引用本文： 曹恒, 李健, 王继龙, 朱海, 徐邦浩, 郭雅, 滕艳娟, 彭涛, 彭民浩, 廖锦元, 杨红, 周圣圣, 胡凯, 梁志海, 文张. 联合肝脏离断和门静脉结扎分期肝切除术后再发腹腔肿物 1 例 MDT 讨论. 中国普外基础与临床杂志, 2021, 28(7): 930-936. doi: 10.7507/1007-9424.202103082 复制
2007 年德国Hans Schlitt 对肝门部胆管癌行根治性右三叶肝切除时发现剩余肝体积不足，于是他们先离断肝脏、结扎门静脉右支，在 6～10 d 后二期切除患侧肝脏，这种手术于 2012 年由德国的 Schnitzbauer 等[1]报道并正式命名为联合肝脏离断和门静脉结扎分期肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS），因其可在短时间内可使剩余肝体积迅速增长，使患者获得了 R0 切除，自此 ALPPS 为肝脏外科开辟了新方向，为因剩余肝体积不足而导致肝功能衰竭的患者创造了手术机会，使肝癌患者可以获得肿瘤侧肝脏的完整切除，以达到根治性切除的治疗目的。我国周俭等[2]于 2013 报道了 1 例巨大肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）患者采用 ALPPS 治疗，随后国内多中心陆续报道了该术式。目前全球多中心及区域和组织建立了合作研究，随着临床研究及随访的不断完善，ALPPS 在肝脏外科中的应用前景值得期待，逐渐显示出 ALPPS 在治疗巨块型原发性肝癌中的优势。虽然 ALPPS 的最佳适应证为结直肠癌肝转移[3]且针对 HCC 病例报道相对较少，再加上 HCC 与结直肠癌肝转移有所差异，导致其应用非常有限[4]。但目前有越来越多的研究表明，ALPPS 用于 HCC 是可行的。目前由于针对 ALPPS 后的远期随访报道有限，于是我们对广西医科大学第一附属医院（简称“我院”）的 1 例接受了 ALPPS 的 HCC 患者进行术后定期随访，在随访过程中发现了腹腔肿物，经正电子发射计算机断层显像（PET/CT）等影像学检查及多学科协作团队（multidisciplinary team，MDT）会诊后考虑为术后肿瘤腹腔转移？脓肿待排？但经手术探查及术后病理检查结果证实为腹膜后化脓性阑尾炎穿孔并腹膜后脓肿形成，为此，笔者进一步分析了 ALPPS 术式对于治疗 HCC 的有效性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病史简介
患者，男，40 岁，于 2019 年因“ALPPS 术后 1 年腹痛、腹胀 5 d”再次入住我院。临床表现为脐周腹痛，可放射至后背部，呈间歇性胀痛伴腹胀，停止排气，呕吐（呕吐物为胃内容物），于我院急诊科行 CT 检查结果提示：① ALPPS 术后，术区少量积液；② 胆囊缺如；③ 腹主动脉右侧、右侧腰大肌及下腔静脉前方一肿块，转移瘤？脓肿？④ 考虑机械性低位小肠梗阻，请结合临床；⑤ 肝硬化、脾大；⑥ 盆腔少量积液。既往史：患者于 2018 年因“检查发现肝占位 13 d”入我院，入院时上腹部 CT 平扫+增强检查结果：肝右叶占位，S5 段见一 4.4 cm×4.0 cm×5.4 cm 大小不规则低密度占位，按华西标准肝体积公式计算出患者标准肝体积为1 029.11 mL，IQQA 系统测算左半肝体积为 373 mL。剩余肝体积（左半肝）为 373 cm3，剩余肝体积/标准肝体积为 36.2%，考虑为巨块型 HCC。肝功能储备检查：Child-Pugh 评分 A 级（5 分），纤维扫描脂肪变性<11%、肝硬度为轻度肝纤维化，吲哚菁绿 15 min 滞留率为 0.031，终末期肝病模型评分 5 分。经系统评估患者并签署由我院伦理委员会批准的患者知情同意书且符合医学伦理学规定，于我院 2018 年行 ALPPS，术后未出现严重并发症，顺利出院，定期复查。
1.2 入院时查体
查体：体温 37.3 ℃，脉搏 97 次/min，呼吸 20 次/min，血压 137/81 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），体质量 52 kg，身高 176 cm，体质量指数 16.78 kg/m2。神志清楚，急性病容，腹部可见一长约 25 cm 反“L”形陈旧手术切口，腹肌稍紧张，脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未触及，右下腹可触及一 7.0 cm×6.4 cm×10.0 cm 大小的包块；腹部包块质软，活动度欠佳，有轻压痛，无反跳痛，未触及波动感；肠鸣音 8 次/min，未闻及血管杂音。
1.3 入院时实验室检查
血常规：白细胞计数（WBC）5.40×109/L，淋巴细胞百分比 0.172，中性粒细胞百分比（NUE%）0.753；超敏 C 反应蛋白 1.06 mg/L，C 反应蛋白（CRP）<10.00 mg/L；降钙素原 0.113 μg/L；甲胎蛋白（AFP）1.85 μg/L。癌胚抗原（CEA）1.37 μg/L，CA19-9 7.11 U/mL；乙型肝炎表面抗原（CMIA 法）54.63 U/mL，乙肝 e 抗体>4.40 PEIU/mL，乙型肝炎核心抗体 9.57 PEIU/mL；异常凝血酶原 14.54 mAU/mL。
1.4 入院时影像学检查
1.4.1 入院前 1 d 行腹部 CT 平扫+增强扫描
