引用本文： 赵烨, 赵菁, 李开富, 王亚军, 康骅. 脱细胞异体真皮基质辅助假体一期乳房重建能明显改善美容效果和生活质量：附68例乳腺癌患者一期乳房重建效果评估. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(5): 623-631. doi: 10.7507/1007-9424.202107036 复制
保乳手术已成为早期乳腺癌手术的标准选择，但对于因分期偏晚、肿瘤呈多灶或多象限等原因不能保乳者，保留乳头乳晕及皮肤行腺体切除+假体植入乳房重建可在根治疾病的同时尽可能地保留乳房外形，减轻心理创伤，是最简单也是最安全的乳房重建方式。但乳房腺体全切除后的假体覆盖不足是技术难题，限制了手术适应证和手术效果。近年来，国外在该领域有较多文献报道人工补片材料被用来作为延伸覆盖以解决该问题。人工补片材料在我国亦逐步应用于临床，但关于其安全性、术后并发症及术后美容效果的研究尚不多。本研究回顾性分析了2015年1月至2019年12月期间于首都医科大学宣武医院行乳腺癌一期假体植入乳房重建的68例患者的临床资料，对其术后并发症及美容效果进行探讨。
1 资料与方法
1.1 研究对象
收集2015年1月至2019年12月期间首都医科大学宣武医院甲状腺乳腺疾病诊疗中心收治的已行假体植入乳房重建乳腺癌患者的临床资料。 纳入标准：① 术前有组织病理学检查确诊为乳腺癌；② 查体及影像学检查示肿瘤未侵犯皮肤、乳头及胸肌且无远处转移征象；③ 患者有保乳禁忌证或拒绝保乳并有乳房重建意愿；④ 患者无结缔组织病、糖尿病，未长期使用免疫调节剂，可耐受手术。排除标准：① 二期假体植入乳房重建；② 自体组织瓣联合假体植入乳房重建；③ 术后随访资料不完整或失访。根据是否使用脱细胞异体真皮基质（acellular dermal matrix，ADM）分为ADM组和非ADM组。所有入组病例均由同一主诊组医生完成手术。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备
入组病例完善血常规、生化、凝血功能、肿瘤标志物等实验室检查及心电图、超声心动图、肺功能等检查评估全麻手术耐受性。通过排水法和公式法分别测量患侧乳房体积，计算平均值并据此选择体积接近的假体。术前胸部、上腹部及患侧腋窝区域备皮；术前30 min常规给予预防性抗生素。所有病例均选择半环乳晕切口并向外侧延长至腋前线（图1a）。
图1
示应用ADM辅助乳房重建手术过程以及术后乳房外观
a：手术切口；b： 完整切除腺体，游离胸大肌后方间隙；c：将ADM与胸大肌及胸大肌筋膜共同构建用于放置假体的囊袋状空间；d：植入合适体积的假体；e：缝合固定ADM与胸大肌，完整覆盖包被假体；f：放置引流管，关闭切口；g～i 和 j～l：分别示ADM组2例患者的术后乳房外观；m～o 和 p～r：分别示非ADM组2例患者的术后乳房外观
1.2.2 腋窝淋巴结的处理
于患侧腋窝顺皮纹方向另取切口行前哨淋巴结活检，若前哨淋巴结阳性则行腋窝淋巴结清扫。根据术后病理学检查结果决定是否行腋窝放射治疗。
1.2.3 乳头乳晕复合体的处理
对于无乳头溢液、溢血以及术前影像学检查未见乳头受累表现的患者均可考虑行保留乳头乳晕复合体的乳房再造。 术中切取乳头后方乳管组织送快速冰冻病理学检查，若无癌细胞浸润则可保留乳头乳晕复合体，若有癌细胞浸润则放弃保留而于原位行一期乳头重建。
1.2.4 乳房重建手术操作
根据术前设计的切口切开皮肤、皮下组织，在皮下浅筋膜层面游离皮瓣，范围上至锁骨下，下至乳房下皱襞，内抵胸骨旁线，外至背阔肌前缘，注意保留胸大肌筋膜及前锯肌筋膜。将整个乳腺腺体完整切除，取术中切除乳腺组织用排水法测量体积。创面彻底止血，冲洗创面后，选择合适大小的普高型普通毛面假体进行乳房重建。用超声刀逐步分离胸大肌、胸小肌间隙（图1b），分离范围至乳房下皱襞以下2.0 cm，切断部分下外侧胸大肌起始点。ADM组将补片置于胸大肌下端及外侧缺损区域并与乳房下皱襞及胸大肌外侧缘缝合固定（图1c），然后植入乳房假体（图1d），再将ADM外侧和上方与保留的前锯肌和胸大肌筋膜缝合固定，覆盖乳房假体（图1e）。非ADM组则将假体直接植入游离好的腔隙内，用可吸收缝线缝合胸大肌外侧缘与前锯肌筋膜包被假体。再次止血后创面放置引流管，逐层关闭切口（图1f）。
1.3 术后处理及随访
