引用本文： 徐均, 孟令威, 蔡云强, 李永彬, 彭兵. 交界可切除胰头癌新辅助化疗后行联合静脉切除重建 LPD 的初步体会. 中国普外基础与临床杂志, 2021, 28(9): 1144-1147. doi: 10.7507/1007-9424.202107093 复制
胰腺癌的发病率呈逐年上升趋势，但是胰腺癌的早期发现困难、恶性程度高、容易发生局部进展和远处转移，手术切除率低，预后极差，目前胰腺癌的 5 年总体生存率为 9% 左右[1]。手术切除仍是胰腺癌唯一可能获得根治的治疗措施，但是多数患者就诊时肿瘤已发生远处转移或已侵犯周围血管如门静脉（PV）、肠系膜上静脉（SMV）、肝动脉、肠系膜上动脉（SMA）等重要血管，失去了根治手术的机会[2]。随着胰腺癌治疗理念的转变，新辅助化疗可提高交界可切除和局部进展期胰腺癌外科手术的 R0 切除率，并改善患者的预后[3]。目前，国内外对交界可切除胰头癌新辅助化疗后行联合静脉切除重建的腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）的病例报道较少，为讨论该手术的安全性与可行性，笔者回顾性分析了四川大学华西医院上锦分院肝胆胰微创外科开展的 4 例交界可切除胰头癌新辅助化疗后行联合静脉切除重建的 LPD 的诊疗情况。
1 临床资料
1.1 一般资料
回顾性收集并分析 2019 年 8 月至 2021 年 1 月期间在四川大学华西医院上锦分院肝胆胰微创中心 4 例胰头癌新辅助化疗后行 LPD 患者的临床资料，主要包括术前资料 ［年龄、性别、身体质量指数（body mass index，BMI）］，术中资料（手术时间、术中出血、术中是否输血），术后资料 ［术后 30 d 并发症：临床相关胰瘘（B、C 级胰瘘）、出血、胃排空延迟等和术后住院时间］，以及随访资料（90 d 病死率，总生存期）。
1.2 术前评估
4 例患者均行内镜超声引导下穿刺活检证实为胰腺癌，患者入院后常规行血管三维重建 CT（computed tomography）检查来评估胰腺肿瘤的大小及其与周围血管的关系。根据有无血管侵犯及血管侵犯的程度来进行影像学分期，4 例患者分别为 cT2N0M0、cT2N0M0、cT2N1M0 和 cT2N0M0 期；4 例患者根据 NCCN 指南 2021 年第 2 版[4]均评估为交界可切除胰腺癌，其中 3 例 CA19-9 升高（586.7 U/mL、134.1 U/mL、62.4 U/mL），经多学科讨论及与患者家属充分沟通并签署知情同意书后先行新辅助化疗，4 例患者均行 GA 方案 ［吉西他滨（1 000 mg/m2、 静脉滴注， d1、d8 和 d15，q4w）+白蛋白紫杉醇（125 mg/m2、 静脉滴注， d1、d8 和 d15，q4w）］ 新辅助化疗，化疗周期 2～4 周期，4 例患者新辅助化疗后，根据 RECIST1.1.评价标准[5]，1 例评估为稳定，3 例为部分缓解。
1.3 手术治疗
4 例患者完成新辅助化疗后均行 LPD，无中转病例；2 例患者行 PV-SMV 切除、人工血管置入重建（图 1a），1 例患者行 PV 侧壁修补（图 1b），1 例患者行 PV-SMV 切除端端吻合重建（图 1c）。主要步骤及关键点：遵循流程优化的全腹腔镜 LPD 步骤[6]，按照探查、切除、重建的方法完成主要步骤。笔者所在中心常规采取前入路[7]切除（图 1d）。其中关键点如下：① 胰头下缘充分游离 SMV 以获得更好的血管控制。② 离断胰颈，显露脾静脉（SV）和胰头上方的 PV，必要时离断 SV，充分显露 SMA。③ 将 SMV/PV 向右侧牵拉，清扫 SMA 右侧 180° 神经、淋巴组织，钩突完整切除。④ 分别在 SMV/PV/SV 放置血管阻断钳，完成血管切除重建，达到肿瘤 En-bloc 切除。
