引用本文： 王小波, 魏永刚. 基于三维重建与ICG荧光引导的腹腔镜下解剖性肝Ⅳ段切除术. 中国普外基础与临床杂志, 2021, 28(12): 1632-1636. doi: 10.7507/1007-9424.202107004 复制
2012 年 Ishizawa 等[1]开始探索腹腔镜下肝Ⅰ～Ⅷ段的切除。临床上针对肝左内叶的恶性肿瘤多采取中肝切除术或左半肝切除术，而精准肝脏外科的理念是要求在彻底去除病灶的同时，最大限度地保护肝脏的解剖和功能性残肝体积[2]。并且肝癌患者大多数合并不同程度的肝硬化，为减少术后出现的肝功能衰竭等相关并发症，要求保留足够的残肝体积。笔者所在医院肝脏外科具备丰富的腹腔镜解剖性肝切除经验，也开展了腹腔镜下特殊部位的肝切除术如全尾状叶切除术、Ⅶ段或Ⅷ段切除等。本研究报道了 2021 年 5 月四川大学华西医院肝脏外科施行的 1 例腹腔镜下吲哚菁绿（ICG）荧光染色、经肝圆韧带入路的解剖性肝Ⅳ段切除术，总结该术式的技术要点与操作流程。
1 临床资料
1.1 病史简介
患者，男，67 岁，因“体检发现肝脏占位 10 d”入院。入院前 10 d 患者体检时行彩超检查，提示肝脏占位性病变，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、发热等不适。既往“慢性乙型病毒性肝炎”病史 18 年，未行抗病毒治疗。入院查体：右侧颈部可见两枚蜘蛛痣，全身皮肤及巩膜无黄染，腹部平坦，胃肠型及蠕动波未见，腹壁浅静脉未见曲张，肝脾肋下未及，肝区无叩击痛，移动性浊音（–）。
1.2 实验室检查
AFP 526.00 ng/mL（↑）、PIVKA-Ⅱ 219.00 mAu/mL（↑）、HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）、乙肝 DNA 实时荧光定量 4.12×103 U/mL（↑）；血常规、肝肾功能等均未见明显异常。
1.3 影像学检查
腹部增强 CT（图 1a 和图 1b）、肝脏超声造影检查均提示：左内叶（肝Ⅳ段）占位，考虑肝细胞癌（HCC）可能性大。将患者腹部增强 CT 的 DICOM 格式的图像数据上传至日本 SYNAPSE 3D 软件，重建肝内血管，并对肿瘤所对应的门静脉、肝静脉进行流域分析，模拟切除范围。
图1
示腹部增强 CT 和三维重建结果、ICG 荧光引导的腹腔镜解剖性肝Ⅳ段切除术手术操作
a 和 b：腹部增强动脉期（a）和静脉期（b）图像提示左内叶（肝Ⅳ段）占位（白箭）；c：术前三维重建明确肿瘤（黄色）与胆囊（绿色）、门静脉及肝静脉关系（正面观）；d：术前三维重建明确肿瘤（黄色）与胆囊（绿色）、门静脉及肝静脉关系（足侧）；e：术前三维重建明确肿瘤与 P2（Ⅱ段肝蒂）、P3（Ⅲ段肝蒂）及 P4b（Ⅳb 段肝蒂）的关系；f：术前三维重建明确肿瘤（黄色）与肝中静脉（MHV）、脐裂静脉（UFV）的关系；g：明确肿瘤所在Ⅳ段的切肝范围（蓝色区域）；h：模拟切除肝Ⅳ段后的效果图；i：于门静脉矢状部左侧分别解剖出Ⅱ、Ⅲ段肝蒂；j：Ⅱ、Ⅲ段肝蒂分别用哈巴狗钳夹闭阻断；k：Ⅱ、Ⅲ段肝蒂阻断后左肝外叶呈缺血性改变；l：头皮针经门静脉矢状部穿刺成功后注入 ICG；m 和 n：荧光镜下见肿瘤明显荧光染色（因患者术前行 ICG 检测肝功能代谢，故残肝内可见少量荧光剂残留）；o：肝断面显示UFV；p：Ⅴ5（Ⅴ段肝静脉）与Ⅴ4b（Ⅳb 段肝静脉）汇合点及 MHV
