引用本文： 李永彬, 彭兵. 腹腔镜胰十二指肠切除术的现状与思考. 中国普外基础与临床杂志, 2021, 28(9): 1121-1124. doi: 10.7507/1007-9424.202107015 复制
1992 年 Gagner 及 Pomp 为 1 例慢性胰腺炎的年轻女性患者实施了第 1 例腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）并在 1994 年进行了报道[1]，由于术后发生胃排空延迟和空肠溃疡，术后住院时间为 30 d。1997 年 Gagner 等[2]总结了 10 例 LPD，围术期数据显示：手术中转率为 40%，平均手术时间为 8.5 h，平均住院时间为 22.3 d，作者认为 LPD 在技术上可行，但相对于开放胰十二指肠切除术（open pancreaticoduodenectomy，OPD），LPD 没有明显优势。由于 LPD 手术切除范围广，消化道重建难度大，围术期并发症发生率及病死率高，住院时间长等因素，在之后 10 余年的时间 LPD 发展缓慢。随着对手术技术的改进和手术流程的优化，2006 年 Dulucq 等[3]报道了 25 例 LPD，2007 年 Palanivelu 等[4]报道了 42 例 LPD 的围术期数据，手术时间、住院时间、并发症发生率和病死率都得到了显著的改善，这两项研究认为，选择合适的患者实施 LPD 是安全可行的。随后，Mayo clinic 的 Asbun 等[5]报道了 53 例 LPD 与 215 例 OPD 的回顾性研究，结果显示：LPD 组术中出血量更少，术后住院时间更短，术后恢复更快；同时 Kendrick 等[6]报道了腹腔镜下联合静脉切除重建的 LPD 是安全可行的。随着高清腹腔镜设备的不断更新和电外科器械的发展，同时腹腔镜技术的不断普及，LPD 在我国进入了快速发展阶段。2017 年国内第一部关于 LPD 专家共识发表[7]；2020 年由国内专家发起的 LPD 的国际专家共识发表[8]；同年在美国迈阿密召开的国际胰腺微创外科研究学组会议发表了基于循证医学证据为基础的胰腺微创手术指南[9]，共识和指南对目前 LPD 的现状和面临的问题进行了详细的阐述。
彭兵教授团队最早于 2010 年开展了华西医院第 1 例 LPD[10]，经过 10 余年的探索和发展，目前已累计完成超过 800 例 LPD，是国内完成 LPD 样本量最大的单中心之一，也是 LPD 在国内形成第 2 次浪潮的先行者和推动者。通过对临床经验的总结，提出了适合中国人体形流程优化的 LPD[11]，对手术的探查，切除和重建进行逆时针的顺序操作，从左至右，由浅入深，优化了手术流程，并使手术更具教学性；和传统的手术方式相比，优化的手术流程手术时间缩短，术中出血更少；同时联合“双主刀”的模式（不分主刀和助手，谁的站位适合操作就由谁完成） [12]充分发挥了助手的主动性，有利于术中缝合止血，分离重建等操作，既培养了助手，又缩短了学习曲线；在此基础上可以开展难度更高的困难 LPD 手术，如经肠系膜上动脉前入路联合静脉切除重建的 LPD[13]，新辅助化疗以后联合人工血管置换的 LPD 等[14]；提出“兵式”R8 胰肠吻合[15]，简化了胰肠吻合方式，缩短了胰肠吻合时间，降低了胰瘘的发生率，使得 LPD 能够更好的开展与推广。
1 LPD 的研究方法和现状
