定肝细胞生长因子（HGF）水平，试剂盒购自南京建成生物研究所有限公司（批号 20170616）。此外，记录 2 组患者的术后并发症发生情况。
1.4 随访
采用电话及门诊方式进行随访，于术后 3、6 及 12 个月行肝脏彩色多普勒超声检查，以后每 12 个月复查 1 次，了解患者肝癌复发、转移和死亡情况。随访时间截至 2020 年 12 月 1 日。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 20.0 统计学软件进行处理，计数资料以例表示，统计方法采用成组 χ2 检验；计量资料采用以均数±标准差（±s）表示，统计方法采用成组 t 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 2 组患者的围手术期手术指标比较
与对照组比较，研究组的手术时间、术后引流管拔出时间和术后住院时间均缩短，术中出血量减少，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表 1。
表1
2 组患者的围手术期手术指标比较（）
2.2 2 组患者手术前后的外周血指标变化情况比较
同组内与术前比较，2 组患者术后 1 个月的 TBIL、ALT 水平均降低，HGF 水平均升高，差异均有统计学意义（P<0.05）。术前 2 组患者的 TBIL、ALT 和 HGF 水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后 1 个月时，2 组的 TBIL 和 ALT 水平比较差异也无统计学意义（P>0.05），但术后 1 个月时研究组的 HGF 水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；2 组手术前后 TBIL 和 ALT 的差值比较差异均无统计学意义（P>0.05），但研究组术后 HGF 的升高值高于对照组（P<0.001）。见表 2。
表2
2 组患者手术前后的外周血指标变化情况比较（）
2.3 2 组患者的并发症发生情况比较
2 组患者术后主要出现肺部感染、腹腔感染、腹腔积液、黄疸、肝脓肿并发症，均予以对症治疗后恢复；未出现腹腔内大出血、肝功能衰竭、胆汁漏等严重并发症，围手术期无死亡病例。2 组患者的术后总并发症发生情况比较差异无统计学意义（P=0.677），见表 3。
表3
2 组患者术后并发症发生情况比较（例）
2.4 2 组患者的随访结果
研究组术后获访 19 例，随访时间 4～38 个月，中位随访时间为 28 个月；随访期间再次复发4 例、转移 3 例、死亡 5 例。对照组术后获访 18 例，随访时间 5～38 个月，中位随访时间为 30 个月；随访期间再次复发 5 例、转移 3 例、死亡6 例。2 组的复发（χ2=0.163，P=0.537）、转移（χ2=0.843，P=0.261）和死亡（χ2=0.094，P=0.210）情况比较差异均无统计学意义。
3 讨论
根治性切除术是肿瘤局限、肝功能良好 HCC 的首选治疗方法，其效果显著优于局部消融、肝动脉栓塞化疗等非手术治疗方法，但其复发率仍达 70.0% 以上[8]。对于复发范围局限、肝功能代偿良好、患者能耐受等具备手术指征[9-10]的复发性 HCC 患者，外科手术治疗仍是首选方法。但腹部手术史患者的腹腔粘连发生率高达 70%～95%，是影响 HCC 患者再次肝切除术安全的重要因素之一[11-12]。有研究[13-14]发现，术中大量失血、手术操作时间长等均为增加围手术期病死率及并发症发生率的重要因素。因此，减少术中出血、缩短手术时间成为 HCC 再次手术研究的重点。不同解剖部位入路肝切除术具有各自的优势，术者往往需根据具体术式并结合病灶解剖特点进行选择。本研究回顾性收集了 40 例行腹腔镜左肝外叶切除术的复发性 HCC 患者病例，根据手术入路进行比较分析，以期为临床治疗提供参考。
再次肝切除中的血流阻断技术尤为关键，临床中肝切除术的入路按解剖部位分类可分为经肝圆韧带裂、肝实质、尾状叶、Rouviere 沟、Aran-tii 管等入路[15-16]，其中经肝圆韧带裂入路在术中血流控制中具有较显著的优势。肝圆韧带裂居肝脏脏面的左侧，其囊部的肝圆韧带与 Glisson 蒂左支相延续，后者分别于左、右侧依次发出到肝Ⅲ段、Ⅳ段的分支。因此，术者常以肝圆韧带作为解剖标志，确认支配相应肝叶或肝段的 Glisson 蒂后在肝外进行解剖和结扎，从而阻断入肝血流[17-19]。本研究中研究组的手术时间、术后引流管拔出时间和术后住院时间均缩短，术中出血量减少，与相关文献报道[16, 20-21]结果基本一致。笔者分析，通过以肝圆韧带裂为入路的再次肝切除术可有效降低肝门板，迅速地分离及离断病变肝段或肝叶 Glisson 蒂，避免了在肝门部切开 Glisson 鞘，对其内胆管、门静脉及肝动脉进行分离，既降低了出血风险，又可大大节约手术时间；尤其对于肝门存在粘连的再次肝切除术患者，在正前方分离肝门的难度大，而肝圆韧带裂入路方式的从左侧入路可对此进行有效避免，从而进一步简化了手术操作，减少了术中出血，缩短了手术时间。
此外，本研究还发现，术后 2 组患者的 TBIL 和 ALT 水平较术前降低，HGF 水平较术前升高（P<0.05），2 组术后 1 个月的 TBIL 和 ALT 水平比较差异也无统计学意义（P>0.05），提示 2 种术式均可有效促进患者肝功能的恢复；此外，研究组术后 1 个月的 HGF 水平和 HGF 水平升高值均高于对照组（P<0.05），表明肝圆韧带裂入路再次肝切除术可减小对残留肝脏的损伤。HGF 为肝细胞损伤后刺激肝脏再生的诱导因子，能促进肝细胞再生与血管新生[22-24]。研究组的血清 HGF 水平较术前升高，提示患者行肝脏切除术后刺激了残留肝脏的自我修复机制，使 HGF 分泌增多，但对照组术后的 HGF 水平低于研究组则说明对照组患者残留肝脏功能较弱，可能是术中受损伤较大而导致的。笔者分析，一方面，肝圆韧带入路方式无需阻断肝门，可有效避免缺血再灌注对残留肝脏的损伤，而促进患者术后肝功能的快速恢复；另一方面，肝圆韧带裂入路术式的手术操作简便、迅速，可降低术中机体应激性反应而诱导的炎症损伤，从而减轻了对残留肝脏的损伤。另外，本研究中 2 组围手术期均未出现死亡病例，未出现腹腔内大出血、肝功能衰竭、胆汁漏等严重并发症，且 2 组的随访结果比较差异均无统计学意义，提示经肝圆韧带裂入路再次肝切除术具有较高的安全性。
综上所述，经肝圆韧带裂入路再次肝切除可减少术中出血量，缩短手术时间，并能减小对残留肝脏的损伤，具有较高的安全性。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：王清是本研究的设计者、参与者，并负责完成数据分析、论文初稿写作；刘宇、薛谦及付金强参与研究、数据收集以及结果分析；高峰畏、吴泓为项目的构思者及负责人，指导研究设计、数据分析、论文写作和修改。全体作者都阅读并同意最终的文本。
伦理声明：本研究已通过乐山市人民医院伦理委员会的审批 ［批文编号：乐市医院伦委 （2018） 50 号］。
