引用本文： 王齐艳, 蒲杨梅, 康敏, 马淑珍, 邹雪瑾. 结节肿块型乳腺导管内乳头状瘤的MRI表现及与乳腺小浸润性导管癌的鉴别诊断. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(8): 1067-1072. doi: 10.7507/1007-9424.202112016 复制
乳腺导管内乳头状瘤（intraductal papilloma，IDP）常发生于40～45岁的女性，约占全部乳腺良性病变的5.3%[1]，其发病率虽然不高，但是不易与乳腺其他疾病相鉴别，而且有恶变倾向。乳腺IDP和乳腺浸润性导管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）均可表现为乳头溢液、乳房肿块、局部疼痛等，两者的鉴别诊断困难，特别是与无乳头凹陷、淋巴结肿大、皮肤颜色改变等恶性病变征象的小IDC相鉴别，但两者的治疗方式及预后截然不同。有研究[2-3]表明，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是乳腺病变有价值的检查方法，对乳头状瘤比超声和乳腺X线摄影检查具有更高的敏感度和特异度，但相关研究较少。本研究分析比较了乳腺结节肿块型IDP与小IDC的各种MRI影像表现，以期提高两者的术前诊断准确性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2018年1月至2021年6月期间在四川省妇幼保健院行乳腺MRI检查并经手术后病理学检查证实的28例结节肿块型乳腺IDP患者（IDP组）和34例肿瘤直径<2 cm的乳腺IDC患者（IDC组）的临床及影像学资料。IDP组患者均为女性，年龄22～66岁，平均年龄45岁；临床表现为乳头溢液11例，乳腺肿块9例，乳腺肿块伴乳头溢液3例，无临床表现5例。IDC组患者均为女性，年龄32～68岁，平均年龄48岁；临床表现为乳头溢液1例，乳房肿块30例，无临床症状3例。
1.2 方法
采用GE 1.5T HD MR扫描仪，8通道乳腺专用线圈，患者取俯卧位，双侧乳腺自然下垂。进行常规三平面定位扫描后，平扫采用轴位快速自旋回波T1WI，重复时间（time of repetition，TR） 650 ms，回波时间（time of echo，TE） 12 ms，层厚5 mm，层间距1 mm，视野33 cm×33 cm，矩阵320×224；轴位短恢复时间反转恢复序列（short time of inversin recovery，STIR），TR 6 600 ms，TE 42 ms，层厚5 mm，层间距1 mm，矩阵320×192；轴位扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI），TR 5 000 ms，TE 64 ms，矩阵128×128，层厚5.0 mm，层间距1 mm，激励次数 6， b值取0 和1 000 s/mm²；以及双侧乳腺矢状位的快速自旋回波脂肪抑制T2WI，TR 3 800 ms，TE 85 ms，层厚5.0 mm，层间距1 mm，视野20 cm×20 cm，矩阵 330×224。多时相动态增强MRI（dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI）应用乳腺3D快速梯度回波序列容积成像技术（volume imaging breast assessment，VIBRANT），其特点是采用频率选择反转脉冲脂肪抑制技术（spectral inversion at lipids，SPECIAL），双侧乳腺分别匀场，偏中心的匀场方式以保证双侧乳腺磁场更均匀，也是保证脂肪抑制均匀性的前提。行动态增强前先扫蒙片，采用高压注射器经静脉以2.0 mL/s流率团注MRI检查对比剂钆喷酸葡胺，剂量为0.1 mmol/kg，随后注射等量生理盐水，即刻进行扫描，连续采集7个时相，每时相扫描时间为60～71 s。扫描参数：TR 5.7 ms，TE 2.8 ms，反转角 15°，层厚 2.8 mm，矩阵448×350，视野 32 cm×32 cm。最后行延迟期矢状位VIBRANT序列扫描。
1.3 图像分析