患者于 ALPPS 术后第 6 个月时复查 CT 未见腹主动脉右侧、右侧腰大肌及下腔静脉前方有肿物（图1a）。本次入我院前 1 d 行腹部 CT 平扫+增强扫描见同一部位（L4 椎体水平）一软组织密度肿块影，密度不均，中央见斑片状低密度影，边缘欠清，约 4.9 cm×4.0 cm×6.3 cm 大小（图1b）；空肠、回肠腔内见较多积液影并见气液平面，肠管扩张，横径最宽约 4.5 cm；结肠内较空虚，肠壁未见明显增厚；膀胱、前列腺、直肠未见异常；盆腔可见少量积液。CT 诊断结果提示：① ALPPS 术后，术区少量积液；② 腹主动脉右侧、右侧腰大肌及下腔静脉前方肿块，转移瘤？脓肿？③ 机械性低位小肠梗阻。
图1
示患者诊治过程中的主要图片
a、b：ALPPS后6个月时行CT检查未见腹主动脉右侧、右侧腰大肌及下腔静脉前方（箭头）有肿物（a），本次入院前1 d行CT检查见该部位（箭头）一4.9 cm×4.0 cm×6.3 cm大肿物（b）；c–f：分别为本次入院后第7天时肝脏和腹腔肿物的 CT 平扫（c、e）和PET/CT检查（d、f）结果，PET/CT 检查见显影剂高度聚集在肿物且病灶部位代谢旺盛（f）；g：ALPPS后第11个月时腹部MRI检查未见腹腔肿物；h：本次入院后第15天的增强MRI T1信号，可见不典型增生结节（箭头）；i：术中见腹腔肿物约7.0 cm×6.4 cm×10.0 cm大，其内可见黄色脓性液体积聚；j：术中悬吊肠系膜上动脉；k：术中见阑尾位于回肠后位，明显肿胀，表面可见脓苔，尖端破溃向上腹膜后与肠系膜肿物相通；l：切除后的阑尾标本；m、n：术前、术后WBC、NUE%（m）及CRP（n）炎症指标变化情况；o、p：腹腔肿物组织病理学结果（o：HE ×100；p：HE ×200）；q、r：阑尾组织病理学检查结果（q：HE ×100；r：HE ×200）；s、t：脓肿术后第3天（s）和1个月（t）时复查腹部 CT 分别见肿物（箭头）约3.0 cm×2.9 cm×5.3 cm 及 2.6 cm×3.7 cm×3.2 cm 大小
1.4.2 入院后第 7 天行 PET/CT 检查
PET/CT 检查（图1c–1f）示：① HCC 肝右叶部分切除术后，肝脏未见肿瘤复发，腹腔右后侧软组织转移，肝左叶代谢性增大，扫描范围内其余部位未见与之相关病灶；② 大脑右侧基底节区腔隙性脑梗死；③ 甲状腺囊肿？④ 脾大并代谢稍活跃；⑤ 回肠炎症，盆腔少量积液；⑥ 腹腔占位为转移瘤，无其他部位转移，扫描范围内其余部位未见明确的结构及葡萄糖代谢异常。
1.4.3 入院后第 9 天行腹部 CT 平扫+增强扫描
腹部 CT 平扫+增强扫描见腹主动脉右侧、右侧腰大肌及下腔静脉前方（L4 椎体水平）见一软组织密度肿块影，密度不均，中央见斑片状低密度影，边缘欠清，约 7.0 cm×6.4 cm×10.0 cm 大小，增强扫描边缘渐进性强化，内见斑片状无强化区，肝门及腹主动脉旁未见增大淋巴结，腹腔可见少量积液，膀胱、前列腺、直肠未见异常，盆腔可见少量积液。结果提示：腹主动脉右侧、右侧腰大肌及下腔静脉前方肿块，转移瘤？较入院前检查增大。考虑机械性低位小肠梗阻好转。
1.4.4 入院后第 12 天肝脏超声造影检查
① 肝局灶性病变：左叶多发（≥3个病灶），结合超声造影检查及病史，肝脏影像报告及数据系统（LI-RADS）分类 4 类，考虑肝癌；② 肝硬化；③ 右侧腹腔混合回声团，转移癌？
1.5 入院后诊断
① 腹腔占位性病变：转移瘤？脓肿？② HCC 行 ALPPS 术后。③ 低位小肠梗阻？④ 肝内结节（肝癌复发？ ）。
2 MDT 讨论
2.1 超声科
我院超声科主任医师杨红认为：肝右叶缺如，肝左叶探及数个稍低回声团，最大者约 1.3 cm×1.0 cm 大小，边界清，形态欠规整，内回声不均。彩色多普勒血流显像：病灶内血流信号稀少，余肝实质光点增粗，分布不均匀，血管显示欠清，肝内胆管未见扩张。超声造影：局灶性病变动脉期呈高增强，门脉期及延迟期呈等增强，延迟期扫查余肝未见异常增强病灶。在右侧腹腔探及一混合回声团，约 7.7 cm×4.7 cm 大小，边界欠清，形态不规则，内回声不均。彩色多普勒血流显像诊断：混合回声团内未见明显血流信号。① 患者为 HCC ALPPS 二期术后，结合超声造影检查结果及病史，LI-RADS 分类 4 类，考虑肝癌；② 右侧腹腔肿物考虑转移癌？可行超声内镜引导下细针穿刺活检术（EUS-FNA）进行诊断和鉴别诊断，虽然 EUS-FNA 可探及血管，应尽可能避开血管对病灶进行穿刺活检[5]，但由于腹腔肿物位置较深，行 EUS-FNA 仍具有较高风险及无法穿刺到病理组织的情况，故 EUS-FNA 不作为首选检查，可继续完善 MRI 等影像学检查。
2.2 放射科
我院放射科主任医师廖锦元认为：回顾患者 ALPPS 术后第 6 个月时复查腹部 CT结果，可见肝右叶缺如，术区少量渗出，肝 S3 段两片不规则低密度灶，边界欠清，较大者位于被膜下，约 1.6 cm×0.8 cm×1.0 cm 大小，增强扫描未见明显强化；其余肝实质未见异常密度及异常强化灶。腹腔及腹后腔未见肿大淋巴结影。ALPPS 术后第 11 个月时的腹部 MRI（图1g）检查结果：肝右叶缺如，呈术后改变，切缘较光整，未见异常信号影及强化灶；残肝实质内弥漫分布小结节状稍短 T1 等 T2 信号灶，扩散加权成像及表观扩散系数信号未见受限，增强扫描强化程度略高于周围正常肝实质。腹膜后未见肿大淋巴结。腹腔未见积液。认真复习 ALPPS 术后第 6 个月时的 CT 及第 11 个月时的 MRI 均未见腹部有肿块。针对肝内结节，考虑至少为癌前病变，建议做 MRI（钆塞酸二钠）。腹腔肿块位于后腹腔、十二指肠水平段下方，淋巴瘤可能性不大，结合既往肝癌病史，考虑恶性肿瘤转移到腹腔可能性大，但 CT 平扫及增强仍不能排除良性肿物可能及鉴别腹腔肿物来源，由于 PET/CT 检出转移瘤原发灶的诊断符合率更高、定位更准确[6]，根据目前 PET/CT 结果可排除肝内结节为肝癌肝内复发。