2 术前评估
本例患者术前诊断为 HCC ［中国肝细胞癌分期（CNLC）Ⅰa 期］，诊断依据：① 体检发现肝脏占位性病变；② 右侧颈部见两枚蜘蛛痣；③ 既往长期慢性乙型病毒性肝炎病史；④ CT 及肝脏超声造影均提示肝左内叶占位，考虑 HCC 可能；⑤ AFP及 PIVKA-Ⅱ均明显升高。患者既往无高血压病、糖尿病等基础疾病病史，胸部 CT 未见明显异常，肺功能检查提示通气功能轻度下降，超声心动图提示升主动脉稍增宽、左室收缩功能测值均正常，术前血生化检查提示肝肾功能、凝血功能、电解质等未见明显异常，综合评估患者可耐受腹腔镜手术。
2.1 肝功能分级
Child-Pugh 肝功能分级为 A 级。
2.2 肝脏代谢功能检测
吲哚菁绿 15 min 滞留率（ICG-R15）为 4.6%。患者既往无碘过敏病史且术前行腹部增强 CT 和 ICG 皮试后均无过敏反应。
2.3 残肝体积测定及手术方案规划
术前行肝脏血管三维重建（图 1c–图 1h）显示患者标准肝体积为 1163 mL，模拟切除后剩余功能性残肝体积为 1008 mL（占标准肝体积的 86.6%），可承受解剖性肝切除。经全科室讨论后拟在气管插管全麻下行 ICG 荧光引导的腹腔镜解剖性肝Ⅳ段切除术，术前向患者及家属告知手术方式，患者签署由笔者所在医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。
3 手术过程
3.1 体位及布孔
患者取头高约 30°、左倾约 20° 体位，主刀位于患者右侧，扶镜手及助手位于患者左侧，观察孔位于脐上约 0.5 cm 处，右主操作孔位于腹直肌外缘与肋缘交点下约 5 cm 处，右副操作孔位于右侧腋前线与肋缘交点下约 2 cm 处，左主操作孔位于剑突下约 2 cm 处，左副操作孔位于左侧腹直肌外缘与肋缘交点下约 10 cm 处，第一肝门阻断带从左侧腋前线与肋缘交点下约 5 cm 引出、固定。
3.2 操作流程
本例患者的手术操作流程（图 1i–1p）如下。① 超声刀分别离断肝圆韧带、镰状韧带至第二肝门，显露下腔静脉窝、MHV与肝左静脉（LHV）共干；② 放置第一肝门阻断带并从左侧腹壁引出、固定；③ 腹腔镜超声定位肿瘤范围、MHV及UFV走行；④ 切除胆囊，超声刀充分游离门静脉矢状部两侧肝实质，显露Ⅱ、Ⅲ段肝蒂，分别用哈巴狗钳阻断Ⅱ、Ⅲ段肝蒂（图1i 和图 1j），可见左外叶明显呈缺血性改变（图 1k）；⑤ 根据术前三维重建结果决定采用正染法，用头皮针成功穿刺门静脉矢状部，并缓慢注入 ICG 0.25 mg，目标肝段切除范围根据荧光染色、缺血线及腹腔镜超声确定（图 1l），术中采用史塞克公司生产的 pinpoint 荧光腹腔镜；⑥ 阻断第一肝门并控制中心静脉压，沿肝圆韧带入路从足侧向头侧用超声刀逐层离断肝实质并分别夹闭切断肝Ⅳb 段及肝Ⅳa 段肝蒂，沿UFV右侧到达MHV与LHV汇合部，完成肝Ⅳ段左侧游离；⑦ 沿 ICG 荧光右侧界限离断肝实质，并显露MHV全程，肝断面追踪严格按照荧光标记进行，完整切除肝Ⅳ段；⑧ 肝断面出血点用百克钳或 5-0 Prolene 血管缝线充分止血；⑨ 将标本放入取物袋内，延长剑突下切口并取出标本；⑩ 缝合剑突下切口后再次检查肝断面未见活动性出血、漏胆，放置可吸收止血纱，肝断面放置引流管后经右侧腹壁戳孔引出、固定。
