引用本文： 徐延田, 刘军. 腹腔镜胰十二指肠切除术后出血的防治策略. 中国普外基础与临床杂志, 2021, 28(9): 1129-1132. doi: 10.7507/1007-9424.202107018 复制
胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是治疗壶腹部周围疾病的标准术式，其解剖位置关键、切除脏器重要、重建技术要求高、术后并发症多且风险高。腹腔镜胰十二指肠切除术（1aparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）更是操作复杂，手术时间长，技术难度高，学习曲线长，是普通外科医师手术技术的“珠峰” [1]。近年来，越来越多的医疗中心开展了 LPD，并逐步成为常规手术，报道显示胰瘘、感染和出血仍然是 LPD 术后最主要和严重的并发症[2-3]。在 LPD 开展初期，尤其是开展数量较少，因学习曲线等原因，可能有更高的并发症发生率及病死率[4-5]。PD 术后出血（post pancreaticoduodenectomy hemorrhage，PPH）是其中最为凶险的并发症，LPD 术后出血发生率为 6.25%～24%[6-9]，与开腹胰十二指肠切除术（open pancreaticoduodenectomy，OPD）比较，有研究[10]显示 LPD 术后有更高的出血发生率，术后出血以至被视为 LPD 的阿喀琉斯之踵。因此，分析 LPD 术后出血的原因，总结合适的防治策略十分重要。笔者所在中心自 2017 年 3 月完成首例 LPD，至今已完成超过 700 例，现结合笔者经验及相关文献报道，就 LPD 术后出血的原因及防治策略进行分析和探讨。
1 LPD 术后出血的评估
依据中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识（2017） [11]，术后出血从以下 3 个方面评估。① 出血时间：早期出血为术后 24 h 内发生的出血，迟发出血为手术结束 24 h 后发生的出血。② 出血部位：腹腔内出血来自于腹腔内手术创面、血管断端或假性动脉瘤破裂等；消化道内出血来自消化道吻合口或应激性溃疡所致的出血。③ 严重程度：根据出血量、临床症状及是否需要侵入性治疗分为轻度、中度和重度。
2 LPD 术后早期出血
既往 OPD 术后早期出血的研究[12-13]显示，PD 术后早期腹腔内出血主要与技术操作相关，建议尽早开腹手术探查止血，单纯消化道内出血可首选内镜探查止血，如内镜止血失败，则需开腹手术。与 OPD 相似，LPD 术后的早期出血多与术中操作不当相关，但其具体原因与 OPD 又有所不同。有研究[9-10]显示，与 OPD 比较，LPD 术后出血率更高，其原因可能为能量器械对组织的止血有效性不如开腹结扎，以及能量器械热传导对血管壁的损伤。在 LPD 早期，因尚未度过学习曲线，对 LPD 术中操作体会不深刻，术中操作不当，易出现术后出血。鲁超等[2]报道 LPD 术后 5 例早期出血均再次手术，其中 2 例为手术创面渗血，3 例为胃十二指肠动脉（gastroduodenal artery，GDA）及钩突血管出血，其原因主要与术中止血不彻底、电凝焦痂或止血夹脱落等相关。改进手术措施，采用血管夹联合缝扎止血的方法处理术区血管后，早期出血发生率由前期的 2.5% 降至后期的 0.6%。