LPD 相对于传统的 OPD 是一项外科技术的创新，任何外科技术的创新都遵循 IDEAL ［The idea，development，exploration，assessment，and long-term follow-up（IDEAL）framework and recommendations］ 框架与指南[16]，包括了思路创新阶段、发展阶段、探索阶段、评估阶段和长期随访阶段；经过近 30 年的发展，LPD 已经度过了思路创新、发展和探索阶段，目前正处于该技术的评价阶段；与目前标准的治疗（OPD）相比较，对创新技术（LPD）的疗效和安全性开展研究，即开展前瞻性随机对照研究（randomized controlled trials，RCT），目前已报道关于 LPD 与 OPD 的前瞻性随机对照研究有 4 篇[17-20]，分别为 PLOT、PADULAP、LEOPARD-2 和 TJDBPS01。
PLOT 研究[17]是由印度外科医生 Palanivelu 团队完成的全球第 1 个关于 LPD 与 OPD 的非盲法单中心 RCT 研究，PLOT 研究筛选了 268 例患者，其中 64 例壶腹周围肿瘤患者符合纳入标准，按照 1∶1 的比例随机分配到 LPD 组与 OPD 组，该研究结果表明：LPD 手术时间长于 OPD，但 LPD 组术中失血量更少（250 mL 比 401 mL，P<0.001）；术后住院时间更短（7 d 比 13 d，P=0.001），其他围术期指标如术后并发症发生率、病死率、术后胰瘘、术后出血及胃排空延迟、淋巴结清扫数目和 R0 切除率 2 组间的差异均无统计学意义。
PADULAP 研究[18]是全球第 2 个关于 LPD 与 OPD 的非盲法单中心 RCT 研究，于 2018 年由西班牙 Poves 进行报道，PADULAP 研究初步筛选了 86 例患者，66 例患者符合纳入标准，其中 34 例纳入腹腔镜手术组，32 例纳入开放手术组。该研究的主要结局指标为住院时间，其结果表明腹腔镜组住院时间更短（13.5 d 比 17 d，P=0.024），围术期 Clavien-Dindo Ⅲ级以上并发症发生率更低（5/34 例 比 11/32 例，P=0.04），但腹腔镜组手术时间更长（486 min 比 365 min，P<0.001）；肿瘤学指标包括淋巴清扫数目和 R0 切除率 2 组间无明显差异。
LEOPARD-2 研究[19]是荷兰 4 个医学中心联合开展的患者单盲的 RCT 研究。该研究共纳入了 105 例患者，其中 99 例完成手术，包括 50 例腹腔镜手术组，49 例开放手术组。LEOPARD-2 研究是 4 个研究中唯一提前终止的，原因在于 LPD 组有较高的 90 d 病死率，为10%（5 例），而 OPD 组为 2%（1 例），其 RR=4.90，95%CI 为（0.59，40.44），P=0.20。尽管两者之间差异没有统计学意义，但安全监测机构出于谨慎的态度，提前终止了该研究。同时该研究证实 2 组患者在术后 Clavien-Dindo Ⅲ级以上并发症发生率和术后 B/C 级胰瘘发生率的差异没有统计学意义。
TJDBPS01 研究[20]是来自中国大陆发表的迄今样本量最大的 RCT 研究，该研究纳入了中国大陆 14 家医院共计 656 例胰头或壶腹周围恶性肿瘤，按照 1∶1 比例随机分配到腹腔镜组和开放手术组，腹腔镜组 328 例，开放手术组 328 例。为了排除外科医生没有度过学习曲线而对研究结果产生的选择性偏倚，因此本研究对主刀医生的纳入标准作了严格的要求： 第 1，需要同时完成至少 104 例 LPD 和至少 104 例 OPD； 第 2，要完成 LPD 指定的培训项目；第 3，将未剪辑的原始视频（LPD 和 OPD）提交给第三方高年资专家进行独立评价，认为术者能熟练地完成 LPD 和 OPD 方可参与该研究；在参与的 14 家医院各自遴选出一名外科医生参与该研究。