2.3 消化内科
我院消化内科主任医师梁志海认为：超声可探及右侧腹腔一混合回声团，约 7.7 cm×4.7 cm 大小，边界欠清，形态不规则，内回声不均；患者腹腔内肿物性质不明，有行腹腔穿刺指征，若需活检则可选择在横结肠行超声内镜下穿刺活检，相关风险同意超声科主任医师杨红的意见。
2.4 胃肠外科
我院胃肠外科主任医师覃新干认为：腹部 CT 提示腹主动脉右侧、右侧腰大肌及下腔静脉前方（L4 椎体水平）见一软组织密度肿块影，肿物仅局限在一定范围，已行 PET/CT 检查排除肝内复发的可能，结合既往随访复查结果，考虑腹腔肿物仍处于早期阶段，外科手术治疗仍是主要根治性手段之一。该患者因腹痛入院，考虑肠梗阻、营养状况欠佳，予抗炎、补液、营养支持等治疗待病情平稳后可考虑行手术治疗，若需手术，我科随诊。
2.5 肝胆外科
我院肝胆外科主任医生文张认为：入院后第 9 天腹部 CT 平扫+增强示：腹主动脉右侧、右侧腰大肌及下腔静脉前方（L4 椎体水平）见一软组织密度肿块影，约 7.0 cm×6.4 cm×10.0 cm 大小，增强扫描边缘渐进性强化，内见斑片状无强化区；结合超声造影检查发现肝左叶≥3 个病灶，LI-RADS 分类 4 类。① 针对肝内结节的处理建议：行后续影像学检查后若提示肝内结节及腹腔肿物为恶性肿瘤，则不建议剖腹探查而建议行超声内镜下穿刺活检，完善肝脏 MRI 检查后转至肿瘤内科行保守治疗；若肝内结节提示为良性病变，则待患者一般情况良好后仍需积极外科手术治疗。② 针对腹腔肿物性质待查，结合 PET/CT 检查考虑腹腔占位为转移瘤，无其他部位转移，虽然目前在治疗肝癌肝外转移的争议较大，但研究者们[7]认为，在肝内原发病灶切除或控制良好的情况下进行有选择的外科手术治疗对提高肝癌肝外转移患者生存时间及生存质量都是获益的；若腹腔肿物为良性肿物或脓肿且肿物有短期增大趋势、存在恶变及压迫可能时也有外科干预指征。
2.6 肿瘤内科
我院肿瘤内科主任医师曾智明认为：同意肝胆外科及胃肠外科意见，目前腹腔肿物性质不明且肝脏多发病灶，在性质未明的情况下暂无收入肿瘤内科的指征；若患者 EUS-FNA 或外科手术干预后病理结果提示腹腔肿物及肝内结节为转移瘤及复发，根据 2018《CSCO 原发性肝癌诊疗指南》 [8] 应为晚期患者，针对晚期患者采用全身治疗的疗效仍不满意，若继续完善检查及营养风险、麻醉风险等全面评估后患者仍有手术机会则仍需积极外科治疗配合肿瘤内科行综合治疗。
3 修正诊断及处理
经 MDT 讨论后，于入我院后第 15 天补充基于钆塞酸二钠的增强 MRI（图1h）影像检查示：肝右叶缺如，呈术后改变，切缘较光整，残肝实质内弥漫分布小结节状稍短 T1 等 T2 信号灶，弥散加权成像及表观扩散系数信号未见受限，增强扫描强化程度略高于周围正常肝实质，肝胆特异期仍呈稍高信号；动脉期肝左叶见数个小结节样明显强化灶，较大直径约 0.9 cm；门脉期及平衡期未见廓清，呈等密度，肝胆特异期未见低摄取；腹膜后未见肿大淋巴结，腹腔见较多积液。MRI 结果提示：① ALPPS 术后；肝左叶动脉强化结节，考虑不典型增生结节，建议定期复查；② 胆囊缺如；③ 肝硬化、脾大、腹水；④ 两侧胸腔积液。综合临床资料予修正诊断：① 腹腔占位性质待查：转移瘤？脓肿？囊肿？② HCC 行 ALPPS 术后；③ 低位小肠梗阻？④ 肝内结节（不典型增生）。拟行剖腹探查+腹腔肿物切除。
4 手术及结果
4.1 手术方法
患者入院后予禁食、胃肠减压、补液、抑酸、抑酶等对症支持治疗后肠梗阻症状好转，术前禁食 12 h、禁饮 4 h。取正中加原来反“L”形切口；分离粘连肠管、右侧肾周粘连，显露腹腔内肿物（图1i）；分离并悬吊肠系膜上动脉（图1j），暴露肿物，用注射器穿刺肿物，可见脓性液，切除部分肿物壁送术中冰冻病理检查，提示慢性炎症。随后进一步从低位切开腹腔内肿物，进行腹腔内脓肿引流；分离右下腹粘连的肠管组织，松解粘连成角的肠管组织，恢复肠管的通畅性。阑尾位于回肠后位，明显肿胀，表面可见脓苔，尖端破溃向上腹膜后与肠系膜肿物相通（图1k），结扎阑尾系膜根部，切除阑尾（图1l）并将阑尾周围的脓肿壁打开，充分引流；切除阑尾送术中冰冻病理学检查：提示化脓性阑尾炎症。
4.2 手术后结果
行了腹腔内肿物联合阑尾切除和腹腔脓肿引流术，手术时间 378 min，出血 900 mL，术中未输异体血。术后第 2 天予拔除胃管，进流质饮食，予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗，体温 36.0～37.4 ℃；术中所抽脓液送细菌培养未见细菌生长，分支杆菌涂片未找到抗酸杆菌；术后引流液培养未见细菌生长；降钙素原入院后第 1 天为 0.113 μg/L，术后第 1 天及第 3 天分别为 0.265 μg/L 和 0.788 μg/L；术前、术后炎症指标（WBC、NUE%、CRP）变化情况见图1m、1n。予积极补充营养，纠正电解质及对症处理，术后第 2 天进食，第 8 天完全拔除引流管，第 10 天出院。
4.3 手术后病理结果
腹腔肿物病理结果：（脓肿壁）纤维结缔组织中可见较多急、慢性炎细胞浸润，符合脓肿壁结构（图1o、1p）。阑尾病理结果：阑尾系膜炎症伴肌层累及，无肿瘤（图1q、1r）。