图1
示 LPD 主要手术图
a：人工血管置入重建；b：侧壁切除缝合；c：端端吻合；d：前入路（动脉入路）；PV：门静脉；SMV：肠系膜上静脉；SV：脾静脉；Artificial Graft：人工血管；ICV：回结肠静脉；SMA：肠系膜上动脉；CT：腹腔干；CHA：肝总动脉；MPD：主胰管；Distal Pancreas：远端胰腺；IVC：下腔静脉；LRV：左肾静脉；AA：腹主动脉；Longitudinal Venorrhaphy：静脉侧壁修补术；JV1：空肠静脉第 1 支；IMV：肠系膜下静脉；RRV：右肾静脉；PHA：肝固有动脉；Stump of GDA：胃十二指肠动脉残端；Anastomosis：吻合口；IPDA：胰十二指肠下动脉
1.4 结果
1.4.1 一般结果
4 例患者中 2 例男性，2 例女性；手术时间分别为 520、452、375 和 430 min，术中出血量分别为 300、800、150 和 200 mL，术中均未输血；术后住院时间分别为 36、20、16 和 16 d；1 例患者术后第 2 天因术后出现胆汁漏、行再次引流后好转出院，1 例患者术后 10 d 出现乳糜漏，导致拔除引流管时间延长及住院时间延长（36 d）。4 例患者均未出现临床相关胰瘘（B、C 级胰瘘），无胃排空延迟发生，无术后出血发生，所有患者均安全拔除腹腔引流管后出院。术后病理学检查证实均为胰腺导管腺癌。
1.4.2 术后随访及预后
笔者所在中心对胰腺癌患者常规术后第 1～2 年每 3 个月随访一次，术后 3 年后每 6 个月随访一次。截至 2021 年 7 月 15 日，本组 4 例患者术后 90 d 病死率率为 0；有 3 例患者已死亡，均死于肿瘤复发，总生存期分别为 12、18 和 20 个月；另 1 例已随访 11 个月，目前仍存活。
2 讨论
2.1 新辅助化疗的理论依据及方案选择
胰腺导管腺癌是一种侵袭性强、早期诊断困难、手术切除率低、预后差的高度恶性肿瘤。目前认为交界可切除胰腺癌患者直接手术 R1 及 R2 切除的可能较大，对预后改善作用有限，随着新辅助治疗在胰腺癌中的开展越来越广泛，有研究[8-9]证实新辅助治疗可提高交界可切除胰腺癌患者的 R0 切除率，延长患者无瘤生存期及总生存期，因此目前国内外指南[4, 10]均推荐对交界可切除胰腺癌常规行新辅助治疗。新辅助治疗中又以新辅助化疗为核心，新辅助化疗目前主要基于以下理论基础：① 与术后辅助治疗相比，术前治疗耐受性更好；② 术前局部血供未受手术干扰，有助于化疗药物的到达及发挥作用；③ 有助于提高 R0 切除率及降低淋巴结阳性率，甚至使肿瘤缩小或降期；④ 有助于治疗潜在的全身微转移灶；⑤ 评估肿瘤生物学行为，筛选适合于手术切除的患者。目前国内开展的新辅助化疗的方案主要包括：FOLFIRINOX、改良 FOLFIRINOX 和白蛋白结合型紫杉醇联合吉西他滨方案（GA 方案）。有研究[11]认为，GA 方案与 FOLFIRINOX 方案相比，在提高 R0 切除率及延长总生存期方面差异无统计学意义。其他如吉西他滨联合替吉奥也可用于新辅助化疗，但目前临床应用较少，该方案尚需高质量的研究证据证实其有效性。笔者所在中心目前新辅助化疗主要选择 GA 方案，主要基于该方案毒副作用较小，国人耐受性好，依从性好，足周期完成率高。