图像分析及数据测量均在GE AW4.5上进行。根据美国放射学会2013年第5版乳腺影像报告数据系统（breast imaging and reporting data system-magnetic resonance imaging，BI-RADS-MRI） [4]分析图像，包括病灶大小、形态、边缘、是否有毛刺征（即病灶边缘有以肿块为中心的放射状细线）、病灶周围有无扩张导管（即病灶周围见管样T1WI或T2WI稍高信号）、病灶最大径是否沿乳腺导管方向走行、平扫T2WI信号（与正常乳腺腺体相比）、表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）值、动态增强时间-信号强度曲线（time-signal intensity curve，TIC）类型、早期强化率以及增强扫描病变内部强化方式演变特征。
图像后处理工作由两名具有5年乳腺MRI诊断经验的主治医师完成，若产生分歧，则由具备丰富临床经验的主任医师进行统一。病灶ADC值的测量，选取病灶所在层面，手动选取勾画病灶弥散受限严重区域，并避开囊变及坏死区，测量3～5次不等，取平均值作为该病灶的ADC值。同样，避开囊变及坏死区域测量病灶的动态增强曲线，并计算早期强化率及TIC曲线，早期强化率=（增强后第一期病灶强化的信号强度值–增强前病灶强化部分的信号强度值）/增强前病灶强化部分的信号强度值×100%。TIC曲线类型： Ⅰ型， “渐增型” ，在增强后期强化随时间渐进性增强，强度与初始期相比≥10%；Ⅱ型， “平台型” ，曲线在达到曲线峰值后信号强度保持不变，与初始期持平；Ⅲ型， “流出型” ，强化在达到曲线峰值后信号强度逐渐降低，强度与初始期相比≤10%。记录病灶在增强扫描内部强化方式的演变特征中，是否出现早期均匀或不均质强化、晚期呈环形强化的影像学表现。
1.4 统计学分析
统计分析采用SPSS 22.0统计学软件。计量资料中符合正态分布者（Shapiro-Wilk检验）采用均数±标准差（
±s）表示，行两独立样本t 检验，不符合者用中位数（M）表示，行Mann-Whitney检验；计数资料采用Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2组患者乳腺肿块MRI的影像学特征
① 肿瘤大小：IDP组肿瘤直径为 0.40～1.95 cm、中位数为 0.60 cm，肿瘤直径<1 cm 者 21 例（75.0%），>1 cm者7例（25.0%）；IDC组肿瘤直径为0.90～1.90 cm、中位数为 1.50 cm，其中肿瘤直径<1 cm者1 例，余33例（97.1%）肿瘤直径>1 cm；肿瘤大小2组间比较差异有统计学意义（P＜0.001）。② 肿瘤形态：IDP组肿瘤呈圆形或卵圆形26例（92.9%），呈不规则形2例（7.1%）；IDC组肿瘤呈圆形或椭圆形14例（41.2%），呈不规则形20例（58.8%）；IDP组病灶呈圆形或卵圆形者占比高于IDC组，差异有统计学意义（P<0.001）。③ 病灶边缘：IDP组26例（92.9%）的肿瘤边缘规则，2例（7.1%）不规则；IDC组16例（47.1%）的肿瘤边缘规则，18例（52.9%）边缘不规则；IDP组病灶边缘规则者占比高于IDC组，差异有统计学意义（P<0.001）；其中12例肿瘤边缘不规则的IDC可见毛刺征，而IDP无一例有此征象。④ 病灶其他影像学改变：IDP和IDC患者在T2WI上均可表现为等/稍高信号；9例（32.1%）IDP周围出现导管扩张，而IDC无此征象；有20例（71.4%）IDP病灶最大径沿乳腺导管方向走行，而IDC患者中仅7例（20.6%）有此改变；IDP患者中22例（78.6%）位于乳头后方约4.0 cm以内，而IDC患者仅15例（44.1%）有此征象。具体见表1。
表1
IDP组与IDC组患者的MRI影像学特征比较
2.2 2组患者MRI的ADC值及血流动力学特点
2.2.1 ADC值
IDP组肿块的ADC值大于IDC组，其差异有统计学意义（P=0.001），见表2。
表2
IDP 组和 IDC 组患者 MRI 的 ADC 值及血流动力学特点比较
2.2.2 TIC曲线类型
IDP组患者中TIC曲线为 Ⅰ型9例，Ⅱ型7例，Ⅲ型12例；IDC组患者中Ⅰ型0例，Ⅱ型8例，Ⅲ型26例。2组的TIC曲线类型比较差异有统计学意义（P<0.001），见表2。
2.2.3 病灶内部强化方式演变特征
