引用本文： 陈瑜, 玉红, 李程玉, 陈东旭, 杨磊, 刘飞, 李茜. 加速康复外科理念下标准化多模式镇痛对上腹部大手术术后阿片类药物使用量的影响. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(4): 475-480. doi: 10.7507/1007-9424.202111057 复制
腹部手术后疼痛剧烈[1]，术后第1天上腹部手术的中重度疼痛比例可高达30%～55%[2]。术后疼痛限制了患者的早期活动，延缓功能恢复，延长住院时间，并可能发展为慢性疼痛[3-4]。阿片类药物是急性术后疼痛的主要治疗手段[5]，但其有恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制、胃肠运动障碍等不良反应[6]，长期使用还会增加依赖、成瘾和阿片类药物诱导的痛觉过敏的风险[7-8]。随着加速康复外科理念的推广，多模式镇痛被广泛应用于围手术期急性疼痛[9]，旨在有效地控制疼痛的同时减少阿片类药物的使用[10]。标准化多模式镇痛方案涉及的时点较多，包括术前、围麻醉期及术后多模式镇痛管理。目前少有研究报道标准化多模式镇痛对上腹部大手术患者术后阿片类药物使用量的影响。因此，本研究提出假设：标准化多模式镇痛可以减少上腹部大手术患者术后阿片类药物的使用量，并采用单中心前瞻性队列研究进行验证。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本研究是一项前瞻性队列研究，研究方法严格遵循STROBE声明，获得四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会批准 ［2020年审（601）号］并已注册 （注册号为ChiCTR2000035241，注册单位为四川大学华西医院）。
受试者纳入标准：年龄≥18岁；预计手术时间≥2 h；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级；签署知情同意书。排除标准：3个月内参与其他临床试验；沟通障碍，不能理解研究流程及疼痛评估量表；计划转入ICU。退出标准：受试者无任何原因撤回知情同意书；失访（定义为患者拒绝随访；2次以上联系不上家属或患者；因患者病情加重而不能完成随访）。前瞻性纳入2020年8月至2020年11月期间四川大学华西医院所有行上腹部大手术（定义为手术时间≥2 h[11]）的患者。
根据美国《术后疼痛管理指南》[12]、我国《成人手术后疼痛处理专家共识》[13]和华西医院临床常规，本研究中多模式镇痛方案包括（具体见表1）：术前给予非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs），围麻醉期联合区域神经阻滞、浸润麻醉、硬膜外或鞘内阻滞，术后辅以NSAIDs和（或）静脉镇痛泵。疼痛补救措施：使用自控静脉镇痛泵患者被告知当疼痛评分 ［采用数字评价量表（numerical rating scale，NRS）评估］≥4分时按压镇痛泵自控键，3次及以上按压效果欠佳可呼叫急性疼痛管理小组成员处理；未使用镇痛泵患者直接呼叫急性疼痛管理小组成员。
表1
标准化多模式镇痛清单
患者镇痛方案由未参与此项研究的主管麻醉医师和外科医师根据临床常规和经验决定。标准化多模式镇痛组患者定义为在术前、围麻醉期和术后均接受多模式镇痛措施者，对照组定义为在术前、围麻醉期或术后1个或2个时点接受多模式镇痛措施者。
1.2 观察指标
记录患者的基线资料、麻醉及手术资料，包括年龄、性别、身体质量指数（body mass index，BMI）、ASA分级、术前生活质量评分 ［QoR-15（15项恢复质量）量表问卷调查］、手术方式、手术时间和手术类型。主要结局指标为术后72 h阿片类药物使用量（换算为吗啡当量）。次要结局指标包括术后24、48、72 h静息及活动时NRS评分，术中及术后24、48 h阿片类药物使用量（换算为吗啡当量）、首次排气时间、首次下床活动时间、术后住院时间（手术结束至出院时间）、术后 5 d 生活质量评分（QoR-15量表问卷调查）、对镇痛效果的满意度及术后5 d不良事件发生率（包括恶心呕吐、瘙痒及呼吸抑制）。