2.2 新辅助化疗的周期及手术时机选择
目前国内外指南对新辅助治疗的周期并没有明确规定，国外有研究[3]认为，新辅助化疗疗程至少为 6 个周期，因为其研究结果显示大于 6 个周期的新辅助化疗是良好预后的独立相关因素，而国内指南[10]一般推荐 2～4 个周期。根据新辅助治疗前后影像学表现（肿瘤大小、与周围血管关系等）、肿瘤标志物（主要指 CA19-9）、临床症状的改变等来评估。基于近年的研究[12-13]认为，新辅助化疗期间大幅度的 CA19-9 下降可能预示着患者转化成功，可行手术切除。有研究[14]表明，Lewis 抗原阴性的胰腺癌患者血清 CEA 和 CA125 与胰腺癌的转移和治疗效果密切相关，对胰腺癌的可切除性预测具有重要价值。笔者所在中心目前对胰腺癌新辅助化疗患者，每完成 2 周期后复查 CTA，期间复查 CA19-9 变化，记录患者疼痛度的变化，以及症状改善情况，若 2 周期后出现：① CTA 显示肿瘤缩小或稳定，与周围血管关系退缩或未见进展；② CA19-9 下降（超过 50% 或降至正常范围最佳）；③ 患者疼痛减轻；④ 其他症状缓解。满足以上 1 条及以上，经多学科讨论后认为新辅助化疗有效，与患者家属沟通手术探查（首选腹腔镜探查）的优缺点，并签署相关知情同意书，若未达到上述标准，可考虑继续行新辅助化疗。该 4 例患者中，4 例疼痛、进食、营养状况均明显改善；患者的化疗耐受性好，整个化疗期间，2 例患者出现轻微恶心呕吐，予以对症治疗后好转；2 例患者出现轻微骨髓抑制，予以升白细胞治疗后恢复正常；有 3 例患者的肿瘤明显缩小，血管退缩，3 例患者中 2 例 CA19-9 下降超过 50%（586.7 U/mL 降至 36.73 U/mL、134.1 U/mL 降至 63.05 U/mL），1 例从 62.4 U/mL 降至正常；另外 1 例肿瘤明显缩小，血管侵犯程度无变化，CA19-9 持续在正常范围内（考虑 Lewis 抗原阴性），但 CEA 和 CA125 由轻度升高降至正常范围内。综上，3 例患者经过 2 周期，1 例患者经过 4 周期的新辅助化疗达到上述标准，进行手术探查并完成根治性切除。目前国内外对新辅助化疗后手术具体时间的选择亦无定论，一般认为在新辅助治疗结束后 2～8 周都可以，有研究[10, 15-16]认为 4～8 周较为安全。临床工作中，如果患者各器官功能（骨髓功能、肝肾功能、心功能等）恢复良好，笔者所在中心一般选择在新辅助治疗后 4～6 周内行手术治疗，本组 4 例患者均在新辅助化疗结束后 4～6 周进行腹腔镜手术探查。
2.3 新辅助化疗对手术及术后的影响
目前认为肿瘤细胞变性坏死、炎症反应及纤维化是新辅助治疗后胰腺形态学的主要改变[17]。胰腺癌富含纤维间质组织，接受新辅助化疗后，肿瘤细胞多数被杀死，但化疗可能会诱导肿瘤炎症水肿和间质纤维化，导致胰腺组织致密坚硬，增加手术难度，特别是血管周围组织致密，界限不清，术中容易误伤血管，但胰腺的慢性炎症和纤维化是术后发生胰瘘的负相关因素[18]，因此本组 4 例患者均未出现 B、C 级胰瘘。目前认为开放与微创胰十二指肠切除术术后胰瘘相似，但术中失血量更少，胃排空延迟更少，住院时间更短，术后更早进入下一步治疗。有研究[19]表明，LPD 在不影响围手术期预后的情况下恢复较快，即使对于同时进行静脉切除和重建的患者，腹腔镜和开放手术在围手术期资料方面也没有显著差异。Stauffer 等[20]研究表明，LPD 与开放手术相比，胰腺癌患者 5 年生存率相似（32.7% 比 15.34%）。此外，Ravikumar 等[21]的研究表明，腹腔镜技术对血管切除患者的 R0 切除率提高，远期生存率相似。本组 4 例患者均实现 R0 切除。Croome 等[22]的一项大样本研究证实，与开放手术相比，LPD 合并大血管切除术的短期和长期预后相当。
