引用本文： 卢帅行, 张丽霞, 龚辰, 冯燮林, 王海清, 唐小丽. 术后预后营养指数与肝细胞癌切除术后严重并发症的关系. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(10): 1344-1349. doi: 10.7507/1007-9424.202202026 复制
2019年有文献[1]报道肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）发病率居全世界第6位，病死率居全世界第4位。早期HCC患者肝切除和肝移植后的5年生存率可达60%~80%，然而HCC肝切除术后并发症发生率可达33%~44.6%[2-3]。因此，如何识别术后并发症高危患者对提高HCC患者手术切除的安全性起着至关重要的作用。目前已有多种术前危险因素对患者进行术前预测和筛查，其在保护患者避免或减少并发症发生方面发挥着重要作用。预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI）是一种基于血清白蛋白水平和总淋巴细胞计数而计算的一个简单指标，其代表了HCC患者的免疫和营养状态[4-5]，已被证实其可用于预测肝癌和其他癌患者手术后并发症和总生存期，但绝大多数研究都集中在术前PNI且得出了比较一致的结论。然而术后PNI对并发症的影响尚不明确。对此，本研究分析了HCC患者肝切除术后PNI与术后并发症之间的关系。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本研究纳入2009年1月至2016年1月期间在四川省肿瘤医院行肝切除术的HCC患者。HCC的诊断依据是美国肝脏疾病研究协会使用的诊断标准和术后组织病理学检查结果[6]。患者纳入标准：① 经术后组织病理学检查证实为HCC；② Child-Pugh肝功能评分分级A或B级；③ R0切除者。排除标准：① 伴有梗阻性黄疸、姑息性切除、转移性肝癌、胆管癌的HCC患者；② 采血时伴有脓毒血症或具有感染的临床症状或体征；③ 数据不完整；④ 本次接受射频治疗的患者；⑤ 术前1个月内接受介入、放射等治疗；⑥ 术后1周内发生感染者。本研究方案经四川省肿瘤医院医学伦理委员会批准。根据伦理委员会的政策，获得所有患者的书面知情同意书。从前瞻性数据库中获得包含患者人口学数据、术前及术后实验室数据、术中参数和术后结果。
1.2 围术期管理
所有患者均由同一手术团队进行手术切除和围术期管理。患者接受了全面的病史采集、体格检查和常规的术前实验室检查。常规术前评估肿瘤的影像学检查包括腹部CT或磁共振成像，必要时进行超声心动图、胸部X射线平片或肺功能检查。患者在全身麻醉下进行手术，通过右侧肋下切口进行探查，术中常规使用超声检查及用其定位肿瘤，采用半肝血流阻断或Pringle法阻断入肝血流，采用超声刀或超声手术吸引器进行肝实质离断。
1.3 资料收集
术前（指术前1周）及术后第1天白蛋白及淋巴细胞数据。PNI计算公式为：白蛋白水平（g/L）+0.005×绝对淋巴细胞计数（mm3）[7]。术后并发症采用Clavien-Dindo并发症分级系统[8]进行分级，其中Clavien-Dindo并发症Ⅲ~Ⅴ级定义为严重并发症。死亡定义为从手术开始至肝切除术后90 d内发生的任何死亡。术后肝衰竭的定义参照国际肝脏外科研究组的标准[9]。各肝段所占总肝体积的比例为：第Ⅰ段2%，第Ⅱ段8%，第Ⅲ段8%，第Ⅳ段17%，第Ⅴ段17.5%，第Ⅵ段15%，第Ⅶ段15%，第Ⅷ段17.5%[10]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17统计软件对数据进行分析。符合正态分布的连续变量采用均数±标准差（
