引用本文： 王信, 夏志颖, 杨国运. Balthazar CT分级和EPIC评分在急性胰腺炎中的临床应用价值. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(7): 939-942. doi: 10.7507/1007-9424.202109076 复制
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一种由于胰腺内胰酶被异常激活后导致胰腺自身发生消化的反应性炎症，主要临床表现为突发急性上腹部疼痛伴恶心、呕吐、血尿淀粉酶增高等[1-3]。不同病情程度的AP其预后有差异，轻度AP者预后较好，但是重度AP者的病死率较高[4-5]，因此，对AP的严重程度进行早期评估及早期采取积极的治疗具有重要意义。由于胰腺为腹膜后脏器，普通X射线检出较困难。腹部CT扫描特别是造影剂增强扫描能够清楚显示胰腺周围脂肪间隙及腹膜后间隙病变累及的范围以及与之相邻脏器的关系[6-7]，提示CT扫描可能能对AP病情进行早期评估，为其治疗方案的制定提供影像依据， 因此本研究旨在分析基于腹部CT的Balthazar CT分级和胰腺外炎症CT（extra-pancreatic inflammation on computed tomography，EPIC）评分与急性生理学与慢性健康状况评估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE-Ⅱ）评分在AP中的诊断价值，可为早期识别高危AP患者以及早期对其进行危险分层并加强干预提供一定的数据支持。
1 资料与方法
1.1 病例纳入及排除标准
本研究纳入2019年4月至2021年4月期间海南省中医院收治的AP患者。纳入标准：① 符合《中国急性胰腺炎诊治指南（2019，沈阳）》[8]的诊断标准及临床分级；② 年龄≥18岁；③ 入院后48 h内完成腹部CT检查；④ 临床资料及影像学资料完整。排除标准：① 合并其他部位感染、恶性肿瘤、肝硬化、血液系统疾病、凝血功能异常等；② 有腹部手术史；③ 沟通能力较差；④ 精神异常或意识障碍。本研究经过海南省中医院伦理委员会的审批，患者及家属均知情同意。
1.2 腹部CT扫描方法
所有患者入院后48 h内进行上腹部CT薄层扫描，于造影剂静脉团注30 s后对胰腺区进行动脉期薄层平扫，参数如下：延迟扫描时间30～35 s，螺距1.0，层厚2 mm，层间距2 mm，扫描时间18～22 s，3 mm重建层厚。在动脉期扫描结束后13～17 s进行静脉期扫描，参数如下：延迟扫描时间65～70 s，螺距1.0，层厚2 mm，层间距2 mm，扫描时间18～22 s。将所有CT图片传入PACS系统中，使用重建工具将图像进行冠、矢状位等多平面、多角度显示病灶及其与周围结构的关系，以便评估病灶大小、形态、密度、强化特点、累及范围以及病灶与之相邻大血管的关系。所有CT图片均由2名具有腹部CT读片经验2年以上的放射科医师分别独立阅片完成。阅片者不知道任何有关临床信息，也没有参与患者的选择或照顾。
1.3 观察指标
对所有图像及临床指标进行如下3个标准的分级评价：① Balthazar CT分级评分[9]：根据胰腺形态、炎症、渗出、积液、坏死情况进行评估，分为A～E级分别对应0～4分，评分越高胰腺坏死程度越严重；② EPIC评分[8]：评分为0～7分，病情越严重其评分就越高；③ APACHE-Ⅱ评分[10]：评分为0～71分，病情越严重其评分就越高。先判断观察者间的一致性，然后再判断Balthazar CT分级评分与EPIC及APACHE-Ⅱ评分结果判断AP病变程度的一致性。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。采用Shapiro-Wilk检验对计量数据进行正态分布检验，符合正态分布者采用均数±标准差（