2.4 LPD 的血管切除与重建
有文献[22]报道指出：腹腔镜下进行血管切除重建对于有较好腔镜基础的医院及医疗团队是安全可行的。然而，腹腔镜下静脉切除和人工血管重建是极具挑战性的，需熟练的团队配合才能高质量的完成。双主刀模式的应用有其独特的优势，即无论主刀或助手，术中操作根据是否便捷高效来决定由谁进行操作，而不完全由唯一主刀完成所有操作，这样可减少术中变换位置导致时间浪费，另外手术流程更优化，缩短了手术时间。有研究[23]认为，在静脉受累超过 3 cm 的情况下可能需要移植物行血管重建。在我们的研究[7]中，是否应该使用移植物取决于切除后静脉缺损的长度。根据笔者所在中心大量重建患者的经验[7]认为，超过 4 cm 的静脉缺损是移植血管重建的适应证。各种各样的移植血管已经被报道用于重建，包括自体血管、同种异体血管和人工血管，本组 2 例患者采用人工血管置入重建，1 例行侧壁切除缝合，1 例行端端吻合术。4 例患者均于术后连续 7 d 应用低分子肝素，然后用利伐沙班替代低分子肝素维持治疗至少 6 个月。
根据国内外文献报道及笔者所在中心的经验，新辅助化疗提高了交界可切除胰腺癌的手术 R0 切除率。笔者所在中心的经验表明：在经验丰富的大的胰腺中心，对高度选择性的交界可切除胰腺癌新辅助化疗后开展 LPD 是安全可行的。但由于是单中心小样本回顾性研究，仍需多中心大样本随机对照试验来验证该结论。
重要声明
利益冲突声明：本文不存在利益冲突。
作者贡献声明：徐均和孟令威负责收集数据、撰写论文；蔡云强、李永彬和彭兵负责论文的审阅及修改
伦理声明：本研究通过了四川大学华西医院伦理委员会的审批 ［批文编号：2018年审（97）号］。
胰腺癌的发病率呈逐年上升趋势，但是胰腺癌的早期发现困难、恶性程度高、容易发生局部进展和远处转移，手术切除率低，预后极差，目前胰腺癌的 5 年总体生存率为 9% 左右[1]。手术切除仍是胰腺癌唯一可能获得根治的治疗措施，但是多数患者就诊时肿瘤已发生远处转移或已侵犯周围血管如门静脉（PV）、肠系膜上静脉（SMV）、肝动脉、肠系膜上动脉（SMA）等重要血管，失去了根治手术的机会[2]。随着胰腺癌治疗理念的转变，新辅助化疗可提高交界可切除和局部进展期胰腺癌外科手术的 R0 切除率，并改善患者的预后[3]。目前，国内外对交界可切除胰头癌新辅助化疗后行联合静脉切除重建的腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）的病例报道较少，为讨论该手术的安全性与可行性，笔者回顾性分析了四川大学华西医院上锦分院肝胆胰微创外科开展的 4 例交界可切除胰头癌新辅助化疗后行联合静脉切除重建的 LPD 的诊疗情况。
1 临床资料
1.1 一般资料
回顾性收集并分析 2019 年 8 月至 2021 年 1 月期间在四川大学华西医院上锦分院肝胆胰微创中心 4 例胰头癌新辅助化疗后行 LPD 患者的临床资料，主要包括术前资料 ［年龄、性别、身体质量指数（body mass index，BMI）］，术中资料（手术时间、术中出血、术中是否输血），术后资料 ［术后 30 d 并发症：临床相关胰瘘（B、C 级胰瘘）、出血、胃排空延迟等和术后住院时间］，以及随访资料（90 d 病死率，总生存期）。
1.2 术前评估