5 术后随访结果
脓肿术后第 3 天复查 CT，见腹主动脉右侧、右侧腰大肌及下腔静脉前方脓肿较前明显缩小，约 3.0 cm×2.9 cm×5.3 cm 大小（图1s）；术后 1 个月复查腹部 CT 提示腹主动脉右侧、右侧腰大肌及下腔静脉前方肿块较术前 CT 所见明显缩小，约 2.6 cm×3.7 cm×3.2 cm 大小（图1t）。随访至 2020 年 12 月 21 日患者未再次出现腹痛，未见肿瘤复发。
6 讨论
由于 ALPPS 是近年来新兴的手术技术，尽管该术式适应证与禁忌证以及安全性都有较大争议，但国内外还是有了越来越多的文献报道。从德国 Schnitzbauer 报道 ALPPS 在原发性肝癌中的应用到国内周俭团队报道 ALPPS 的成功实施，随后国内多中心相继为巨块型原发性肝癌患者开展 ALPPS。本中心还在成功实施多例 ALPPS 后对传统 ALPPS 进行了改进，即肝动脉戴戒限流术联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（HARO-ALPPS）[9]，该术式进一步促进剩余肝脏再生，提高肝切除率，减少并发症的发生，延长生存期。
基于目前多中心研究提出ALPPS 的适应证：① 结直肠癌肝转移患者、肝门部胆管癌、巨块型 HCC、肝脏神经内分泌肿瘤等[10-12]；② 肝功能正常且剩余肝体积/标准肝体积<30% 或肝功能异常、肝损害且剩余肝体积/标准肝体积<40%[13]。由于 ALPPS 的适应证和禁忌证目前尚未达成共识，故需制定标准化的手术方案，以降低并发症及死亡率。本病例若行右半肝切除，剩余肝体积/标准肝体积<40%，可能会因剩余肝体积不足及肝储备功能不全易导致术后肝功能衰竭；若行肝脏 S5、S6、S7 段切除，可保证剩余肝体积/标准肝体积>40%，但无法确保 R0 切除，故采用 ALPPS。
ALPPS 因其创新性的方法，虽然较门静脉栓塞术、门静脉结扎能短时间使肝脏增生，但 ALPPS 术后并发症发生率（53%～90%）和病死率（0.0%～28.7%）[14]稍高于这些术式，也缺乏长期肿瘤学结果的数据[15]，对 ALPPS 的安全性仍需进一步研究。目前 ALPPS 术后主要并发症包括出血、胆漏、感染、肝功能衰竭、胸腔积液、肺不张、腹水等，其中肝功能衰竭发生率达 15%～22%[16-17]、胆漏和严重感染发生率为 20%～25%[16-18]，这些是造成围手术期高病死率的主要原因。综合分析，ALPPS 术后严重并发症和死亡原因主要是肝功能衰竭、胆汁漏和腹腔感染，因此，需特别注意围手术期的处理，防治并发症，这与术前严格把控适应证、患者自身情况及围手术期处理有重要关联，故应仔细考虑是否进行 ALPPS，以避免严重并发症和病死率[19]。截至目前本中心已行 68 例 ALPPS 术，术后出现并发症发生率、病死率均低于上述文献报道。
为研究本中心患者生存情况、有无出现并发症等，对本病例每3个月定期随访，直到随访至 ALPPS 术后第 11 个月行 MRI 检查时发现腹腔肿物并予观察及继续随访，随访至 ALPPS 术后第 12 个月时患者出现腹胀、腹痛，考虑“不全性肠梗阻”入我院，入院后予禁食、胃肠减压及补充能量后患者症状缓解；入院后第 9 天时腹部 CT 及 B 超检查发现腹腔肿物较入院前 1 d 增大，提示肝癌转移可能性大；进一步行 PET/CT 检查示腹腔右后侧软组织转移，经肿瘤科、胃肠外科等多学科会诊，考虑转移瘤可能；由于考虑患者一般情况可且仅有腹腔右后侧软组织转移，经 MDT 讨论后拟行手术治疗切除“转移瘤”，以提高患者生存率。术中小心分离腹腔肿物并穿刺可见脓液，随着手术进行可见阑尾周围脓肿形成，此时推测转移瘤可能性小，考虑化脓性阑尾炎穿孔引起腹膜后脓肿，遂将肿物壁送术中冰冻病理检查，病理证实为腹膜后化脓性阑尾炎穿孔并腹膜后脓肿形成。经手术治疗后，患者症状得以改善。本病例术前诊断为转移瘤可能，这提示我们转移瘤和腹腔脓肿在各种影像学检查中依然存在鉴别困难的情况，尤其是既往有原发性肿瘤病史的患者更容易诱导医生考虑转移瘤。一般而言，腹腔脓肿及腹腔肿瘤的鉴别较为容易，腹腔脓肿临床表现多有发热、腹痛等症状并伴有 WBC 及中性粒细胞增多、降钙素原升高、血沉加快等异常；而腹部转移瘤或腹腔原发性肿瘤仅在触及腹部包块或体检时发现，多无明显症状，发现时较晚；本例患者 AFP、CEA 均低于正常值，结合临床症状可考虑腹腔脓肿，但影像学呈现不典型腹腔脓肿以及既往史，使得腹腔脓肿术前难以与肝脏转移瘤鉴别时，是否有 AFP、CEA 检测指标升高对术前诊断腹腔脓肿有一定帮助[20-21]。本病例虽然是 ALPPS 术后 1 年的患者，由于医生积极完善相关检查，及早手术且最后诊断为腹膜后脓肿，患者预后较好。需警惕将肿瘤误诊为脓肿型病例如脓肿型肝癌、以脓肿为首发表现的转移性结肠肿瘤[22-23]等，错过争取早期接受手术治疗的机会，以免延误病情导致患者预后差。
总之，对于 ALPPS 术后患者注意定期随访，若发现腹腔内肿物且对肿物性质不明确时，应行 MDT 讨论，积极制定更加合理的治疗方案，在排除禁忌证后仍应积极手术治疗，可使患者最大程度获益。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：曹恒和李健负责病例资料的收集、整理和撰写，具有同等贡献；文张、徐邦浩对文章进行整体规划和指导；彭民浩、郭雅、滕艳娟、朱海和王继龙对文章提出了宝贵意见并修改；廖锦元、杨红、周圣圣、胡凯和梁志海参与 MDT 讨论并提出了宝贵的意见和建议；彭涛主持了 MDT 讨论并提出了宝贵的意见和建议。