引流量连续3 d小于10 mL可拔出引流管。术后满12 d且引流管拔出后即可开始按摩乳房，持续6～12 个月。根据中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015版） [1]决定后续化学治疗、内分泌治疗、靶向治疗等综合治疗方案。术后2年内每3个月复查1次，5年内每6个月复查1次，5年后每年复查1次。随访内容包括肿瘤复发、转移，假体移位、包膜挛缩等并发症，患者主观满意度，乳头横向或纵向移位距离、乳房质地与弹性、乳房顺应性，患者术后心理状态及生活质量。
1.3.1 重建乳房主观满意度评价
术后9个月根据Harris评价标准[2-4]分为非常满意、基本满意、一般和不满意4个等级进行评估，满意度（优良率）=（非常满意例数+基本满意例数）/患者总数×100%。
1.3.2 重建乳房外观客观评价
在术后3个月，将双侧乳房对称性、乳房弹性与质地、皮肤颜色、手术瘢痕、乳头纵向移位距离（双侧乳头至锁骨中点距离的差值）、乳头横向移位距离（双侧乳头至前正中线距离的差值）和乳房顺应性（立位及卧位再造乳房乳头至乳房下皱襞间距离的差值）作为重建乳房美容效果的客观评分指标[5-10]。每例患者按相应标准评分，规定总分≥21分为美容效果优良。
1.3.3 患者术后生存质量评估
术后9个月采用欧洲癌症研究与治疗组织开发的用于癌症患者生命质量测定的QLQ-BR53量表中的核心模块EORTC QLQ-C30[11]对患者的角色功能、情绪功能和社会功能进行评估，同时采用专用于乳腺癌的特异模块QLQ-BR23[12]针对患者体像、性功能、性兴趣、对将来的看法和上肢状态5个方面进行评价。
1.4 统计学方法
采用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理。计量资料用K-S检验其是否为正态分布，正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）表示，不符合正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数） ［M（P25，P75）］表示，正态分布的计量资料应用成组t检验，非正态分布的计量资料和等级资料应用秩和检验；计数资料应用成组 χ2 检验或Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般临床资料
笔者所在中心自2017年4月引进ADM并开展相关应用，故非ADM组病例主要来自2015年1月至2017年3月期间；2017年4月至2019年12月期间，除3例患者因经济原因未使用ADM外，其余重建均使用ADM完成（ADM组）。根据入组标准共入组68例行一期假体乳房重建的乳腺癌患者，其中ADM组43例，非ADM组25例。术后3个月开始进行随访，随访时间18～75个月、（45.09±15.10）个月。2组患者的临床一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
表1
2组患者的一般临床资料
2.2 2组患者手术相关指标比较结果
ADM组与非ADM组在手术时间、胸壁及腋窝引流时间和引流量、腋窝清扫率、乳头保留率、总引流量、最末拔管时间、住院时间和术中切除腺体体积方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）；ADM组术中出血量少于非ADM组、假体体积大于非ADM组，差异均有统计学意义（P<0.05）；假体与腺体体积差值方面，ADM组小于非ADM组（P<0.05），差异有统计学意义。具体见表2。
表2
2组患者手术相关指标比较
2.3 术后并发症
全组的总体并发症发生率为14.7%（10/68），ADM组为11.6%（5/43），非ADM组为20.0%（5/25），差异无统计学意义（P>0.05）。全组共发生乳头乳晕坏死5例，其中ADM组3例，非ADM组2例，均为部分坏死，经换药后痊愈。2组各发生1例血清肿，ADM组有1例切口局部皮缘坏死，非ADM组发生包膜挛缩1例。ADM组有2例假体取出，其中1例因术后21个月肿瘤复发，另1例因患者精神、心理原因于术后5个月主动要求取出；术后24个月骨转移1例，目前予唑来膦酸和内分泌治疗，定期随访中，病情稳定。
2.4 术后患者满意度及重建乳房外观评估结果
术后重建乳房的主观满意度评价ADM组非常满意27例，基本满意15例，主观满意度为97.7%（42/43）；非ADM组非常满意10例，基本满意8例，主观满意度为72.0%（18/25），2组主观满意度比较差异有统计学意义（P<0.05）。患者术后重建乳房美容效果的客观指标见表3，其中2组乳房对称性、手术瘢痕及乳头横向移位距离的差异有统计学意义（P<0.05）；ADM组的客观评价总分及美容效果优良率均高于非ADM组，差异有统计学意义（P<0.001），见表4。ADM组乳房对称性更好，手术瘢痕更加隐蔽美观，乳头横向移位距离更小（图 1g～1r）。