IDP组有18例（64.3%）表现为早期均匀或不均匀强化、晚期呈边缘型强化即肿块边缘强化更明显（其中1例表现为早期及延迟期均为小环状强化，且病灶前方可见扩张导管影），而IDC组有10例（29.4%）表现出类似的强化方式 ［其中8例（23.5%）表现为早期及延迟期均为边缘强化］，2组间的差异有统计学意义（P=0.010）。病灶的早期强化率IDP组低于IDC组，差异有统计学意义（P<0.001）。具体见表2。其中7 例 IDP 和 1 例 IDC 的早期强化率低于100%，其余均表现出>100% 的快速初始强化。典型的IDP和IDC的MRI影像学表现见图1和图2。
图1
患者，女，59 岁，乳腺 IDP 的 MRI 检查结果
a： T2WI压脂轴位，右乳中央区中份见一卵圆形稍高信号结节（白箭）； b： DWI上病灶呈高亮信号（白箭），多次测量ADC平均值为0.81×10–3 mm2/s； c～g：分别为动态增强前蒙片（c）、增强后1期（d）及增强后2期（e）图像、TIC曲线（f）和矢状位延迟期图像（g），动态增强显示病灶边界清楚，最大径沿乳腺导管方向走行，早期呈均匀强化，矢状位延迟期病灶呈边缘型强化（白箭），多点测量TIC曲线呈Ⅱ/Ⅲ型
图2
患者，女，53 岁，乳腺 IDC 的 MRI 检查结果
a：T2WI压脂轴位，左乳中上后份见一不规则形肿块，呈不均匀稍高信号，周围见毛刺征；b： DWI上呈高亮信号，多次测量ADC平均值为0.87×10–3 mm2/s； c～g：分别为动态增强前蒙片（c）、增强后1期（d）及增强后2期（e）图像、TIC曲线（f）和矢状位延迟期图像（g），动态增强显示病灶早期及延迟期均呈边缘型强化，周围可见毛刺征，多点测量TIC曲线呈Ⅱ/Ⅲ型；白箭指示不规则肿块伴毛刺征
3 讨论
乳腺IDP是一种最常见的良性乳头状肿瘤，良性病变中发病率仅次于乳腺纤维腺瘤。乳腺IDP是具有纤维血管轴心的上皮增生（腺上皮和肌上皮）在导管内形成的树枝状结构的病变[5]。乳腺IDC则由导管原位癌细胞突破基底膜浸润间质形成，具有与IDP相似的临床表现，如何准确对两者进行鉴别诊断，一直是临床的研究重点[6]。研究[7]表明，乳腺X线及超声检查对IDP的评估能力有限，难以准确区分IDP和恶性病变。有研究[8]表明，MRI已成为乳腺IDP的常用检查方法，根据MRI表现IDP分为结节肿块型、囊内结节型和隐匿型，其中结节肿块型与IDC在MRI表现上有较多相似之处，难以鉴别[9-10]。笔者结合本组病例分析了结节肿块型IDP的MRI表现及其与小IDC鉴别的征象。
3.1 IDP和IDC病灶MRI形态学方面的比较
3.1.1 病灶的形态及边界
部分研究[10-12]将乳腺IDP描述为较小的、边缘规则的椭圆形或不规则形肿块，本研究IDP组中75.0%的肿瘤直径<1 cm，92.9%呈圆形或卵圆形且边缘规则，与上述研究结果相似，但仅7.1%为不规则形，少于之前的研究[13-14]。 病灶呈圆形或卵圆形、边缘规则，与病灶乳头状结构的基底部被一侧导管壁很好地包裹、而远端与另一侧导管壁之间的间隙完好无损相关[12]。 病灶形态及边缘不规则与组织学中导管周围的假浸润现象相对应，即乳腺导管周围组织发生致密纤维化，其内散在分布形态不规则甚至扭曲的腺体，部分出现腺体边缘成角[5]。而IDC组中97.1%的肿瘤直径>1 cm，58.8%呈不规则形，其中35.3%肿瘤周围可见毛刺征，而IDP组中无一例出现毛刺征。 Zhu 等[13]的研究中，IDP也无毛刺征出现，提示毛刺征可能对恶性肿瘤有很高的阳性预测价值。因此，病灶不规则且出现毛刺征提示病灶为IDC的可能性大。
3.1.2 病灶与导管的关系
本研究中32.1%的IDP出现病灶周围导管扩张，而IDC中无一例出现与肿块相关的导管扩张，提示若出现与病灶相关的导管扩张可怀疑IDP，这与Kurz 等[11]的观点一致。但Hirose 等[15]的研究认为有无扩张的导管对鉴别病灶的良恶性帮助不大。本研究中71.4%的IDP病灶最大径沿乳腺导管方向走行，78.6%的病灶位于乳头后4 cm以内，IDC中相应的比例分别为20.6%和44.1%，差异有统计学意义。提示位于乳头附近（4 cm以内）且病灶最大径沿乳腺导管方向走行可能是IDP的典型表现，与Wang等[9]的研究结果一致。
3.2 IDP和IDC病灶DCE-MRI表现比较
3.2.1 病灶早期强化率