伦理声明：本研究通过了广西医科大学第一附属医院的伦理审核批准。
2007 年德国Hans Schlitt 对肝门部胆管癌行根治性右三叶肝切除时发现剩余肝体积不足，于是他们先离断肝脏、结扎门静脉右支，在 6～10 d 后二期切除患侧肝脏，这种手术于 2012 年由德国的 Schnitzbauer 等[1]报道并正式命名为联合肝脏离断和门静脉结扎分期肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS），因其可在短时间内可使剩余肝体积迅速增长，使患者获得了 R0 切除，自此 ALPPS 为肝脏外科开辟了新方向，为因剩余肝体积不足而导致肝功能衰竭的患者创造了手术机会，使肝癌患者可以获得肿瘤侧肝脏的完整切除，以达到根治性切除的治疗目的。我国周俭等[2]于 2013 报道了 1 例巨大肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）患者采用 ALPPS 治疗，随后国内多中心陆续报道了该术式。目前全球多中心及区域和组织建立了合作研究，随着临床研究及随访的不断完善，ALPPS 在肝脏外科中的应用前景值得期待，逐渐显示出 ALPPS 在治疗巨块型原发性肝癌中的优势。虽然 ALPPS 的最佳适应证为结直肠癌肝转移[3]且针对 HCC 病例报道相对较少，再加上 HCC 与结直肠癌肝转移有所差异，导致其应用非常有限[4]。但目前有越来越多的研究表明，ALPPS 用于 HCC 是可行的。目前由于针对 ALPPS 后的远期随访报道有限，于是我们对广西医科大学第一附属医院（简称“我院”）的 1 例接受了 ALPPS 的 HCC 患者进行术后定期随访，在随访过程中发现了腹腔肿物，经正电子发射计算机断层显像（PET/CT）等影像学检查及多学科协作团队（multidisciplinary team，MDT）会诊后考虑为术后肿瘤腹腔转移？脓肿待排？但经手术探查及术后病理检查结果证实为腹膜后化脓性阑尾炎穿孔并腹膜后脓肿形成，为此，笔者进一步分析了 ALPPS 术式对于治疗 HCC 的有效性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病史简介
患者，男，40 岁，于 2019 年因“ALPPS 术后 1 年腹痛、腹胀 5 d”再次入住我院。临床表现为脐周腹痛，可放射至后背部，呈间歇性胀痛伴腹胀，停止排气，呕吐（呕吐物为胃内容物），于我院急诊科行 CT 检查结果提示：① ALPPS 术后，术区少量积液；② 胆囊缺如；③ 腹主动脉右侧、右侧腰大肌及下腔静脉前方一肿块，转移瘤？脓肿？④ 考虑机械性低位小肠梗阻，请结合临床；⑤ 肝硬化、脾大；⑥ 盆腔少量积液。既往史：患者于 2018 年因“检查发现肝占位 13 d”入我院，入院时上腹部 CT 平扫+增强检查结果：肝右叶占位，S5 段见一 4.4 cm×4.0 cm×5.4 cm 大小不规则低密度占位，按华西标准肝体积公式计算出患者标准肝体积为1 029.11 mL，IQQA 系统测算左半肝体积为 373 mL。剩余肝体积（左半肝）为 373 cm3，剩余肝体积/标准肝体积为 36.2%，考虑为巨块型 HCC。肝功能储备检查：Child-Pugh 评分 A 级（5 分），纤维扫描脂肪变性<11%、肝硬度为轻度肝纤维化，吲哚菁绿 15 min 滞留率为 0.031，终末期肝病模型评分 5 分。经系统评估患者并签署由我院伦理委员会批准的患者知情同意书且符合医学伦理学规定，于我院 2018 年行 ALPPS，术后未出现严重并发症，顺利出院，定期复查。
1.2 入院时查体
查体：体温 37.3 ℃，脉搏 97 次/min，呼吸 20 次/min，血压 137/81 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），体质量 52 kg，身高 176 cm，体质量指数 16.78 kg/m2。神志清楚，急性病容，腹部可见一长约 25 cm 反“L”形陈旧手术切口，腹肌稍紧张，脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未触及，右下腹可触及一 7.0 cm×6.4 cm×10.0 cm 大小的包块；腹部包块质软，活动度欠佳，有轻压痛，无反跳痛，未触及波动感；肠鸣音 8 次/min，未闻及血管杂音。
1.3 入院时实验室检查
血常规：白细胞计数（WBC）5.40×109/L，淋巴细胞百分比 0.172，中性粒细胞百分比（NUE%）0.753；超敏 C 反应蛋白 1.06 mg/L，C 反应蛋白（CRP）<10.00 mg/L；降钙素原 0.113 μg/L；甲胎蛋白（AFP）1.85 μg/L。癌胚抗原（CEA）1.37 μg/L，CA19-9 7.11 U/mL；乙型肝炎表面抗原（CMIA 法）54.63 U/mL，乙肝 e 抗体>4.40 PEIU/mL，乙型肝炎核心抗体 9.57 PEIU/mL；异常凝血酶原 14.54 mAU/mL。
1.4 入院时影像学检查
1.4.1 入院前 1 d 行腹部 CT 平扫+增强扫描