3.3 术后过程
手术共计用时 230 min，出血约 200 mL。术后第 1 天患者行血生化检查提示血浆白蛋白稍偏低（33.2 g/L，参考值 40.0～55.0 g/L），转氨酶、胆红素等均未见明显异常，经输注人血白蛋白后指标恢复正常，术后无并发症发生，于术后第 4 天康复出院。
4 病理学检查结果
左肝中分化HCC（微血管癌栓：有，数量≤5 个，距癌旁组织≤1 cm，周围神经无累及）、切缘及胆囊未见癌累及、肿瘤距肝切缘约 1.2 cm（卫星灶：有，距肿瘤最近约 0.1 cm，直径 0.2～2.0 cm）、肝组织呈结节性肝硬化改变（结节直径 0.2～0.4 cm）；免疫组织化学检测：癌 Hepa（+）、GPC-3（灶+）、GS（部分+）、ARG（+）、AFP（–）、CD34（肿瘤区域血管化）。
5 随访
患者出院后于笔者所在医院肝脏外科门诊随访，并口服恩替卡韦 0.5 g，1 次/d。术后第 1 个月血生化结果为：AFP 78.30 ng/mL（↑）、PIVKA-Ⅱ 16.00 mAu/mL、乙肝 DNA 实时荧光定量<10×102 U/mL，血常规、肝功能及凝血功能均未见明显异常。因微血管癌栓阳性再次住院行局部麻醉下经肝动脉插管化疗栓塞术（TACE）治疗 1 次。术后第 2 个月血生化结果为：AFP 34.50 ng/mL（↑）、PIVKA-Ⅱ 17.00 mAu/mL，随访至2021年6月复查胸腹部增强 CT 未见肝内复发病灶及远处转移。
6 讨论
本例腹腔镜肝Ⅳ段解剖性切除、ICG 荧光成功染色的技巧在于术中首先解剖出Ⅱ、Ⅲ段肝蒂并予以阻断，难点在于UFV与Ⅴ5（Ⅴ段肝静脉）及Ⅴ4b（Ⅳb 段肝静脉）的识别、断肝平面的确定，因UFV同时引流Ⅲ段静脉，如术中不慎损伤或结扎，必定造成肝Ⅲ段淤血，导致术中可能更改手术方式为左半肝切除术，而对于肝硬化患者若过多切除肝组织可能会增加术后发生肝功能衰竭的风险。因该患者术前三维重建时已经明确了UFV的走行及位置，故术中沿肝圆韧带入路切肝时对UFV给予了保护。同时因MHV末梢系Ⅴ5 与Ⅴ4b 汇合形成，如直接从足侧切开肝实质寻找MHV主干，则容易损伤Ⅴ5，造成肝Ⅴ段淤血。本例患者在离断肝Ⅳ段左侧肝实质后，选择经第二肝门处MHV根部逐步向足侧离断肝实质，借助荧光染色确定肝Ⅳ段右侧断肝平面，最终到达Ⅴ5 与Ⅴ4b 汇合点后离断Ⅴ4b，术中未造成UFV及Ⅴ5 的损伤[3]。不同于既往术中用美蓝染色或缺血线来界定断肝平面，ICG 荧光染色是以目标肝段肝实质内的荧光标记实时引导术者选择正确的断肝平面，做到真正意义上的解剖性肝切除[4]。因此，本例患者术前通过三维重建来规划手术，结合术中用 ICG 荧光染色及腹腔镜超声引导行解剖性肝Ⅳ段切除术[5-11]。