TJDBPS01 研究的主要终点指标是术后住院时间，次要指标为术后并发症发生率和术后 90 d 病死率。其结果显示：LPD 组术后住院时间要短于 OPD 组 ［15.0 d 比 16.0 d，95%CI 为（14.0，16.0），P=0.020］；2 组患者术后 Clavien-Dindo Ⅲ级以上严重并发症发生率和术后 90 d 的病死率差异无统计学意义。研究者认为，在大容量的胰腺外科中心，对经验丰富的外科医生而言，实施 LPD 是安全可行的。
上述 4 个 RCT 研究，除了 LEOPARD-2 研究外，其余 3 个研究均表明 LPD 相对于 OPD 是安全可行的，在不增加术后并发症发生率和病死率的基础上，LPD 组术后住院时间短于 OPD 组，体现了腹腔镜手术微创的特点，创伤小，恢复快。这可能与腹腔镜手术对胃肠道干扰小，术后恢复快有关。LPD 被喻为外科手术的“珠穆朗玛峰”，掌握该手术需要度过较长的学习曲线，我们前期单中心的研究表明： LPD 的学习曲线可以分为 3 个阶段，第 1 阶段为初始学习阶段，需要完成 11 例 LPD，本阶段最主要的任务是通过腹腔镜的视野对手术解剖和手术流程进行探索；第 2 阶段为技术胜任期，完成 12～38 例 LPD，本阶段主要是对手术流程进行优化，能够熟练地完成手术；第 3 阶段为技术的挑战期，需要完成 39～57 例 LPD，本阶段可以挑战一些难度较高的手术，比如炎症粘连、肥胖或合并有血管侵犯的手术[21]。同样来自秦仁义教授团队联合国内 16 家医院共计 1 029 例 LPD 的研究[22]结果显示： LPD 的学习曲线有 2 个高峰，分别为 40 例和 104 例，这两个研究结论的差别可以解释为，不同的术者对腹腔镜技术的熟练程度存在一定的差异，同时不同的医学中心，每年完成胰十二指肠切除术的手术量不同，也就造成了不同的医学中心以及不同的术者对手术的熟练程度和经历的学习曲线是不同的[23]；该研究也提示低手术量的中心和腹腔镜技术不熟练都是 LPD 术后并发症发生的危险因素。
LEOPARD-2 研究[19]共完成 50 例 LPD，手术由 4 个医学中心的 9 位外科医生完成。在临床研究过程中，LPD 组术后 90 d 的病死率为 10%（5/50），其中 3 例死亡的原因为术中血管损伤和术后并发症，2 例为肿瘤肝转移；OPD 组死亡 1 例，为术后并发症。LEOPARD -2 研究中手术医生平均完成 20 例以上的 LPD，通过对原始手术视频的分析，发现 22% 的手术视频技术总分低于平均水平，这和中国大陆开展 TJDBPS01 研究，术者需要至少完成 104 例 LPD 手术，并且需要对术者的原始手术视频进行综合评定合格之后才参与研究不同，这表明 LEOPARD-2 研究的手术医生可能尚未度过学习曲线，因此造成了相互矛盾的研究结论。
2 LPD 是否适用于恶性肿瘤
传统的胰十二指肠切除术是治疗胰头和壶腹周围恶性肿瘤的标准手术方式，因此 LPD 能否达到和 OPD 同等的肿瘤学效果，是我们必须要回答的问题。Mayo Clinic 的 Stauffer 等[24]报道了 193 例 OPD 和 58 例 LPD 胰头导管腺癌患者的长期随访结果：OPD 组患者的总生存时间（overall survival，OS）为 20.3 个月，LPD 组患者的 OS 为 18.5 个月，尽管 LPD 组 OS 要短于 OPD，但组间差异无统计学意义（P=0.25），初步表明了 LPD 对胰头恶性肿瘤具有良好的根治性。