活动时的疼痛评估根据评估时患者情况选取以下一种方式进行：① 患者翻身或下床活动时的疼痛（评估时患者正在活动）；② 患者深呼吸3次或咳嗽1次的疼痛（评估时患者卧床）。
1.3 统计学方法
采用 IBM SPSS 23.0 进行统计学分析。计量资料根据Kolmogorov-Smirnov检验确认是否为正态分布，若符合正态分布则以均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用独立样本比较的t检验；若为非正态分布，采用中位数（M）和四分位数（P25，P75）表示，组间比较采用独立样本比较的秩和检验。计数资料以频数和百分比（%）表示，组间比较采用四格表χ2检验或 Fisher 确切概率法。将术前及术中资料作为协变量纳入单因素分析，将单因素分析中有统计学意义的变量（P<0.1）和与结局指标相关的因素共同纳入多重线性回归模型中校正相关混杂因素，用以评价标准化多模式镇痛对术后72 h阿片类药物使用量的影响。所有统计分析使用双侧检验，检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 纳入患者的基本情况
2020年8月至2020年11月期间共有4 053例全身麻醉下行择期上腹部手术的患者，根据纳入排除标准，初步排除3 168例。最终观察885例患者，其中有55例手术时间短于2 h，21例非计划转入ICU、1例出现术后谵妄不能完成随访、1例拒绝随访，最终807例患者纳入统计分析。其中标准化多模式镇痛组175例（21.7%），对照组632例（78.3%）。2组患者的年龄、性别、BMI、ASA分级和术前QoR-15评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），但在手术方式、手术时间和手术类型上差异有统计学意义（P<0.05），见表2。2组患者术前及术后NSAIDs使用率及围麻醉期多模式镇痛实施率比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
表2
2 组患者的基线资料及手术资料
表3
2组患者术前、围麻醉期和术后多模式镇痛情况比较 ［例（%） ］
2.2 阿片类药物使用情况
标准化多模式镇痛组术后72 h阿片类药物使用量减少约34 mg吗啡当量（P<0.001），术中、术后24 h、术后 48 h阿片类药物使用量也少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
表4
2组患者的临床结局指标比较
2.3 术后疼痛评分情况
标准化多模式镇痛组的术后24、48、72 h静息及活动时NRS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.4 术后生活质量评分与不良反应
标准化多模式镇痛组首次排气时间缩短约15 h（P<0.001）、首次下床活动时间缩短约10 h（P<0.001）、术后住院时间缩短约0.3 d（P=0.007）、术后5 d QoR-15 评分提高约5分（P<0.001），见表4。2组对镇痛效果的满意度及术后5 d不良事件发生率（包括恶心呕吐、瘙痒和呼吸抑制）的差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。
2.5 术后72 h阿片类药物使用量的多重线性回归分析结果
术后72 h阿片类药物使用量为非正态分布，在SPSS中采用正态得分法正态化处理后，Kolmogorov-Smirnov正态检验显示P=0.200，服从正态分布，故开展多因素分析。控制年龄、性别、BMI、ASA分级、术前QoR-15评分、手术方式、手术时间、手术类型等混杂因素后，多重线性回归分析结果显示，标准化多模式镇痛组患者的术后72 h阿片类药物使用量低于对照组（P<0.001）。此外结果还提示，高龄、术前高QoR-15评分、腹腔镜手术是术后阿片类药物使用量减少的相关因素（P<0.05），手术时间长和胃手术（与肝脏手术相比）与术后阿片类药物使用量增加相关（P<0.05），见表5。