±s）表示并采用独立样本 t检验，不符合正态分布者采用中位数（median，M）和上下四分位数（P25，P75）表示并采用Mann-Whitney U检验或Kruskal-Wallis H检验；分类变量以例数和百分率（%）报道并使用Pearson χ2或Fisher精确检验进行比较。通过受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线及其曲线下面积（area under the ROC cure，AUC）来评估术后PNI指标对术后并发症的预测能力并确定其最佳临界值（AUC比较方法采用非参数检验的零假设）。采用非条件logistic回归多因素分析术后严重并发症的影响因素，采用单因素及多因素Cox比例风险回归分析术后总生存时间的影响因素。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 纳入患者的基本特征
根据纳入和排除标准，最终纳入779例根治性肝切除术后HCC患者。患者年龄为（51.0±11.9）岁。乙型肝炎病毒（hepatitis virus B，HBV）相关性HCC 656例，Child-Pugh评分分级为A级738例，诊断时为多发性肿瘤149例。通过术前影像学检查发现大血管侵犯92例，通过术后组织病理学检查发现微血管侵犯159例。接受解剖性肝切除术418例。779例患者的术前PNI为48.3±5.5，术后PNI为35.8±4.9。术后发生并发症238例（30.6%），其中严重并发症68例（8.7%）。ROC曲线（图1）分析显示，术前PNI和术后PNI对术后严重并发症均具有较好的预测能力，且术后PNI的预测能力 ［AUC=0.735，95%CI（0.680，0.791），P<0.001］优于术前PNI ［AUC=0.605，95%CI（0.530，0.680），P<0.001］和ΔPNI ［术前1个月PNI与术后PNI的差值，AUC=0.526，95%CI（0.530，0.680），P=0.476］。术后PNI预测术后严重并发症的最佳临界值为35.7（Youden指数最大值为0.385），其相应的敏感度为0.868、特异度为0.518。根据术后PNI的最佳临界值将患者分为低术后PNI（≤35.7，397例）和高术后PNI（>35.7，382例）。
图1
示HCC切除术后PNI预测术后严重并发症的ROC曲线
2.2 高和低术后PNI患者以及有和无严重并发症患者的临床病理特征比较结果
2.2.1 高和低术后PNI患者比较结果
结果见表1。从表1可见，相对于高术后PNI患者，低术后PNI患者中男性占比更低（P=0.024）、中位年龄更大（P=0.001），术前临床肝癌巴塞罗那（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）分期早期（0~A期）患者占比更低（P<0.001）、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅲ~Ⅳ级患者占比更高（P=0.009）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）水平更高（P=0.002）、白蛋白水平更低（P<0.001）、肿瘤多发者占比更高（P<0.001）、术中失血量更多（P<0.001）、术中输血患者占比更高（P<0.001）、肝切除体积更大（P<0.001）、术后总并发症率（P<0.001）和严重并发症率（P<0.001）更高、术后住院时间更长（P<0.001）、死亡率更高（P=0.039）。
表1
高和低术后PNI患者以及有和无严重并发症患者的临床病理特征比较结果
2.2.2 有和无严重并发症患者比较结果
结果见表1。从表1可见，患者术前Child-Pugh评分分级、BCLC分期、白蛋白水平、术中失血量和术中有输血、肝切除体积、术后住院时间、术后PNI和术前PNI与HCC患者肝切除术后严重并发症有关（P<0.05）；进一步对影响术后严重并发症相关的因素如年龄、ASA分级、术前血小板、肿瘤数目、分化程度、是否血流阻断等因素进行正向逐步logistic回归多因素分析，结果显示，术前Child-Pugh评分分级B级、ASA分级Ⅲ~Ⅳ级、术中有输血以及术前血小板水平降低和术后PNI降低增加HCC患者肝切除术后严重并发症发生的概率（P＜0.05），见表2。
