引用本文： 吕志明, 毛润霞, 苏力担卡扎·仇曼, 耿诚, 何铁英. 术前D-二聚体、 中性粒细胞/淋巴细胞比率 联合CA19-9对胰腺肿瘤的诊断价值. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(4): 470-474. doi: 10.7507/1007-9424.202107033 复制
胰腺癌称为“癌中之王”，具有发病隐匿、缺乏典型的症状和体征。尽管随着对胰腺癌研究的不断深入，治疗方式也呈现多样性，但根治性手术治疗仍是胰腺癌治愈的唯一希望[1]，但绝大多数患者就诊时往往错过最佳手术时机。因此，对于如何早期发现、早期诊断在胰腺癌患者的治疗及预后方面显得尤为重要，寻找能够在肿瘤早期反映其活性相关的血液标志物成为国内外研究的热点与难点。随着对肿瘤研究的不断深入，现在国内外研究普遍认为炎症在恶性肿瘤生物学行为中起着非常重要的作用，因此，炎症反应在研究恶性肿瘤的发生、发展、转移及预后方面成为热点。尤其在近20年来，通过对细胞因子在炎症和肿瘤中的作用以及对癌基因和原癌基因的演变过程进行研究发现，恶性肿瘤相关的炎性细胞通过分泌众多炎性介质从而促进肿瘤细胞的增殖、浸润和转移，同时发现恶性肿瘤患者血液呈现高凝状态，活化的凝血物质可以促进肿瘤的生长、侵袭、转移及血管生成[2]，且免疫出现耐受状态，其可通过患者的血常规指标体现出来，如中性粒细胞/淋巴细胞比率（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）、D-二聚体[3-6]。本研究通过分析已行胰十二指肠切除（pancreatoduodenectomy，PD）手术患者术前NLR值以及D-二聚体和CA19-9水平，从而评估其单一或这三者联合诊断胰腺癌的价值，进而提高早期胰腺癌的诊断率及手术可切除率。
1 资料与方法
1.1 患者纳入和排除标准
收集新疆医科大学第一和第五附属医院2016年1月至2019年12月期间收治的胰腺占位性病变行PD的患者。纳入标准：① 胰腺占位性病变接受标准PD（Whipple）患者；② 临床资料完整的病例；③ 有术前2 d的血常规、肿瘤标志物及凝血指标；④ 随访资料完整。排除标准：① 入院筛查有静脉血栓栓塞症或其病史者；② 脾切除术者；③ 存在梗阻性黄疸、肝硬化等肝功能异常疾病患者；④ 存在肾功能异常；⑤ 患有血友病或周围血管疾病；⑥ 检测结果非病例来源医院者；⑦ 有免疫性疾病者；⑧ 术前存在感染；⑨ 术前1周内口服过影响凝血功能药物者；⑩ 合并其他部位肿瘤者。
1.2 收集指标
性别、年龄、吸烟史、饮酒史；有无糖尿病、冠心病；术前血常规如淋巴细胞绝对值、中性粒细胞绝对值、血小板/淋巴细胞比率（platelet to lymphocyte ratio，PLR）；肿瘤标志物如CA19-9；D-二聚体。
1.3 统计学方法
采用SPSS 23.0软件分析数据，正态分布计量资料采用均数±标准差（
±s）表示且组间比较釆用两独立样本t检验，非正态分布资料用中位数（median，M）和上下四分位数（P25，P75）表示且用Mann-Whitney U检验。计数资料比较采用χ2检验。多因素分析采用二元logistic回归分析。绘制术前CA19-9、NLR及D-二聚体受试者操作特征（receiver operatingcharacteristic，ROC）曲线并根据其曲线下面积（area under ROC curve，AUC）判断对胰腺癌的诊断价值，根据约登指数确定最佳截断值，同时计算其敏感度和特异性。采用MedCalc软件中的DeLong方法比较不同指标的AUC值。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 纳入患者的基本情况