表5
术后72 h阿片类药物使用量的多重线性回归分析结果
3 讨论
本研究旨在评估标准化多模式镇痛方案对上腹部大手术患者术后阿片类药物使用量的影响。结果显示，标准化的多模式镇痛方案可以减少上腹部大手术患者术中及术后阿片类药物使用量，降低术后疼痛评分，缩短首次排气时间、首次下床活动时间及住院时间，加速患者康复。
上腹部大手术后疼痛发生率高，有效上腹部大手术后疼痛控制面临巨大挑战。阿片类药物作为传统的强效镇痛药物广泛用于术后急性疼痛控制，在全球范围内出现逐年增加趋势[14]，过度阿片类药物使用可导致肠梗阻、过度镇静、呼吸抑制、免疫抑制等不良反应[15]。研究[16]发现，住院期间阿片类药物使用是普外科患者出院后持续使用阿片药物的独立危险因素，因此住院期间应尽量控制患者阿片类药物用量。多模式镇痛作为加速康复外科的核心组成部分，已被反复证实可有效减少阿片类药物的使用，缓解术后急性疼痛，加速患者功能恢复[9]。
我国加速康复外科专家共识[17]及美国《术后疼痛管理指南》[12]均强烈推荐多模式镇痛用于围术期急性疼痛控制。多模式镇痛涉及术前、围麻醉期及术后多个时点，丹麦一项术后镇痛调查[18]显示，尽管71.7%的患者使用了多模式镇痛，但仍有73.4%的患者在术后24 h发生了中重度疼痛，原因可能是该研究中多数患者并未严格执行标准化的多模式镇痛，尤其是在术前及围麻醉期未采用多模式镇痛措施。NSAIDs是多模式镇痛的重要组成部分，在减少术后阿片类药物需求方面发挥着重要作用[19]。欧洲局部麻醉和疼痛治疗学会[20]建议开腹肝脏手术患者术前、术后连续性使用NSAIDs。围麻醉期区域神经阻滞、浸润麻醉、鞘内阻滞等也被证实能有效缓解上腹部手术后疼痛[21-24]。因此本研究将标准化的多模式镇痛方案定义为术前、术后使用NSAIDs，联合围麻醉期多模式镇痛（包括区域神经阻滞或切口浸润麻醉或鞘内阻滞）。在本研究纳入的人群队列中，对照组有45.4%的患者术前使用了NSAIDs，78.5%的患者围麻醉期使用了多模式镇痛，仅14.6%的患者术后使用了NSAIDs，均低于标准化多模式镇痛组。本研究结果显示，标准化多模式镇痛组术中及术后阿片类药物使用量均低于对照组，其中术后72 h阿片类药物使用量减少了34 mg（吗啡当量），同时标准化多模式镇痛组术后NRS评分也优于对照组，这与Weston等[10]对腹腔镜子宫切除术的研究结果一致。阿片类药物使用减少原因可能有3点：第一，标准化多模式镇痛组患者手术开始前给予了NSAIDs，同时69.1%的患者术前给予了区域神经阻滞或鞘内阻滞，起到了超前镇痛作用，减少了中枢敏化及痛觉过敏[25]；第二，其余30.9%的患者给予了切口浸润麻醉，其可降低脊髓背角神经元敏感度，抑制切口伤害性脉冲传递，同时抑制切口损伤引起的局部炎症反应，发挥镇痛作用[26]；第三，所有患者术后使用了NSAIDs，可通过抑制外周及中枢环氧化酶-2的表达而减少前列腺素合成，发挥抗炎镇痛作用[27]，从而减少阿片类药物的使用。在基线资料对比中，2组患者的手术方式、手术时间及手术类型的差异存在统计学意义，为了矫正手术方式、手术时间及手术类型不同带来的混杂因素影响，本研究将它们纳入了术后72 h阿片类药物使用量的多重线性回归模型，多因素矫正后进一步证实，标准化多模式镇痛可以减少术后72 h阿片类药物的使用量；结果还发现开腹手术、手术时间长、胃手术（与肝脏手术相比）与术后72 h阿片类药物使用量密切相关。一方面因为开腹手术比腹腔镜手术后疼痛更剧烈[28]，另一方面可能是笔者所在医院胃手术术前及术后的NSAIDs使用率比肝脏手术更低，导致术后阿片类药物使用更多，需更进一步研究去验证。
标准化多模式镇痛组术后首次排气时间、首次下床活动时间、住院时间以及术后5 d的QoR-15评分均优于对照组。首先，阿片类药物会抑制肠蠕动，诱导便秘[29]，标准化多模式镇痛组的阿片类药物使用量明显减少，这可能和排气时间缩短有关。其次，标准化多模式镇痛组的术后NRS评分更低，促进了患者早期下床活动，缩短了住院时间，提高了术后QoR-15评分。2组患者的术后满意度均较高，只有2.3%和3.8%的患者对术后镇痛方案不满意，术后5 d恶心呕吐、瘙痒发生率也较低，且无呼吸抑制发生，最主要原因可能是本研究中所有患者均接受了加速康复外科流程管理，整体镇痛效果较好且不良反应发生率低。