乳腺的动态增强能反映病灶的血供。Krämer 等[16]的研究结果显示乳腺IDP的强化不明显，在推注造影剂后3 min内，病灶的强化率在100%以下，且80%的病例强化率在10%以下。有学者[13, 17]提出乳腺IDP也表现出快速的初始强化，但早期强化率低于乳腺癌。本研究中除7例IDP和1例IDC的早期强化率低于100%外，均表现出>100%的快速初始强化（推测其与IDP的纤维血管轴心有关），且IDP的早期强化率低于IDC，与上述研究结果一致。推测IDP早期强化率低而IDC高的原因是IDP纤维血管轴心的管壁结构相对完整，而乳腺癌细胞在生长过程中诱导新生毛细血管生成，其相对于正常微血管，走行紊乱、迂曲，血管管径更大、通透性更高，同时血管内皮细胞无完整的基底膜，易形成动静脉瘘[18]，造成对比剂的渗透速度及量不同。
3.2.2 TIC曲线
乳腺MRI检查中， TIC曲线是乳腺病灶良恶性鉴别的一项重要指标。Yabuuchi等[19]认为，肿块呈平台型和流出型是乳腺癌的强烈预测因素。而部分研究[13, 17]认为，IDP具有乳腺恶性病变的强化曲线类型，不能单独将TIC曲线作为良恶性病变的判断标准，且部分研究表明Ⅲ型曲线为IDP的主要曲线类型[11, 13]。本研究中，IDP的曲线多样，Ⅲ型曲线占42.9%，而IDC中Ⅲ型曲线占76.5%，差异有统计学意义。笔者认为，虽然本研究中2组病例的TIC曲线的差异具有统计学意义，且文献中报道的IDP曲线差异较大[16, 20]，但该指标仍不能单独作为鉴别诊断的标准，需对MRI表现进行综合分析。
3.2.3 病灶内部强化方式的演变特征
本研究中64.3%的IDP和29.4%的IDC在动态增强早期表现为均匀或不均匀强化，并在延迟期表现为边缘型强化，两者间的差异有统计学意义，提示这一征象可以帮助鉴别IDP，与Zhu等[13]的研究结果一致。另外，本研究中8例IDC出现早期及延迟期均匀边缘型强化，笔者认为出现此征象可能提示为IDC病灶。有研究[21]认为，边缘型强化为恶性病变的特征性表现，原因为恶性病变边缘和浸润部血供丰富，中央部分由于病灶的快速增长会逐渐处于缺血状态，出现中心变性、纤维化和坏死。
3.3 DWI
2013年美国放射学会乳腺影像报告数据系统中囊括了病灶形态及血流动力学方面的描述，但未对病灶是否扩散受限进行描述，DWI仅作为常规乳腺DCE-MRI的一项辅助技术。通常恶性肿瘤水分子活动受限，ADC值减低，而良性病变的ADC值较高[22]。有学者的研究结果[23-24]证明了ADC值在乳腺IDP与IDC鉴别诊断方面的价值。但有研究结果[13, 17]表明，ADC值不易对乳腺IDP与恶性乳腺病变进行鉴别。究其原因为乳腺IDP的ADC值与乳腺良恶性病变的临界值（1.11×10–3 mm2/s）接近[25]，明显低于正常乳腺组织。IDP 的 ADC值的减低与病灶中肌上皮、导管上皮细胞和纤维结缔组织增生，细胞排列较杂乱致密，细胞外间隙较小以及水分子的自由活动受限有关。本研究中IDP患者的ADC值为（1.12±0.18）×10–3 mm2/s、中位数为1.14×10–3 mm2/s，接近临界值，故其虽然与IDC的ADC测量值的差异有统计学意义，但笔者不认为其在IDP与IDC中具有鉴别意义。此外，ADC值容易受病灶大小、磁敏感性及微小血管灌注的影响，且测量时易受到容积效应的影响，故其价值有待进一步探讨。
本研究将乳腺结节肿块型IDP与小IDC的MRI表现总结如下： ① 若病灶形态不规则，且出现毛刺征提示病灶为IDC的可能性大；② 若结节型肿块出现与病灶相关的导管扩张、病灶位于乳头附近（4 cm以内），且最大径沿乳腺导管方向走行提示为IDP的可能性大；③ 病灶早期强化率相对较低，由早期均匀或不均匀强化、在延迟期演变为边缘型强化者提示病灶为IDP可能，但病灶在早期及延迟期均为边缘型强化则提示病灶为IDC可能；④ TIC曲线以及ADC值不能单独作为IDP与IDC的鉴别征象。综上所述，MRI有助于IDP与IDC的鉴别诊断，但是应综合分析，分析病灶有无毛刺征、与导管的关系、病灶的早期强化率以及病灶动态增强强化的演变方式将有助于两者的鉴别。
重要声明
利益冲突声明： 所有作者均声明无利益冲突。
作者贡献声明：王齐艳负责查阅相关文献、数据收集与分析和撰写文章；蒲杨梅辅助数据的收集与分析；康敏负责整体框架的把握以及文章的修改；马淑珍负责文章中技术部分内容的撰写；邹雪瑾负责初期文章的修改。