表3
2组患者重建乳房美容效果的客观指标比较结果
表4
2 组重建乳房美容效果的客观评价结果
2.5 术后生存质量评估结果
分别采用EORTC QLQ-C30量表和QLQ-BR23量表评估2组患者的术后生存质量，其结果显示：① EORTC QLQ-C30量表评估总分ADM组为13.0（11.0，14.0）分，非ADM组为13.0（11.5，14.0）分，其差异无统计学意义（Z=–0.052，P=0.959）；对单个问题的评分2组间的差异均无统计学意义（P>0.05）。具体见表5。② QLQ-BR23量表评估总分ADM组为（24.7±3.0）分，非ADM组为（25.1±3.2）分，其差异无统计学意义（t=–0.468，P=0.641）；但ADM组患者对于问题2和问题3的评分低于非ADM组（P<0.001），问题5和问题6的评分则高于非ADM组（P<0.001）。具体见表6。
表5
2组患者EORTC QLQ-C30量表评分结果（例）
表6
2组患者QLQ-BR23量表评分结果（例）
3 讨论
ADM 是临床上最为常用的生物源性人工补片材料。 2005年Breuing等[13]首先报道将ADM用于辅助假体植入乳房重建。英国的一项多中心前瞻性队列研究（iBRA） [14]表明，乳腺癌腺体切除即刻假体植入乳房重建手术中应用人工补片并未增加假体取出、再住院、二次手术、感染等术后短期并发症发生率。Leong等[15]的研究证实，ADM植入人体后，其作为宿主细胞生长黏附的生理性底物，允许宿主细胞移行和血管化生；同时 ADM 可以起到一定的屏障作用，其脱细胞特性，可将术后感染和排异反应的发生率降到最低。一项统计了 2011–2014 年期间23 项研究[16]共计 6 199 例假体植入乳房重建术的 meta 分析结果显示：与单纯假体植入乳房重建相比，ADM的应用大大降低了包膜挛缩（4.9%比21.3%）和假体移位（1.3%比6.6%）的发生率，且不增加二次手术、假体植入失败和总体并发症发生率。ADM辅助的假体植入即刻乳房重建改变了假体植入乳房重建手术的现状，已成为众多欧美国家早期乳腺癌乳房重建的标准术式。
辅助胸大肌下假体植入乳房重建是目前ADM的主要临床应用方式。该方法通过切断胸大肌下缘，游离胸大肌，在胸大肌后方创造一个可以容纳假体的空间。由于胸大肌不足以覆盖假体的外侧及下方，故将补片分别与胸大肌下缘及乳房下皱襞缝合，作为胸大肌的延伸，构建袋状空间完整覆盖假体[17]。这种使用补片的“双平面”技术使假体下极得到完整覆盖，使假体的选择更加从容，在保证假体位置居中的同时重建了乳房下皱襞和外侧皱襞，使重建乳房有更好的前突度[18]。ADM的加入使胸大肌处于无张力状态，假体在构建的袋状密闭空间内无形变，使重建乳房自然略下垂而不至后期出现假体滑移。同时因假体不必直接接触组织，降低了免疫反应和纤维化的发生率，改善了术后手感，并可减少包膜挛缩的发生，从而避免其所带来的神经卡压所致疼痛和肌肉运动障碍[19]。
本研究发现，非ADM组的术中出血量多于ADM组，分析原因可能是术中无ADM辅助，仅依赖胸大肌及周围筋膜组织覆盖假体，需更充分游离胸大肌后方间隙，分离范围较ADM组更广、创面更大所致。另外，ADM组植入的假体体积显著大于非ADM组，也更加贴近于术中切除的真实腺体的体积，这也说明了ADM的应用为假体的植入提供了更大的空间，假体的选择可以更加灵活，最大程度上满足再造乳房与健侧乳房的对称性，为更加精确的乳房重建奠定基础。
包膜挛缩是假体植入乳房重建术后最为常见的并发症，可引起术后疼痛，造成假体移位，破坏美容效果，严重者需取出假体导致重建失败。血肿、感染、放射治疗等均是加重包膜挛缩的因素。本研究病例中无血肿发生，这得益于术中的严格止血。血清肿的发生率是2.9%（2/68），均经穿刺抽取积液、局部加压包扎后痊愈。单纯假体植入术后包膜挛缩率可达16%～30%[15, 20]。包膜挛缩的机制目前尚不明确，由于硅胶假体周围细菌感染而引起的特异性炎症反应和假体本身引起的非特异性炎症反应造成组织纤维化是目前最被广泛接受的理论[21]。ADM 的设计初衷即是利用其低免疫原性减轻异物反应及减少假性上皮增生从而预防术后包膜挛缩的发生[22]。一项动物实验[23]将ADM包裹的硅胶假体和单纯硅胶假体分别植入兔体内，12周后取出活检，发现包裹ADM的假体周围纤维母细胞的数量和包膜厚度均显著低于单纯假体植入。这可能是因为ADM 的胶原成分能调节肉芽组织和纤维化的形成，减轻由单核细胞和巨噬细胞分泌的白细胞介素-1、白细胞介素-6和白细胞介素-8介导的炎症反应，减缓包膜形成的速度，达到降低包膜挛缩率的效果[24]。本研究中，ADM组无包膜挛缩发生。部分回顾性研究表明，应用ADM辅助重建会明显降低Ⅲ～Ⅳ级包膜挛缩发生率[25]，总的包膜挛缩率可降至0.4%～8.1%[26]。