目前很少有研究报道标准化多模式镇痛对上腹部大手术患者术后阿片类药物使用量的影响，本研究为推广标准化多模式镇痛提供了有力的循证医学证据。但研究也存在着一些不足：首先本研究是一项前瞻性队列研究，手术方式、手术时间、手术类型等临床特征2组患者不能达到完全一致，故本研究将手术方式、手术时间和手术类型纳入了多重线性回归模型，矫正了上述混杂因素。尽管仍有部分术后阿片类药物使用的危险因素，如术前疼痛、焦虑、抑郁[30]等未纳入统计分析，但是本研究中纳入了术前QoR-15评分，并发现QoR-15评分是术后阿片类药物使用的危险因素。QoR-15生活质量评估量表包含了术前疼痛、焦虑、抑郁等相关条目，可以部分弥补影响因素的缺失。其次，本研究是一个单中心队列研究，研究结论只能反映本中心标准化多模式镇痛方案对上腹部大手术患者术后阿片类药物使用量的影响，更客观的结论有待于多中心、随机对照临床研究去进一步验证得出。
总之，本研究证实了术前、术后使用NSAIDs联合围麻醉期区域神经阻滞或切口浸润麻醉或鞘内阻滞的标准化多模式镇痛方案可以减少上腹部大手术患者术后阿片类药物的使用量，加速患者康复。美国《术后疼痛管理指南》[12]推荐首选口服NSAIDs用作围术期急性疼痛控制，因此笔者建议在没有禁忌的情况下，上腹部大手术患者术前及术后使用口服NSAIDs；围麻醉期采用区域神经阻滞或浸润麻醉或鞘内/硬膜外阻滞；多学科共同参与标准化多模式镇痛的管理，以提高患者康复质量。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们无相互竞争的利益。
作者贡献声明：陈瑜负责研究设计、起草文章及最终版本修订；玉红负责课题实施、数据收集并对文章进行整体规划和指导；李程玉、陈东旭负责整理数据、统计分析及解释数据；杨磊、刘飞对研究设计提出了宝贵意见，李茜负责质量把控、论文修改。
伦理声明：本研究获得四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会批准 ［批文编号：2020年审（601）号］。
腹部手术后疼痛剧烈[1]，术后第1天上腹部手术的中重度疼痛比例可高达30%～55%[2]。术后疼痛限制了患者的早期活动，延缓功能恢复，延长住院时间，并可能发展为慢性疼痛[3-4]。阿片类药物是急性术后疼痛的主要治疗手段[5]，但其有恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制、胃肠运动障碍等不良反应[6]，长期使用还会增加依赖、成瘾和阿片类药物诱导的痛觉过敏的风险[7-8]。随着加速康复外科理念的推广，多模式镇痛被广泛应用于围手术期急性疼痛[9]，旨在有效地控制疼痛的同时减少阿片类药物的使用[10]。标准化多模式镇痛方案涉及的时点较多，包括术前、围麻醉期及术后多模式镇痛管理。目前少有研究报道标准化多模式镇痛对上腹部大手术患者术后阿片类药物使用量的影响。因此，本研究提出假设：标准化多模式镇痛可以减少上腹部大手术患者术后阿片类药物的使用量，并采用单中心前瞻性队列研究进行验证。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本研究是一项前瞻性队列研究，研究方法严格遵循STROBE声明，获得四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会批准 ［2020年审（601）号］并已注册 （注册号为ChiCTR2000035241，注册单位为四川大学华西医院）。
受试者纳入标准：年龄≥18岁；预计手术时间≥2 h；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级；签署知情同意书。排除标准：3个月内参与其他临床试验；沟通障碍，不能理解研究流程及疼痛评估量表；计划转入ICU。退出标准：受试者无任何原因撤回知情同意书；失访（定义为患者拒绝随访；2次以上联系不上家属或患者；因患者病情加重而不能完成随访）。前瞻性纳入2020年8月至2020年11月期间四川大学华西医院所有行上腹部大手术（定义为手术时间≥2 h[11]）的患者。