表2
影响HCC患者肝切除术后严重并发症的多因素分析结果
2.3 术后PNI对HCC患者肝切除术后生存情况的影响
所有患者1、3、5年累积生存率分别为82.2%、66.8%、60.5%，1、3、5年累积无瘤生存率分别为76.0%、51.1%、32.3%。相比高术后PNI患者，低术后PNI患者具有更差的1、3、5年累积生存率（P=0.007），其1、3、5年累积生存率分别为71.3%比86.4%、65.0%比78.0%、52.5%比62.4%；但二者的1、3、5年累积无瘤生存率相似（P=0.073），其1、3、5年累积无瘤生存率分别为75.1%比79.0%、48.6%比53.6%、28.2%比34.5%。
为确定影响HCC肝切除患者总生存时间的因素，首先进行了单因素Cox比例风险回归分析，结果显示，术前Child-Pugh分级、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、BCLC分期、血小板计数、AST、白蛋白、血管癌栓、微血管癌栓、解剖性肝切除、肝切除体积、术中失血量、术中输血、严重并发症及术后PNI与HCC切除患者总生存时间有关（P<0.05），见表3；进一步纳入单因素分析中与总生存时间有关的因素及可能影响总生存时间的其他相关因素进行多因素Cox比例风险回归分析，结果显示，术前ASA分级Ⅲ~Ⅳ级、BCLC分期B和C、有微血管癌栓、有严重并发症、术前血小板≤100×109/L和AST＞40 U/L缩短HCC肝切除患者总生存时间，而未发现年龄、Child-Pugh评分分级、术后PNI、分化程度等因素与HCC肝切除患者总生存时间有关（P＞0.05），见表4。
表3
HCC肝切除患者总生存时间的单因素分析结果
表4
HCC肝切除患者总生存时间的Cox比例风险回归多因素分析结果
3 讨论
3.1 PNI研究现状
PNI是一项包括白蛋白和总淋巴细胞计数的指标，最初被用于评估接受胃肠手术患者的免疫和营养状态[11]。免疫和营养状态已被证实与多种实体瘤患者的预后有关[4]。PNI指标的计算参数可以通过简单、低成本、常规的血液检测得到，因此，近年来PNI已被研究者们用来评估和预测多种恶性肿瘤患者的预后，较低的术前PNI值可增加肾细胞癌[12]、胃癌[11]、结直肠癌[13]、HCC[4, 14]等手术患者的并发症发生率和病死率及缩短生存时间。一项meta分析[4]结果显示，术前PNI降低增加肝切除术或经肝动脉化学药物治疗栓塞的HCC患者术后复发风险并与较差的无病生存和总生存期相关。一项包括肝部分切除术的HCC患者的回顾性队列研究[3]发现，术前PNI<45.6的患者并发症发生率高于PNI>45.6的患者（66.7%比28.7%）。除术前PNI的相关研究外，还有研究者研究了术后PNI的价值，提出术后PNI在预测预后方面优于术前PNI，如Zhang等[15]的研究调查了术后PNI（术后1个月），发现术后PNI<53.05与HCC根治性切除患者生存期和无病生存期较差相关，行多变量分析结果后得出，术后PNI（而非术前PNI）值缩短HCC患者的生存期；Peng等[16]的研究提示，PNI降低值（术后1个月PNI减去术前PNI）而不是术前PNI降低值与HCC根治性切除患者的预后密切相关。
3.2 本研究结果及与其他研究的一致性
在本研究中研究了术后即刻（即术后第1天）PNI是否会影响HCC肝切除术患者的短期和长期预后，结果发现，术后PNI≤35.7的患者的健康状况（年龄和ASA评分）较差，肿瘤负荷较大，这可能导致肝功能低下（AST升高，白蛋白降低），导致切除更多的肝组织。因为年龄和肿瘤负担本身可能导致低蛋白血症、肝功能受损和营养不良[17-18]。另一方面，肝脏切除体积大可能导致更多的失血和输血[19-20]，大量失血是术后并发症的危险因素，输血会抑制免疫系统，进一步加重低白蛋白血症和淋巴细胞减少症[20]。因此，术后低PNI患者（≤35.7）术后预后较差，包括总并发症和严重并发症发生率更高、住院时间更长。本研究结果与其他研究[3, 21]结果基本一致。