在严格把控适应证的情况下保留乳头乳晕复合体的安全性已被诸多研究[27-29]证实。与传统手术相比，保留乳头乳晕复合体的假体植入乳房重建能给患者带来更好的美容效果和躯体满足感，患者术后能获得更佳的生活质量和心理状态[30]。包括乳头乳晕坏死在内的皮瓣坏死与保留皮瓣过薄而血供不足、过度扩张（植入假体体积过大）、感染、血肿和血清肿、患者自身条件等因素相关[31]。2018年一项基于1 039例ADM辅助假体植入乳房重建病例的meta 分析[32]显示，术后皮瓣总体坏死率为11%，发生在乳头乳晕的比例为4%。本研究共发生乳头乳晕坏死5例，ADM组发生率为7.0%（3/43），非ADM组为8.0%（2/25）。分析其与术中保留皮瓣过薄和术后加压包扎过分压迫乳头有关。故笔者的经验是在保证切缘阴性的前提下尽可能地保留乳头后方组织，同时避免加压包扎时压迫乳头。本研究中ADM组发生皮瓣坏死1例，为切口局部皮缘坏死，经局部换药后坏死部位组织再生，恢复顺利；发生皮缘坏死考虑由于前期经验不足，选择假体体积偏大，导致切口张力增加而影响血运。后期笔者团队改进了手术技巧，选择体积合适的假体，未再发生上述情况。
本研究病例中1例因患者术后精神及心理上无法接受再造乳房，最终要求取出假体。因此，外科医生在掌握乳房重建的技术与原则的同时，要仔细地了解患者的性格和心理，进行充分的沟通，并就相关知识对患者进行正确的宣讲，解答患者的疑惑，消除患者心中的顾虑，让患者做出最适宜的选择。
本研究中术后乳房外观和患者满意度方面ADM组均优于非ADM组，说明其能提供更好的美容效果，且术后体像、性功能和性兴趣方面有更佳的表现，但由于纳入例数较少、随访时间尚短，其远期效果有待进一步观察。随着现代医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，人们越来越多地关注乳腺癌患者术后的生存质量。术后乳房的缺失或变形会给乳腺癌患者带来严重的精神打击，引起心理障碍。Kornblith等[33]调查了确诊乳腺癌20年患者的心理状态，其中5%存在心理压抑，7%社会支持和经济状况受到影响，29%引起性问题，15%产生中-重度抑郁症状。即刻乳房重建使患者不必经历乳房缺失的打击，维持了外形的完整、美观，帮助患者恢复自信，重新融入社会生活，能够全面地调整心理及生理状态。国内外均有研究[34-37]证实假体植入乳房重建显著提高了患者的满意度，改善了生存质量。良好的生活质量和心理状态也有利于患者积极配合治疗，稳定病情，获得更好的预后。
假体植入乳房重建是目前乳腺癌全乳切除术后最主要的重建手术方式，ADM的辅助在最大化减少自体组织损伤的同时解决了假体的完整覆盖问题，可以精确重塑乳房下皱襞，优化了术后美容效果，使重建乳房形态及手感更加自然。其术后美容效果好、患者满意度高、能显著降低包膜挛缩率。但由于价格昂贵且尚未纳入医保，限制了其在我国的推广。同时由于临床应用时间较短，尚缺乏大样本前瞻性随机对照试验来验证其远期效果。但随着科学技术水平的进步，制备成本降低势必使得ADM的价格更加亲民；同时人民生活水平不断提高，对术后美容效果的需求逐渐增强，可以期待人工补片材料在临床上得到更为广泛的实践，并验证其在假体植入乳房重建中的地位和价值。本研究随访时间尚短，远期效果和预后有待进一步观察；且本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，存在一定偏倚，关于ADM的分组手术并非随机，而是完全根据开展补片应用的时间进行分组，需开展多中心、大样本的前瞻性研究进一步验证所得结果。
4 结论
与国内外研究相似，对于乳腺癌患者，在乳房腺体切除后应用ADM辅助假体植入一期乳房重建安全可行。ADM作为胸大肌的延伸可扩大用于放置假体的胸大肌后间隙，使假体的选择更加从容。同时可获得更理想的乳房外观，改善患者的术后生存质量及满意度，是值得推荐的手术方式。
重要声明
利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突关系。