4 例患者均行内镜超声引导下穿刺活检证实为胰腺癌，患者入院后常规行血管三维重建 CT（computed tomography）检查来评估胰腺肿瘤的大小及其与周围血管的关系。根据有无血管侵犯及血管侵犯的程度来进行影像学分期，4 例患者分别为 cT2N0M0、cT2N0M0、cT2N1M0 和 cT2N0M0 期；4 例患者根据 NCCN 指南 2021 年第 2 版[4]均评估为交界可切除胰腺癌，其中 3 例 CA19-9 升高（586.7 U/mL、134.1 U/mL、62.4 U/mL），经多学科讨论及与患者家属充分沟通并签署知情同意书后先行新辅助化疗，4 例患者均行 GA 方案 ［吉西他滨（1 000 mg/m2、 静脉滴注， d1、d8 和 d15，q4w）+白蛋白紫杉醇（125 mg/m2、 静脉滴注， d1、d8 和 d15，q4w）］ 新辅助化疗，化疗周期 2～4 周期，4 例患者新辅助化疗后，根据 RECIST1.1.评价标准[5]，1 例评估为稳定，3 例为部分缓解。
1.3 手术治疗
4 例患者完成新辅助化疗后均行 LPD，无中转病例；2 例患者行 PV-SMV 切除、人工血管置入重建（图 1a），1 例患者行 PV 侧壁修补（图 1b），1 例患者行 PV-SMV 切除端端吻合重建（图 1c）。主要步骤及关键点：遵循流程优化的全腹腔镜 LPD 步骤[6]，按照探查、切除、重建的方法完成主要步骤。笔者所在中心常规采取前入路[7]切除（图 1d）。其中关键点如下：① 胰头下缘充分游离 SMV 以获得更好的血管控制。② 离断胰颈，显露脾静脉（SV）和胰头上方的 PV，必要时离断 SV，充分显露 SMA。③ 将 SMV/PV 向右侧牵拉，清扫 SMA 右侧 180° 神经、淋巴组织，钩突完整切除。④ 分别在 SMV/PV/SV 放置血管阻断钳，完成血管切除重建，达到肿瘤 En-bloc 切除。
图1
示 LPD 主要手术图
a：人工血管置入重建；b：侧壁切除缝合；c：端端吻合；d：前入路（动脉入路）；PV：门静脉；SMV：肠系膜上静脉；SV：脾静脉；Artificial Graft：人工血管；ICV：回结肠静脉；SMA：肠系膜上动脉；CT：腹腔干；CHA：肝总动脉；MPD：主胰管；Distal Pancreas：远端胰腺；IVC：下腔静脉；LRV：左肾静脉；AA：腹主动脉；Longitudinal Venorrhaphy：静脉侧壁修补术；JV1：空肠静脉第 1 支；IMV：肠系膜下静脉；RRV：右肾静脉；PHA：肝固有动脉；Stump of GDA：胃十二指肠动脉残端；Anastomosis：吻合口；IPDA：胰十二指肠下动脉
1.4 结果
1.4.1 一般结果
4 例患者中 2 例男性，2 例女性；手术时间分别为 520、452、375 和 430 min，术中出血量分别为 300、800、150 和 200 mL，术中均未输血；术后住院时间分别为 36、20、16 和 16 d；1 例患者术后第 2 天因术后出现胆汁漏、行再次引流后好转出院，1 例患者术后 10 d 出现乳糜漏，导致拔除引流管时间延长及住院时间延长（36 d）。4 例患者均未出现临床相关胰瘘（B、C 级胰瘘），无胃排空延迟发生，无术后出血发生，所有患者均安全拔除腹腔引流管后出院。术后病理学检查证实均为胰腺导管腺癌。
1.4.2 术后随访及预后
笔者所在中心对胰腺癌患者常规术后第 1～2 年每 3 个月随访一次，术后 3 年后每 6 个月随访一次。截至 2021 年 7 月 15 日，本组 4 例患者术后 90 d 病死率率为 0；有 3 例患者已死亡，均死于肿瘤复发，总生存期分别为 12、18 和 20 个月；另 1 例已随访 11 个月，目前仍存活。