3.3 术后PNI导致并发症增加的原因分析
术后PNI对术后并发症的影响可以解释如下：首先，低蛋白血症可能源于潜在的慢性肝脏疾病导致的肝功能受损，而我国约80%的HCC与HBV或丙型肝炎病毒感染有关，有不同程度的肝纤维化或肝硬化；低蛋白血症也与持续的全身炎症反应相关，这已被证明在各种恶性肿瘤的发生和进展中发挥重要作用[15, 21]；此外，低蛋白血症表明营养不良，这也会影响结果。其次，淋巴细胞被认为是构成“癌症免疫监测”过程的基础，保护免疫能力强的宿主免受原发性肿瘤的发展。在HCC[4, 14, 22-24]中，低PNI与高血清AFP、肿瘤复发、肿瘤大小和TNM分期有关。第三，由于术中失血量和手术应激引起的免疫抑制往往会导致淋巴细胞和白蛋白的减少，因此使用术后即刻PNI预测并发症更为准确合理。因此，这可能解释了为什么术后即刻PNI对并发症的预测能力优于术前PNI。
3.4 本研究的局限性
本研究存在一些局限性：首先，淋巴细胞计数和白蛋白可能受到术后血液稀释或血液浓度的影响；其次，本研究是回顾性队列研究，这会降低论证的力度；第三，本研究中PNI的最佳临界值是基于本研究中患者的计算，没有在独立队列中验证。
总之，本研究结果发现，术后PNI是HCC患者肝切除术后严重并发症的重要影响因素，但该指标不影响总生存和无瘤生存情况。
重要声明
利益冲突声明：本研究中的全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：卢帅行参与设计本研究、收集数据、分析数据并撰写文章；张丽霞收集数据、分析数据并撰写文章；龚辰收集数据并分析数据；冯燮林、王海清参与研究设计本研究及对文章进行审阅；唐小丽参与本研究设计。
伦理声明：本研究通过了四川省肿瘤医院医学伦理委员会审批（批文编号：SCCHEC-02-2020-017）。
2019年有文献[1]报道肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）发病率居全世界第6位，病死率居全世界第4位。早期HCC患者肝切除和肝移植后的5年生存率可达60%~80%，然而HCC肝切除术后并发症发生率可达33%~44.6%[2-3]。因此，如何识别术后并发症高危患者对提高HCC患者手术切除的安全性起着至关重要的作用。目前已有多种术前危险因素对患者进行术前预测和筛查，其在保护患者避免或减少并发症发生方面发挥着重要作用。预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI）是一种基于血清白蛋白水平和总淋巴细胞计数而计算的一个简单指标，其代表了HCC患者的免疫和营养状态[4-5]，已被证实其可用于预测肝癌和其他癌患者手术后并发症和总生存期，但绝大多数研究都集中在术前PNI且得出了比较一致的结论。然而术后PNI对并发症的影响尚不明确。对此，本研究分析了HCC患者肝切除术后PNI与术后并发症之间的关系。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本研究纳入2009年1月至2016年1月期间在四川省肿瘤医院行肝切除术的HCC患者。HCC的诊断依据是美国肝脏疾病研究协会使用的诊断标准和术后组织病理学检查结果[6]。患者纳入标准：① 经术后组织病理学检查证实为HCC；② Child-Pugh肝功能评分分级A或B级；③ R0切除者。排除标准：① 伴有梗阻性黄疸、姑息性切除、转移性肝癌、胆管癌的HCC患者；② 采血时伴有脓毒血症或具有感染的临床症状或体征；③ 数据不完整；④ 本次接受射频治疗的患者；⑤ 术前1个月内接受介入、放射等治疗；⑥ 术后1周内发生感染者。本研究方案经四川省肿瘤医院医学伦理委员会批准。根据伦理委员会的政策，获得所有患者的书面知情同意书。从前瞻性数据库中获得包含患者人口学数据、术前及术后实验室数据、术中参数和术后结果。