伦理声明：本研究通过了四川省妇幼保健院医学伦理委员会的审批（批文编号：20220412-041）。
乳腺导管内乳头状瘤（intraductal papilloma，IDP）常发生于40～45岁的女性，约占全部乳腺良性病变的5.3%[1]，其发病率虽然不高，但是不易与乳腺其他疾病相鉴别，而且有恶变倾向。乳腺IDP和乳腺浸润性导管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）均可表现为乳头溢液、乳房肿块、局部疼痛等，两者的鉴别诊断困难，特别是与无乳头凹陷、淋巴结肿大、皮肤颜色改变等恶性病变征象的小IDC相鉴别，但两者的治疗方式及预后截然不同。有研究[2-3]表明，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是乳腺病变有价值的检查方法，对乳头状瘤比超声和乳腺X线摄影检查具有更高的敏感度和特异度，但相关研究较少。本研究分析比较了乳腺结节肿块型IDP与小IDC的各种MRI影像表现，以期提高两者的术前诊断准确性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2018年1月至2021年6月期间在四川省妇幼保健院行乳腺MRI检查并经手术后病理学检查证实的28例结节肿块型乳腺IDP患者（IDP组）和34例肿瘤直径<2 cm的乳腺IDC患者（IDC组）的临床及影像学资料。IDP组患者均为女性，年龄22～66岁，平均年龄45岁；临床表现为乳头溢液11例，乳腺肿块9例，乳腺肿块伴乳头溢液3例，无临床表现5例。IDC组患者均为女性，年龄32～68岁，平均年龄48岁；临床表现为乳头溢液1例，乳房肿块30例，无临床症状3例。
1.2 方法
采用GE 1.5T HD MR扫描仪，8通道乳腺专用线圈，患者取俯卧位，双侧乳腺自然下垂。进行常规三平面定位扫描后，平扫采用轴位快速自旋回波T1WI，重复时间（time of repetition，TR） 650 ms，回波时间（time of echo，TE） 12 ms，层厚5 mm，层间距1 mm，视野33 cm×33 cm，矩阵320×224；轴位短恢复时间反转恢复序列（short time of inversin recovery，STIR），TR 6 600 ms，TE 42 ms，层厚5 mm，层间距1 mm，矩阵320×192；轴位扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI），TR 5 000 ms，TE 64 ms，矩阵128×128，层厚5.0 mm，层间距1 mm，激励次数 6， b值取0 和1 000 s/mm²；以及双侧乳腺矢状位的快速自旋回波脂肪抑制T2WI，TR 3 800 ms，TE 85 ms，层厚5.0 mm，层间距1 mm，视野20 cm×20 cm，矩阵 330×224。多时相动态增强MRI（dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI）应用乳腺3D快速梯度回波序列容积成像技术（volume imaging breast assessment，VIBRANT），其特点是采用频率选择反转脉冲脂肪抑制技术（spectral inversion at lipids，SPECIAL），双侧乳腺分别匀场，偏中心的匀场方式以保证双侧乳腺磁场更均匀，也是保证脂肪抑制均匀性的前提。行动态增强前先扫蒙片，采用高压注射器经静脉以2.0 mL/s流率团注MRI检查对比剂钆喷酸葡胺，剂量为0.1 mmol/kg，随后注射等量生理盐水，即刻进行扫描，连续采集7个时相，每时相扫描时间为60～71 s。扫描参数：TR 5.7 ms，TE 2.8 ms，反转角 15°，层厚 2.8 mm，矩阵448×350，视野 32 cm×32 cm。最后行延迟期矢状位VIBRANT序列扫描。
1.3 图像分析