2 讨论
2.1 新辅助化疗的理论依据及方案选择
胰腺导管腺癌是一种侵袭性强、早期诊断困难、手术切除率低、预后差的高度恶性肿瘤。目前认为交界可切除胰腺癌患者直接手术 R1 及 R2 切除的可能较大，对预后改善作用有限，随着新辅助治疗在胰腺癌中的开展越来越广泛，有研究[8-9]证实新辅助治疗可提高交界可切除胰腺癌患者的 R0 切除率，延长患者无瘤生存期及总生存期，因此目前国内外指南[4, 10]均推荐对交界可切除胰腺癌常规行新辅助治疗。新辅助治疗中又以新辅助化疗为核心，新辅助化疗目前主要基于以下理论基础：① 与术后辅助治疗相比，术前治疗耐受性更好；② 术前局部血供未受手术干扰，有助于化疗药物的到达及发挥作用；③ 有助于提高 R0 切除率及降低淋巴结阳性率，甚至使肿瘤缩小或降期；④ 有助于治疗潜在的全身微转移灶；⑤ 评估肿瘤生物学行为，筛选适合于手术切除的患者。目前国内开展的新辅助化疗的方案主要包括：FOLFIRINOX、改良 FOLFIRINOX 和白蛋白结合型紫杉醇联合吉西他滨方案（GA 方案）。有研究[11]认为，GA 方案与 FOLFIRINOX 方案相比，在提高 R0 切除率及延长总生存期方面差异无统计学意义。其他如吉西他滨联合替吉奥也可用于新辅助化疗，但目前临床应用较少，该方案尚需高质量的研究证据证实其有效性。笔者所在中心目前新辅助化疗主要选择 GA 方案，主要基于该方案毒副作用较小，国人耐受性好，依从性好，足周期完成率高。
2.2 新辅助化疗的周期及手术时机选择
目前国内外指南对新辅助治疗的周期并没有明确规定，国外有研究[3]认为，新辅助化疗疗程至少为 6 个周期，因为其研究结果显示大于 6 个周期的新辅助化疗是良好预后的独立相关因素，而国内指南[10]一般推荐 2～4 个周期。根据新辅助治疗前后影像学表现（肿瘤大小、与周围血管关系等）、肿瘤标志物（主要指 CA19-9）、临床症状的改变等来评估。基于近年的研究[12-13]认为，新辅助化疗期间大幅度的 CA19-9 下降可能预示着患者转化成功，可行手术切除。有研究[14]表明，Lewis 抗原阴性的胰腺癌患者血清 CEA 和 CA125 与胰腺癌的转移和治疗效果密切相关，对胰腺癌的可切除性预测具有重要价值。笔者所在中心目前对胰腺癌新辅助化疗患者，每完成 2 周期后复查 CTA，期间复查 CA19-9 变化，记录患者疼痛度的变化，以及症状改善情况，若 2 周期后出现：① CTA 显示肿瘤缩小或稳定，与周围血管关系退缩或未见进展；② CA19-9 下降（超过 50% 或降至正常范围最佳）；③ 患者疼痛减轻；④ 其他症状缓解。满足以上 1 条及以上，经多学科讨论后认为新辅助化疗有效，与患者家属沟通手术探查（首选腹腔镜探查）的优缺点，并签署相关知情同意书，若未达到上述标准，可考虑继续行新辅助化疗。该 4 例患者中，4 例疼痛、进食、营养状况均明显改善；患者的化疗耐受性好，整个化疗期间，2 例患者出现轻微恶心呕吐，予以对症治疗后好转；2 例患者出现轻微骨髓抑制，予以升白细胞治疗后恢复正常；有 3 例患者的肿瘤明显缩小，血管退缩，3 例患者中 2 例 CA19-9 下降超过 50%（586.7 U/mL 降至 36.73 U/mL、134.1 U/mL 降至 63.05 U/mL），1 例从 62.4 U/mL 降至正常；另外 1 例肿瘤明显缩小，血管侵犯程度无变化，CA19-9 持续在正常范围内（考虑 Lewis 抗原阴性），但 CEA 和 CA125 由轻度升高降至正常范围内。