1.2 围术期管理
所有患者均由同一手术团队进行手术切除和围术期管理。患者接受了全面的病史采集、体格检查和常规的术前实验室检查。常规术前评估肿瘤的影像学检查包括腹部CT或磁共振成像，必要时进行超声心动图、胸部X射线平片或肺功能检查。患者在全身麻醉下进行手术，通过右侧肋下切口进行探查，术中常规使用超声检查及用其定位肿瘤，采用半肝血流阻断或Pringle法阻断入肝血流，采用超声刀或超声手术吸引器进行肝实质离断。
1.3 资料收集
术前（指术前1周）及术后第1天白蛋白及淋巴细胞数据。PNI计算公式为：白蛋白水平（g/L）+0.005×绝对淋巴细胞计数（mm3）[7]。术后并发症采用Clavien-Dindo并发症分级系统[8]进行分级，其中Clavien-Dindo并发症Ⅲ~Ⅴ级定义为严重并发症。死亡定义为从手术开始至肝切除术后90 d内发生的任何死亡。术后肝衰竭的定义参照国际肝脏外科研究组的标准[9]。各肝段所占总肝体积的比例为：第Ⅰ段2%，第Ⅱ段8%，第Ⅲ段8%，第Ⅳ段17%，第Ⅴ段17.5%，第Ⅵ段15%，第Ⅶ段15%，第Ⅷ段17.5%[10]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17统计软件对数据进行分析。符合正态分布的连续变量采用均数±标准差（±s）表示并采用独立样本 t检验，不符合正态分布者采用中位数（median，M）和上下四分位数（P25，P75）表示并采用Mann-Whitney U检验或Kruskal-Wallis H检验；分类变量以例数和百分率（%）报道并使用Pearson χ2或Fisher精确检验进行比较。通过受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线及其曲线下面积（area under the ROC cure，AUC）来评估术后PNI指标对术后并发症的预测能力并确定其最佳临界值（AUC比较方法采用非参数检验的零假设）。采用非条件logistic回归多因素分析术后严重并发症的影响因素，采用单因素及多因素Cox比例风险回归分析术后总生存时间的影响因素。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 纳入患者的基本特征
根据纳入和排除标准，最终纳入779例根治性肝切除术后HCC患者。患者年龄为（51.0±11.9）岁。乙型肝炎病毒（hepatitis virus B，HBV）相关性HCC 656例，Child-Pugh评分分级为A级738例，诊断时为多发性肿瘤149例。通过术前影像学检查发现大血管侵犯92例，通过术后组织病理学检查发现微血管侵犯159例。接受解剖性肝切除术418例。779例患者的术前PNI为48.3±5.5，术后PNI为35.8±4.9。术后发生并发症238例（30.6%），其中严重并发症68例（8.7%）。ROC曲线（图1）分析显示，术前PNI和术后PNI对术后严重并发症均具有较好的预测能力，且术后PNI的预测能力 ［AUC=0.735，95%CI（0.680，0.791），P<0.001］优于术前PNI ［AUC=0.605，95%CI（0.530，0.680），P<0.001］和ΔPNI ［术前1个月PNI与术后PNI的差值，AUC=0.526，95%CI（0.530，0.680），P=0.476］。术后PNI预测术后严重并发症的最佳临界值为35.7（Youden指数最大值为0.385），其相应的敏感度为0.868、特异度为0.518。根据术后PNI的最佳临界值将患者分为低术后PNI（≤35.7，397例）和高术后PNI（>35.7，382例）。
图1