图像分析及数据测量均在GE AW4.5上进行。根据美国放射学会2013年第5版乳腺影像报告数据系统（breast imaging and reporting data system-magnetic resonance imaging，BI-RADS-MRI） [4]分析图像，包括病灶大小、形态、边缘、是否有毛刺征（即病灶边缘有以肿块为中心的放射状细线）、病灶周围有无扩张导管（即病灶周围见管样T1WI或T2WI稍高信号）、病灶最大径是否沿乳腺导管方向走行、平扫T2WI信号（与正常乳腺腺体相比）、表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）值、动态增强时间-信号强度曲线（time-signal intensity curve，TIC）类型、早期强化率以及增强扫描病变内部强化方式演变特征。
图像后处理工作由两名具有5年乳腺MRI诊断经验的主治医师完成，若产生分歧，则由具备丰富临床经验的主任医师进行统一。病灶ADC值的测量，选取病灶所在层面，手动选取勾画病灶弥散受限严重区域，并避开囊变及坏死区，测量3～5次不等，取平均值作为该病灶的ADC值。同样，避开囊变及坏死区域测量病灶的动态增强曲线，并计算早期强化率及TIC曲线，早期强化率=（增强后第一期病灶强化的信号强度值–增强前病灶强化部分的信号强度值）/增强前病灶强化部分的信号强度值×100%。TIC曲线类型： Ⅰ型， “渐增型” ，在增强后期强化随时间渐进性增强，强度与初始期相比≥10%；Ⅱ型， “平台型” ，曲线在达到曲线峰值后信号强度保持不变，与初始期持平；Ⅲ型， “流出型” ，强化在达到曲线峰值后信号强度逐渐降低，强度与初始期相比≤10%。记录病灶在增强扫描内部强化方式的演变特征中，是否出现早期均匀或不均质强化、晚期呈环形强化的影像学表现。
1.4 统计学分析
统计分析采用SPSS 22.0统计学软件。计量资料中符合正态分布者（Shapiro-Wilk检验）采用均数±标准差（±s）表示，行两独立样本t 检验，不符合者用中位数（M）表示，行Mann-Whitney检验；计数资料采用Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2组患者乳腺肿块MRI的影像学特征
① 肿瘤大小：IDP组肿瘤直径为 0.40～1.95 cm、中位数为 0.60 cm，肿瘤直径<1 cm 者 21 例（75.0%），>1 cm者7例（25.0%）；IDC组肿瘤直径为0.90～1.90 cm、中位数为 1.50 cm，其中肿瘤直径<1 cm者1 例，余33例（97.1%）肿瘤直径>1 cm；肿瘤大小2组间比较差异有统计学意义（P＜0.001）。② 肿瘤形态：IDP组肿瘤呈圆形或卵圆形26例（92.9%），呈不规则形2例（7.1%）；IDC组肿瘤呈圆形或椭圆形14例（41.2%），呈不规则形20例（58.8%）；IDP组病灶呈圆形或卵圆形者占比高于IDC组，差异有统计学意义（P<0.001）。③ 病灶边缘：IDP组26例（92.9%）的肿瘤边缘规则，2例（7.1%）不规则；IDC组16例（47.1%）的肿瘤边缘规则，18例（52.9%）边缘不规则；IDP组病灶边缘规则者占比高于IDC组，差异有统计学意义（P<0.001）；其中12例肿瘤边缘不规则的IDC可见毛刺征，而IDP无一例有此征象。④ 病灶其他影像学改变：IDP和IDC患者在T2WI上均可表现为等/稍高信号；9例（32.1%）IDP周围出现导管扩张，而IDC无此征象；有20例（71.4%）IDP病灶最大径沿乳腺导管方向走行，而IDC患者中仅7例（20.6%）有此改变；IDP患者中22例（78.6%）位于乳头后方约4.0 cm以内，而IDC患者仅15例（44.1%）有此征象。具体见表1。
表1
IDP组与IDC组患者的MRI影像学特征比较
2.2 2组患者MRI的ADC值及血流动力学特点
2.2.1 ADC值
IDP组肿块的ADC值大于IDC组，其差异有统计学意义（P=0.001），见表2。
表2
IDP 组和 IDC 组患者 MRI 的 ADC 值及血流动力学特点比较
2.2.2 TIC曲线类型
IDP组患者中TIC曲线为 Ⅰ型9例，Ⅱ型7例，Ⅲ型12例；IDC组患者中Ⅰ型0例，Ⅱ型8例，Ⅲ型26例。2组的TIC曲线类型比较差异有统计学意义（P<0.001），见表2。
2.2.3 病灶内部强化方式演变特征