段小辉等[14]报道 250 例 LPD 中，4 例因单纯出血行二次手术，术中证实 2 例为术中使用超声刀止血不彻底致网膜静脉及肠系膜上静脉属支出血，1 例为清扫肝动脉周围淋巴结时超声刀切断胃右动脉，术中未能发现，术后胃右动脉残端出血，1 例为 GDA 假性动脉瘤破裂出血。总结分析原因：这部分出血多发生在 LPD 开展的早期，主要与术中操作相关，改进血管处置措施后未再发生类似出血。有文献[15]报道也指出，LPD 术中对细小血管分支使用血管夹夹闭或能量器械凝闭止血，术后可能出现因血管夹脱落或血管凝闭不完全而出血。建议对细小血管分支血管夹夹闭后再使用能量器械凝闭，对夹闭不满意的血管予以缝扎止血。
LPD 术后早期出血，主要与术中操作技术相关，如何预防早期出血，笔者的经验体会如下：① 术中操作强调手术的良好显露，“没有显露就没有手术”，只有良好的显露才能实现精准的解剖性切除，避免误损伤；② 术中使用超声刀等能量器械分离组织时，要注意工作刀头与重要管道结构保持距离，旋转刀头角度，背向保留侧组织切割，避免热副损伤；③ 在清扫肝动脉周围淋巴结时，沿肝动脉分离，游离出胃右动脉根部，血管夹双重结扎；④ 小静脉壁薄，血管夹易脱落，对门静脉及肠系膜上静脉的小分支可使用丝线结扎后联合血管夹夹闭或 Prolene 线缝扎；⑤ 术后早期出血的治疗主要是再次手术；⑥ 对于单纯消化道内出血，首先考虑胃空肠吻合口出血，可首先行内镜检查治疗。
3 前哨出血与假性动脉瘤
前哨出血是 PD 术后在大出血前腹腔引流管或胃管内出现少量的出血，提示随即可能有大出血的发生。多发生于 PD 术后迟发出血，无血流动力学不稳定，其发生率为 30%～100%[16-17]。前哨出血是 PD 术后出血的独立预测因素[12]。因此，应重视 PD 术后的前哨出血，一旦发现前哨出血，建议急诊行强化 CT 或血管造影检查，以及时查明原因并及早干预，可避免大出血的发生。
LPD 术后突发大出血与假性动脉瘤密切相关，由于其为动脉性出血，往往出血速度快，易迅速出现失血性休克，病死率高。腹腔假性动脉瘤不断增大且随动脉搏动，会对周围组织产生进行性的压迫，可表现为持续性腹痛、腹胀，在瘤体破裂的瞬间组织破损，会产生一过性的剧烈腹痛。Tien 等[18]的临床对照研究显示，283 例 PD 术后有 20 例出现“前哨出血”，均行血管造影，发现 7 例假性动脉瘤（35%），均栓塞成功；在前哨出血时即行血管造影，因为稳定的血流动力学，可显著提高假性动脉瘤的栓塞成功率；与对照组比较，一旦出现前哨出血即行血管造影可显著降低出血相关病死率。
因此，术后若出现持续上腹疼痛，疼痛位置固定、局限，尤其对于有前哨出血者，要高度警惕假性动脉瘤的发生，争取早诊断、早治疗。假性动脉瘤的诊断主要依靠 CTA 和血管造影，治疗首选介入栓塞[19-20]。及时行 CTA，在假性动脉瘤的诊断上，可达到与血管造影同样的效果，而创伤较小[21]。首选何种措施可依据具体情况而定。
术后腹腔假性动脉瘤形成的原因主要包括术中能量器械对血管壁的热损伤、血管钳对血管壁的机械性损伤以及术后消化道瘘和腹腔感染对血管壁的腐蚀。因此，术中要精细操作，避免能量器械对血管壁的热损伤；处理 GDA 等粗大动脉血管时，不宜过度裸露，损伤血管外膜，应适当保留部分血管周围结缔组织，血管夹双重结扎，必要时使用 Prolene 线缝扎；游离动脉时，动作应轻柔，避免暴力牵拉、钳夹动脉壁；术后及时处理消化道瘘和腹腔感染。
4 术后迟发出血