作者贡献声明：赵烨是本研究的试验设计者和试验研究的执行人，完成数据分析，论文初稿的写作；赵菁、李开富和王亚军参与试验设计和结果分析；康骅是项目的构思者及负责人，指导试验设计、数据分析、论文写作与修改。全体作者都阅读并同意最终的文本。
伦理声明：本研究获得首都医科大学宣武医院伦理委员会的批准，并取得研究对象的知情同意。
保乳手术已成为早期乳腺癌手术的标准选择，但对于因分期偏晚、肿瘤呈多灶或多象限等原因不能保乳者，保留乳头乳晕及皮肤行腺体切除+假体植入乳房重建可在根治疾病的同时尽可能地保留乳房外形，减轻心理创伤，是最简单也是最安全的乳房重建方式。但乳房腺体全切除后的假体覆盖不足是技术难题，限制了手术适应证和手术效果。近年来，国外在该领域有较多文献报道人工补片材料被用来作为延伸覆盖以解决该问题。人工补片材料在我国亦逐步应用于临床，但关于其安全性、术后并发症及术后美容效果的研究尚不多。本研究回顾性分析了2015年1月至2019年12月期间于首都医科大学宣武医院行乳腺癌一期假体植入乳房重建的68例患者的临床资料，对其术后并发症及美容效果进行探讨。
1 资料与方法
1.1 研究对象
收集2015年1月至2019年12月期间首都医科大学宣武医院甲状腺乳腺疾病诊疗中心收治的已行假体植入乳房重建乳腺癌患者的临床资料。 纳入标准：① 术前有组织病理学检查确诊为乳腺癌；② 查体及影像学检查示肿瘤未侵犯皮肤、乳头及胸肌且无远处转移征象；③ 患者有保乳禁忌证或拒绝保乳并有乳房重建意愿；④ 患者无结缔组织病、糖尿病，未长期使用免疫调节剂，可耐受手术。排除标准：① 二期假体植入乳房重建；② 自体组织瓣联合假体植入乳房重建；③ 术后随访资料不完整或失访。根据是否使用脱细胞异体真皮基质（acellular dermal matrix，ADM）分为ADM组和非ADM组。所有入组病例均由同一主诊组医生完成手术。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备
入组病例完善血常规、生化、凝血功能、肿瘤标志物等实验室检查及心电图、超声心动图、肺功能等检查评估全麻手术耐受性。通过排水法和公式法分别测量患侧乳房体积，计算平均值并据此选择体积接近的假体。术前胸部、上腹部及患侧腋窝区域备皮；术前30 min常规给予预防性抗生素。所有病例均选择半环乳晕切口并向外侧延长至腋前线（图1a）。
图1
示应用ADM辅助乳房重建手术过程以及术后乳房外观
a：手术切口；b： 完整切除腺体，游离胸大肌后方间隙；c：将ADM与胸大肌及胸大肌筋膜共同构建用于放置假体的囊袋状空间；d：植入合适体积的假体；e：缝合固定ADM与胸大肌，完整覆盖包被假体；f：放置引流管，关闭切口；g～i 和 j～l：分别示ADM组2例患者的术后乳房外观；m～o 和 p～r：分别示非ADM组2例患者的术后乳房外观
1.2.2 腋窝淋巴结的处理
于患侧腋窝顺皮纹方向另取切口行前哨淋巴结活检，若前哨淋巴结阳性则行腋窝淋巴结清扫。根据术后病理学检查结果决定是否行腋窝放射治疗。
1.2.3 乳头乳晕复合体的处理
对于无乳头溢液、溢血以及术前影像学检查未见乳头受累表现的患者均可考虑行保留乳头乳晕复合体的乳房再造。 术中切取乳头后方乳管组织送快速冰冻病理学检查，若无癌细胞浸润则可保留乳头乳晕复合体，若有癌细胞浸润则放弃保留而于原位行一期乳头重建。
1.2.4 乳房重建手术操作
根据术前设计的切口切开皮肤、皮下组织，在皮下浅筋膜层面游离皮瓣，范围上至锁骨下，下至乳房下皱襞，内抵胸骨旁线，外至背阔肌前缘，注意保留胸大肌筋膜及前锯肌筋膜。将整个乳腺腺体完整切除，取术中切除乳腺组织用排水法测量体积。创面彻底止血，冲洗创面后，选择合适大小的普高型普通毛面假体进行乳房重建。用超声刀逐步分离胸大肌、胸小肌间隙（图1b），分离范围至乳房下皱襞以下2.0 cm，切断部分下外侧胸大肌起始点。ADM组将补片置于胸大肌下端及外侧缺损区域并与乳房下皱襞及胸大肌外侧缘缝合固定（图1c），然后植入乳房假体（图1d），再将ADM外侧和上方与保留的前锯肌和胸大肌筋膜缝合固定，覆盖乳房假体（图1e）。非ADM组则将假体直接植入游离好的腔隙内，用可吸收缝线缝合胸大肌外侧缘与前锯肌筋膜包被假体。再次止血后创面放置引流管，逐层关闭切口（图1f）。
1.3 术后处理及随访
引流量连续3 d小于10 mL可拔出引流管。术后满12 d且引流管拔出后即可开始按摩乳房，持续6～12 个月。根据中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015版） [1]决定后续化学治疗、内分泌治疗、靶向治疗等综合治疗方案。术后2年内每3个月复查1次，5年内每6个月复查1次，5年后每年复查1次。随访内容包括肿瘤复发、转移，假体移位、包膜挛缩等并发症，患者主观满意度，乳头横向或纵向移位距离、乳房质地与弹性、乳房顺应性，患者术后心理状态及生活质量。