Torphy 等[25]通过对 2010–2015 年美国国家癌症数据库资料进行分析，结果显示 LPD 与 OPD 治疗胰头导管腺癌具有相似的术后 90 d 病死率，但微创手术组患者术后住院时间更短；与肿瘤学相关的指标：R0 切除率、淋巴结清扫数目和术后接受辅助化疗者的比例均无明显差异。一项韩国单中心回顾性研究[26]同样也证实对胰头导管腺癌，LPD 组比 OPD 组术中失血量更少，在手术时间、术后胰瘘、胃排空延迟、总生存率等方面没有统计学差异，但 LPD 组术后疾病的无进展生存期长于 OPD 组（34.19 个月比 23.27 个月，P=0.027）。
一项纳入了 6 篇对比性研究的系统评价[27]，其中 LPD 组 282 例，OPD 组 982 例，对比 LPD 与 OPD 在胰头导管腺癌肿瘤学方面的围术期数据和远期生存情况：在淋巴结清扫数目、R0 切除率、阳性淋巴结数目、术后接受辅助化疗的比例以及术后接受辅助化疗的间隔时间 2 组无明显差异。术后 1 年和 2 年生存率 2 组间差异无统计学意义，但 LPD 组术后 3 年、4 年和 5 年的远期生存率要优于 OPD 组，且差异有统计学意义。 Kang 等[28]及 Wei 等[29]也认为，对经验丰富的医学中心和微创外科医师来说，对于部分合理选择的胰头导管腺癌患者，LPD 是安全可行的，甚至可以开展联合静脉切除重建等难度较高的 LPD。另一篇系统评价，Chen 等[30]对比了 LPD 与 OPD 治疗胰头和壶腹部恶性肿瘤的疗效，该系统评价共纳入了 1 196 例 LPD 和 8 247 例 OPD。通过统计分析发现，LPD 组术后并发症发生率更低，术中出血量更少，术后住院时间更短，术后胰瘘发生率和总生存率方面 2 组间无明显差异。
基于目前的研究，LPD 对于胰头部及壶腹周围恶性肿瘤是安全可行的，在不影响远期生存的情况下，部分体现了术中出血少，术后恢复快等微创手术的优点。但这些原始研究及系统评价都是基于一些回顾性、单中心、部分小样本的研究，目前还缺乏高级别的循证医学证据，因此鼓励开展多中心的 RCT，提供高级别的循证医学证据，以更好地指导我们的临床工作。
3 胰头癌新辅助化疗以后是否适用于 LPD
在西方国家，胰腺癌发病率逐年上升，到 2030 年胰腺癌将成为第 2 位癌症相关致死性疾病，由于胰腺癌周围毗邻较多的大血管，初次就诊时有 30%～35% 患者合并有血管侵犯[31-32]，基于现在的指南属于临界可切除或局部进展期胰腺癌，对这类患者建议实施新辅助化疗，目的是为了提高 R0 切除率和远期生存率[33]。通过新辅助转化治疗以后能否安全实施 LPD，并且获得良好的远期生存，目前尚没有文献进行报道。我们前期的研究[14]表明临界可切除胰头癌新辅助化疗后实施 LPD 是安全可行的，但开展该类手术需要在大容量的胰腺外科中心进行，并且由经验丰富的手术团队实施，目前我们也正在开展胰腺癌新辅助化疗后，腹腔镜与开放手术治疗效果的 RCT 研究（ChiCTR2000029987），希望能够回答这个临床问题。
综上所述，LPD 是一个难度较高的手术，术者熟练掌握该手术需要度过较长的学习曲线，同时学习曲线受多种因素的影响，比如术者腹腔镜的操作水平、手术团队配合的熟练程度、医院每年开展 LPD 的手术量等。目前，尽管国内越来越多的医院都在开展该手术，但我们应该意识到 LPD 的难度较大，风险较高，围术期需要精细化管理，为了保证患者的安全，应该建立 LPD 手术的准入门槛，通过相关的考核和评定合格之后才能开展该手术。同时积极开展多中心的 RCT 研究，用高级别的循证医学证据来回答 LPD 与 OPD 围术期安全性，恶性肿瘤根治性以及远期生存等问题。
重要声明