另外，肝癌沿门静脉播散是术后肝癌复发的重要危险因素，解剖性肝切除术是指完全离断肿瘤所在肝段的血流、切除缺血范围内肝组织的手术方式，既有利于肿瘤根治性治疗原则，又可以减少术中出血、降低术后并发症及因术中对肿瘤挤压后肿瘤细胞脱落而造成的医源性肝内转移或远处转移的风险[12-14]。本例患者术中采用经肝圆韧带入路的方法，首先分别离断Ⅳb、Ⅳa 段肝蒂，达到区域性阻断肝血流的目的，能够有效地避免肿瘤的进一步扩散。解剖性肝切除术已成为治疗HCC的首选手术方式[15]。其次，因肝脏不但内部解剖结构复杂，同时因个体差异而存在较大的变异性，且肝脏血管十分丰富，故手术难度及风险大，术前准确判断肿瘤与邻近血管之间的关系，对手术入路的选择和肝内血管的识别尤为重要。SYNAPSE 3D 软件系统可将传统的 2D CT 图像转化为 3D 可视化图像，可以形象、直观地展示肿瘤和脉管的关系、模拟肿瘤的门静脉及肝静脉流域，并通过旋转、透明化处理观看肝内静脉系统走行，从三维角度立体地确定肿瘤的空间位置、几何形状以及与周围血管的空间关系，还可以计算剩余肝体积，根据剩余肝体积和标准肝体积比值进一步评估手术风险，有助于术前选择安全的手术方案[16-22]；结合术中腹腔镜超声及 ICG 荧光染色，可以提高目标肝段的染色成功率，将肝切除术进一步提升至肝段、亚段，不但可以获得理想切缘，同时保留更多功能性肝实质，减少术中出血量、降低术后并发症发生率，保障手术效果及安全性，将会逐渐在临床上得到推广。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：魏永刚教授负责该患者手术的完成和论文书写指导；王小波医生负责患者临床资料的收集、论文书写及随访。
伦理声明：本研究已通过四川大学华西医院的伦理审核批准。
2012 年 Ishizawa 等[1]开始探索腹腔镜下肝Ⅰ～Ⅷ段的切除。临床上针对肝左内叶的恶性肿瘤多采取中肝切除术或左半肝切除术，而精准肝脏外科的理念是要求在彻底去除病灶的同时，最大限度地保护肝脏的解剖和功能性残肝体积[2]。并且肝癌患者大多数合并不同程度的肝硬化，为减少术后出现的肝功能衰竭等相关并发症，要求保留足够的残肝体积。笔者所在医院肝脏外科具备丰富的腹腔镜解剖性肝切除经验，也开展了腹腔镜下特殊部位的肝切除术如全尾状叶切除术、Ⅶ段或Ⅷ段切除等。本研究报道了 2021 年 5 月四川大学华西医院肝脏外科施行的 1 例腹腔镜下吲哚菁绿（ICG）荧光染色、经肝圆韧带入路的解剖性肝Ⅳ段切除术，总结该术式的技术要点与操作流程。
1 临床资料
1.1 病史简介
患者，男，67 岁，因“体检发现肝脏占位 10 d”入院。入院前 10 d 患者体检时行彩超检查，提示肝脏占位性病变，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、发热等不适。既往“慢性乙型病毒性肝炎”病史 18 年，未行抗病毒治疗。入院查体：右侧颈部可见两枚蜘蛛痣，全身皮肤及巩膜无黄染，腹部平坦，胃肠型及蠕动波未见，腹壁浅静脉未见曲张，肝脾肋下未及，肝区无叩击痛，移动性浊音（–）。
1.2 实验室检查
