引用本文： 余佩武, 王晓松. 腹腔镜胃癌手术并发症的预防及处理. 中国普外基础与临床杂志, 2021, 28(6): 708-711. doi: 10.7507/1007-9424.202104106 复制
胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，最新流行病学统计显示，2020 年世界范围内胃癌发病率居第 5 位，死亡率居第 3 位[1]。目前，胃癌的治疗仍是以外科手术为中心的综合治疗，自 1994 年日本学者 Kitano 首次将腹腔镜技术应用于胃癌外科治疗以来，腹腔镜胃癌手术由于其术后疼痛轻、患者恢复快、手术切口更加美观等优势得到了广泛开展，胃癌的外科治疗步入了微创时代[2-4]。腹腔镜胃癌手术开展 20 多年来，各国学者进行了大量探索，日本的 JCOG0703 研究[5]、JCOG0912 研究[6]与韩国 KLASS-01 研究[7]证实了早期胃癌行腹腔镜远端胃癌根治术是安全可行的。基于这些研究，第五版胃癌治疗指南[8]将腹腔镜手术列为远端早期胃癌的治疗方法之一。近年来，国内外学者也对腹腔镜在进展期胃癌外科治疗中应用的安全性进行了探索。日本 JLSSG0901 研究[9]、韩国 KLASS-02 研究[10]以及我国 CLASS-01 研究[11]均证实了局部进展期胃癌行腹腔镜远端胃癌根治术的安全性。借助于这些研究的支撑，腹腔镜胃癌手术得到了广泛认可，适应证也逐渐扩大，国内外较大的医疗中心已将腹腔镜胃癌手术作为了早期及局部进展期胃癌的首选治疗手段[12]。然而，由于腹腔镜胃癌根治手术对胃周围组织分离、淋巴结清扫和消化道重建的要求比较高，手术技术难度较大，手术并发症发生率仍然较高，如何防治手术并发症的发生是提高腹腔镜胃癌手术质量的重要措施。为此，笔者结合其所在中心多年开展腹腔镜胃癌手术经验，探讨腹腔镜胃癌手术主要并发症的预防与处理措施。
1 腹腔镜手术相关并发症
1.1 气腹相关并发症
腹腔镜手术常规需要 CO2 气腹对腹壁进行支撑以保障手术视野及操作空间，使手术顺利完成。但 CO2 气腹可引起腹内压增高致膈肌上移、呼吸道压力增高及肺顺应性下降，引起肺通气血流比发生变化，导致低氧血症，从而引起患者术后第 1 秒呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）等各项呼吸功能指标显著下降[13-14]，术后肺炎、呼吸功能衰竭等并发症发生风险增高[15]；同时，腹内压增高后可导致下肢静脉回流障碍、腹内脏器受压，进而引起心输出量下降，造成心血管功能紊乱[14]；另外，腹内压增高可引起下肢静脉回流障碍，导致下肢深静脉直径增大，静脉压降低，增加了深静脉血栓发生的风险[16]。一项多中心随机临床对照研究[17]探索了个体化最低气腹压力在腹腔镜手术中的应用，发现在保障手术实施的前提下，较低的气腹压力可显著降低围手术期不良事件的发生，并加速术后正常生理的康复。此外，动物实验[18]表明，机械通气时吸入时间以及吸入/呼出比值与肺部顺应性、氧合功能等密切相关。有学者[15,18]探索了腹腔镜手术机械通气的保护性通气模式，发现通过降低机械通气潮气量，增加呼吸频率，控制吸入/呼出比值及呼吸末气道压力，可有效减轻腹腔镜手术中的肺损伤。对于接受腹腔镜胃癌手术的患者，术后应密切检测患者心肺功能、凝血状态及深静脉血栓情况，术后积极排痰、保持呼吸道通畅、早期下床活动及抗凝药物的规范使用是降低术后气腹相关性并发症发生的重要措施。
1.2 穿刺孔相关并发症