±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，2组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用“例”表示并用成组χ2检验比较。Balthazar CT分级评分、EPIC评分与临床分级的一致性分析采用Kappa检验，其中Kappa值≤0.40表示一致性较低，Kappa值在0.41～0.60之间表示一致性中等，Kappa值在0.61～0.80之间表示高度一致性，Kappa值在0.80～1.00之间表示完全一致性。Balthazar CT分级评分、EPIC评分及APACHE-Ⅱ评分两两之间采用Pearson检验进行相关性分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 纳入患者的基本情况
本研究纳入了100例AP患者，其中轻、中、重度组分别41、37、22例，3组患者的资料见表1，性别、年龄、发病原因比较差异无统计学意义（P>0.05）。典型病例（轻、中、重度分级）的CT检查结果见图1。3组患者的Balthazar CT分级评分、EPIC评分及APACHE-Ⅱ评分结果总体比较差异均有统计学意义（P<0.05），重度组的3种评分均分别高于中度组与轻度组（P<0.05），而且中度组的3种评分均高于轻度组（P<0.05），见表1。
表1
3组患者一般资料及Balthazar CT分级、EPIC、APACHE-Ⅱ评分结果比较
图1
典型病例（轻、中、重度分级）的CT检查结果
a：一30岁男性患者，上腹部疼痛1 d，入院后CT检查见胰腺头、体、尾部局限性肿大或胰腺体积弥漫性肿大(包括胰腺轮廓不规则，胰腺实质密度不均匀，胰内小灶性局限性积液和胰管扩张，胰腺周围脂肪间隙形态正常，CT检查诊断为轻度AP；b：一52岁女性，上腹部胀痛20 h，入院后CT检查见胰腺肿胀，胰腺实质形态及密度异常伴有胰腺周围脂肪炎性改变，无明显积液征象，CT检查结果诊断为中度AP；c：一55岁男性患者，反复上腹不适1年伴急性剧烈腹痛1周，入院后CT检查见胰腺轮廓模糊，周围脂肪间隙消失，胰腺头体部见多发液化坏死区，CT检查结果诊断为重度AP
2.2 Balthazar CT分级评分、EPIC评分与临床分级的一致性分析及相关性分析结果
结果见表2。Balthazar CT分级评分诊断出轻度AP 38例、 中度AP 36例及重度AP 26例，与临床分级的一致性Kappa值为0.731；EPIC评分诊断出轻度AP 37例、中度AP 40例及重度AP 23例，与临床分级的一致性Kappa值为0.704。进一步的相关性分析结果显示，Balthazar CT分级评分与APACHE-Ⅱ评分及EPIC评分均呈中等正相关（r=0.537，P<0.001；r=0.609，P<0.001），EPIC评分与APACHE-Ⅱ评分也呈中等正相关（r=0.582，P<0.001）。
表2
Balthazar CT分级评分、EPIC评分与临床分级的一致性分析结果（例）
3 讨论
AP临床病程复杂多变，可仅出现轻微或短暂全身表现的轻型自限性疾病（80%～90%），也可伴局部坏死、脓肿、假性囊肿、腹部包块、皮下淤斑等局部并发症或伴多脏器功能损害、严重代谢紊乱、电解质紊乱等全身并发症的重症疾病（10%～20%），其病死率30%～50%[11-14]。因而胰腺炎的早期诊断为治疗方案的准确制定很重要。
现临床对胰腺炎病情严重程度的评估多依靠影像学检查方法，主要包括B超、CT及MRI检查，其中CT检查方法的准确率被认为是三者中最高的[15-17]。CT检查所获得的图像清晰度与扫描层厚及图像有关，层厚越小，空间分辨率越高，图像就越清晰[18]。螺旋式CT扫描检查方法是指检查过程中X射线呈螺旋形式进行扫描，其获得的图像代表了扫描范围包括的全部组织结构信息，避免了常规断层CT检查易受呼吸运动影响引起小病灶被遗漏的弊端[19-22]。徐美爱等[23]探讨了CT严重指数及改良CT严重指数对AP病情严重程度的评估价值，结果显示二者评估AP与临床分级的Kappa值分别为0.687、0.693，均具有高度的一致性。EPIC评分是所有CT评价方法中唯一一个加入胰腺外指标的方法，其评估方法可用于入院24 h内的患者，即使是考虑患者胰腺坏死可能性很小，无需CT增强，这使得其可用于有急性肾损伤风险或有急性肾损伤的患者中，推广度高且简单易行[8]。本研究结果显示，Balthazar CT分级评分、EPIC评分与临床分级评估AP严重程度的一致性Kappa值分别为0.731、0.704，提示Balthazar CT分级评分、EPIC评分与AP的临床分级具有高度的一致性。