利益冲突生声明：所有作者声明不存在利益冲突关系。
作者贡献声明：李永彬负责文献收集及文稿撰写；彭兵负责文稿的修改及审阅。
1992 年 Gagner 及 Pomp 为 1 例慢性胰腺炎的年轻女性患者实施了第 1 例腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）并在 1994 年进行了报道[1]，由于术后发生胃排空延迟和空肠溃疡，术后住院时间为 30 d。1997 年 Gagner 等[2]总结了 10 例 LPD，围术期数据显示：手术中转率为 40%，平均手术时间为 8.5 h，平均住院时间为 22.3 d，作者认为 LPD 在技术上可行，但相对于开放胰十二指肠切除术（open pancreaticoduodenectomy，OPD），LPD 没有明显优势。由于 LPD 手术切除范围广，消化道重建难度大，围术期并发症发生率及病死率高，住院时间长等因素，在之后 10 余年的时间 LPD 发展缓慢。随着对手术技术的改进和手术流程的优化，2006 年 Dulucq 等[3]报道了 25 例 LPD，2007 年 Palanivelu 等[4]报道了 42 例 LPD 的围术期数据，手术时间、住院时间、并发症发生率和病死率都得到了显著的改善，这两项研究认为，选择合适的患者实施 LPD 是安全可行的。随后，Mayo clinic 的 Asbun 等[5]报道了 53 例 LPD 与 215 例 OPD 的回顾性研究，结果显示：LPD 组术中出血量更少，术后住院时间更短，术后恢复更快；同时 Kendrick 等[6]报道了腹腔镜下联合静脉切除重建的 LPD 是安全可行的。随着高清腹腔镜设备的不断更新和电外科器械的发展，同时腹腔镜技术的不断普及，LPD 在我国进入了快速发展阶段。2017 年国内第一部关于 LPD 专家共识发表[7]；2020 年由国内专家发起的 LPD 的国际专家共识发表[8]；同年在美国迈阿密召开的国际胰腺微创外科研究学组会议发表了基于循证医学证据为基础的胰腺微创手术指南[9]，共识和指南对目前 LPD 的现状和面临的问题进行了详细的阐述。
彭兵教授团队最早于 2010 年开展了华西医院第 1 例 LPD[10]，经过 10 余年的探索和发展，目前已累计完成超过 800 例 LPD，是国内完成 LPD 样本量最大的单中心之一，也是 LPD 在国内形成第 2 次浪潮的先行者和推动者。通过对临床经验的总结，提出了适合中国人体形流程优化的 LPD[11]，对手术的探查，切除和重建进行逆时针的顺序操作，从左至右，由浅入深，优化了手术流程，并使手术更具教学性；和传统的手术方式相比，优化的手术流程手术时间缩短，术中出血更少；同时联合“双主刀”的模式（不分主刀和助手，谁的站位适合操作就由谁完成） [12]充分发挥了助手的主动性，有利于术中缝合止血，分离重建等操作，既培养了助手，又缩短了学习曲线；在此基础上可以开展难度更高的困难 LPD 手术，如经肠系膜上动脉前入路联合静脉切除重建的 LPD[13]，新辅助化疗以后联合人工血管置换的 LPD 等[14]；提出“兵式”R8 胰肠吻合[15]，简化了胰肠吻合方式，缩短了胰肠吻合时间，降低了胰瘘的发生率，使得 LPD 能够更好的开展与推广。
1 LPD 的研究方法和现状