与术后早期出血不同，术后迟发出血病因复杂，有不同的病理机制及处理措施。术后迟发出血主要与消化道瘘、局部感染继发胰腺周围血管腐蚀和假性动脉瘤破裂出血相关[13]，胰瘘、胆瘘和腹腔感染是 PD 术后出血的独立危险因素[22]，处理困难，病死率高。张建生等[3]总结成熟期单中心 102 例 LPD，术后出血 10 例，死亡 4 例，1 例为非胰瘘相关腹腔感染并腹腔出血，3 例为胰瘘并腹腔感染、腹腔出血。因此，术中确切可靠的胰肠吻合和胆肠吻合，降低术后胰瘘和胆瘘的发生率是避免腹腔感染、预防术后迟发出血的关键环节。目前胰肠吻合方式多种多样，笔者认为应根据胰腺质地和胰管直径选择适合自己的吻合方式，吻合质量大于吻合方式的选择。
Wente 等[17]总结常见的出血部位包括：胃十二指肠动脉残端、门静脉属支和肝动脉分支、肠系膜上静脉的属支（包括胰腺钩突血管）、肠系膜上动脉的分支（包括向左的空肠系膜动脉分支及向右的胰十二指肠下动脉）、胰腺创面及胰肠吻合口、腹膜后手术创面区域等。GDA、胃右动脉、肠系膜上动脉分支等血管临近胰肠吻合口和胆肠吻合口，术后发生消化道瘘和感染时，这些血管的断端易被侵蚀。因此，妥善处理上述血管的断端十分重要，尤其需注意吻合口附近因淋巴结清扫，骨骼化的血管。
笔者所在中心的 LPD 统计资料[23]显示，术后出血的发生率为 6.47%，其中 GDA 出血占 50.00%，其次为消化道出血（18.18%）和胃右动脉出血（13.64%）。GDA 血管粗大，一旦出血，因出血量大，易出现快速的失血性休克、死亡。以往认为 GDA 是最常见的出血部位，随着临床对 GDA 出血的重视及防护，术后 GDA 出血的发生率已明显下降，胰瘘、感染继发的胰腺创面或周围组织小血管出血仍是目前处理的难题。
LPD 术后腹腔感染多与胰瘘、胆瘘相关，充分引流尤为重要。术后应常规检测腹腔引流液淀粉酶浓度，及时发现胰瘘，注意感染指标变化，定期复查腹部 B 超或 CT，了解有无腹腔积液，如有积液应及时行穿刺置管引流。
迟发出血常为多种因素综合作用的结果，治疗时需综合考虑出血情况、吻合口漏和感染情况，以及患者一般情况、术中操作情况等，根据患者的具体情况决定内科保守治疗、血管造影栓塞或开腹手术治疗。
对术后无消化道瘘和腹腔感染的迟发出血，首先考虑动脉性血管出血，首选介入治疗，多能经介入治疗止血成功。因在出血间歇期，血管造影检查可能出现假阴性，首次血管造影失败者，6～24 h 后可再次行血管造影检查[24]。
对于伴消化道瘘和腹腔感染者，也可首选介入治疗[25-26]。但血管造影只能发现动脉性出血，包括动脉残端及假性动脉瘤破裂出血，而对消化道瘘、感染腐蚀引起的静脉出血、远端小动脉出血（如局部腐蚀坏死后胰腺创面小动脉、胆管小动脉等），血管造影并不能发现。Zhang 等[27]报道 PD 术后迟发出血造影阳性率只有 45%，出血点来自 GDA、肝总动脉、肝固有动脉、肠系膜上动脉、脾动脉和肝右动脉；造影阴性患者中，经手术探查，57.14% 为胰腺创面或胰肠吻合口出血，21.43% 为门静脉属支出血，21.43% 未能发现出血点。
对出血迅速、血流动力学不稳定或介入止血失败的患者，应果断行剖腹探查止血，避免因失血性休克引发多器官功能衰竭或死亡。手术方式的选择应根据出血原因而定。对单纯血管性出血行出血点缝合即可，但对合并消化道瘘和腹腔感染者，因出血部位周围组织糜烂水肿，粘连重，局部解剖显示不清，入腹探查很多情况下难以立即发现明确的出血点。处理经验：逐步清除腹腔积血，由外围向血块集中区域探查，吸净积血后反复冲洗各个创面，冲洗清理吻合口附近的疏松坏死组织；对黏连紧密、位置深的部位，如果分离十分困难，不必一定打开，但对于术中缓慢渗血的部位，则尽量打开探查，实在无法进行，则连同周围正常组织一并缝合，加压止血处理。可疑区域（如各吻合口等）以 Prolene 线予以缝合。出血血管缝合修补难度大，可视情况行血管缝扎。行肝动脉缝扎，术后要监测肝功能变化，术后有胆管炎、肝脓肿、肝功能衰竭等发生的风险。在处理出血的同时处理消化道瘘、腹腔感染，必要时行胰液外引流，以降低继续感染和出血的风险。可同时行空肠造瘘术，以利于术后加强肠内营养支持。再次手术探查时，有时难以发现出血点，可充分清理感染灶，合理、充分放置腹腔引流管，建议行腹腔冲洗引流。
