引用本文： 魏星星, 王盼兴, 朱梦珂, 韩尚宁, 刘家煌, 仇广林, 廖新华, 樊林, 车向明. 腹腔镜辅助胃癌根治术后发生低蛋白血症的多因素分析及其对近期临床结局的影响. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(11): 1482-1487. doi: 10.7507/1007-9424.202203047 复制
胃癌是常见的消化道恶性肿瘤之一， 2020年全球癌症数据[1]显示，在新诊断的癌症病例中胃癌占5.6%，排名第5，而在癌症相关死亡总数中胃癌占7.7%，排名第4。目前对于可切除胃癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗[2]。腹腔镜辅助胃癌根治术是应用广泛的手术方式，而腹部中、大手术后常发生低蛋白血症[3]。现已有多项研究报道了术后早期低蛋白血症与不良的临床预后相关[4]，可直接或间接作为早期并发症、总生存期、无进展生存期等的有效预测指标[5-7]。本研究通过回顾性分析笔者所在医院近5年行腹腔镜辅助胃癌根治术患者的临床资料，以探讨其术后发生低蛋白血症的危险因素，并进一步分析其对近期临床结局的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象
采用回顾性病例对照研究方法。 收集2016年6月至2021年6月期间西安交通大学医学院第一附属医院普通外科收治的135例行腹腔镜辅助胃癌根治术患者的临床资料。本研究获得了西安交通大学医学院第一附属医院伦理委员会的审批，批文编号：2022伦审科字第（017）号。
1.2 纳入标准和排除标准
纳入标准：① 病理学检查确诊为胃腺癌；② 肿瘤病理分期为Ⅰ ～Ⅲ期；③ 术前可进食，无需肠外营养支持；④ 手术方式为标准腹腔镜辅助胃癌根治术（包括腹腔镜辅助根治性全胃切除+Rou-en-Y吻合术、腹腔镜辅助根治性近端胃切除+双通道吻合术及腹腔镜辅助根治性远端胃切除+Billroth Ⅱ式吻合术）；⑤ 由同一团队实施手术及围术期管理，且临床资料完整。 排除标准：① 术前白蛋白水平 <30 g/L；② 术中输人血白蛋白；③ 术前患有明显感染、肝硬化、慢性肾病等影响血浆白蛋白水平的疾病；④ 联合脏器切除；⑤ 二次手术；⑥ 中转开腹手术。
1.3 临床资料
从病例系统中收集的临床资料主要包括患者术前一般资料、术前化验指标、肿瘤相关指标和手术相关指标4部分。① 术前一般资料包括性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG）评分[8]、病程、糖尿病病史及心血管合并症史；② 术前化验指标包括谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆固醇、白蛋白、尿素氮、肌酐、血糖、白细胞、血红蛋白及术前血浆容量（plasma volume，PV）；③ 肿瘤相关指标包括术后肿瘤病理分期、术前新辅助化疗、肿瘤最大径及淋巴结清扫数目；④ 手术相关指标包括手术方式、手术时间、术中失血量及手术日净入量（总入量–总出量）。
1.4 观察指标及评价标准
1.4.1 观察指标
① 腹腔镜辅助胃癌根治术后低蛋白血症发生情况：包括术后白蛋白水平、较术前降低程度和发生低蛋白血症例数。② 术后低蛋白血症发生的危险因素分析：其纳入分析变量包括术前一般资料、术前化验指标、肿瘤相关指标以及手术相关指标。③ 术后低蛋白血症对近期临床结局的影响：观察手术相关并发症及非手术相关并发症发生情况以及术后住院时间。
1.4.2 评价标准
① 根据术后第1天血清白蛋白水平，将纳入研究对象分为2组，即低蛋白血症组（<30 g/L）和非低蛋白血症组（≥30 g/L） [9-10]。② 术后依据 AJCC/UICC 癌症分期手册第8版[11]进行肿瘤病理分期。③ PV计算公式：PV＝0.064 5×体质量（kg）× ［1–红细胞压积（%）］，降低指的是PV＜0.064 5×体质量（kg）×（1–40%）。④ 手术相关并发症及非手术相关并发症均为近期并发症，定义为术后 30 d 内发生的并发症，并根据Clavien-Dindo 并发症分级系统[12]，将Ⅱ级及以上并发症列入临床结局指标。
1.5 统计学方法
应用SPSS 25.0统计软件进行分析。使用K-S检验进行数据正态性检验，若符合正态分布，使用均数±标准差（
±s）表示；偏态分布的计量资料以中位数（M）和上下四分位数（P25，P75）表示。计数资料以绝对数或百分比表示。 单因素分析采用成组或配对t检验、χ2检验、Fisher确切概率法或Mann-Whitney U检验；多因素分析采用二分类logistic回归模型分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 腹腔镜辅助胃癌根治术后低蛋白血症发生情况