腹腔镜手术需要用 Trocar 进行腹壁穿刺，但穿刺并发症时有发生，主要包括腹内脏器及血管损伤、疝形成、穿刺孔肿瘤种植转移等[19-20]。Trocar 穿刺可能引起的腹腔内脏器血管损伤，主要包括腹腔内血管损伤、实质性脏器损伤与空腔脏器损伤等[21]，其中下腔静脉、腹主动脉等腹腔内主要血管的损伤可引起大出血；肝、肾等实质性脏器损伤可导致脏器出血或器官功能障碍；胃肠等空腔脏器损伤可引起穿孔，造成严重后果。穿刺导致腹腔内器官血管损伤的主要原因包括穿刺过程中未使用气腹针预穿刺而直接使用穿刺器穿刺、穿刺针握持方法不正确或用力过猛等。因此，Trocar 穿刺时应按照穿刺流程，使用穿刺套管针进行预穿刺，通气并接近预设压力 ［7～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］ 后再置入穿刺器；此外，置入穿刺针时，应避免握住穿刺针尾部以免突破腹壁后无法收力，引起器官血管损伤；若估计穿刺部位下腹腔内有粘连可能时，建议采用开放放置的方法置入穿刺器。穿刺过程中或术中一旦发现严重的腹内脏器及血管损伤，应及时中转开腹进行处理。
腹腔镜胃癌术后 Trocar 疝的发生率较高，尤其是肥胖患者，可达 30%～40%[20]，术后未全层关闭戳孔是其发生的主要原因。因此，在手术结束关闭戳孔时，应行全层缝合，尤其是腹膜与肌肉鞘膜的缝合，以减少术后戳孔疝的发生。多数 Trocar 疝疝环较小，无肠管疝入，无需处理，但需避免明显增加腹压的体力活动或去除引起高腹压的因素；一旦发现肠管疝入后嵌顿并有肠管坏死征象，以及疝囊持续性增大等情况，应早期手术治疗。
此外，穿刺部位肿瘤种植转移是腹腔镜胃癌手术后常见并发症，其发生率约为 0.27%[22]。手术器械污染、过度抓持肿瘤、肿瘤细胞雾化、CO2 气腹等是导致其发生的重要原因[23]。因此，腹腔镜胃癌手术需严格掌握适应证，对于浆膜受侵的患者需慎重考虑腹腔镜手术的必要性；此外，手术中应重视肿瘤的保护、避免过度触碰；手术结束时规范腹腔冲洗，结束气腹时应使用吸引器经 Trocar 吸尽腹腔内气体，不可直接拔出 Trocar 令其自动排气。术后需密切观察穿刺部位的复发转移情况，一旦发现应早期手术切除[24]。
2 胃癌腹腔镜手术相关并发症
2.1 术中、术后出血
出血是腹腔镜胃癌手术最常见的并发症，包括腹腔内出血及吻合口出血，也是导致术中中转开腹及术后二次手术的主要原因[25]。术中腹腔内出血的主要原因包括解剖层次不清、血管解剖变异、超声刀与电刀操作不当等。因此，手术过程中精细操作并掌握各项操作技巧是避免腹腔内出血的重要手段，包括：① 各项操作均应在正确的解剖层面进行；② 超声刀工作面以及电刀需时刻在监视器范围内，避免误触造成脏器或血管损伤；③ 超声刀切割组织时避免大块组织离断，对于 2 mm 以上的血管应行血管脉络化后予以血管夹夹闭后离断；④ 手术区贴近肝脏、胰腺、脾脏等部位时助手应积极牵拉暴露，给术者留足操作空间，避免脏器损伤出血。此外，术前 CT 血管成像（CTA）检查可有效显示胃周血管有无变异情况，以便术中做到精细解剖。对于小出血，可予以纱布条压迫止血或电凝止血；对于较大的出血，应在视野清晰的情况下予血管夹夹闭或缝合止血；严重者及时中转开腹处理。腹腔镜胃癌手术后腹腔出血发生率为 0.4%～2.9%[5-7,26-27]，但术后出血往往比较严重，其主要原因包括血管夹及焦痂脱落以及吻合口漏所致消化液腐蚀等，一旦发生应尽早手术。而术后吻合口出血的主要原因为吻合器选择不当、吻合不可靠与吻合口漏等。术者需熟悉各类吻合器的特点，必要时缝合加固以预防吻合口漏的发生。一旦发现术后吻合口出血，出血量较小时可选择对症治疗或内镜下止血[28]；严重者应积极予以数字减影血管造影术（DSA）或手术止血[29]。