APACHE-Ⅱ评分是一种较好的疾病严重度分类系统，在AP病情严重程度及并发症情况具有很好的评估价值[24-25]。本研究中，重度组的Balthazar CT分级评分、EPIC评分及APACHE-Ⅱ评分均高于中度组与轻度组（P<0.05），中度组的Balthazar CT分级评分、EPIC评分及APACHE-Ⅱ评分均高于轻度组（P<0.05）；Balthazar CT分级评分、EPIC评分、APACHE-Ⅱ评分两两之间均呈中等正相关（P<0.05），提示腹部CT在AP严重程度的评估中具有较好的价值。本研究使用螺旋CT在诊断AP中具有的应用优势包括：超薄层扫描能获得高分辨率的横断面图像，进行重建后能得到具有相同分辨率的冠矢状面图像；通过注射造影剂实现了多增强时相扫描，胰腺增强后动脉期、门脉期、静脉期的强化特点均被显示；一次扫描覆盖范围大，所需时间更短，节省了患者总的检查时间。因此，胰腺炎的影像学检查中，CT具有不可替代的意义并可为临床判断预后提供依据。
总之，Balthazar CT分级评分、EPIC评分与AP临床分级均具有较高的一致性且二者间及分别与APACHE-Ⅱ评分均存在中等程度正相关，提示腹部CT在AP严重程度评估中具有一定的价值。不过今后仍需扩大样本量及采用受试者操作特征曲线评价AP的病情及预后，为临床提供更科学的依据。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们无相互竞争的利益。
作者贡献声明：试验设计为王信，试验评估为夏志颖，资料收集为王信和杨国运。
伦理声明：本研究通过了海南省中医院伦理委员会批准。
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一种由于胰腺内胰酶被异常激活后导致胰腺自身发生消化的反应性炎症，主要临床表现为突发急性上腹部疼痛伴恶心、呕吐、血尿淀粉酶增高等[1-3]。不同病情程度的AP其预后有差异，轻度AP者预后较好，但是重度AP者的病死率较高[4-5]，因此，对AP的严重程度进行早期评估及早期采取积极的治疗具有重要意义。由于胰腺为腹膜后脏器，普通X射线检出较困难。腹部CT扫描特别是造影剂增强扫描能够清楚显示胰腺周围脂肪间隙及腹膜后间隙病变累及的范围以及与之相邻脏器的关系[6-7]，提示CT扫描可能能对AP病情进行早期评估，为其治疗方案的制定提供影像依据， 因此本研究旨在分析基于腹部CT的Balthazar CT分级和胰腺外炎症CT（extra-pancreatic inflammation on computed tomography，EPIC）评分与急性生理学与慢性健康状况评估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE-Ⅱ）评分在AP中的诊断价值，可为早期识别高危AP患者以及早期对其进行危险分层并加强干预提供一定的数据支持。
1 资料与方法
1.1 病例纳入及排除标准
本研究纳入2019年4月至2021年4月期间海南省中医院收治的AP患者。纳入标准：① 符合《中国急性胰腺炎诊治指南（2019，沈阳）》[8]的诊断标准及临床分级；② 年龄≥18岁；③ 入院后48 h内完成腹部CT检查；④ 临床资料及影像学资料完整。排除标准：① 合并其他部位感染、恶性肿瘤、肝硬化、血液系统疾病、凝血功能异常等；② 有腹部手术史；③ 沟通能力较差；④ 精神异常或意识障碍。本研究经过海南省中医院伦理委员会的审批，患者及家属均知情同意。