示HCC切除术后PNI预测术后严重并发症的ROC曲线
2.2 高和低术后PNI患者以及有和无严重并发症患者的临床病理特征比较结果
2.2.1 高和低术后PNI患者比较结果
结果见表1。从表1可见，相对于高术后PNI患者，低术后PNI患者中男性占比更低（P=0.024）、中位年龄更大（P=0.001），术前临床肝癌巴塞罗那（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）分期早期（0~A期）患者占比更低（P<0.001）、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅲ~Ⅳ级患者占比更高（P=0.009）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）水平更高（P=0.002）、白蛋白水平更低（P<0.001）、肿瘤多发者占比更高（P<0.001）、术中失血量更多（P<0.001）、术中输血患者占比更高（P<0.001）、肝切除体积更大（P<0.001）、术后总并发症率（P<0.001）和严重并发症率（P<0.001）更高、术后住院时间更长（P<0.001）、死亡率更高（P=0.039）。
表1
高和低术后PNI患者以及有和无严重并发症患者的临床病理特征比较结果
2.2.2 有和无严重并发症患者比较结果
结果见表1。从表1可见，患者术前Child-Pugh评分分级、BCLC分期、白蛋白水平、术中失血量和术中有输血、肝切除体积、术后住院时间、术后PNI和术前PNI与HCC患者肝切除术后严重并发症有关（P<0.05）；进一步对影响术后严重并发症相关的因素如年龄、ASA分级、术前血小板、肿瘤数目、分化程度、是否血流阻断等因素进行正向逐步logistic回归多因素分析，结果显示，术前Child-Pugh评分分级B级、ASA分级Ⅲ~Ⅳ级、术中有输血以及术前血小板水平降低和术后PNI降低增加HCC患者肝切除术后严重并发症发生的概率（P＜0.05），见表2。
表2
影响HCC患者肝切除术后严重并发症的多因素分析结果
2.3 术后PNI对HCC患者肝切除术后生存情况的影响
所有患者1、3、5年累积生存率分别为82.2%、66.8%、60.5%，1、3、5年累积无瘤生存率分别为76.0%、51.1%、32.3%。相比高术后PNI患者，低术后PNI患者具有更差的1、3、5年累积生存率（P=0.007），其1、3、5年累积生存率分别为71.3%比86.4%、65.0%比78.0%、52.5%比62.4%；但二者的1、3、5年累积无瘤生存率相似（P=0.073），其1、3、5年累积无瘤生存率分别为75.1%比79.0%、48.6%比53.6%、28.2%比34.5%。
为确定影响HCC肝切除患者总生存时间的因素，首先进行了单因素Cox比例风险回归分析，结果显示，术前Child-Pugh分级、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、BCLC分期、血小板计数、AST、白蛋白、血管癌栓、微血管癌栓、解剖性肝切除、肝切除体积、术中失血量、术中输血、严重并发症及术后PNI与HCC切除患者总生存时间有关（P<0.05），见表3；进一步纳入单因素分析中与总生存时间有关的因素及可能影响总生存时间的其他相关因素进行多因素Cox比例风险回归分析，结果显示，术前ASA分级Ⅲ~Ⅳ级、BCLC分期B和C、有微血管癌栓、有严重并发症、术前血小板≤100×109/L和AST＞40 U/L缩短HCC肝切除患者总生存时间，而未发现年龄、Child-Pugh评分分级、术后PNI、分化程度等因素与HCC肝切除患者总生存时间有关（P＞0.05），见表4。
表3
HCC肝切除患者总生存时间的单因素分析结果
表4
HCC肝切除患者总生存时间的Cox比例风险回归多因素分析结果
3 讨论
3.1 PNI研究现状