AFP 526.00 ng/mL（↑）、PIVKA-Ⅱ 219.00 mAu/mL（↑）、HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）、乙肝 DNA 实时荧光定量 4.12×103 U/mL（↑）；血常规、肝肾功能等均未见明显异常。
1.3 影像学检查
腹部增强 CT（图 1a 和图 1b）、肝脏超声造影检查均提示：左内叶（肝Ⅳ段）占位，考虑肝细胞癌（HCC）可能性大。将患者腹部增强 CT 的 DICOM 格式的图像数据上传至日本 SYNAPSE 3D 软件，重建肝内血管，并对肿瘤所对应的门静脉、肝静脉进行流域分析，模拟切除范围。
图1
示腹部增强 CT 和三维重建结果、ICG 荧光引导的腹腔镜解剖性肝Ⅳ段切除术手术操作
a 和 b：腹部增强动脉期（a）和静脉期（b）图像提示左内叶（肝Ⅳ段）占位（白箭）；c：术前三维重建明确肿瘤（黄色）与胆囊（绿色）、门静脉及肝静脉关系（正面观）；d：术前三维重建明确肿瘤（黄色）与胆囊（绿色）、门静脉及肝静脉关系（足侧）；e：术前三维重建明确肿瘤与 P2（Ⅱ段肝蒂）、P3（Ⅲ段肝蒂）及 P4b（Ⅳb 段肝蒂）的关系；f：术前三维重建明确肿瘤（黄色）与肝中静脉（MHV）、脐裂静脉（UFV）的关系；g：明确肿瘤所在Ⅳ段的切肝范围（蓝色区域）；h：模拟切除肝Ⅳ段后的效果图；i：于门静脉矢状部左侧分别解剖出Ⅱ、Ⅲ段肝蒂；j：Ⅱ、Ⅲ段肝蒂分别用哈巴狗钳夹闭阻断；k：Ⅱ、Ⅲ段肝蒂阻断后左肝外叶呈缺血性改变；l：头皮针经门静脉矢状部穿刺成功后注入 ICG；m 和 n：荧光镜下见肿瘤明显荧光染色（因患者术前行 ICG 检测肝功能代谢，故残肝内可见少量荧光剂残留）；o：肝断面显示UFV；p：Ⅴ5（Ⅴ段肝静脉）与Ⅴ4b（Ⅳb 段肝静脉）汇合点及 MHV
2 术前评估
本例患者术前诊断为 HCC ［中国肝细胞癌分期（CNLC）Ⅰa 期］，诊断依据：① 体检发现肝脏占位性病变；② 右侧颈部见两枚蜘蛛痣；③ 既往长期慢性乙型病毒性肝炎病史；④ CT 及肝脏超声造影均提示肝左内叶占位，考虑 HCC 可能；⑤ AFP及 PIVKA-Ⅱ均明显升高。患者既往无高血压病、糖尿病等基础疾病病史，胸部 CT 未见明显异常，肺功能检查提示通气功能轻度下降，超声心动图提示升主动脉稍增宽、左室收缩功能测值均正常，术前血生化检查提示肝肾功能、凝血功能、电解质等未见明显异常，综合评估患者可耐受腹腔镜手术。
2.1 肝功能分级
Child-Pugh 肝功能分级为 A 级。
2.2 肝脏代谢功能检测
吲哚菁绿 15 min 滞留率（ICG-R15）为 4.6%。患者既往无碘过敏病史且术前行腹部增强 CT 和 ICG 皮试后均无过敏反应。
2.3 残肝体积测定及手术方案规划
术前行肝脏血管三维重建（图 1c–图 1h）显示患者标准肝体积为 1163 mL，模拟切除后剩余功能性残肝体积为 1008 mL（占标准肝体积的 86.6%），可承受解剖性肝切除。经全科室讨论后拟在气管插管全麻下行 ICG 荧光引导的腹腔镜解剖性肝Ⅳ段切除术，术前向患者及家属告知手术方式，患者签署由笔者所在医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。
3 手术过程
3.1 体位及布孔