1.2 腹部CT扫描方法
所有患者入院后48 h内进行上腹部CT薄层扫描，于造影剂静脉团注30 s后对胰腺区进行动脉期薄层平扫，参数如下：延迟扫描时间30～35 s，螺距1.0，层厚2 mm，层间距2 mm，扫描时间18～22 s，3 mm重建层厚。在动脉期扫描结束后13～17 s进行静脉期扫描，参数如下：延迟扫描时间65～70 s，螺距1.0，层厚2 mm，层间距2 mm，扫描时间18～22 s。将所有CT图片传入PACS系统中，使用重建工具将图像进行冠、矢状位等多平面、多角度显示病灶及其与周围结构的关系，以便评估病灶大小、形态、密度、强化特点、累及范围以及病灶与之相邻大血管的关系。所有CT图片均由2名具有腹部CT读片经验2年以上的放射科医师分别独立阅片完成。阅片者不知道任何有关临床信息，也没有参与患者的选择或照顾。
1.3 观察指标
对所有图像及临床指标进行如下3个标准的分级评价：① Balthazar CT分级评分[9]：根据胰腺形态、炎症、渗出、积液、坏死情况进行评估，分为A～E级分别对应0～4分，评分越高胰腺坏死程度越严重；② EPIC评分[8]：评分为0～7分，病情越严重其评分就越高；③ APACHE-Ⅱ评分[10]：评分为0～71分，病情越严重其评分就越高。先判断观察者间的一致性，然后再判断Balthazar CT分级评分与EPIC及APACHE-Ⅱ评分结果判断AP病变程度的一致性。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。采用Shapiro-Wilk检验对计量数据进行正态分布检验，符合正态分布者采用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，2组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用“例”表示并用成组χ2检验比较。Balthazar CT分级评分、EPIC评分与临床分级的一致性分析采用Kappa检验，其中Kappa值≤0.40表示一致性较低，Kappa值在0.41～0.60之间表示一致性中等，Kappa值在0.61～0.80之间表示高度一致性，Kappa值在0.80～1.00之间表示完全一致性。Balthazar CT分级评分、EPIC评分及APACHE-Ⅱ评分两两之间采用Pearson检验进行相关性分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 纳入患者的基本情况
本研究纳入了100例AP患者，其中轻、中、重度组分别41、37、22例，3组患者的资料见表1，性别、年龄、发病原因比较差异无统计学意义（P>0.05）。典型病例（轻、中、重度分级）的CT检查结果见图1。3组患者的Balthazar CT分级评分、EPIC评分及APACHE-Ⅱ评分结果总体比较差异均有统计学意义（P<0.05），重度组的3种评分均分别高于中度组与轻度组（P<0.05），而且中度组的3种评分均高于轻度组（P<0.05），见表1。
表1
3组患者一般资料及Balthazar CT分级、EPIC、APACHE-Ⅱ评分结果比较
图1
典型病例（轻、中、重度分级）的CT检查结果
a：一30岁男性患者，上腹部疼痛1 d，入院后CT检查见胰腺头、体、尾部局限性肿大或胰腺体积弥漫性肿大(包括胰腺轮廓不规则，胰腺实质密度不均匀，胰内小灶性局限性积液和胰管扩张，胰腺周围脂肪间隙形态正常，CT检查诊断为轻度AP；b：一52岁女性，上腹部胀痛20 h，入院后CT检查见胰腺肿胀，胰腺实质形态及密度异常伴有胰腺周围脂肪炎性改变，无明显积液征象，CT检查结果诊断为中度AP；c：一55岁男性患者，反复上腹不适1年伴急性剧烈腹痛1周，入院后CT检查见胰腺轮廓模糊，周围脂肪间隙消失，胰腺头体部见多发液化坏死区，CT检查结果诊断为重度AP
2.2 Balthazar CT分级评分、EPIC评分与临床分级的一致性分析及相关性分析结果