本研究共收集到胰腺占位性病变行PD患者142例，男71例，女71例；年龄20～80岁、中位年龄61岁；胰腺癌患者79例，胰腺良性肿瘤患者63例。与胰腺良性肿瘤患者相比，胰腺癌患者的年龄更大、术前CA19-9水平更高、中性粒细胞数更多、淋巴细胞数更少、D-二聚体水平和NLR值更高（表1），对以上这些指标进一步进行二元logistic回归多因素分析结果发现（表2），术前CA19-9、D-二聚体及NLR值升高促进胰腺癌发生（P<0.05）。
表1
2组人口学特征及术前指标比较
表2
影响胰腺癌发生因素的二元logistic回归分析结果
2.2 术前血清CA19-9、D-二聚体、NLR值单独以及这三者联合对胰腺癌的诊断价值
根据ROC曲线（图1）得出术前CA19-9、D-二聚体及NLR值对胰腺癌诊断的AUC值、最佳截断值、敏感度和特异性见表3，发现术前这3个指标对胰腺癌的诊断均具有统计学意义，且发现CA19-9、D-二聚体对胰腺癌的诊断价值优于指标NLR（表4），同时也发现术前这3个指标联合检测诊断胰腺癌的AUC值大于单一指标的AUC值。
图1
示术前血清CA19-9、D-二聚体、NLR值单独以及这三者联合诊断胰腺癌的ROC曲线
表3
术前血清CA19-9、D-二聚体、NLR值单独以及这三者联合诊断胰腺癌的价值
表4
术前血清CA19-9、D-二聚体、NLR值诊断胰腺癌的AUC值比较结果
2.3 术前NLR、CA19-9及D-二聚体与胰腺癌患者临床病理特征的关系
根据术前NLR、CA19-9及D-二聚体的最佳截断值将79例胰腺癌患者进行分析，结果发现，术前NLR值≥3.2患者中肿瘤分化程度低、pTNM分期Ⅲ期及有淋巴结转移者比例较<3.2患者中更高（P<0.05）；术前D-二聚体值≥306 μg/L患者中肿瘤大小≥3 cm、肿瘤分化程度低、pTNM分期Ⅲ期及有淋巴结转移者比例较<306 μg/L患者中更高（P<0.05）；术前CA19-9值≥108 U/mL患者中pTNM分期Ⅲ期、有淋巴结转移及R2切除者比例较<108 U/mL患者中更高（P<0.05），见表5。
表5
术前NLR、CA19-9及D-二聚体水平高或低的胰腺癌患者的临床病理特征比较结果（例）
3 讨论
尽管早期发现胰腺癌可以降低患者死亡率，延长患者生存时间，但目前对胰腺癌的筛查及诊断普遍依据腹部超声及CA19-9指标，然而这些措施对胰腺癌的早期发现及诊断缺乏灵敏度及特异性，在发现胰腺癌时多数患者已错过手术时机。目前随着腹部增强CT及MRI技术的不断发展，胰腺癌的早期诊断率较以往明显提高，然而存在技术要求高、检查费用贵等缺点，在广大基层医院开展存在一定的局限性。因此，仍期待效价比更高且易于开展的检查手段[7]。
中性粒细胞、淋巴细胞、血小板及D-二聚体参与机体的炎症反应和血栓形成[8]。早在1800年Galenus率先提出炎症与肿瘤相关性的假设。有研究[9-10]发现，通过抑制癌前患者或肿瘤患者的易感慢性炎症可以明显降低肿瘤的发生。NLR是反映系统性炎症反应的指标[11]，与肿瘤破坏细胞的水平相关，目前已在胃癌[12]、结直肠癌、胆管癌及胆囊癌[13]等多种肿瘤中证实NLR与肿瘤患者的预后相关；NLR在卵巢肿瘤中可以作为良恶性鉴别[14-15]及卵巢癌分期、分级、预后及转移的指标[16-19]。D-二聚体作为纤维蛋白是蛋白水解过程中产生的最小交联蛋白，恶性肿瘤可引起纤溶系统的亢进导致其水平升高[20-22]。有研究[23]显示，D-二聚体含量在卵巢癌与卵巢良性病变中的差异具有统计学意义，在一定程度上可以作为鉴别卵巢肿瘤良恶性的指标；同时有研究[24]显示，D-二聚体水平可以作为多种肿瘤生存率的预测指标。