患者取头高约 30°、左倾约 20° 体位，主刀位于患者右侧，扶镜手及助手位于患者左侧，观察孔位于脐上约 0.5 cm 处，右主操作孔位于腹直肌外缘与肋缘交点下约 5 cm 处，右副操作孔位于右侧腋前线与肋缘交点下约 2 cm 处，左主操作孔位于剑突下约 2 cm 处，左副操作孔位于左侧腹直肌外缘与肋缘交点下约 10 cm 处，第一肝门阻断带从左侧腋前线与肋缘交点下约 5 cm 引出、固定。
3.2 操作流程
本例患者的手术操作流程（图 1i–1p）如下。① 超声刀分别离断肝圆韧带、镰状韧带至第二肝门，显露下腔静脉窝、MHV与肝左静脉（LHV）共干；② 放置第一肝门阻断带并从左侧腹壁引出、固定；③ 腹腔镜超声定位肿瘤范围、MHV及UFV走行；④ 切除胆囊，超声刀充分游离门静脉矢状部两侧肝实质，显露Ⅱ、Ⅲ段肝蒂，分别用哈巴狗钳阻断Ⅱ、Ⅲ段肝蒂（图1i 和图 1j），可见左外叶明显呈缺血性改变（图 1k）；⑤ 根据术前三维重建结果决定采用正染法，用头皮针成功穿刺门静脉矢状部，并缓慢注入 ICG 0.25 mg，目标肝段切除范围根据荧光染色、缺血线及腹腔镜超声确定（图 1l），术中采用史塞克公司生产的 pinpoint 荧光腹腔镜；⑥ 阻断第一肝门并控制中心静脉压，沿肝圆韧带入路从足侧向头侧用超声刀逐层离断肝实质并分别夹闭切断肝Ⅳb 段及肝Ⅳa 段肝蒂，沿UFV右侧到达MHV与LHV汇合部，完成肝Ⅳ段左侧游离；⑦ 沿 ICG 荧光右侧界限离断肝实质，并显露MHV全程，肝断面追踪严格按照荧光标记进行，完整切除肝Ⅳ段；⑧ 肝断面出血点用百克钳或 5-0 Prolene 血管缝线充分止血；⑨ 将标本放入取物袋内，延长剑突下切口并取出标本；⑩ 缝合剑突下切口后再次检查肝断面未见活动性出血、漏胆，放置可吸收止血纱，肝断面放置引流管后经右侧腹壁戳孔引出、固定。
3.3 术后过程
手术共计用时 230 min，出血约 200 mL。术后第 1 天患者行血生化检查提示血浆白蛋白稍偏低（33.2 g/L，参考值 40.0～55.0 g/L），转氨酶、胆红素等均未见明显异常，经输注人血白蛋白后指标恢复正常，术后无并发症发生，于术后第 4 天康复出院。
4 病理学检查结果
左肝中分化HCC（微血管癌栓：有，数量≤5 个，距癌旁组织≤1 cm，周围神经无累及）、切缘及胆囊未见癌累及、肿瘤距肝切缘约 1.2 cm（卫星灶：有，距肿瘤最近约 0.1 cm，直径 0.2～2.0 cm）、肝组织呈结节性肝硬化改变（结节直径 0.2～0.4 cm）；免疫组织化学检测：癌 Hepa（+）、GPC-3（灶+）、GS（部分+）、ARG（+）、AFP（–）、CD34（肿瘤区域血管化）。
5 随访
患者出院后于笔者所在医院肝脏外科门诊随访，并口服恩替卡韦 0.5 g，1 次/d。术后第 1 个月血生化结果为：AFP 78.30 ng/mL（↑）、PIVKA-Ⅱ 16.00 mAu/mL、乙肝 DNA 实时荧光定量<10×102 U/mL，血常规、肝功能及凝血功能均未见明显异常。因微血管癌栓阳性再次住院行局部麻醉下经肝动脉插管化疗栓塞术（TACE）治疗 1 次。术后第 2 个月血生化结果为：AFP 34.50 ng/mL（↑）、PIVKA-Ⅱ 17.00 mAu/mL，随访至2021年6月复查胸腹部增强 CT 未见肝内复发病灶及远处转移。