结果见表2。Balthazar CT分级评分诊断出轻度AP 38例、 中度AP 36例及重度AP 26例，与临床分级的一致性Kappa值为0.731；EPIC评分诊断出轻度AP 37例、中度AP 40例及重度AP 23例，与临床分级的一致性Kappa值为0.704。进一步的相关性分析结果显示，Balthazar CT分级评分与APACHE-Ⅱ评分及EPIC评分均呈中等正相关（r=0.537，P<0.001；r=0.609，P<0.001），EPIC评分与APACHE-Ⅱ评分也呈中等正相关（r=0.582，P<0.001）。
表2
Balthazar CT分级评分、EPIC评分与临床分级的一致性分析结果（例）
3 讨论
AP临床病程复杂多变，可仅出现轻微或短暂全身表现的轻型自限性疾病（80%～90%），也可伴局部坏死、脓肿、假性囊肿、腹部包块、皮下淤斑等局部并发症或伴多脏器功能损害、严重代谢紊乱、电解质紊乱等全身并发症的重症疾病（10%～20%），其病死率30%～50%[11-14]。因而胰腺炎的早期诊断为治疗方案的准确制定很重要。
现临床对胰腺炎病情严重程度的评估多依靠影像学检查方法，主要包括B超、CT及MRI检查，其中CT检查方法的准确率被认为是三者中最高的[15-17]。CT检查所获得的图像清晰度与扫描层厚及图像有关，层厚越小，空间分辨率越高，图像就越清晰[18]。螺旋式CT扫描检查方法是指检查过程中X射线呈螺旋形式进行扫描，其获得的图像代表了扫描范围包括的全部组织结构信息，避免了常规断层CT检查易受呼吸运动影响引起小病灶被遗漏的弊端[19-22]。徐美爱等[23]探讨了CT严重指数及改良CT严重指数对AP病情严重程度的评估价值，结果显示二者评估AP与临床分级的Kappa值分别为0.687、0.693，均具有高度的一致性。EPIC评分是所有CT评价方法中唯一一个加入胰腺外指标的方法，其评估方法可用于入院24 h内的患者，即使是考虑患者胰腺坏死可能性很小，无需CT增强，这使得其可用于有急性肾损伤风险或有急性肾损伤的患者中，推广度高且简单易行[8]。本研究结果显示，Balthazar CT分级评分、EPIC评分与临床分级评估AP严重程度的一致性Kappa值分别为0.731、0.704，提示Balthazar CT分级评分、EPIC评分与AP的临床分级具有高度的一致性。
APACHE-Ⅱ评分是一种较好的疾病严重度分类系统，在AP病情严重程度及并发症情况具有很好的评估价值[24-25]。本研究中，重度组的Balthazar CT分级评分、EPIC评分及APACHE-Ⅱ评分均高于中度组与轻度组（P<0.05），中度组的Balthazar CT分级评分、EPIC评分及APACHE-Ⅱ评分均高于轻度组（P<0.05）；Balthazar CT分级评分、EPIC评分、APACHE-Ⅱ评分两两之间均呈中等正相关（P<0.05），提示腹部CT在AP严重程度的评估中具有较好的价值。本研究使用螺旋CT在诊断AP中具有的应用优势包括：超薄层扫描能获得高分辨率的横断面图像，进行重建后能得到具有相同分辨率的冠矢状面图像；通过注射造影剂实现了多增强时相扫描，胰腺增强后动脉期、门脉期、静脉期的强化特点均被显示；一次扫描覆盖范围大，所需时间更短，节省了患者总的检查时间。因此，胰腺炎的影像学检查中，CT具有不可替代的意义并可为临床判断预后提供依据。
总之，Balthazar CT分级评分、EPIC评分与AP临床分级均具有较高的一致性且二者间及分别与APACHE-Ⅱ评分均存在中等程度正相关，提示腹部CT在AP严重程度评估中具有一定的价值。不过今后仍需扩大样本量及采用受试者操作特征曲线评价AP的病情及预后，为临床提供更科学的依据。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们无相互竞争的利益。
作者贡献声明：试验设计为王信，试验评估为夏志颖，资料收集为王信和杨国运。
伦理声明：本研究通过了海南省中医院伦理委员会批准。