2.2 消化道瘘
腹腔镜胃癌手术术后消化道瘘是术后常见并发症，也是引起术后腹腔内感染的主要原因。消化道瘘包括吻合口漏、十二指肠残端漏、胰瘘等。吻合口漏与十二指肠残端漏发生率为 0.3%～1.9%[6,26-27]，其发生原因包括吻合器选择失当、局部缺血水肿、吻合口张力过高等。因此，熟悉吻合口性能及成钉高度、术中规范操作避免血管损伤和张力过高等是吻合口漏和十二指肠漏的有效预防手段。吻合完成后需观察吻合效果，如出现组织水肿、吻合后成钉处切割明显、局部缺血等情况时，应考虑缝合加固或重新吻合。腹腔镜胃癌手术后胰瘘主要由于腹腔镜手术对胰腺的挤压所致，其发生率为 5.3%～49.7%，较传统开放手术高[30-31]。因此，术者与助手的熟练配合与精细操作减少胰腺损伤，是降低术后胰瘘发生率的重要手段。术后一旦发生消化道漏，引流通畅且症状较轻时可选择保守治疗，若保守治疗无效或病情加重，则应积极手术处理。
2.3 胃排空障碍
腹腔镜胃癌手术术后胃排空障碍也是其常见并发症之一，发生率为 1.0%～4.1%[5,26-27]，包括功能性胃排空障碍和机械性胃排空障碍。胃功能性排空障碍（胃瘫）的主要原因为术前消化道准备不充分、营养不良、术中迷走神经损伤、术后胃扩张等[32]，因此对存在幽门梗阻或营养不良的患者术前予胃肠减压及营养支持，术中精细解剖避免神经损伤等是重要的预防手段。大多数术后胃瘫的患者可通过胃肠减压、营养支持、物理治疗、中医治疗等保守治疗后恢复。而机械性胃排空障碍主要是由于吻合口狭窄、吻合口水肿、吻合口瘢痕等引起的排空障碍。对于术后机械性胃排空障碍患者，首选保守治疗，包括胃肠减压、营养支持等；若持续保守治疗无效，应积极考虑再次手术治疗。
2.4 其他并发症
腹腔镜胃癌术后还可能出现淋巴漏与内疝等并发症。淋巴结清扫过程中淋巴管处理不牢靠是引起术后淋巴漏的主要原因[33]，尤其是胰腺上区及膈肌脚周围的淋巴结清扫时应注重主干淋巴管的处理，腹腔镜胃癌手术在淋巴结清扫过程中发现较粗的淋巴管时应予血管夹夹闭。一旦发生淋巴漏，当漏出量小于 500 mL/d 时可选择保守治疗，包括预防性应用抗生素、营养支持、低脂饮食及生长抑素类药物应用等[34]；若淋巴漏量较大或保守治疗后未见好转，则应积极手术治疗。腹腔镜胃癌术后内疝形成发生率约为 2.0%，高于开腹手术后内疝的发生率（0.9%） [35]，其中 Petersen’s 疝是最常见的内疝类型。术后内疝是导致术后肠梗阻的重要原因之一，术后未关闭 Petersen’s 间隙、空肠空肠系膜间隙以及腹腔镜术后粘连较轻是发生术后内疝的主要原因。术后内疝诊断明确后，应尽早手术治疗。
3 结语
腹腔镜胃癌手术经过近 30 年的发展，取得了较大进展，我国腹腔镜胃癌手术虽然起步较晚，但发展迅速。目前，腹腔镜胃癌手术在早期胃癌外科治疗中的应用已得到广泛认可。然而，其在进展期胃癌中的应用仍在探索，2018 年新英格兰杂志先后刊出 2 篇多中心研究报道[36-37]，结果表明微创手术较传统开腹手术增加了宫颈癌患者术后肿瘤复发与死亡风险。2019 年柳叶刀子刊刊登的一项多中心研究[38]发现，腹腔镜胰十二指肠切除术相较于传统开腹手术增加了并发症相关性死亡风险。因此，要进一步规范腹腔镜胃癌手术操作，降低手术并发症的发生，以提高我国腹腔镜胃癌手术的整体水平。
重要声明