1.3.1 重建乳房主观满意度评价
术后9个月根据Harris评价标准[2-4]分为非常满意、基本满意、一般和不满意4个等级进行评估，满意度（优良率）=（非常满意例数+基本满意例数）/患者总数×100%。
1.3.2 重建乳房外观客观评价
在术后3个月，将双侧乳房对称性、乳房弹性与质地、皮肤颜色、手术瘢痕、乳头纵向移位距离（双侧乳头至锁骨中点距离的差值）、乳头横向移位距离（双侧乳头至前正中线距离的差值）和乳房顺应性（立位及卧位再造乳房乳头至乳房下皱襞间距离的差值）作为重建乳房美容效果的客观评分指标[5-10]。每例患者按相应标准评分，规定总分≥21分为美容效果优良。
1.3.3 患者术后生存质量评估
术后9个月采用欧洲癌症研究与治疗组织开发的用于癌症患者生命质量测定的QLQ-BR53量表中的核心模块EORTC QLQ-C30[11]对患者的角色功能、情绪功能和社会功能进行评估，同时采用专用于乳腺癌的特异模块QLQ-BR23[12]针对患者体像、性功能、性兴趣、对将来的看法和上肢状态5个方面进行评价。
1.4 统计学方法
采用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理。计量资料用K-S检验其是否为正态分布，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数） ［M（P25，P75）］表示，正态分布的计量资料应用成组t检验，非正态分布的计量资料和等级资料应用秩和检验；计数资料应用成组 χ2 检验或Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般临床资料
笔者所在中心自2017年4月引进ADM并开展相关应用，故非ADM组病例主要来自2015年1月至2017年3月期间；2017年4月至2019年12月期间，除3例患者因经济原因未使用ADM外，其余重建均使用ADM完成（ADM组）。根据入组标准共入组68例行一期假体乳房重建的乳腺癌患者，其中ADM组43例，非ADM组25例。术后3个月开始进行随访，随访时间18～75个月、（45.09±15.10）个月。2组患者的临床一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
表1
2组患者的一般临床资料
2.2 2组患者手术相关指标比较结果
ADM组与非ADM组在手术时间、胸壁及腋窝引流时间和引流量、腋窝清扫率、乳头保留率、总引流量、最末拔管时间、住院时间和术中切除腺体体积方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）；ADM组术中出血量少于非ADM组、假体体积大于非ADM组，差异均有统计学意义（P<0.05）；假体与腺体体积差值方面，ADM组小于非ADM组（P<0.05），差异有统计学意义。具体见表2。
表2
2组患者手术相关指标比较
2.3 术后并发症
全组的总体并发症发生率为14.7%（10/68），ADM组为11.6%（5/43），非ADM组为20.0%（5/25），差异无统计学意义（P>0.05）。全组共发生乳头乳晕坏死5例，其中ADM组3例，非ADM组2例，均为部分坏死，经换药后痊愈。2组各发生1例血清肿，ADM组有1例切口局部皮缘坏死，非ADM组发生包膜挛缩1例。ADM组有2例假体取出，其中1例因术后21个月肿瘤复发，另1例因患者精神、心理原因于术后5个月主动要求取出；术后24个月骨转移1例，目前予唑来膦酸和内分泌治疗，定期随访中，病情稳定。
2.4 术后患者满意度及重建乳房外观评估结果
术后重建乳房的主观满意度评价ADM组非常满意27例，基本满意15例，主观满意度为97.7%（42/43）；非ADM组非常满意10例，基本满意8例，主观满意度为72.0%（18/25），2组主观满意度比较差异有统计学意义（P<0.05）。患者术后重建乳房美容效果的客观指标见表3，其中2组乳房对称性、手术瘢痕及乳头横向移位距离的差异有统计学意义（P<0.05）；ADM组的客观评价总分及美容效果优良率均高于非ADM组，差异有统计学意义（P<0.001），见表4。ADM组乳房对称性更好，手术瘢痕更加隐蔽美观，乳头横向移位距离更小（图 1g～1r）。
表3
2组患者重建乳房美容效果的客观指标比较结果
表4