根据美国《术后疼痛管理指南》[12]、我国《成人手术后疼痛处理专家共识》[13]和华西医院临床常规，本研究中多模式镇痛方案包括（具体见表1）：术前给予非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs），围麻醉期联合区域神经阻滞、浸润麻醉、硬膜外或鞘内阻滞，术后辅以NSAIDs和（或）静脉镇痛泵。疼痛补救措施：使用自控静脉镇痛泵患者被告知当疼痛评分 ［采用数字评价量表（numerical rating scale，NRS）评估］≥4分时按压镇痛泵自控键，3次及以上按压效果欠佳可呼叫急性疼痛管理小组成员处理；未使用镇痛泵患者直接呼叫急性疼痛管理小组成员。
表1
标准化多模式镇痛清单
患者镇痛方案由未参与此项研究的主管麻醉医师和外科医师根据临床常规和经验决定。标准化多模式镇痛组患者定义为在术前、围麻醉期和术后均接受多模式镇痛措施者，对照组定义为在术前、围麻醉期或术后1个或2个时点接受多模式镇痛措施者。
1.2 观察指标
记录患者的基线资料、麻醉及手术资料，包括年龄、性别、身体质量指数（body mass index，BMI）、ASA分级、术前生活质量评分 ［QoR-15（15项恢复质量）量表问卷调查］、手术方式、手术时间和手术类型。主要结局指标为术后72 h阿片类药物使用量（换算为吗啡当量）。次要结局指标包括术后24、48、72 h静息及活动时NRS评分，术中及术后24、48 h阿片类药物使用量（换算为吗啡当量）、首次排气时间、首次下床活动时间、术后住院时间（手术结束至出院时间）、术后 5 d 生活质量评分（QoR-15量表问卷调查）、对镇痛效果的满意度及术后5 d不良事件发生率（包括恶心呕吐、瘙痒及呼吸抑制）。
活动时的疼痛评估根据评估时患者情况选取以下一种方式进行：① 患者翻身或下床活动时的疼痛（评估时患者正在活动）；② 患者深呼吸3次或咳嗽1次的疼痛（评估时患者卧床）。
1.3 统计学方法
采用 IBM SPSS 23.0 进行统计学分析。计量资料根据Kolmogorov-Smirnov检验确认是否为正态分布，若符合正态分布则以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本比较的t检验；若为非正态分布，采用中位数（M）和四分位数（P25，P75）表示，组间比较采用独立样本比较的秩和检验。计数资料以频数和百分比（%）表示，组间比较采用四格表χ2检验或 Fisher 确切概率法。将术前及术中资料作为协变量纳入单因素分析，将单因素分析中有统计学意义的变量（P<0.1）和与结局指标相关的因素共同纳入多重线性回归模型中校正相关混杂因素，用以评价标准化多模式镇痛对术后72 h阿片类药物使用量的影响。所有统计分析使用双侧检验，检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 纳入患者的基本情况
2020年8月至2020年11月期间共有4 053例全身麻醉下行择期上腹部手术的患者，根据纳入排除标准，初步排除3 168例。最终观察885例患者，其中有55例手术时间短于2 h，21例非计划转入ICU、1例出现术后谵妄不能完成随访、1例拒绝随访，最终807例患者纳入统计分析。其中标准化多模式镇痛组175例（21.7%），对照组632例（78.3%）。2组患者的年龄、性别、BMI、ASA分级和术前QoR-15评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），但在手术方式、手术时间和手术类型上差异有统计学意义（P<0.05），见表2。2组患者术前及术后NSAIDs使用率及围麻醉期多模式镇痛实施率比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
表2
2 组患者的基线资料及手术资料
表3
2组患者术前、围麻醉期和术后多模式镇痛情况比较 ［例（%） ］