PNI是一项包括白蛋白和总淋巴细胞计数的指标，最初被用于评估接受胃肠手术患者的免疫和营养状态[11]。免疫和营养状态已被证实与多种实体瘤患者的预后有关[4]。PNI指标的计算参数可以通过简单、低成本、常规的血液检测得到，因此，近年来PNI已被研究者们用来评估和预测多种恶性肿瘤患者的预后，较低的术前PNI值可增加肾细胞癌[12]、胃癌[11]、结直肠癌[13]、HCC[4, 14]等手术患者的并发症发生率和病死率及缩短生存时间。一项meta分析[4]结果显示，术前PNI降低增加肝切除术或经肝动脉化学药物治疗栓塞的HCC患者术后复发风险并与较差的无病生存和总生存期相关。一项包括肝部分切除术的HCC患者的回顾性队列研究[3]发现，术前PNI<45.6的患者并发症发生率高于PNI>45.6的患者（66.7%比28.7%）。除术前PNI的相关研究外，还有研究者研究了术后PNI的价值，提出术后PNI在预测预后方面优于术前PNI，如Zhang等[15]的研究调查了术后PNI（术后1个月），发现术后PNI<53.05与HCC根治性切除患者生存期和无病生存期较差相关，行多变量分析结果后得出，术后PNI（而非术前PNI）值缩短HCC患者的生存期；Peng等[16]的研究提示，PNI降低值（术后1个月PNI减去术前PNI）而不是术前PNI降低值与HCC根治性切除患者的预后密切相关。
3.2 本研究结果及与其他研究的一致性
在本研究中研究了术后即刻（即术后第1天）PNI是否会影响HCC肝切除术患者的短期和长期预后，结果发现，术后PNI≤35.7的患者的健康状况（年龄和ASA评分）较差，肿瘤负荷较大，这可能导致肝功能低下（AST升高，白蛋白降低），导致切除更多的肝组织。因为年龄和肿瘤负担本身可能导致低蛋白血症、肝功能受损和营养不良[17-18]。另一方面，肝脏切除体积大可能导致更多的失血和输血[19-20]，大量失血是术后并发症的危险因素，输血会抑制免疫系统，进一步加重低白蛋白血症和淋巴细胞减少症[20]。因此，术后低PNI患者（≤35.7）术后预后较差，包括总并发症和严重并发症发生率更高、住院时间更长。本研究结果与其他研究[3, 21]结果基本一致。
3.3 术后PNI导致并发症增加的原因分析
术后PNI对术后并发症的影响可以解释如下：首先，低蛋白血症可能源于潜在的慢性肝脏疾病导致的肝功能受损，而我国约80%的HCC与HBV或丙型肝炎病毒感染有关，有不同程度的肝纤维化或肝硬化；低蛋白血症也与持续的全身炎症反应相关，这已被证明在各种恶性肿瘤的发生和进展中发挥重要作用[15, 21]；此外，低蛋白血症表明营养不良，这也会影响结果。其次，淋巴细胞被认为是构成“癌症免疫监测”过程的基础，保护免疫能力强的宿主免受原发性肿瘤的发展。在HCC[4, 14, 22-24]中，低PNI与高血清AFP、肿瘤复发、肿瘤大小和TNM分期有关。第三，由于术中失血量和手术应激引起的免疫抑制往往会导致淋巴细胞和白蛋白的减少，因此使用术后即刻PNI预测并发症更为准确合理。因此，这可能解释了为什么术后即刻PNI对并发症的预测能力优于术前PNI。
3.4 本研究的局限性
本研究存在一些局限性：首先，淋巴细胞计数和白蛋白可能受到术后血液稀释或血液浓度的影响；其次，本研究是回顾性队列研究，这会降低论证的力度；第三，本研究中PNI的最佳临界值是基于本研究中患者的计算，没有在独立队列中验证。
总之，本研究结果发现，术后PNI是HCC患者肝切除术后严重并发症的重要影响因素，但该指标不影响总生存和无瘤生存情况。
重要声明
利益冲突声明：本研究中的全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：卢帅行参与设计本研究、收集数据、分析数据并撰写文章；张丽霞收集数据、分析数据并撰写文章；龚辰收集数据并分析数据；冯燮林、王海清参与研究设计本研究及对文章进行审阅；唐小丽参与本研究设计。
伦理声明：本研究通过了四川省肿瘤医院医学伦理委员会审批（批文编号：SCCHEC-02-2020-017）。