2 组重建乳房美容效果的客观评价结果
2.5 术后生存质量评估结果
分别采用EORTC QLQ-C30量表和QLQ-BR23量表评估2组患者的术后生存质量，其结果显示：① EORTC QLQ-C30量表评估总分ADM组为13.0（11.0，14.0）分，非ADM组为13.0（11.5，14.0）分，其差异无统计学意义（Z=–0.052，P=0.959）；对单个问题的评分2组间的差异均无统计学意义（P>0.05）。具体见表5。② QLQ-BR23量表评估总分ADM组为（24.7±3.0）分，非ADM组为（25.1±3.2）分，其差异无统计学意义（t=–0.468，P=0.641）；但ADM组患者对于问题2和问题3的评分低于非ADM组（P<0.001），问题5和问题6的评分则高于非ADM组（P<0.001）。具体见表6。
表5
2组患者EORTC QLQ-C30量表评分结果（例）
表6
2组患者QLQ-BR23量表评分结果（例）
3 讨论
ADM 是临床上最为常用的生物源性人工补片材料。 2005年Breuing等[13]首先报道将ADM用于辅助假体植入乳房重建。英国的一项多中心前瞻性队列研究（iBRA） [14]表明，乳腺癌腺体切除即刻假体植入乳房重建手术中应用人工补片并未增加假体取出、再住院、二次手术、感染等术后短期并发症发生率。Leong等[15]的研究证实，ADM植入人体后，其作为宿主细胞生长黏附的生理性底物，允许宿主细胞移行和血管化生；同时 ADM 可以起到一定的屏障作用，其脱细胞特性，可将术后感染和排异反应的发生率降到最低。一项统计了 2011–2014 年期间23 项研究[16]共计 6 199 例假体植入乳房重建术的 meta 分析结果显示：与单纯假体植入乳房重建相比，ADM的应用大大降低了包膜挛缩（4.9%比21.3%）和假体移位（1.3%比6.6%）的发生率，且不增加二次手术、假体植入失败和总体并发症发生率。ADM辅助的假体植入即刻乳房重建改变了假体植入乳房重建手术的现状，已成为众多欧美国家早期乳腺癌乳房重建的标准术式。
辅助胸大肌下假体植入乳房重建是目前ADM的主要临床应用方式。该方法通过切断胸大肌下缘，游离胸大肌，在胸大肌后方创造一个可以容纳假体的空间。由于胸大肌不足以覆盖假体的外侧及下方，故将补片分别与胸大肌下缘及乳房下皱襞缝合，作为胸大肌的延伸，构建袋状空间完整覆盖假体[17]。这种使用补片的“双平面”技术使假体下极得到完整覆盖，使假体的选择更加从容，在保证假体位置居中的同时重建了乳房下皱襞和外侧皱襞，使重建乳房有更好的前突度[18]。ADM的加入使胸大肌处于无张力状态，假体在构建的袋状密闭空间内无形变，使重建乳房自然略下垂而不至后期出现假体滑移。同时因假体不必直接接触组织，降低了免疫反应和纤维化的发生率，改善了术后手感，并可减少包膜挛缩的发生，从而避免其所带来的神经卡压所致疼痛和肌肉运动障碍[19]。
本研究发现，非ADM组的术中出血量多于ADM组，分析原因可能是术中无ADM辅助，仅依赖胸大肌及周围筋膜组织覆盖假体，需更充分游离胸大肌后方间隙，分离范围较ADM组更广、创面更大所致。另外，ADM组植入的假体体积显著大于非ADM组，也更加贴近于术中切除的真实腺体的体积，这也说明了ADM的应用为假体的植入提供了更大的空间，假体的选择可以更加灵活，最大程度上满足再造乳房与健侧乳房的对称性，为更加精确的乳房重建奠定基础。
包膜挛缩是假体植入乳房重建术后最为常见的并发症，可引起术后疼痛，造成假体移位，破坏美容效果，严重者需取出假体导致重建失败。血肿、感染、放射治疗等均是加重包膜挛缩的因素。本研究病例中无血肿发生，这得益于术中的严格止血。血清肿的发生率是2.9%（2/68），均经穿刺抽取积液、局部加压包扎后痊愈。单纯假体植入术后包膜挛缩率可达16%～30%[15, 20]。包膜挛缩的机制目前尚不明确，由于硅胶假体周围细菌感染而引起的特异性炎症反应和假体本身引起的非特异性炎症反应造成组织纤维化是目前最被广泛接受的理论[21]。ADM 的设计初衷即是利用其低免疫原性减轻异物反应及减少假性上皮增生从而预防术后包膜挛缩的发生[22]。一项动物实验[23]将ADM包裹的硅胶假体和单纯硅胶假体分别植入兔体内，12周后取出活检，发现包裹ADM的假体周围纤维母细胞的数量和包膜厚度均显著低于单纯假体植入。这可能是因为ADM 的胶原成分能调节肉芽组织和纤维化的形成，减轻由单核细胞和巨噬细胞分泌的白细胞介素-1、白细胞介素-6和白细胞介素-8介导的炎症反应，减缓包膜形成的速度，达到降低包膜挛缩率的效果[24]。本研究中，ADM组无包膜挛缩发生。部分回顾性研究表明，应用ADM辅助重建会明显降低Ⅲ～Ⅳ级包膜挛缩发生率[25]，总的包膜挛缩率可降至0.4%～8.1%[26]。