LPD 相对于传统的 OPD 是一项外科技术的创新，任何外科技术的创新都遵循 IDEAL ［The idea，development，exploration，assessment，and long-term follow-up（IDEAL）framework and recommendations］ 框架与指南[16]，包括了思路创新阶段、发展阶段、探索阶段、评估阶段和长期随访阶段；经过近 30 年的发展，LPD 已经度过了思路创新、发展和探索阶段，目前正处于该技术的评价阶段；与目前标准的治疗（OPD）相比较，对创新技术（LPD）的疗效和安全性开展研究，即开展前瞻性随机对照研究（randomized controlled trials，RCT），目前已报道关于 LPD 与 OPD 的前瞻性随机对照研究有 4 篇[17-20]，分别为 PLOT、PADULAP、LEOPARD-2 和 TJDBPS01。
PLOT 研究[17]是由印度外科医生 Palanivelu 团队完成的全球第 1 个关于 LPD 与 OPD 的非盲法单中心 RCT 研究，PLOT 研究筛选了 268 例患者，其中 64 例壶腹周围肿瘤患者符合纳入标准，按照 1∶1 的比例随机分配到 LPD 组与 OPD 组，该研究结果表明：LPD 手术时间长于 OPD，但 LPD 组术中失血量更少（250 mL 比 401 mL，P<0.001）；术后住院时间更短（7 d 比 13 d，P=0.001），其他围术期指标如术后并发症发生率、病死率、术后胰瘘、术后出血及胃排空延迟、淋巴结清扫数目和 R0 切除率 2 组间的差异均无统计学意义。
PADULAP 研究[18]是全球第 2 个关于 LPD 与 OPD 的非盲法单中心 RCT 研究，于 2018 年由西班牙 Poves 进行报道，PADULAP 研究初步筛选了 86 例患者，66 例患者符合纳入标准，其中 34 例纳入腹腔镜手术组，32 例纳入开放手术组。该研究的主要结局指标为住院时间，其结果表明腹腔镜组住院时间更短（13.5 d 比 17 d，P=0.024），围术期 Clavien-Dindo Ⅲ级以上并发症发生率更低（5/34 例 比 11/32 例，P=0.04），但腹腔镜组手术时间更长（486 min 比 365 min，P<0.001）；肿瘤学指标包括淋巴清扫数目和 R0 切除率 2 组间无明显差异。
LEOPARD-2 研究[19]是荷兰 4 个医学中心联合开展的患者单盲的 RCT 研究。该研究共纳入了 105 例患者，其中 99 例完成手术，包括 50 例腹腔镜手术组，49 例开放手术组。LEOPARD-2 研究是 4 个研究中唯一提前终止的，原因在于 LPD 组有较高的 90 d 病死率，为10%（5 例），而 OPD 组为 2%（1 例），其 RR=4.90，95%CI 为（0.59，40.44），P=0.20。尽管两者之间差异没有统计学意义，但安全监测机构出于谨慎的态度，提前终止了该研究。同时该研究证实 2 组患者在术后 Clavien-Dindo Ⅲ级以上并发症发生率和术后 B/C 级胰瘘发生率的差异没有统计学意义。
TJDBPS01 研究[20]是来自中国大陆发表的迄今样本量最大的 RCT 研究，该研究纳入了中国大陆 14 家医院共计 656 例胰头或壶腹周围恶性肿瘤，按照 1∶1 比例随机分配到腹腔镜组和开放手术组，腹腔镜组 328 例，开放手术组 328 例。为了排除外科医生没有度过学习曲线而对研究结果产生的选择性偏倚，因此本研究对主刀医生的纳入标准作了严格的要求： 第 1，需要同时完成至少 104 例 LPD 和至少 104 例 OPD； 第 2，要完成 LPD 指定的培训项目；第 3，将未剪辑的原始视频（LPD 和 OPD）提交给第三方高年资专家进行独立评价，认为术者能熟练地完成 LPD 和 OPD 方可参与该研究；在参与的 14 家医院各自遴选出一名外科医生参与该研究。TJDBPS01 研究的主要终点指标是术后住院时间，次要指标为术后并发症发生率和术后 90 d 病死率。其结果显示：LPD 组术后住院时间要短于 OPD 组 ［15.0 d 比 16.0 d，95%CI 为（14.0，16.0），P=0.020］；2 组患者术后 Clavien-Dindo Ⅲ级以上严重并发症发生率和术后 90 d 的病死率差异无统计学意义。研究者认为，在大容量的胰腺外科中心，对经验丰富的外科医生而言，实施 LPD 是安全可行的。