患者于 ALPPS 术后第 6 个月时复查 CT 未见腹主动脉右侧、右侧腰大肌及下腔静脉前方有肿物（图1a）。本次入我院前 1 d 行腹部 CT 平扫+增强扫描见同一部位（L4 椎体水平）一软组织密度肿块影，密度不均，中央见斑片状低密度影，边缘欠清，约 4.9 cm×4.0 cm×6.3 cm 大小（图1b）；空肠、回肠腔内见较多积液影并见气液平面，肠管扩张，横径最宽约 4.5 cm；结肠内较空虚，肠壁未见明显增厚；膀胱、前列腺、直肠未见异常；盆腔可见少量积液。CT 诊断结果提示：① ALPPS 术后，术区少量积液；② 腹主动脉右侧、右侧腰大肌及下腔静脉前方肿块，转移瘤？脓肿？③ 机械性低位小肠梗阻。
图1
示患者诊治过程中的主要图片
a、b：ALPPS后6个月时行CT检查未见腹主动脉右侧、右侧腰大肌及下腔静脉前方（箭头）有肿物（a），本次入院前1 d行CT检查见该部位（箭头）一4.9 cm×4.0 cm×6.3 cm大肿物（b）；c–f：分别为本次入院后第7天时肝脏和腹腔肿物的 CT 平扫（c、e）和PET/CT检查（d、f）结果，PET/CT 检查见显影剂高度聚集在肿物且病灶部位代谢旺盛（f）；g：ALPPS后第11个月时腹部MRI检查未见腹腔肿物；h：本次入院后第15天的增强MRI T1信号，可见不典型增生结节（箭头）；i：术中见腹腔肿物约7.0 cm×6.4 cm×10.0 cm大，其内可见黄色脓性液体积聚；j：术中悬吊肠系膜上动脉；k：术中见阑尾位于回肠后位，明显肿胀，表面可见脓苔，尖端破溃向上腹膜后与肠系膜肿物相通；l：切除后的阑尾标本；m、n：术前、术后WBC、NUE%（m）及CRP（n）炎症指标变化情况；o、p：腹腔肿物组织病理学结果（o：HE ×100；p：HE ×200）；q、r：阑尾组织病理学检查结果（q：HE ×100；r：HE ×200）；s、t：脓肿术后第3天（s）和1个月（t）时复查腹部 CT 分别见肿物（箭头）约3.0 cm×2.9 cm×5.3 cm 及 2.6 cm×3.7 cm×3.2 cm 大小
1.4.2 入院后第 7 天行 PET/CT 检查
PET/CT 检查（图1c–1f）示：① HCC 肝右叶部分切除术后，肝脏未见肿瘤复发，腹腔右后侧软组织转移，肝左叶代谢性增大，扫描范围内其余部位未见与之相关病灶；② 大脑右侧基底节区腔隙性脑梗死；③ 甲状腺囊肿？④ 脾大并代谢稍活跃；⑤ 回肠炎症，盆腔少量积液；⑥ 腹腔占位为转移瘤，无其他部位转移，扫描范围内其余部位未见明确的结构及葡萄糖代谢异常。
1.4.3 入院后第 9 天行腹部 CT 平扫+增强扫描
腹部 CT 平扫+增强扫描见腹主动脉右侧、右侧腰大肌及下腔静脉前方（L4 椎体水平）见一软组织密度肿块影，密度不均，中央见斑片状低密度影，边缘欠清，约 7.0 cm×6.4 cm×10.0 cm 大小，增强扫描边缘渐进性强化，内见斑片状无强化区，肝门及腹主动脉旁未见增大淋巴结，腹腔可见少量积液，膀胱、前列腺、直肠未见异常，盆腔可见少量积液。结果提示：腹主动脉右侧、右侧腰大肌及下腔静脉前方肿块，转移瘤？较入院前检查增大。考虑机械性低位小肠梗阻好转。
1.4.4 入院后第 12 天肝脏超声造影检查
① 肝局灶性病变：左叶多发（≥3个病灶），结合超声造影检查及病史，肝脏影像报告及数据系统（LI-RADS）分类 4 类，考虑肝癌；② 肝硬化；③ 右侧腹腔混合回声团，转移癌？
1.5 入院后诊断
① 腹腔占位性病变：转移瘤？脓肿？② HCC 行 ALPPS 术后。③ 低位小肠梗阻？④ 肝内结节（肝癌复发？ ）。
2 MDT 讨论
2.1 超声科
我院超声科主任医师杨红认为：肝右叶缺如，肝左叶探及数个稍低回声团，最大者约 1.3 cm×1.0 cm 大小，边界清，形态欠规整，内回声不均。彩色多普勒血流显像：病灶内血流信号稀少，余肝实质光点增粗，分布不均匀，血管显示欠清，肝内胆管未见扩张。超声造影：局灶性病变动脉期呈高增强，门脉期及延迟期呈等增强，延迟期扫查余肝未见异常增强病灶。在右侧腹腔探及一混合回声团，约 7.7 cm×4.7 cm 大小，边界欠清，形态不规则，内回声不均。彩色多普勒血流显像诊断：混合回声团内未见明显血流信号。① 患者为 HCC ALPPS 二期术后，结合超声造影检查结果及病史，LI-RADS 分类 4 类，考虑肝癌；② 右侧腹腔肿物考虑转移癌？可行超声内镜引导下细针穿刺活检术（EUS-FNA）进行诊断和鉴别诊断，虽然 EUS-FNA 可探及血管，应尽可能避开血管对病灶进行穿刺活检[5]，但由于腹腔肿物位置较深，行 EUS-FNA 仍具有较高风险及无法穿刺到病理组织的情况，故 EUS-FNA 不作为首选检查，可继续完善 MRI 等影像学检查。
2.2 放射科
我院放射科主任医师廖锦元认为：回顾患者 ALPPS 术后第 6 个月时复查腹部 CT结果，可见肝右叶缺如，术区少量渗出，肝 S3 段两片不规则低密度灶，边界欠清，较大者位于被膜下，约 1.6 cm×0.8 cm×1.0 cm 大小，增强扫描未见明显强化；其余肝实质未见异常密度及异常强化灶。腹腔及腹后腔未见肿大淋巴结影。ALPPS 术后第 11 个月时的腹部 MRI（图1g）检查结果：肝右叶缺如，呈术后改变，切缘较光整，未见异常信号影及强化灶；残肝实质内弥漫分布小结节状稍短 T1 等 T2 信号灶，扩散加权成像及表观扩散系数信号未见受限，增强扫描强化程度略高于周围正常肝实质。腹膜后未见肿大淋巴结。腹腔未见积液。认真复习 ALPPS 术后第 6 个月时的 CT 及第 11 个月时的 MRI 均未见腹部有肿块。针对肝内结节，考虑至少为癌前病变，建议做 MRI（钆塞酸二钠）。腹腔肿块位于后腹腔、十二指肠水平段下方，淋巴瘤可能性不大，结合既往肝癌病史，考虑恶性肿瘤转移到腹腔可能性大，但 CT 平扫及增强仍不能排除良性肿物可能及鉴别腹腔肿物来源，由于 PET/CT 检出转移瘤原发灶的诊断符合率更高、定位更准确[6]，根据目前 PET/CT 结果可排除肝内结节为肝癌肝内复发。