5 通畅引流在迟发出血预防及治疗中的重要作用
PD 术后迟发性出血多与消化道瘘（主要为胰瘘）有关。消化液积聚于腹腔引发感染，进而腐蚀创面，导致血管出血，这一经典的病理过程被形象地比喻为“消化道瘘-感染-出血”三步曲[14]。胰瘘合并感染的临床表现（如发热、呼吸急促、心动过速）与 PD 术后胰瘘继发大出血显著相关，其原因为细菌对创面周围血管的腐蚀[28]。不管是消化道瘘继发感染，还是感染继发出血，其核心原因在于引流不通畅。常规 PD 术中多数放置普通引流管引流，术后如有积液行 B 超引导下的穿刺置管，这些都为被动式引流，易出现引流不充分。笔者经过临床观察和经验总结发现，术后腹腔引流不通畅，关键在于引流管内引流沉积物阻塞或引流液黏稠，流体阻力大，易出现引流不充分。为解决这一问题，在临床实践中我们对消化道瘘、腹腔感染者，经腹腔引流管侧壁剪孔置入输液延长管，行引流管内冲洗负压引流。持续引流管内冲洗+持续负压吸引，可以保持引流管持续通畅，避免堵塞，取得了良好的临床效果。对消化道瘘继发感染者尽早采取该方法，可阻断腹腔感染的进一步恶化，预防腹腔出血的发生。
对于消化道瘘所致的腹腔或消化道出血，再处理时不仅要解决出血问题，更关键的是对消化道瘘的处理[29]。全身炎症反应综合征表现是迟发出血病死率的预后因素[30]。如不能通畅引流，消化道瘘、感染持续存在或加重，即使二次手术或初次介入止血成功后，依然有再次出血的风险，最后多因感染性休克、多脏器功能衰竭或再发出血死亡。因此，对消化道瘘、感染继发的出血，出血的治疗是对症治疗，引流通畅是病因处理。Zhang 等[27]报道 PD 术后迟发出血介入栓塞后再出血率为 23.08%，总体病死率为 25.0%，同时出现腹腔内出血和消化道内出血者病死率高达 57.1%，均死于难以控制的感染或大出血。这类出血多为持续胰瘘、感染致胰肠吻合口逐步开裂，反复的胰腺创面或周围组织小血管出血。这类远端小血管出血的特点：① 反复发生；② 介入无法发现；③ 多存在吻合口漏；④ 引流不充分，往往合并感染，反复出血，最终导致死亡。通畅引流解决局部感染的问题，出血多可经保守治疗而愈合，避免了开腹手术。笔者采用持续引流管内冲洗+持续负压吸引的方法治疗消化道瘘、感染继发出血，也初步取得了良好的临床效果。
与介入治疗相比，外科手术除了止血，还可以同时进行感染灶、血凝块的清除及通畅腹腔引流。如消化道瘘、感染持续控制不佳，保守治疗不能实现有效的通畅引流，应再次行手术治疗。
总之，对于 LPD 术后出血，预防尤为重要。术中精细解剖、确切止血可显著降低术后早期出血的发生率；保证吻合质量，避免消化道瘘的发生，是预防 PD 术后迟发出血最为关键的环节。保持腹腔引流通畅是术后管理最为重要的环节，尤其对于发生消化道瘘、腹腔感染者，其在术后迟发出血的预防和治疗中都具有十分重要的作用。随着 LPD 开展的不断深入，优化术中操作，改进术后管理，必将大大降低术后出血的发生率，使 LPD 成为越来越安全、可靠的手术方式。
重要声明
利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。