6 讨论
本例腹腔镜肝Ⅳ段解剖性切除、ICG 荧光成功染色的技巧在于术中首先解剖出Ⅱ、Ⅲ段肝蒂并予以阻断，难点在于UFV与Ⅴ5（Ⅴ段肝静脉）及Ⅴ4b（Ⅳb 段肝静脉）的识别、断肝平面的确定，因UFV同时引流Ⅲ段静脉，如术中不慎损伤或结扎，必定造成肝Ⅲ段淤血，导致术中可能更改手术方式为左半肝切除术，而对于肝硬化患者若过多切除肝组织可能会增加术后发生肝功能衰竭的风险。因该患者术前三维重建时已经明确了UFV的走行及位置，故术中沿肝圆韧带入路切肝时对UFV给予了保护。同时因MHV末梢系Ⅴ5 与Ⅴ4b 汇合形成，如直接从足侧切开肝实质寻找MHV主干，则容易损伤Ⅴ5，造成肝Ⅴ段淤血。本例患者在离断肝Ⅳ段左侧肝实质后，选择经第二肝门处MHV根部逐步向足侧离断肝实质，借助荧光染色确定肝Ⅳ段右侧断肝平面，最终到达Ⅴ5 与Ⅴ4b 汇合点后离断Ⅴ4b，术中未造成UFV及Ⅴ5 的损伤[3]。不同于既往术中用美蓝染色或缺血线来界定断肝平面，ICG 荧光染色是以目标肝段肝实质内的荧光标记实时引导术者选择正确的断肝平面，做到真正意义上的解剖性肝切除[4]。因此，本例患者术前通过三维重建来规划手术，结合术中用 ICG 荧光染色及腹腔镜超声引导行解剖性肝Ⅳ段切除术[5-11]。
另外，肝癌沿门静脉播散是术后肝癌复发的重要危险因素，解剖性肝切除术是指完全离断肿瘤所在肝段的血流、切除缺血范围内肝组织的手术方式，既有利于肿瘤根治性治疗原则，又可以减少术中出血、降低术后并发症及因术中对肿瘤挤压后肿瘤细胞脱落而造成的医源性肝内转移或远处转移的风险[12-14]。本例患者术中采用经肝圆韧带入路的方法，首先分别离断Ⅳb、Ⅳa 段肝蒂，达到区域性阻断肝血流的目的，能够有效地避免肿瘤的进一步扩散。解剖性肝切除术已成为治疗HCC的首选手术方式[15]。其次，因肝脏不但内部解剖结构复杂，同时因个体差异而存在较大的变异性，且肝脏血管十分丰富，故手术难度及风险大，术前准确判断肿瘤与邻近血管之间的关系，对手术入路的选择和肝内血管的识别尤为重要。SYNAPSE 3D 软件系统可将传统的 2D CT 图像转化为 3D 可视化图像，可以形象、直观地展示肿瘤和脉管的关系、模拟肿瘤的门静脉及肝静脉流域，并通过旋转、透明化处理观看肝内静脉系统走行，从三维角度立体地确定肿瘤的空间位置、几何形状以及与周围血管的空间关系，还可以计算剩余肝体积，根据剩余肝体积和标准肝体积比值进一步评估手术风险，有助于术前选择安全的手术方案[16-22]；结合术中腹腔镜超声及 ICG 荧光染色，可以提高目标肝段的染色成功率，将肝切除术进一步提升至肝段、亚段，不但可以获得理想切缘，同时保留更多功能性肝实质，减少术中出血量、降低术后并发症发生率，保障手术效果及安全性，将会逐渐在临床上得到推广。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：魏永刚教授负责该患者手术的完成和论文书写指导；王小波医生负责患者临床资料的收集、论文书写及随访。
伦理声明：本研究已通过四川大学华西医院的伦理审核批准。