IDP组有18例（64.3%）表现为早期均匀或不均匀强化、晚期呈边缘型强化即肿块边缘强化更明显（其中1例表现为早期及延迟期均为小环状强化，且病灶前方可见扩张导管影），而IDC组有10例（29.4%）表现出类似的强化方式 ［其中8例（23.5%）表现为早期及延迟期均为边缘强化］，2组间的差异有统计学意义（P=0.010）。病灶的早期强化率IDP组低于IDC组，差异有统计学意义（P<0.001）。具体见表2。其中7 例 IDP 和 1 例 IDC 的早期强化率低于100%，其余均表现出>100% 的快速初始强化。典型的IDP和IDC的MRI影像学表现见图1和图2。
图1
患者，女，59 岁，乳腺 IDP 的 MRI 检查结果
a： T2WI压脂轴位，右乳中央区中份见一卵圆形稍高信号结节（白箭）； b： DWI上病灶呈高亮信号（白箭），多次测量ADC平均值为0.81×10–3 mm2/s； c～g：分别为动态增强前蒙片（c）、增强后1期（d）及增强后2期（e）图像、TIC曲线（f）和矢状位延迟期图像（g），动态增强显示病灶边界清楚，最大径沿乳腺导管方向走行，早期呈均匀强化，矢状位延迟期病灶呈边缘型强化（白箭），多点测量TIC曲线呈Ⅱ/Ⅲ型
图2
患者，女，53 岁，乳腺 IDC 的 MRI 检查结果
a：T2WI压脂轴位，左乳中上后份见一不规则形肿块，呈不均匀稍高信号，周围见毛刺征；b： DWI上呈高亮信号，多次测量ADC平均值为0.87×10–3 mm2/s； c～g：分别为动态增强前蒙片（c）、增强后1期（d）及增强后2期（e）图像、TIC曲线（f）和矢状位延迟期图像（g），动态增强显示病灶早期及延迟期均呈边缘型强化，周围可见毛刺征，多点测量TIC曲线呈Ⅱ/Ⅲ型；白箭指示不规则肿块伴毛刺征
3 讨论
乳腺IDP是一种最常见的良性乳头状肿瘤，良性病变中发病率仅次于乳腺纤维腺瘤。乳腺IDP是具有纤维血管轴心的上皮增生（腺上皮和肌上皮）在导管内形成的树枝状结构的病变[5]。乳腺IDC则由导管原位癌细胞突破基底膜浸润间质形成，具有与IDP相似的临床表现，如何准确对两者进行鉴别诊断，一直是临床的研究重点[6]。研究[7]表明，乳腺X线及超声检查对IDP的评估能力有限，难以准确区分IDP和恶性病变。有研究[8]表明，MRI已成为乳腺IDP的常用检查方法，根据MRI表现IDP分为结节肿块型、囊内结节型和隐匿型，其中结节肿块型与IDC在MRI表现上有较多相似之处，难以鉴别[9-10]。笔者结合本组病例分析了结节肿块型IDP的MRI表现及其与小IDC鉴别的征象。
3.1 IDP和IDC病灶MRI形态学方面的比较
3.1.1 病灶的形态及边界
部分研究[10-12]将乳腺IDP描述为较小的、边缘规则的椭圆形或不规则形肿块，本研究IDP组中75.0%的肿瘤直径<1 cm，92.9%呈圆形或卵圆形且边缘规则，与上述研究结果相似，但仅7.1%为不规则形，少于之前的研究[13-14]。 病灶呈圆形或卵圆形、边缘规则，与病灶乳头状结构的基底部被一侧导管壁很好地包裹、而远端与另一侧导管壁之间的间隙完好无损相关[12]。 病灶形态及边缘不规则与组织学中导管周围的假浸润现象相对应，即乳腺导管周围组织发生致密纤维化，其内散在分布形态不规则甚至扭曲的腺体，部分出现腺体边缘成角[5]。而IDC组中97.1%的肿瘤直径>1 cm，58.8%呈不规则形，其中35.3%肿瘤周围可见毛刺征，而IDP组中无一例出现毛刺征。 Zhu 等[13]的研究中，IDP也无毛刺征出现，提示毛刺征可能对恶性肿瘤有很高的阳性预测价值。因此，病灶不规则且出现毛刺征提示病灶为IDC的可能性大。
3.1.2 病灶与导管的关系
本研究中32.1%的IDP出现病灶周围导管扩张，而IDC中无一例出现与肿块相关的导管扩张，提示若出现与病灶相关的导管扩张可怀疑IDP，这与Kurz 等[11]的观点一致。但Hirose 等[15]的研究认为有无扩张的导管对鉴别病灶的良恶性帮助不大。本研究中71.4%的IDP病灶最大径沿乳腺导管方向走行，78.6%的病灶位于乳头后4 cm以内，IDC中相应的比例分别为20.6%和44.1%，差异有统计学意义。提示位于乳头附近（4 cm以内）且病灶最大径沿乳腺导管方向走行可能是IDP的典型表现，与Wang等[9]的研究结果一致。
3.2 IDP和IDC病灶DCE-MRI表现比较
3.2.1 病灶早期强化率