CA19-9在正常人的血清中含量较低，但在大多数恶性肿瘤中呈现高水平状态[25]，尤其是在胰腺癌和胆囊癌中阳性检出率较高，其敏感度及特异性均在65%以上并随着肿瘤的病理分期级别增加呈现明显升高状态，因此，CA19-9可以作为病理分期的依据之一。但是由于CA19-9在肝脏中代谢及胆汁排泄，故对于部分肝功能不全或引起胆汁排泄障碍的良性疾病时CA19-9水平会升高，会出现假阳性结果；而且CA19-9为人类血型物质Lewis的相关抗原，有部分患者不能合成CA19-9，因此对于此类消化系统肿瘤患者CA19-9始终是阴性，会出现即便是恶性肿瘤其血清中CA19-9水平也不会升高的假阴性现象。
本研究通过分析142例已行PD手术治疗的胰腺肿瘤患者，发现术前NLR以3.2、D-二聚体以306 μg/L、CA19-9以108 U/mL为界值时预测胰腺癌的敏感度和特异性最佳，此三者联合预测胰腺癌的敏感度和特异性高于其单一指标检测，并且CA19-9、D-二聚体及NLR与pTNM分期、是否淋巴结转移或肿瘤残余有关，此三者术前水平值越高，肿瘤pTNM分期越晚，更容易发生淋巴结转移，手术后切缘R0比例越低，而且还发现NLR值和D-二聚体水平的高低与肿瘤分化程度有关，D-二聚体水平还与肿瘤直径有关。
本研究分析发现，NLR和D -二聚体指标在疾病的进展和预后评估方面可能具有一定的价值，可以考虑将其作为诊断胰腺癌的参考指标；并且这些指标仅通过患者术前血常规、凝血分析即可获得，不增加患者经济及心理负担，方便获取。但本研究为回顾性研究，此结论还需进一步更大样本的前瞻性对照研究，同时将NLR、D-二聚体和CA19-9的敏感度及特异性在体检人群中加以验证。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：吕志明负责试验设计、数据收集及对文章撰写；毛润霞对数据分析；苏力担卡扎·仇曼收集数据；耿诚对文章的指导及修改；何铁英对文章指导、支持及试验设计。
伦理声明：本研究通过了新疆医科大学第五附属医院和新疆医科大学第一附属医院伦理委员会审批。
胰腺癌称为“癌中之王”，具有发病隐匿、缺乏典型的症状和体征。尽管随着对胰腺癌研究的不断深入，治疗方式也呈现多样性，但根治性手术治疗仍是胰腺癌治愈的唯一希望[1]，但绝大多数患者就诊时往往错过最佳手术时机。因此，对于如何早期发现、早期诊断在胰腺癌患者的治疗及预后方面显得尤为重要，寻找能够在肿瘤早期反映其活性相关的血液标志物成为国内外研究的热点与难点。随着对肿瘤研究的不断深入，现在国内外研究普遍认为炎症在恶性肿瘤生物学行为中起着非常重要的作用，因此，炎症反应在研究恶性肿瘤的发生、发展、转移及预后方面成为热点。尤其在近20年来，通过对细胞因子在炎症和肿瘤中的作用以及对癌基因和原癌基因的演变过程进行研究发现，恶性肿瘤相关的炎性细胞通过分泌众多炎性介质从而促进肿瘤细胞的增殖、浸润和转移，同时发现恶性肿瘤患者血液呈现高凝状态，活化的凝血物质可以促进肿瘤的生长、侵袭、转移及血管生成[2]，且免疫出现耐受状态，其可通过患者的血常规指标体现出来，如中性粒细胞/淋巴细胞比率（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）、D-二聚体[3-6]。本研究通过分析已行胰十二指肠切除（pancreatoduodenectomy，PD）手术患者术前NLR值以及D-二聚体和CA19-9水平，从而评估其单一或这三者联合诊断胰腺癌的价值，进而提高早期胰腺癌的诊断率及手术可切除率。
1 资料与方法
1.1 患者纳入和排除标准