2.2 阿片类药物使用情况
标准化多模式镇痛组术后72 h阿片类药物使用量减少约34 mg吗啡当量（P<0.001），术中、术后24 h、术后 48 h阿片类药物使用量也少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
表4
2组患者的临床结局指标比较
2.3 术后疼痛评分情况
标准化多模式镇痛组的术后24、48、72 h静息及活动时NRS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.4 术后生活质量评分与不良反应
标准化多模式镇痛组首次排气时间缩短约15 h（P<0.001）、首次下床活动时间缩短约10 h（P<0.001）、术后住院时间缩短约0.3 d（P=0.007）、术后5 d QoR-15 评分提高约5分（P<0.001），见表4。2组对镇痛效果的满意度及术后5 d不良事件发生率（包括恶心呕吐、瘙痒和呼吸抑制）的差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。
2.5 术后72 h阿片类药物使用量的多重线性回归分析结果
术后72 h阿片类药物使用量为非正态分布，在SPSS中采用正态得分法正态化处理后，Kolmogorov-Smirnov正态检验显示P=0.200，服从正态分布，故开展多因素分析。控制年龄、性别、BMI、ASA分级、术前QoR-15评分、手术方式、手术时间、手术类型等混杂因素后，多重线性回归分析结果显示，标准化多模式镇痛组患者的术后72 h阿片类药物使用量低于对照组（P<0.001）。此外结果还提示，高龄、术前高QoR-15评分、腹腔镜手术是术后阿片类药物使用量减少的相关因素（P<0.05），手术时间长和胃手术（与肝脏手术相比）与术后阿片类药物使用量增加相关（P<0.05），见表5。
表5
术后72 h阿片类药物使用量的多重线性回归分析结果
3 讨论
本研究旨在评估标准化多模式镇痛方案对上腹部大手术患者术后阿片类药物使用量的影响。结果显示，标准化的多模式镇痛方案可以减少上腹部大手术患者术中及术后阿片类药物使用量，降低术后疼痛评分，缩短首次排气时间、首次下床活动时间及住院时间，加速患者康复。
上腹部大手术后疼痛发生率高，有效上腹部大手术后疼痛控制面临巨大挑战。阿片类药物作为传统的强效镇痛药物广泛用于术后急性疼痛控制，在全球范围内出现逐年增加趋势[14]，过度阿片类药物使用可导致肠梗阻、过度镇静、呼吸抑制、免疫抑制等不良反应[15]。研究[16]发现，住院期间阿片类药物使用是普外科患者出院后持续使用阿片药物的独立危险因素，因此住院期间应尽量控制患者阿片类药物用量。多模式镇痛作为加速康复外科的核心组成部分，已被反复证实可有效减少阿片类药物的使用，缓解术后急性疼痛，加速患者功能恢复[9]。
我国加速康复外科专家共识[17]及美国《术后疼痛管理指南》[12]均强烈推荐多模式镇痛用于围术期急性疼痛控制。多模式镇痛涉及术前、围麻醉期及术后多个时点，丹麦一项术后镇痛调查[18]显示，尽管71.7%的患者使用了多模式镇痛，但仍有73.4%的患者在术后24 h发生了中重度疼痛，原因可能是该研究中多数患者并未严格执行标准化的多模式镇痛，尤其是在术前及围麻醉期未采用多模式镇痛措施。NSAIDs是多模式镇痛的重要组成部分，在减少术后阿片类药物需求方面发挥着重要作用[19]。欧洲局部麻醉和疼痛治疗学会[20]建议开腹肝脏手术患者术前、术后连续性使用NSAIDs。围麻醉期区域神经阻滞、浸润麻醉、鞘内阻滞等也被证实能有效缓解上腹部手术后疼痛[21-24]。因此本研究将标准化的多模式镇痛方案定义为术前、术后使用NSAIDs，联合围麻醉期多模式镇痛（包括区域神经阻滞或切口浸润麻醉或鞘内阻滞）。在本研究纳入的人群队列中，对照组有45.4%的患者术前使用了NSAIDs，78.5%的患者围麻醉期使用了多模式镇痛，仅14.6%的患者术后使用了NSAIDs，均低于标准化多模式镇痛组。