上述 4 个 RCT 研究，除了 LEOPARD-2 研究外，其余 3 个研究均表明 LPD 相对于 OPD 是安全可行的，在不增加术后并发症发生率和病死率的基础上，LPD 组术后住院时间短于 OPD 组，体现了腹腔镜手术微创的特点，创伤小，恢复快。这可能与腹腔镜手术对胃肠道干扰小，术后恢复快有关。LPD 被喻为外科手术的“珠穆朗玛峰”，掌握该手术需要度过较长的学习曲线，我们前期单中心的研究表明： LPD 的学习曲线可以分为 3 个阶段，第 1 阶段为初始学习阶段，需要完成 11 例 LPD，本阶段最主要的任务是通过腹腔镜的视野对手术解剖和手术流程进行探索；第 2 阶段为技术胜任期，完成 12～38 例 LPD，本阶段主要是对手术流程进行优化，能够熟练地完成手术；第 3 阶段为技术的挑战期，需要完成 39～57 例 LPD，本阶段可以挑战一些难度较高的手术，比如炎症粘连、肥胖或合并有血管侵犯的手术[21]。同样来自秦仁义教授团队联合国内 16 家医院共计 1 029 例 LPD 的研究[22]结果显示： LPD 的学习曲线有 2 个高峰，分别为 40 例和 104 例，这两个研究结论的差别可以解释为，不同的术者对腹腔镜技术的熟练程度存在一定的差异，同时不同的医学中心，每年完成胰十二指肠切除术的手术量不同，也就造成了不同的医学中心以及不同的术者对手术的熟练程度和经历的学习曲线是不同的[23]；该研究也提示低手术量的中心和腹腔镜技术不熟练都是 LPD 术后并发症发生的危险因素。
LEOPARD-2 研究[19]共完成 50 例 LPD，手术由 4 个医学中心的 9 位外科医生完成。在临床研究过程中，LPD 组术后 90 d 的病死率为 10%（5/50），其中 3 例死亡的原因为术中血管损伤和术后并发症，2 例为肿瘤肝转移；OPD 组死亡 1 例，为术后并发症。LEOPARD -2 研究中手术医生平均完成 20 例以上的 LPD，通过对原始手术视频的分析，发现 22% 的手术视频技术总分低于平均水平，这和中国大陆开展 TJDBPS01 研究，术者需要至少完成 104 例 LPD 手术，并且需要对术者的原始手术视频进行综合评定合格之后才参与研究不同，这表明 LEOPARD-2 研究的手术医生可能尚未度过学习曲线，因此造成了相互矛盾的研究结论。
2 LPD 是否适用于恶性肿瘤
传统的胰十二指肠切除术是治疗胰头和壶腹周围恶性肿瘤的标准手术方式，因此 LPD 能否达到和 OPD 同等的肿瘤学效果，是我们必须要回答的问题。Mayo Clinic 的 Stauffer 等[24]报道了 193 例 OPD 和 58 例 LPD 胰头导管腺癌患者的长期随访结果：OPD 组患者的总生存时间（overall survival，OS）为 20.3 个月，LPD 组患者的 OS 为 18.5 个月，尽管 LPD 组 OS 要短于 OPD，但组间差异无统计学意义（P=0.25），初步表明了 LPD 对胰头恶性肿瘤具有良好的根治性。Torphy 等[25]通过对 2010–2015 年美国国家癌症数据库资料进行分析，结果显示 LPD 与 OPD 治疗胰头导管腺癌具有相似的术后 90 d 病死率，但微创手术组患者术后住院时间更短；与肿瘤学相关的指标：R0 切除率、淋巴结清扫数目和术后接受辅助化疗者的比例均无明显差异。一项韩国单中心回顾性研究[26]同样也证实对胰头导管腺癌，LPD 组比 OPD 组术中失血量更少，在手术时间、术后胰瘘、胃排空延迟、总生存率等方面没有统计学差异，但 LPD 组术后疾病的无进展生存期长于 OPD 组（34.19 个月比 23.27 个月，P=0.027）。