收集新疆医科大学第一和第五附属医院2016年1月至2019年12月期间收治的胰腺占位性病变行PD的患者。纳入标准：① 胰腺占位性病变接受标准PD（Whipple）患者；② 临床资料完整的病例；③ 有术前2 d的血常规、肿瘤标志物及凝血指标；④ 随访资料完整。排除标准：① 入院筛查有静脉血栓栓塞症或其病史者；② 脾切除术者；③ 存在梗阻性黄疸、肝硬化等肝功能异常疾病患者；④ 存在肾功能异常；⑤ 患有血友病或周围血管疾病；⑥ 检测结果非病例来源医院者；⑦ 有免疫性疾病者；⑧ 术前存在感染；⑨ 术前1周内口服过影响凝血功能药物者；⑩ 合并其他部位肿瘤者。
1.2 收集指标
性别、年龄、吸烟史、饮酒史；有无糖尿病、冠心病；术前血常规如淋巴细胞绝对值、中性粒细胞绝对值、血小板/淋巴细胞比率（platelet to lymphocyte ratio，PLR）；肿瘤标志物如CA19-9；D-二聚体。
1.3 统计学方法
采用SPSS 23.0软件分析数据，正态分布计量资料采用均数±标准差（±s）表示且组间比较釆用两独立样本t检验，非正态分布资料用中位数（median，M）和上下四分位数（P25，P75）表示且用Mann-Whitney U检验。计数资料比较采用χ2检验。多因素分析采用二元logistic回归分析。绘制术前CA19-9、NLR及D-二聚体受试者操作特征（receiver operatingcharacteristic，ROC）曲线并根据其曲线下面积（area under ROC curve，AUC）判断对胰腺癌的诊断价值，根据约登指数确定最佳截断值，同时计算其敏感度和特异性。采用MedCalc软件中的DeLong方法比较不同指标的AUC值。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 纳入患者的基本情况
本研究共收集到胰腺占位性病变行PD患者142例，男71例，女71例；年龄20～80岁、中位年龄61岁；胰腺癌患者79例，胰腺良性肿瘤患者63例。与胰腺良性肿瘤患者相比，胰腺癌患者的年龄更大、术前CA19-9水平更高、中性粒细胞数更多、淋巴细胞数更少、D-二聚体水平和NLR值更高（表1），对以上这些指标进一步进行二元logistic回归多因素分析结果发现（表2），术前CA19-9、D-二聚体及NLR值升高促进胰腺癌发生（P<0.05）。
表1
2组人口学特征及术前指标比较
表2
影响胰腺癌发生因素的二元logistic回归分析结果
2.2 术前血清CA19-9、D-二聚体、NLR值单独以及这三者联合对胰腺癌的诊断价值
根据ROC曲线（图1）得出术前CA19-9、D-二聚体及NLR值对胰腺癌诊断的AUC值、最佳截断值、敏感度和特异性见表3，发现术前这3个指标对胰腺癌的诊断均具有统计学意义，且发现CA19-9、D-二聚体对胰腺癌的诊断价值优于指标NLR（表4），同时也发现术前这3个指标联合检测诊断胰腺癌的AUC值大于单一指标的AUC值。
图1
示术前血清CA19-9、D-二聚体、NLR值单独以及这三者联合诊断胰腺癌的ROC曲线
表3
术前血清CA19-9、D-二聚体、NLR值单独以及这三者联合诊断胰腺癌的价值
表4
术前血清CA19-9、D-二聚体、NLR值诊断胰腺癌的AUC值比较结果
2.3 术前NLR、CA19-9及D-二聚体与胰腺癌患者临床病理特征的关系
根据术前NLR、CA19-9及D-二聚体的最佳截断值将79例胰腺癌患者进行分析，结果发现，术前NLR值≥3.2患者中肿瘤分化程度低、pTNM分期Ⅲ期及有淋巴结转移者比例较<3.2患者中更高（P<0.05）；术前D-二聚体值≥306 μg/L患者中肿瘤大小≥3 cm、肿瘤分化程度低、pTNM分期Ⅲ期及有淋巴结转移者比例较<306 μg/L患者中更高（P<0.05）；术前CA19-9值≥108 U/mL患者中pTNM分期Ⅲ期、有淋巴结转移及R2切除者比例较<108 U/mL患者中更高（P<0.05），见表5。