作者贡献声明：刘军参与文章设计撰写及评阅；徐延田参与文章撰写和资料收集。
胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是治疗壶腹部周围疾病的标准术式，其解剖位置关键、切除脏器重要、重建技术要求高、术后并发症多且风险高。腹腔镜胰十二指肠切除术（1aparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）更是操作复杂，手术时间长，技术难度高，学习曲线长，是普通外科医师手术技术的“珠峰” [1]。近年来，越来越多的医疗中心开展了 LPD，并逐步成为常规手术，报道显示胰瘘、感染和出血仍然是 LPD 术后最主要和严重的并发症[2-3]。在 LPD 开展初期，尤其是开展数量较少，因学习曲线等原因，可能有更高的并发症发生率及病死率[4-5]。PD 术后出血（post pancreaticoduodenectomy hemorrhage，PPH）是其中最为凶险的并发症，LPD 术后出血发生率为 6.25%～24%[6-9]，与开腹胰十二指肠切除术（open pancreaticoduodenectomy，OPD）比较，有研究[10]显示 LPD 术后有更高的出血发生率，术后出血以至被视为 LPD 的阿喀琉斯之踵。因此，分析 LPD 术后出血的原因，总结合适的防治策略十分重要。笔者所在中心自 2017 年 3 月完成首例 LPD，至今已完成超过 700 例，现结合笔者经验及相关文献报道，就 LPD 术后出血的原因及防治策略进行分析和探讨。
1 LPD 术后出血的评估
依据中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识（2017） [11]，术后出血从以下 3 个方面评估。① 出血时间：早期出血为术后 24 h 内发生的出血，迟发出血为手术结束 24 h 后发生的出血。② 出血部位：腹腔内出血来自于腹腔内手术创面、血管断端或假性动脉瘤破裂等；消化道内出血来自消化道吻合口或应激性溃疡所致的出血。③ 严重程度：根据出血量、临床症状及是否需要侵入性治疗分为轻度、中度和重度。
2 LPD 术后早期出血
既往 OPD 术后早期出血的研究[12-13]显示，PD 术后早期腹腔内出血主要与技术操作相关，建议尽早开腹手术探查止血，单纯消化道内出血可首选内镜探查止血，如内镜止血失败，则需开腹手术。与 OPD 相似，LPD 术后的早期出血多与术中操作不当相关，但其具体原因与 OPD 又有所不同。有研究[9-10]显示，与 OPD 比较，LPD 术后出血率更高，其原因可能为能量器械对组织的止血有效性不如开腹结扎，以及能量器械热传导对血管壁的损伤。在 LPD 早期，因尚未度过学习曲线，对 LPD 术中操作体会不深刻，术中操作不当，易出现术后出血。鲁超等[2]报道 LPD 术后 5 例早期出血均再次手术，其中 2 例为手术创面渗血，3 例为胃十二指肠动脉（gastroduodenal artery，GDA）及钩突血管出血，其原因主要与术中止血不彻底、电凝焦痂或止血夹脱落等相关。改进手术措施，采用血管夹联合缝扎止血的方法处理术区血管后，早期出血发生率由前期的 2.5% 降至后期的 0.6%。段小辉等[14]报道 250 例 LPD 中，4 例因单纯出血行二次手术，术中证实 2 例为术中使用超声刀止血不彻底致网膜静脉及肠系膜上静脉属支出血，1 例为清扫肝动脉周围淋巴结时超声刀切断胃右动脉，术中未能发现，术后胃右动脉残端出血，1 例为 GDA 假性动脉瘤破裂出血。总结分析原因：这部分出血多发生在 LPD 开展的早期，主要与术中操作相关，改进血管处置措施后未再发生类似出血。有文献[15]报道也指出，LPD 术中对细小血管分支使用血管夹夹闭或能量器械凝闭止血，术后可能出现因血管夹脱落或血管凝闭不完全而出血。建议对细小血管分支血管夹夹闭后再使用能量器械凝闭，对夹闭不满意的血管予以缝扎止血。