乳腺的动态增强能反映病灶的血供。Krämer 等[16]的研究结果显示乳腺IDP的强化不明显，在推注造影剂后3 min内，病灶的强化率在100%以下，且80%的病例强化率在10%以下。有学者[13, 17]提出乳腺IDP也表现出快速的初始强化，但早期强化率低于乳腺癌。本研究中除7例IDP和1例IDC的早期强化率低于100%外，均表现出>100%的快速初始强化（推测其与IDP的纤维血管轴心有关），且IDP的早期强化率低于IDC，与上述研究结果一致。推测IDP早期强化率低而IDC高的原因是IDP纤维血管轴心的管壁结构相对完整，而乳腺癌细胞在生长过程中诱导新生毛细血管生成，其相对于正常微血管，走行紊乱、迂曲，血管管径更大、通透性更高，同时血管内皮细胞无完整的基底膜，易形成动静脉瘘[18]，造成对比剂的渗透速度及量不同。
3.2.2 TIC曲线
乳腺MRI检查中， TIC曲线是乳腺病灶良恶性鉴别的一项重要指标。Yabuuchi等[19]认为，肿块呈平台型和流出型是乳腺癌的强烈预测因素。而部分研究[13, 17]认为，IDP具有乳腺恶性病变的强化曲线类型，不能单独将TIC曲线作为良恶性病变的判断标准，且部分研究表明Ⅲ型曲线为IDP的主要曲线类型[11, 13]。本研究中，IDP的曲线多样，Ⅲ型曲线占42.9%，而IDC中Ⅲ型曲线占76.5%，差异有统计学意义。笔者认为，虽然本研究中2组病例的TIC曲线的差异具有统计学意义，且文献中报道的IDP曲线差异较大[16, 20]，但该指标仍不能单独作为鉴别诊断的标准，需对MRI表现进行综合分析。
3.2.3 病灶内部强化方式的演变特征
本研究中64.3%的IDP和29.4%的IDC在动态增强早期表现为均匀或不均匀强化，并在延迟期表现为边缘型强化，两者间的差异有统计学意义，提示这一征象可以帮助鉴别IDP，与Zhu等[13]的研究结果一致。另外，本研究中8例IDC出现早期及延迟期均匀边缘型强化，笔者认为出现此征象可能提示为IDC病灶。有研究[21]认为，边缘型强化为恶性病变的特征性表现，原因为恶性病变边缘和浸润部血供丰富，中央部分由于病灶的快速增长会逐渐处于缺血状态，出现中心变性、纤维化和坏死。
3.3 DWI
2013年美国放射学会乳腺影像报告数据系统中囊括了病灶形态及血流动力学方面的描述，但未对病灶是否扩散受限进行描述，DWI仅作为常规乳腺DCE-MRI的一项辅助技术。通常恶性肿瘤水分子活动受限，ADC值减低，而良性病变的ADC值较高[22]。有学者的研究结果[23-24]证明了ADC值在乳腺IDP与IDC鉴别诊断方面的价值。但有研究结果[13, 17]表明，ADC值不易对乳腺IDP与恶性乳腺病变进行鉴别。究其原因为乳腺IDP的ADC值与乳腺良恶性病变的临界值（1.11×10–3 mm2/s）接近[25]，明显低于正常乳腺组织。IDP 的 ADC值的减低与病灶中肌上皮、导管上皮细胞和纤维结缔组织增生，细胞排列较杂乱致密，细胞外间隙较小以及水分子的自由活动受限有关。本研究中IDP患者的ADC值为（1.12±0.18）×10–3 mm2/s、中位数为1.14×10–3 mm2/s，接近临界值，故其虽然与IDC的ADC测量值的差异有统计学意义，但笔者不认为其在IDP与IDC中具有鉴别意义。此外，ADC值容易受病灶大小、磁敏感性及微小血管灌注的影响，且测量时易受到容积效应的影响，故其价值有待进一步探讨。
本研究将乳腺结节肿块型IDP与小IDC的MRI表现总结如下： ① 若病灶形态不规则，且出现毛刺征提示病灶为IDC的可能性大；② 若结节型肿块出现与病灶相关的导管扩张、病灶位于乳头附近（4 cm以内），且最大径沿乳腺导管方向走行提示为IDP的可能性大；③ 病灶早期强化率相对较低，由早期均匀或不均匀强化、在延迟期演变为边缘型强化者提示病灶为IDP可能，但病灶在早期及延迟期均为边缘型强化则提示病灶为IDC可能；④ TIC曲线以及ADC值不能单独作为IDP与IDC的鉴别征象。综上所述，MRI有助于IDP与IDC的鉴别诊断，但是应综合分析，分析病灶有无毛刺征、与导管的关系、病灶的早期强化率以及病灶动态增强强化的演变方式将有助于两者的鉴别。
重要声明
利益冲突声明： 所有作者均声明无利益冲突。
作者贡献声明：王齐艳负责查阅相关文献、数据收集与分析和撰写文章；蒲杨梅辅助数据的收集与分析；康敏负责整体框架的把握以及文章的修改；马淑珍负责文章中技术部分内容的撰写；邹雪瑾负责初期文章的修改。
伦理声明：本研究通过了四川省妇幼保健院医学伦理委员会的审批（批文编号：20220412-041）。