综上，3 例患者经过 2 周期，1 例患者经过 4 周期的新辅助化疗达到上述标准，进行手术探查并完成根治性切除。目前国内外对新辅助化疗后手术具体时间的选择亦无定论，一般认为在新辅助治疗结束后 2～8 周都可以，有研究[10, 15-16]认为 4～8 周较为安全。临床工作中，如果患者各器官功能（骨髓功能、肝肾功能、心功能等）恢复良好，笔者所在中心一般选择在新辅助治疗后 4～6 周内行手术治疗，本组 4 例患者均在新辅助化疗结束后 4～6 周进行腹腔镜手术探查。
2.3 新辅助化疗对手术及术后的影响
目前认为肿瘤细胞变性坏死、炎症反应及纤维化是新辅助治疗后胰腺形态学的主要改变[17]。胰腺癌富含纤维间质组织，接受新辅助化疗后，肿瘤细胞多数被杀死，但化疗可能会诱导肿瘤炎症水肿和间质纤维化，导致胰腺组织致密坚硬，增加手术难度，特别是血管周围组织致密，界限不清，术中容易误伤血管，但胰腺的慢性炎症和纤维化是术后发生胰瘘的负相关因素[18]，因此本组 4 例患者均未出现 B、C 级胰瘘。目前认为开放与微创胰十二指肠切除术术后胰瘘相似，但术中失血量更少，胃排空延迟更少，住院时间更短，术后更早进入下一步治疗。有研究[19]表明，LPD 在不影响围手术期预后的情况下恢复较快，即使对于同时进行静脉切除和重建的患者，腹腔镜和开放手术在围手术期资料方面也没有显著差异。Stauffer 等[20]研究表明，LPD 与开放手术相比，胰腺癌患者 5 年生存率相似（32.7% 比 15.34%）。此外，Ravikumar 等[21]的研究表明，腹腔镜技术对血管切除患者的 R0 切除率提高，远期生存率相似。本组 4 例患者均实现 R0 切除。Croome 等[22]的一项大样本研究证实，与开放手术相比，LPD 合并大血管切除术的短期和长期预后相当。
2.4 LPD 的血管切除与重建
有文献[22]报道指出：腹腔镜下进行血管切除重建对于有较好腔镜基础的医院及医疗团队是安全可行的。然而，腹腔镜下静脉切除和人工血管重建是极具挑战性的，需熟练的团队配合才能高质量的完成。双主刀模式的应用有其独特的优势，即无论主刀或助手，术中操作根据是否便捷高效来决定由谁进行操作，而不完全由唯一主刀完成所有操作，这样可减少术中变换位置导致时间浪费，另外手术流程更优化，缩短了手术时间。有研究[23]认为，在静脉受累超过 3 cm 的情况下可能需要移植物行血管重建。在我们的研究[7]中，是否应该使用移植物取决于切除后静脉缺损的长度。根据笔者所在中心大量重建患者的经验[7]认为，超过 4 cm 的静脉缺损是移植血管重建的适应证。各种各样的移植血管已经被报道用于重建，包括自体血管、同种异体血管和人工血管，本组 2 例患者采用人工血管置入重建，1 例行侧壁切除缝合，1 例行端端吻合术。4 例患者均于术后连续 7 d 应用低分子肝素，然后用利伐沙班替代低分子肝素维持治疗至少 6 个月。
根据国内外文献报道及笔者所在中心的经验，新辅助化疗提高了交界可切除胰腺癌的手术 R0 切除率。笔者所在中心的经验表明：在经验丰富的大的胰腺中心，对高度选择性的交界可切除胰腺癌新辅助化疗后开展 LPD 是安全可行的。但由于是单中心小样本回顾性研究，仍需多中心大样本随机对照试验来验证该结论。
重要声明
利益冲突声明：本文不存在利益冲突。
作者贡献声明：徐均和孟令威负责收集数据、撰写论文；蔡云强、李永彬和彭兵负责论文的审阅及修改
伦理声明：本研究通过了四川大学华西医院伦理委员会的审批 ［批文编号：2018年审（97）号］。