LPD 术后早期出血，主要与术中操作技术相关，如何预防早期出血，笔者的经验体会如下：① 术中操作强调手术的良好显露，“没有显露就没有手术”，只有良好的显露才能实现精准的解剖性切除，避免误损伤；② 术中使用超声刀等能量器械分离组织时，要注意工作刀头与重要管道结构保持距离，旋转刀头角度，背向保留侧组织切割，避免热副损伤；③ 在清扫肝动脉周围淋巴结时，沿肝动脉分离，游离出胃右动脉根部，血管夹双重结扎；④ 小静脉壁薄，血管夹易脱落，对门静脉及肠系膜上静脉的小分支可使用丝线结扎后联合血管夹夹闭或 Prolene 线缝扎；⑤ 术后早期出血的治疗主要是再次手术；⑥ 对于单纯消化道内出血，首先考虑胃空肠吻合口出血，可首先行内镜检查治疗。
3 前哨出血与假性动脉瘤
前哨出血是 PD 术后在大出血前腹腔引流管或胃管内出现少量的出血，提示随即可能有大出血的发生。多发生于 PD 术后迟发出血，无血流动力学不稳定，其发生率为 30%～100%[16-17]。前哨出血是 PD 术后出血的独立预测因素[12]。因此，应重视 PD 术后的前哨出血，一旦发现前哨出血，建议急诊行强化 CT 或血管造影检查，以及时查明原因并及早干预，可避免大出血的发生。
LPD 术后突发大出血与假性动脉瘤密切相关，由于其为动脉性出血，往往出血速度快，易迅速出现失血性休克，病死率高。腹腔假性动脉瘤不断增大且随动脉搏动，会对周围组织产生进行性的压迫，可表现为持续性腹痛、腹胀，在瘤体破裂的瞬间组织破损，会产生一过性的剧烈腹痛。Tien 等[18]的临床对照研究显示，283 例 PD 术后有 20 例出现“前哨出血”，均行血管造影，发现 7 例假性动脉瘤（35%），均栓塞成功；在前哨出血时即行血管造影，因为稳定的血流动力学，可显著提高假性动脉瘤的栓塞成功率；与对照组比较，一旦出现前哨出血即行血管造影可显著降低出血相关病死率。
因此，术后若出现持续上腹疼痛，疼痛位置固定、局限，尤其对于有前哨出血者，要高度警惕假性动脉瘤的发生，争取早诊断、早治疗。假性动脉瘤的诊断主要依靠 CTA 和血管造影，治疗首选介入栓塞[19-20]。及时行 CTA，在假性动脉瘤的诊断上，可达到与血管造影同样的效果，而创伤较小[21]。首选何种措施可依据具体情况而定。
术后腹腔假性动脉瘤形成的原因主要包括术中能量器械对血管壁的热损伤、血管钳对血管壁的机械性损伤以及术后消化道瘘和腹腔感染对血管壁的腐蚀。因此，术中要精细操作，避免能量器械对血管壁的热损伤；处理 GDA 等粗大动脉血管时，不宜过度裸露，损伤血管外膜，应适当保留部分血管周围结缔组织，血管夹双重结扎，必要时使用 Prolene 线缝扎；游离动脉时，动作应轻柔，避免暴力牵拉、钳夹动脉壁；术后及时处理消化道瘘和腹腔感染。
4 术后迟发出血