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作者贡献声明：余佩武负责文章内容设计、审核与修改，王晓松 负责文献收集、整理与文章撰写。
胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，最新流行病学统计显示，2020 年世界范围内胃癌发病率居第 5 位，死亡率居第 3 位[1]。目前，胃癌的治疗仍是以外科手术为中心的综合治疗，自 1994 年日本学者 Kitano 首次将腹腔镜技术应用于胃癌外科治疗以来，腹腔镜胃癌手术由于其术后疼痛轻、患者恢复快、手术切口更加美观等优势得到了广泛开展，胃癌的外科治疗步入了微创时代[2-4]。腹腔镜胃癌手术开展 20 多年来，各国学者进行了大量探索，日本的 JCOG0703 研究[5]、JCOG0912 研究[6]与韩国 KLASS-01 研究[7]证实了早期胃癌行腹腔镜远端胃癌根治术是安全可行的。基于这些研究，第五版胃癌治疗指南[8]将腹腔镜手术列为远端早期胃癌的治疗方法之一。近年来，国内外学者也对腹腔镜在进展期胃癌外科治疗中应用的安全性进行了探索。日本 JLSSG0901 研究[9]、韩国 KLASS-02 研究[10]以及我国 CLASS-01 研究[11]均证实了局部进展期胃癌行腹腔镜远端胃癌根治术的安全性。借助于这些研究的支撑，腹腔镜胃癌手术得到了广泛认可，适应证也逐渐扩大，国内外较大的医疗中心已将腹腔镜胃癌手术作为了早期及局部进展期胃癌的首选治疗手段[12]。然而，由于腹腔镜胃癌根治手术对胃周围组织分离、淋巴结清扫和消化道重建的要求比较高，手术技术难度较大，手术并发症发生率仍然较高，如何防治手术并发症的发生是提高腹腔镜胃癌手术质量的重要措施。为此，笔者结合其所在中心多年开展腹腔镜胃癌手术经验，探讨腹腔镜胃癌手术主要并发症的预防与处理措施。
1 腹腔镜手术相关并发症
1.1 气腹相关并发症
腹腔镜手术常规需要 CO2 气腹对腹壁进行支撑以保障手术视野及操作空间，使手术顺利完成。但 CO2 气腹可引起腹内压增高致膈肌上移、呼吸道压力增高及肺顺应性下降，引起肺通气血流比发生变化，导致低氧血症，从而引起患者术后第 1 秒呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）等各项呼吸功能指标显著下降[13-14]，术后肺炎、呼吸功能衰竭等并发症发生风险增高[15]；同时，腹内压增高后可导致下肢静脉回流障碍、腹内脏器受压，进而引起心输出量下降，造成心血管功能紊乱[14]；另外，腹内压增高可引起下肢静脉回流障碍，导致下肢深静脉直径增大，静脉压降低，增加了深静脉血栓发生的风险[16]。一项多中心随机临床对照研究[17]探索了个体化最低气腹压力在腹腔镜手术中的应用，发现在保障手术实施的前提下，较低的气腹压力可显著降低围手术期不良事件的发生，并加速术后正常生理的康复。此外，动物实验[18]表明，机械通气时吸入时间以及吸入/呼出比值与肺部顺应性、氧合功能等密切相关。有学者[15,18]探索了腹腔镜手术机械通气的保护性通气模式，发现通过降低机械通气潮气量，增加呼吸频率，控制吸入/呼出比值及呼吸末气道压力，可有效减轻腹腔镜手术中的肺损伤。对于接受腹腔镜胃癌手术的患者，术后应密切检测患者心肺功能、凝血状态及深静脉血栓情况，术后积极排痰、保持呼吸道通畅、早期下床活动及抗凝药物的规范使用是降低术后气腹相关性并发症发生的重要措施。
1.2 穿刺孔相关并发症