表5
术前NLR、CA19-9及D-二聚体水平高或低的胰腺癌患者的临床病理特征比较结果（例）
3 讨论
尽管早期发现胰腺癌可以降低患者死亡率，延长患者生存时间，但目前对胰腺癌的筛查及诊断普遍依据腹部超声及CA19-9指标，然而这些措施对胰腺癌的早期发现及诊断缺乏灵敏度及特异性，在发现胰腺癌时多数患者已错过手术时机。目前随着腹部增强CT及MRI技术的不断发展，胰腺癌的早期诊断率较以往明显提高，然而存在技术要求高、检查费用贵等缺点，在广大基层医院开展存在一定的局限性。因此，仍期待效价比更高且易于开展的检查手段[7]。
中性粒细胞、淋巴细胞、血小板及D-二聚体参与机体的炎症反应和血栓形成[8]。早在1800年Galenus率先提出炎症与肿瘤相关性的假设。有研究[9-10]发现，通过抑制癌前患者或肿瘤患者的易感慢性炎症可以明显降低肿瘤的发生。NLR是反映系统性炎症反应的指标[11]，与肿瘤破坏细胞的水平相关，目前已在胃癌[12]、结直肠癌、胆管癌及胆囊癌[13]等多种肿瘤中证实NLR与肿瘤患者的预后相关；NLR在卵巢肿瘤中可以作为良恶性鉴别[14-15]及卵巢癌分期、分级、预后及转移的指标[16-19]。D-二聚体作为纤维蛋白是蛋白水解过程中产生的最小交联蛋白，恶性肿瘤可引起纤溶系统的亢进导致其水平升高[20-22]。有研究[23]显示，D-二聚体含量在卵巢癌与卵巢良性病变中的差异具有统计学意义，在一定程度上可以作为鉴别卵巢肿瘤良恶性的指标；同时有研究[24]显示，D-二聚体水平可以作为多种肿瘤生存率的预测指标。CA19-9在正常人的血清中含量较低，但在大多数恶性肿瘤中呈现高水平状态[25]，尤其是在胰腺癌和胆囊癌中阳性检出率较高，其敏感度及特异性均在65%以上并随着肿瘤的病理分期级别增加呈现明显升高状态，因此，CA19-9可以作为病理分期的依据之一。但是由于CA19-9在肝脏中代谢及胆汁排泄，故对于部分肝功能不全或引起胆汁排泄障碍的良性疾病时CA19-9水平会升高，会出现假阳性结果；而且CA19-9为人类血型物质Lewis的相关抗原，有部分患者不能合成CA19-9，因此对于此类消化系统肿瘤患者CA19-9始终是阴性，会出现即便是恶性肿瘤其血清中CA19-9水平也不会升高的假阴性现象。
本研究通过分析142例已行PD手术治疗的胰腺肿瘤患者，发现术前NLR以3.2、D-二聚体以306 μg/L、CA19-9以108 U/mL为界值时预测胰腺癌的敏感度和特异性最佳，此三者联合预测胰腺癌的敏感度和特异性高于其单一指标检测，并且CA19-9、D-二聚体及NLR与pTNM分期、是否淋巴结转移或肿瘤残余有关，此三者术前水平值越高，肿瘤pTNM分期越晚，更容易发生淋巴结转移，手术后切缘R0比例越低，而且还发现NLR值和D-二聚体水平的高低与肿瘤分化程度有关，D-二聚体水平还与肿瘤直径有关。
本研究分析发现，NLR和D -二聚体指标在疾病的进展和预后评估方面可能具有一定的价值，可以考虑将其作为诊断胰腺癌的参考指标；并且这些指标仅通过患者术前血常规、凝血分析即可获得，不增加患者经济及心理负担，方便获取。但本研究为回顾性研究，此结论还需进一步更大样本的前瞻性对照研究，同时将NLR、D-二聚体和CA19-9的敏感度及特异性在体检人群中加以验证。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：吕志明负责试验设计、数据收集及对文章撰写；毛润霞对数据分析；苏力担卡扎·仇曼收集数据；耿诚对文章的指导及修改；何铁英对文章指导、支持及试验设计。
伦理声明：本研究通过了新疆医科大学第五附属医院和新疆医科大学第一附属医院伦理委员会审批。