与术后早期出血不同，术后迟发出血病因复杂，有不同的病理机制及处理措施。术后迟发出血主要与消化道瘘、局部感染继发胰腺周围血管腐蚀和假性动脉瘤破裂出血相关[13]，胰瘘、胆瘘和腹腔感染是 PD 术后出血的独立危险因素[22]，处理困难，病死率高。张建生等[3]总结成熟期单中心 102 例 LPD，术后出血 10 例，死亡 4 例，1 例为非胰瘘相关腹腔感染并腹腔出血，3 例为胰瘘并腹腔感染、腹腔出血。因此，术中确切可靠的胰肠吻合和胆肠吻合，降低术后胰瘘和胆瘘的发生率是避免腹腔感染、预防术后迟发出血的关键环节。目前胰肠吻合方式多种多样，笔者认为应根据胰腺质地和胰管直径选择适合自己的吻合方式，吻合质量大于吻合方式的选择。
Wente 等[17]总结常见的出血部位包括：胃十二指肠动脉残端、门静脉属支和肝动脉分支、肠系膜上静脉的属支（包括胰腺钩突血管）、肠系膜上动脉的分支（包括向左的空肠系膜动脉分支及向右的胰十二指肠下动脉）、胰腺创面及胰肠吻合口、腹膜后手术创面区域等。GDA、胃右动脉、肠系膜上动脉分支等血管临近胰肠吻合口和胆肠吻合口，术后发生消化道瘘和感染时，这些血管的断端易被侵蚀。因此，妥善处理上述血管的断端十分重要，尤其需注意吻合口附近因淋巴结清扫，骨骼化的血管。
笔者所在中心的 LPD 统计资料[23]显示，术后出血的发生率为 6.47%，其中 GDA 出血占 50.00%，其次为消化道出血（18.18%）和胃右动脉出血（13.64%）。GDA 血管粗大，一旦出血，因出血量大，易出现快速的失血性休克、死亡。以往认为 GDA 是最常见的出血部位，随着临床对 GDA 出血的重视及防护，术后 GDA 出血的发生率已明显下降，胰瘘、感染继发的胰腺创面或周围组织小血管出血仍是目前处理的难题。
LPD 术后腹腔感染多与胰瘘、胆瘘相关，充分引流尤为重要。术后应常规检测腹腔引流液淀粉酶浓度，及时发现胰瘘，注意感染指标变化，定期复查腹部 B 超或 CT，了解有无腹腔积液，如有积液应及时行穿刺置管引流。
迟发出血常为多种因素综合作用的结果，治疗时需综合考虑出血情况、吻合口漏和感染情况，以及患者一般情况、术中操作情况等，根据患者的具体情况决定内科保守治疗、血管造影栓塞或开腹手术治疗。
对术后无消化道瘘和腹腔感染的迟发出血，首先考虑动脉性血管出血，首选介入治疗，多能经介入治疗止血成功。因在出血间歇期，血管造影检查可能出现假阴性，首次血管造影失败者，6～24 h 后可再次行血管造影检查[24]。
对于伴消化道瘘和腹腔感染者，也可首选介入治疗[25-26]。但血管造影只能发现动脉性出血，包括动脉残端及假性动脉瘤破裂出血，而对消化道瘘、感染腐蚀引起的静脉出血、远端小动脉出血（如局部腐蚀坏死后胰腺创面小动脉、胆管小动脉等），血管造影并不能发现。Zhang 等[27]报道 PD 术后迟发出血造影阳性率只有 45%，出血点来自 GDA、肝总动脉、肝固有动脉、肠系膜上动脉、脾动脉和肝右动脉；造影阴性患者中，经手术探查，57.14% 为胰腺创面或胰肠吻合口出血，21.43% 为门静脉属支出血，21.43% 未能发现出血点。
对出血迅速、血流动力学不稳定或介入止血失败的患者，应果断行剖腹探查止血，避免因失血性休克引发多器官功能衰竭或死亡。手术方式的选择应根据出血原因而定。对单纯血管性出血行出血点缝合即可，但对合并消化道瘘和腹腔感染者，因出血部位周围组织糜烂水肿，粘连重，局部解剖显示不清，入腹探查很多情况下难以立即发现明确的出血点。处理经验：逐步清除腹腔积血，由外围向血块集中区域探查，吸净积血后反复冲洗各个创面，冲洗清理吻合口附近的疏松坏死组织；对黏连紧密、位置深的部位，如果分离十分困难，不必一定打开，但对于术中缓慢渗血的部位，则尽量打开探查，实在无法进行，则连同周围正常组织一并缝合，加压止血处理。可疑区域（如各吻合口等）以 Prolene 线予以缝合。出血血管缝合修补难度大，可视情况行血管缝扎。行肝动脉缝扎，术后要监测肝功能变化，术后有胆管炎、肝脓肿、肝功能衰竭等发生的风险。在处理出血的同时处理消化道瘘、腹腔感染，必要时行胰液外引流，以降低继续感染和出血的风险。可同时行空肠造瘘术，以利于术后加强肠内营养支持。再次手术探查时，有时难以发现出血点，可充分清理感染灶，合理、充分放置腹腔引流管，建议行腹腔冲洗引流。