腹腔镜手术需要用 Trocar 进行腹壁穿刺，但穿刺并发症时有发生，主要包括腹内脏器及血管损伤、疝形成、穿刺孔肿瘤种植转移等[19-20]。Trocar 穿刺可能引起的腹腔内脏器血管损伤，主要包括腹腔内血管损伤、实质性脏器损伤与空腔脏器损伤等[21]，其中下腔静脉、腹主动脉等腹腔内主要血管的损伤可引起大出血；肝、肾等实质性脏器损伤可导致脏器出血或器官功能障碍；胃肠等空腔脏器损伤可引起穿孔，造成严重后果。穿刺导致腹腔内器官血管损伤的主要原因包括穿刺过程中未使用气腹针预穿刺而直接使用穿刺器穿刺、穿刺针握持方法不正确或用力过猛等。因此，Trocar 穿刺时应按照穿刺流程，使用穿刺套管针进行预穿刺，通气并接近预设压力 ［7～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］ 后再置入穿刺器；此外，置入穿刺针时，应避免握住穿刺针尾部以免突破腹壁后无法收力，引起器官血管损伤；若估计穿刺部位下腹腔内有粘连可能时，建议采用开放放置的方法置入穿刺器。穿刺过程中或术中一旦发现严重的腹内脏器及血管损伤，应及时中转开腹进行处理。
腹腔镜胃癌术后 Trocar 疝的发生率较高，尤其是肥胖患者，可达 30%～40%[20]，术后未全层关闭戳孔是其发生的主要原因。因此，在手术结束关闭戳孔时，应行全层缝合，尤其是腹膜与肌肉鞘膜的缝合，以减少术后戳孔疝的发生。多数 Trocar 疝疝环较小，无肠管疝入，无需处理，但需避免明显增加腹压的体力活动或去除引起高腹压的因素；一旦发现肠管疝入后嵌顿并有肠管坏死征象，以及疝囊持续性增大等情况，应早期手术治疗。
此外，穿刺部位肿瘤种植转移是腹腔镜胃癌手术后常见并发症，其发生率约为 0.27%[22]。手术器械污染、过度抓持肿瘤、肿瘤细胞雾化、CO2 气腹等是导致其发生的重要原因[23]。因此，腹腔镜胃癌手术需严格掌握适应证，对于浆膜受侵的患者需慎重考虑腹腔镜手术的必要性；此外，手术中应重视肿瘤的保护、避免过度触碰；手术结束时规范腹腔冲洗，结束气腹时应使用吸引器经 Trocar 吸尽腹腔内气体，不可直接拔出 Trocar 令其自动排气。术后需密切观察穿刺部位的复发转移情况，一旦发现应早期手术切除[24]。
2 胃癌腹腔镜手术相关并发症
2.1 术中、术后出血
出血是腹腔镜胃癌手术最常见的并发症，包括腹腔内出血及吻合口出血，也是导致术中中转开腹及术后二次手术的主要原因[25]。术中腹腔内出血的主要原因包括解剖层次不清、血管解剖变异、超声刀与电刀操作不当等。因此，手术过程中精细操作并掌握各项操作技巧是避免腹腔内出血的重要手段，包括：① 各项操作均应在正确的解剖层面进行；② 超声刀工作面以及电刀需时刻在监视器范围内，避免误触造成脏器或血管损伤；③ 超声刀切割组织时避免大块组织离断，对于 2 mm 以上的血管应行血管脉络化后予以血管夹夹闭后离断；④ 手术区贴近肝脏、胰腺、脾脏等部位时助手应积极牵拉暴露，给术者留足操作空间，避免脏器损伤出血。此外，术前 CT 血管成像（CTA）检查可有效显示胃周血管有无变异情况，以便术中做到精细解剖。对于小出血，可予以纱布条压迫止血或电凝止血；对于较大的出血，应在视野清晰的情况下予血管夹夹闭或缝合止血；严重者及时中转开腹处理。腹腔镜胃癌手术后腹腔出血发生率为 0.4%～2.9%[5-7,26-27]，但术后出血往往比较严重，其主要原因包括血管夹及焦痂脱落以及吻合口漏所致消化液腐蚀等，一旦发生应尽早手术。而术后吻合口出血的主要原因为吻合器选择不当、吻合不可靠与吻合口漏等。术者需熟悉各类吻合器的特点，必要时缝合加固以预防吻合口漏的发生。一旦发现术后吻合口出血，出血量较小时可选择对症治疗或内镜下止血[28]；严重者应积极予以数字减影血管造影术（DSA）或手术止血[29]。