一项纳入了 6 篇对比性研究的系统评价[27]，其中 LPD 组 282 例，OPD 组 982 例，对比 LPD 与 OPD 在胰头导管腺癌肿瘤学方面的围术期数据和远期生存情况：在淋巴结清扫数目、R0 切除率、阳性淋巴结数目、术后接受辅助化疗的比例以及术后接受辅助化疗的间隔时间 2 组无明显差异。术后 1 年和 2 年生存率 2 组间差异无统计学意义，但 LPD 组术后 3 年、4 年和 5 年的远期生存率要优于 OPD 组，且差异有统计学意义。 Kang 等[28]及 Wei 等[29]也认为，对经验丰富的医学中心和微创外科医师来说，对于部分合理选择的胰头导管腺癌患者，LPD 是安全可行的，甚至可以开展联合静脉切除重建等难度较高的 LPD。另一篇系统评价，Chen 等[30]对比了 LPD 与 OPD 治疗胰头和壶腹部恶性肿瘤的疗效，该系统评价共纳入了 1 196 例 LPD 和 8 247 例 OPD。通过统计分析发现，LPD 组术后并发症发生率更低，术中出血量更少，术后住院时间更短，术后胰瘘发生率和总生存率方面 2 组间无明显差异。
基于目前的研究，LPD 对于胰头部及壶腹周围恶性肿瘤是安全可行的，在不影响远期生存的情况下，部分体现了术中出血少，术后恢复快等微创手术的优点。但这些原始研究及系统评价都是基于一些回顾性、单中心、部分小样本的研究，目前还缺乏高级别的循证医学证据，因此鼓励开展多中心的 RCT，提供高级别的循证医学证据，以更好地指导我们的临床工作。
3 胰头癌新辅助化疗以后是否适用于 LPD
在西方国家，胰腺癌发病率逐年上升，到 2030 年胰腺癌将成为第 2 位癌症相关致死性疾病，由于胰腺癌周围毗邻较多的大血管，初次就诊时有 30%～35% 患者合并有血管侵犯[31-32]，基于现在的指南属于临界可切除或局部进展期胰腺癌，对这类患者建议实施新辅助化疗，目的是为了提高 R0 切除率和远期生存率[33]。通过新辅助转化治疗以后能否安全实施 LPD，并且获得良好的远期生存，目前尚没有文献进行报道。我们前期的研究[14]表明临界可切除胰头癌新辅助化疗后实施 LPD 是安全可行的，但开展该类手术需要在大容量的胰腺外科中心进行，并且由经验丰富的手术团队实施，目前我们也正在开展胰腺癌新辅助化疗后，腹腔镜与开放手术治疗效果的 RCT 研究（ChiCTR2000029987），希望能够回答这个临床问题。
综上所述，LPD 是一个难度较高的手术，术者熟练掌握该手术需要度过较长的学习曲线，同时学习曲线受多种因素的影响，比如术者腹腔镜的操作水平、手术团队配合的熟练程度、医院每年开展 LPD 的手术量等。目前，尽管国内越来越多的医院都在开展该手术，但我们应该意识到 LPD 的难度较大，风险较高，围术期需要精细化管理，为了保证患者的安全，应该建立 LPD 手术的准入门槛，通过相关的考核和评定合格之后才能开展该手术。同时积极开展多中心的 RCT 研究，用高级别的循证医学证据来回答 LPD 与 OPD 围术期安全性，恶性肿瘤根治性以及远期生存等问题。
重要声明
利益冲突生声明：所有作者声明不存在利益冲突关系。
作者贡献声明：李永彬负责文献收集及文稿撰写；彭兵负责文稿的修改及审阅。