5 通畅引流在迟发出血预防及治疗中的重要作用
PD 术后迟发性出血多与消化道瘘（主要为胰瘘）有关。消化液积聚于腹腔引发感染，进而腐蚀创面，导致血管出血，这一经典的病理过程被形象地比喻为“消化道瘘-感染-出血”三步曲[14]。胰瘘合并感染的临床表现（如发热、呼吸急促、心动过速）与 PD 术后胰瘘继发大出血显著相关，其原因为细菌对创面周围血管的腐蚀[28]。不管是消化道瘘继发感染，还是感染继发出血，其核心原因在于引流不通畅。常规 PD 术中多数放置普通引流管引流，术后如有积液行 B 超引导下的穿刺置管，这些都为被动式引流，易出现引流不充分。笔者经过临床观察和经验总结发现，术后腹腔引流不通畅，关键在于引流管内引流沉积物阻塞或引流液黏稠，流体阻力大，易出现引流不充分。为解决这一问题，在临床实践中我们对消化道瘘、腹腔感染者，经腹腔引流管侧壁剪孔置入输液延长管，行引流管内冲洗负压引流。持续引流管内冲洗+持续负压吸引，可以保持引流管持续通畅，避免堵塞，取得了良好的临床效果。对消化道瘘继发感染者尽早采取该方法，可阻断腹腔感染的进一步恶化，预防腹腔出血的发生。
对于消化道瘘所致的腹腔或消化道出血，再处理时不仅要解决出血问题，更关键的是对消化道瘘的处理[29]。全身炎症反应综合征表现是迟发出血病死率的预后因素[30]。如不能通畅引流，消化道瘘、感染持续存在或加重，即使二次手术或初次介入止血成功后，依然有再次出血的风险，最后多因感染性休克、多脏器功能衰竭或再发出血死亡。因此，对消化道瘘、感染继发的出血，出血的治疗是对症治疗，引流通畅是病因处理。Zhang 等[27]报道 PD 术后迟发出血介入栓塞后再出血率为 23.08%，总体病死率为 25.0%，同时出现腹腔内出血和消化道内出血者病死率高达 57.1%，均死于难以控制的感染或大出血。这类出血多为持续胰瘘、感染致胰肠吻合口逐步开裂，反复的胰腺创面或周围组织小血管出血。这类远端小血管出血的特点：① 反复发生；② 介入无法发现；③ 多存在吻合口漏；④ 引流不充分，往往合并感染，反复出血，最终导致死亡。通畅引流解决局部感染的问题，出血多可经保守治疗而愈合，避免了开腹手术。笔者采用持续引流管内冲洗+持续负压吸引的方法治疗消化道瘘、感染继发出血，也初步取得了良好的临床效果。
与介入治疗相比，外科手术除了止血，还可以同时进行感染灶、血凝块的清除及通畅腹腔引流。如消化道瘘、感染持续控制不佳，保守治疗不能实现有效的通畅引流，应再次行手术治疗。
总之，对于 LPD 术后出血，预防尤为重要。术中精细解剖、确切止血可显著降低术后早期出血的发生率；保证吻合质量，避免消化道瘘的发生，是预防 PD 术后迟发出血最为关键的环节。保持腹腔引流通畅是术后管理最为重要的环节，尤其对于发生消化道瘘、腹腔感染者，其在术后迟发出血的预防和治疗中都具有十分重要的作用。随着 LPD 开展的不断深入，优化术中操作，改进术后管理，必将大大降低术后出血的发生率，使 LPD 成为越来越安全、可靠的手术方式。
重要声明
利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。
作者贡献声明：刘军参与文章设计撰写及评阅；徐延田参与文章撰写和资料收集。