在严格把控适应证的情况下保留乳头乳晕复合体的安全性已被诸多研究[27-29]证实。与传统手术相比，保留乳头乳晕复合体的假体植入乳房重建能给患者带来更好的美容效果和躯体满足感，患者术后能获得更佳的生活质量和心理状态[30]。包括乳头乳晕坏死在内的皮瓣坏死与保留皮瓣过薄而血供不足、过度扩张（植入假体体积过大）、感染、血肿和血清肿、患者自身条件等因素相关[31]。2018年一项基于1 039例ADM辅助假体植入乳房重建病例的meta 分析[32]显示，术后皮瓣总体坏死率为11%，发生在乳头乳晕的比例为4%。本研究共发生乳头乳晕坏死5例，ADM组发生率为7.0%（3/43），非ADM组为8.0%（2/25）。分析其与术中保留皮瓣过薄和术后加压包扎过分压迫乳头有关。故笔者的经验是在保证切缘阴性的前提下尽可能地保留乳头后方组织，同时避免加压包扎时压迫乳头。本研究中ADM组发生皮瓣坏死1例，为切口局部皮缘坏死，经局部换药后坏死部位组织再生，恢复顺利；发生皮缘坏死考虑由于前期经验不足，选择假体体积偏大，导致切口张力增加而影响血运。后期笔者团队改进了手术技巧，选择体积合适的假体，未再发生上述情况。
本研究病例中1例因患者术后精神及心理上无法接受再造乳房，最终要求取出假体。因此，外科医生在掌握乳房重建的技术与原则的同时，要仔细地了解患者的性格和心理，进行充分的沟通，并就相关知识对患者进行正确的宣讲，解答患者的疑惑，消除患者心中的顾虑，让患者做出最适宜的选择。
本研究中术后乳房外观和患者满意度方面ADM组均优于非ADM组，说明其能提供更好的美容效果，且术后体像、性功能和性兴趣方面有更佳的表现，但由于纳入例数较少、随访时间尚短，其远期效果有待进一步观察。随着现代医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，人们越来越多地关注乳腺癌患者术后的生存质量。术后乳房的缺失或变形会给乳腺癌患者带来严重的精神打击，引起心理障碍。Kornblith等[33]调查了确诊乳腺癌20年患者的心理状态，其中5%存在心理压抑，7%社会支持和经济状况受到影响，29%引起性问题，15%产生中-重度抑郁症状。即刻乳房重建使患者不必经历乳房缺失的打击，维持了外形的完整、美观，帮助患者恢复自信，重新融入社会生活，能够全面地调整心理及生理状态。国内外均有研究[34-37]证实假体植入乳房重建显著提高了患者的满意度，改善了生存质量。良好的生活质量和心理状态也有利于患者积极配合治疗，稳定病情，获得更好的预后。
假体植入乳房重建是目前乳腺癌全乳切除术后最主要的重建手术方式，ADM的辅助在最大化减少自体组织损伤的同时解决了假体的完整覆盖问题，可以精确重塑乳房下皱襞，优化了术后美容效果，使重建乳房形态及手感更加自然。其术后美容效果好、患者满意度高、能显著降低包膜挛缩率。但由于价格昂贵且尚未纳入医保，限制了其在我国的推广。同时由于临床应用时间较短，尚缺乏大样本前瞻性随机对照试验来验证其远期效果。但随着科学技术水平的进步，制备成本降低势必使得ADM的价格更加亲民；同时人民生活水平不断提高，对术后美容效果的需求逐渐增强，可以期待人工补片材料在临床上得到更为广泛的实践，并验证其在假体植入乳房重建中的地位和价值。本研究随访时间尚短，远期效果和预后有待进一步观察；且本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，存在一定偏倚，关于ADM的分组手术并非随机，而是完全根据开展补片应用的时间进行分组，需开展多中心、大样本的前瞻性研究进一步验证所得结果。
4 结论
与国内外研究相似，对于乳腺癌患者，在乳房腺体切除后应用ADM辅助假体植入一期乳房重建安全可行。ADM作为胸大肌的延伸可扩大用于放置假体的胸大肌后间隙，使假体的选择更加从容。同时可获得更理想的乳房外观，改善患者的术后生存质量及满意度，是值得推荐的手术方式。
重要声明
利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突关系。
作者贡献声明：赵烨是本研究的试验设计者和试验研究的执行人，完成数据分析，论文初稿的写作；赵菁、李开富和王亚军参与试验设计和结果分析；康骅是项目的构思者及负责人，指导试验设计、数据分析、论文写作与修改。全体作者都阅读并同意最终的文本。
伦理声明：本研究获得首都医科大学宣武医院伦理委员会的批准，并取得研究对象的知情同意。