2.3 消化内科
我院消化内科主任医师梁志海认为：超声可探及右侧腹腔一混合回声团，约 7.7 cm×4.7 cm 大小，边界欠清，形态不规则，内回声不均；患者腹腔内肿物性质不明，有行腹腔穿刺指征，若需活检则可选择在横结肠行超声内镜下穿刺活检，相关风险同意超声科主任医师杨红的意见。
2.4 胃肠外科
我院胃肠外科主任医师覃新干认为：腹部 CT 提示腹主动脉右侧、右侧腰大肌及下腔静脉前方（L4 椎体水平）见一软组织密度肿块影，肿物仅局限在一定范围，已行 PET/CT 检查排除肝内复发的可能，结合既往随访复查结果，考虑腹腔肿物仍处于早期阶段，外科手术治疗仍是主要根治性手段之一。该患者因腹痛入院，考虑肠梗阻、营养状况欠佳，予抗炎、补液、营养支持等治疗待病情平稳后可考虑行手术治疗，若需手术，我科随诊。
2.5 肝胆外科
我院肝胆外科主任医生文张认为：入院后第 9 天腹部 CT 平扫+增强示：腹主动脉右侧、右侧腰大肌及下腔静脉前方（L4 椎体水平）见一软组织密度肿块影，约 7.0 cm×6.4 cm×10.0 cm 大小，增强扫描边缘渐进性强化，内见斑片状无强化区；结合超声造影检查发现肝左叶≥3 个病灶，LI-RADS 分类 4 类。① 针对肝内结节的处理建议：行后续影像学检查后若提示肝内结节及腹腔肿物为恶性肿瘤，则不建议剖腹探查而建议行超声内镜下穿刺活检，完善肝脏 MRI 检查后转至肿瘤内科行保守治疗；若肝内结节提示为良性病变，则待患者一般情况良好后仍需积极外科手术治疗。② 针对腹腔肿物性质待查，结合 PET/CT 检查考虑腹腔占位为转移瘤，无其他部位转移，虽然目前在治疗肝癌肝外转移的争议较大，但研究者们[7]认为，在肝内原发病灶切除或控制良好的情况下进行有选择的外科手术治疗对提高肝癌肝外转移患者生存时间及生存质量都是获益的；若腹腔肿物为良性肿物或脓肿且肿物有短期增大趋势、存在恶变及压迫可能时也有外科干预指征。
2.6 肿瘤内科
我院肿瘤内科主任医师曾智明认为：同意肝胆外科及胃肠外科意见，目前腹腔肿物性质不明且肝脏多发病灶，在性质未明的情况下暂无收入肿瘤内科的指征；若患者 EUS-FNA 或外科手术干预后病理结果提示腹腔肿物及肝内结节为转移瘤及复发，根据 2018《CSCO 原发性肝癌诊疗指南》 [8] 应为晚期患者，针对晚期患者采用全身治疗的疗效仍不满意，若继续完善检查及营养风险、麻醉风险等全面评估后患者仍有手术机会则仍需积极外科治疗配合肿瘤内科行综合治疗。
3 修正诊断及处理
经 MDT 讨论后，于入我院后第 15 天补充基于钆塞酸二钠的增强 MRI（图1h）影像检查示：肝右叶缺如，呈术后改变，切缘较光整，残肝实质内弥漫分布小结节状稍短 T1 等 T2 信号灶，弥散加权成像及表观扩散系数信号未见受限，增强扫描强化程度略高于周围正常肝实质，肝胆特异期仍呈稍高信号；动脉期肝左叶见数个小结节样明显强化灶，较大直径约 0.9 cm；门脉期及平衡期未见廓清，呈等密度，肝胆特异期未见低摄取；腹膜后未见肿大淋巴结，腹腔见较多积液。MRI 结果提示：① ALPPS 术后；肝左叶动脉强化结节，考虑不典型增生结节，建议定期复查；② 胆囊缺如；③ 肝硬化、脾大、腹水；④ 两侧胸腔积液。综合临床资料予修正诊断：① 腹腔占位性质待查：转移瘤？脓肿？囊肿？② HCC 行 ALPPS 术后；③ 低位小肠梗阻？④ 肝内结节（不典型增生）。拟行剖腹探查+腹腔肿物切除。
4 手术及结果
4.1 手术方法
患者入院后予禁食、胃肠减压、补液、抑酸、抑酶等对症支持治疗后肠梗阻症状好转，术前禁食 12 h、禁饮 4 h。取正中加原来反“L”形切口；分离粘连肠管、右侧肾周粘连，显露腹腔内肿物（图1i）；分离并悬吊肠系膜上动脉（图1j），暴露肿物，用注射器穿刺肿物，可见脓性液，切除部分肿物壁送术中冰冻病理检查，提示慢性炎症。随后进一步从低位切开腹腔内肿物，进行腹腔内脓肿引流；分离右下腹粘连的肠管组织，松解粘连成角的肠管组织，恢复肠管的通畅性。阑尾位于回肠后位，明显肿胀，表面可见脓苔，尖端破溃向上腹膜后与肠系膜肿物相通（图1k），结扎阑尾系膜根部，切除阑尾（图1l）并将阑尾周围的脓肿壁打开，充分引流；切除阑尾送术中冰冻病理学检查：提示化脓性阑尾炎症。
4.2 手术后结果
行了腹腔内肿物联合阑尾切除和腹腔脓肿引流术，手术时间 378 min，出血 900 mL，术中未输异体血。术后第 2 天予拔除胃管，进流质饮食，予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗，体温 36.0～37.4 ℃；术中所抽脓液送细菌培养未见细菌生长，分支杆菌涂片未找到抗酸杆菌；术后引流液培养未见细菌生长；降钙素原入院后第 1 天为 0.113 μg/L，术后第 1 天及第 3 天分别为 0.265 μg/L 和 0.788 μg/L；术前、术后炎症指标（WBC、NUE%、CRP）变化情况见图1m、1n。予积极补充营养，纠正电解质及对症处理，术后第 2 天进食，第 8 天完全拔除引流管，第 10 天出院。
4.3 手术后病理结果
腹腔肿物病理结果：（脓肿壁）纤维结缔组织中可见较多急、慢性炎细胞浸润，符合脓肿壁结构（图1o、1p）。阑尾病理结果：阑尾系膜炎症伴肌层累及，无肿瘤（图1q、1r）。
5 术后随访结果