本研究结果显示，标准化多模式镇痛组术中及术后阿片类药物使用量均低于对照组，其中术后72 h阿片类药物使用量减少了34 mg（吗啡当量），同时标准化多模式镇痛组术后NRS评分也优于对照组，这与Weston等[10]对腹腔镜子宫切除术的研究结果一致。阿片类药物使用减少原因可能有3点：第一，标准化多模式镇痛组患者手术开始前给予了NSAIDs，同时69.1%的患者术前给予了区域神经阻滞或鞘内阻滞，起到了超前镇痛作用，减少了中枢敏化及痛觉过敏[25]；第二，其余30.9%的患者给予了切口浸润麻醉，其可降低脊髓背角神经元敏感度，抑制切口伤害性脉冲传递，同时抑制切口损伤引起的局部炎症反应，发挥镇痛作用[26]；第三，所有患者术后使用了NSAIDs，可通过抑制外周及中枢环氧化酶-2的表达而减少前列腺素合成，发挥抗炎镇痛作用[27]，从而减少阿片类药物的使用。在基线资料对比中，2组患者的手术方式、手术时间及手术类型的差异存在统计学意义，为了矫正手术方式、手术时间及手术类型不同带来的混杂因素影响，本研究将它们纳入了术后72 h阿片类药物使用量的多重线性回归模型，多因素矫正后进一步证实，标准化多模式镇痛可以减少术后72 h阿片类药物的使用量；结果还发现开腹手术、手术时间长、胃手术（与肝脏手术相比）与术后72 h阿片类药物使用量密切相关。一方面因为开腹手术比腹腔镜手术后疼痛更剧烈[28]，另一方面可能是笔者所在医院胃手术术前及术后的NSAIDs使用率比肝脏手术更低，导致术后阿片类药物使用更多，需更进一步研究去验证。
标准化多模式镇痛组术后首次排气时间、首次下床活动时间、住院时间以及术后5 d的QoR-15评分均优于对照组。首先，阿片类药物会抑制肠蠕动，诱导便秘[29]，标准化多模式镇痛组的阿片类药物使用量明显减少，这可能和排气时间缩短有关。其次，标准化多模式镇痛组的术后NRS评分更低，促进了患者早期下床活动，缩短了住院时间，提高了术后QoR-15评分。2组患者的术后满意度均较高，只有2.3%和3.8%的患者对术后镇痛方案不满意，术后5 d恶心呕吐、瘙痒发生率也较低，且无呼吸抑制发生，最主要原因可能是本研究中所有患者均接受了加速康复外科流程管理，整体镇痛效果较好且不良反应发生率低。
目前很少有研究报道标准化多模式镇痛对上腹部大手术患者术后阿片类药物使用量的影响，本研究为推广标准化多模式镇痛提供了有力的循证医学证据。但研究也存在着一些不足：首先本研究是一项前瞻性队列研究，手术方式、手术时间、手术类型等临床特征2组患者不能达到完全一致，故本研究将手术方式、手术时间和手术类型纳入了多重线性回归模型，矫正了上述混杂因素。尽管仍有部分术后阿片类药物使用的危险因素，如术前疼痛、焦虑、抑郁[30]等未纳入统计分析，但是本研究中纳入了术前QoR-15评分，并发现QoR-15评分是术后阿片类药物使用的危险因素。QoR-15生活质量评估量表包含了术前疼痛、焦虑、抑郁等相关条目，可以部分弥补影响因素的缺失。其次，本研究是一个单中心队列研究，研究结论只能反映本中心标准化多模式镇痛方案对上腹部大手术患者术后阿片类药物使用量的影响，更客观的结论有待于多中心、随机对照临床研究去进一步验证得出。
总之，本研究证实了术前、术后使用NSAIDs联合围麻醉期区域神经阻滞或切口浸润麻醉或鞘内阻滞的标准化多模式镇痛方案可以减少上腹部大手术患者术后阿片类药物的使用量，加速患者康复。美国《术后疼痛管理指南》[12]推荐首选口服NSAIDs用作围术期急性疼痛控制，因此笔者建议在没有禁忌的情况下，上腹部大手术患者术前及术后使用口服NSAIDs；围麻醉期采用区域神经阻滞或浸润麻醉或鞘内/硬膜外阻滞；多学科共同参与标准化多模式镇痛的管理，以提高患者康复质量。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们无相互竞争的利益。
作者贡献声明：陈瑜负责研究设计、起草文章及最终版本修订；玉红负责课题实施、数据收集并对文章进行整体规划和指导；李程玉、陈东旭负责整理数据、统计分析及解释数据；杨磊、刘飞对研究设计提出了宝贵意见，李茜负责质量把控、论文修改。
伦理声明：本研究获得四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会批准 ［批文编号：2020年审（601）号］。