2.2 消化道瘘
腹腔镜胃癌手术术后消化道瘘是术后常见并发症，也是引起术后腹腔内感染的主要原因。消化道瘘包括吻合口漏、十二指肠残端漏、胰瘘等。吻合口漏与十二指肠残端漏发生率为 0.3%～1.9%[6,26-27]，其发生原因包括吻合器选择失当、局部缺血水肿、吻合口张力过高等。因此，熟悉吻合口性能及成钉高度、术中规范操作避免血管损伤和张力过高等是吻合口漏和十二指肠漏的有效预防手段。吻合完成后需观察吻合效果，如出现组织水肿、吻合后成钉处切割明显、局部缺血等情况时，应考虑缝合加固或重新吻合。腹腔镜胃癌手术后胰瘘主要由于腹腔镜手术对胰腺的挤压所致，其发生率为 5.3%～49.7%，较传统开放手术高[30-31]。因此，术者与助手的熟练配合与精细操作减少胰腺损伤，是降低术后胰瘘发生率的重要手段。术后一旦发生消化道漏，引流通畅且症状较轻时可选择保守治疗，若保守治疗无效或病情加重，则应积极手术处理。
2.3 胃排空障碍
腹腔镜胃癌手术术后胃排空障碍也是其常见并发症之一，发生率为 1.0%～4.1%[5,26-27]，包括功能性胃排空障碍和机械性胃排空障碍。胃功能性排空障碍（胃瘫）的主要原因为术前消化道准备不充分、营养不良、术中迷走神经损伤、术后胃扩张等[32]，因此对存在幽门梗阻或营养不良的患者术前予胃肠减压及营养支持，术中精细解剖避免神经损伤等是重要的预防手段。大多数术后胃瘫的患者可通过胃肠减压、营养支持、物理治疗、中医治疗等保守治疗后恢复。而机械性胃排空障碍主要是由于吻合口狭窄、吻合口水肿、吻合口瘢痕等引起的排空障碍。对于术后机械性胃排空障碍患者，首选保守治疗，包括胃肠减压、营养支持等；若持续保守治疗无效，应积极考虑再次手术治疗。
2.4 其他并发症
腹腔镜胃癌术后还可能出现淋巴漏与内疝等并发症。淋巴结清扫过程中淋巴管处理不牢靠是引起术后淋巴漏的主要原因[33]，尤其是胰腺上区及膈肌脚周围的淋巴结清扫时应注重主干淋巴管的处理，腹腔镜胃癌手术在淋巴结清扫过程中发现较粗的淋巴管时应予血管夹夹闭。一旦发生淋巴漏，当漏出量小于 500 mL/d 时可选择保守治疗，包括预防性应用抗生素、营养支持、低脂饮食及生长抑素类药物应用等[34]；若淋巴漏量较大或保守治疗后未见好转，则应积极手术治疗。腹腔镜胃癌术后内疝形成发生率约为 2.0%，高于开腹手术后内疝的发生率（0.9%） [35]，其中 Petersen’s 疝是最常见的内疝类型。术后内疝是导致术后肠梗阻的重要原因之一，术后未关闭 Petersen’s 间隙、空肠空肠系膜间隙以及腹腔镜术后粘连较轻是发生术后内疝的主要原因。术后内疝诊断明确后，应尽早手术治疗。
3 结语
腹腔镜胃癌手术经过近 30 年的发展，取得了较大进展，我国腹腔镜胃癌手术虽然起步较晚，但发展迅速。目前，腹腔镜胃癌手术在早期胃癌外科治疗中的应用已得到广泛认可。然而，其在进展期胃癌中的应用仍在探索，2018 年新英格兰杂志先后刊出 2 篇多中心研究报道[36-37]，结果表明微创手术较传统开腹手术增加了宫颈癌患者术后肿瘤复发与死亡风险。2019 年柳叶刀子刊刊登的一项多中心研究[38]发现，腹腔镜胰十二指肠切除术相较于传统开腹手术增加了并发症相关性死亡风险。因此，要进一步规范腹腔镜胃癌手术操作，降低手术并发症的发生，以提高我国腹腔镜胃癌手术的整体水平。
重要声明
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