脓肿术后第 3 天复查 CT，见腹主动脉右侧、右侧腰大肌及下腔静脉前方脓肿较前明显缩小，约 3.0 cm×2.9 cm×5.3 cm 大小（图1s）；术后 1 个月复查腹部 CT 提示腹主动脉右侧、右侧腰大肌及下腔静脉前方肿块较术前 CT 所见明显缩小，约 2.6 cm×3.7 cm×3.2 cm 大小（图1t）。随访至 2020 年 12 月 21 日患者未再次出现腹痛，未见肿瘤复发。
6 讨论
由于 ALPPS 是近年来新兴的手术技术，尽管该术式适应证与禁忌证以及安全性都有较大争议，但国内外还是有了越来越多的文献报道。从德国 Schnitzbauer 报道 ALPPS 在原发性肝癌中的应用到国内周俭团队报道 ALPPS 的成功实施，随后国内多中心相继为巨块型原发性肝癌患者开展 ALPPS。本中心还在成功实施多例 ALPPS 后对传统 ALPPS 进行了改进，即肝动脉戴戒限流术联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（HARO-ALPPS）[9]，该术式进一步促进剩余肝脏再生，提高肝切除率，减少并发症的发生，延长生存期。
基于目前多中心研究提出ALPPS 的适应证：① 结直肠癌肝转移患者、肝门部胆管癌、巨块型 HCC、肝脏神经内分泌肿瘤等[10-12]；② 肝功能正常且剩余肝体积/标准肝体积<30% 或肝功能异常、肝损害且剩余肝体积/标准肝体积<40%[13]。由于 ALPPS 的适应证和禁忌证目前尚未达成共识，故需制定标准化的手术方案，以降低并发症及死亡率。本病例若行右半肝切除，剩余肝体积/标准肝体积<40%，可能会因剩余肝体积不足及肝储备功能不全易导致术后肝功能衰竭；若行肝脏 S5、S6、S7 段切除，可保证剩余肝体积/标准肝体积>40%，但无法确保 R0 切除，故采用 ALPPS。
ALPPS 因其创新性的方法，虽然较门静脉栓塞术、门静脉结扎能短时间使肝脏增生，但 ALPPS 术后并发症发生率（53%～90%）和病死率（0.0%～28.7%）[14]稍高于这些术式，也缺乏长期肿瘤学结果的数据[15]，对 ALPPS 的安全性仍需进一步研究。目前 ALPPS 术后主要并发症包括出血、胆漏、感染、肝功能衰竭、胸腔积液、肺不张、腹水等，其中肝功能衰竭发生率达 15%～22%[16-17]、胆漏和严重感染发生率为 20%～25%[16-18]，这些是造成围手术期高病死率的主要原因。综合分析，ALPPS 术后严重并发症和死亡原因主要是肝功能衰竭、胆汁漏和腹腔感染，因此，需特别注意围手术期的处理，防治并发症，这与术前严格把控适应证、患者自身情况及围手术期处理有重要关联，故应仔细考虑是否进行 ALPPS，以避免严重并发症和病死率[19]。截至目前本中心已行 68 例 ALPPS 术，术后出现并发症发生率、病死率均低于上述文献报道。
为研究本中心患者生存情况、有无出现并发症等，对本病例每3个月定期随访，直到随访至 ALPPS 术后第 11 个月行 MRI 检查时发现腹腔肿物并予观察及继续随访，随访至 ALPPS 术后第 12 个月时患者出现腹胀、腹痛，考虑“不全性肠梗阻”入我院，入院后予禁食、胃肠减压及补充能量后患者症状缓解；入院后第 9 天时腹部 CT 及 B 超检查发现腹腔肿物较入院前 1 d 增大，提示肝癌转移可能性大；进一步行 PET/CT 检查示腹腔右后侧软组织转移，经肿瘤科、胃肠外科等多学科会诊，考虑转移瘤可能；由于考虑患者一般情况可且仅有腹腔右后侧软组织转移，经 MDT 讨论后拟行手术治疗切除“转移瘤”，以提高患者生存率。术中小心分离腹腔肿物并穿刺可见脓液，随着手术进行可见阑尾周围脓肿形成，此时推测转移瘤可能性小，考虑化脓性阑尾炎穿孔引起腹膜后脓肿，遂将肿物壁送术中冰冻病理检查，病理证实为腹膜后化脓性阑尾炎穿孔并腹膜后脓肿形成。经手术治疗后，患者症状得以改善。本病例术前诊断为转移瘤可能，这提示我们转移瘤和腹腔脓肿在各种影像学检查中依然存在鉴别困难的情况，尤其是既往有原发性肿瘤病史的患者更容易诱导医生考虑转移瘤。一般而言，腹腔脓肿及腹腔肿瘤的鉴别较为容易，腹腔脓肿临床表现多有发热、腹痛等症状并伴有 WBC 及中性粒细胞增多、降钙素原升高、血沉加快等异常；而腹部转移瘤或腹腔原发性肿瘤仅在触及腹部包块或体检时发现，多无明显症状，发现时较晚；本例患者 AFP、CEA 均低于正常值，结合临床症状可考虑腹腔脓肿，但影像学呈现不典型腹腔脓肿以及既往史，使得腹腔脓肿术前难以与肝脏转移瘤鉴别时，是否有 AFP、CEA 检测指标升高对术前诊断腹腔脓肿有一定帮助[20-21]。本病例虽然是 ALPPS 术后 1 年的患者，由于医生积极完善相关检查，及早手术且最后诊断为腹膜后脓肿，患者预后较好。需警惕将肿瘤误诊为脓肿型病例如脓肿型肝癌、以脓肿为首发表现的转移性结肠肿瘤[22-23]等，错过争取早期接受手术治疗的机会，以免延误病情导致患者预后差。
总之，对于 ALPPS 术后患者注意定期随访，若发现腹腔内肿物且对肿物性质不明确时，应行 MDT 讨论，积极制定更加合理的治疗方案，在排除禁忌证后仍应积极手术治疗，可使患者最大程度获益。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：曹恒和李健负责病例资料的收集、整理和撰写，具有同等贡献；文张、徐邦浩对文章进行整体规划和指导；彭民浩、郭雅、滕艳娟、朱海和王继龙对文章提出了宝贵意见并修改；廖锦元、杨红、周圣圣、胡凯和梁志海参与 MDT 讨论并提出了宝贵的意见和建议；彭涛主持了 MDT 讨论并提出了宝贵的意见和建议。
伦理声明：本研究通过了广西医科大学第一附属医院的伦理审核批准。