纳入本研究的135例腹腔镜辅助胃癌根治术后患者，术前白蛋白水平为30～46 g/L、（36.97±3.63）g/L，其中术前白蛋白<35 g/L的患者占28.9%（39/135），未纳入术前白蛋白<30 g/L的患者。术后第1天白蛋白水平为23～41 g/L、（30.94±3.82）g/L，降低了（6.01±4.02）g/L，下降幅度达16.3%，手术前后的差异有统计学意义（P<0.05）；其中56例术后出现低蛋白血症（白蛋白 <30 g/L），发生率为41.5%。
2.2 腹腔镜辅助胃癌根治术后发生低蛋白血症的单因素分析结果
单因素分析结果显示：年龄、术前白蛋白水平、术前PV、术前白细胞计数、术前血红蛋白水平、肿瘤最大径、手术日净入量和手术时间是术后低蛋白血症发生的相关因素（P＜0.05）；而其他临床资料与术后低蛋白血症的发生无关（P>0.05）。具体见表1。
表1
腹腔镜辅助胃癌根治术后发生低蛋白血症的单因素分析结果
2.3 腹腔镜辅助胃癌根治术后发生低蛋白血症的多因素分析结果
根据单因素分析结果并结合专业认知与临床经验将可能的影响因素进一步采用二分类logistic回归模型进行多因素分析，其结果显示：年龄 ≥65岁 ［OR=6.320，95%CI为（2.340，17.068），P＜0.001］、术前白蛋白水平 ＜35 g/L ［OR=5.951，95%CI为（1.815，19.507），P=0.003］、手术时间 ≥5 h ［OR=3.171， 95%CI为（1.164，8.640），P=0.024］ 及手术日净入量 ≥3 000 mL ［OR=5.153，95%CI为（1.616，16.432），P=0.006］ 为腹腔镜辅助胃癌根治术后发生低蛋白血症的危险因素。具体见表2。
表2
腹腔镜辅助胃癌根治术后发生低蛋白血症的多因素二分类logistic 回归分析结果
2.4 腹腔镜辅助胃癌根治术后低蛋白血症的近期临床结局比较结果
术后30 d内，低蛋白血症组和非低蛋白血症组的非手术相关并发症发生率分别为30.4%（17/56）和13.9%（11/79），手术相关并发症发生率分别为10.7%（6/56）和1.3%（1/79），其差异均有统计学意义（P<0.05）；2组患者的术后住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。具体见表3。
表3
腹腔镜辅助胃癌根治术后发生与未发生低蛋白血症患者的近期临床结局指标比较结果
3 讨论
3.1 腹腔镜辅助胃癌根治术后低蛋白血症的发生率
腹腔镜辅助胃癌根治术是应用较广泛的一种手术方式，术后发生低蛋白血症常见。Ragetly等[13]报道腹部手术术后低蛋白血症的发生率为 12.5%～69% 。本研究中，腹腔镜辅助胃癌根治术后低蛋白血症（白蛋白 ＜30 g/L）发生率达41.5%（56/135），与既往报道结果基本一致。有文献[14]报道，腹部手术患者术后白蛋白水平下降了33.0%。本研究中，术后白蛋白水平降低了（6.01±4.02）g/L，下降幅度达16.3%。原因可能是本研究纳入病例均为腹腔镜辅助胃癌根治术患者，与开腹手术相比，腹腔暴露时间更短。
3.2 年龄对腹腔镜辅助胃癌根治术后发生低蛋白血症的影响
有研究结果[15]显示，50岁以下人群胃癌发病率有升高趋势。但目前老年人群仍是胃癌的高发人群，由于我国人口老龄化以及医疗条件的改善，入院患者中老年患者比例增高。本研究发现，年龄 ≥65岁患者术后发生低蛋白血症的风险增高 ［OR=6.320，95%CI为（2.340，17.068），P＜0.001］。笔者认为，原因可能是老年患者器官功能代偿差、生理储备能力下降，且常合并较多基础疾病，围手术期易发生低蛋白血症。另外也有研究[16]表明，衰老后端粒酶活性降低、端粒缩短，可引起内皮功能紊乱，当合并手术创伤时，更容易引起低蛋白血症。
3.3 术前白蛋白水平对腹腔镜辅助胃癌根治术后发生低蛋白血症的影响
2021年欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）制定的围手术期营养指南[17]将术前白蛋白水平 ＜30 g/L作为术前营养支持的指征，美国加速康复学会（American Society for Enhanced Recovery，ASER）发布的营养风险筛查法（perioperative nutrition screen，PONS）将术前白蛋白水平 ＜30 g/L作为重要的筛查指标[18]，表明术前白蛋白水平能反映患者的营养状况。本研究发现，术前白蛋白水平 ＜35 g/L是术后低蛋白血症发生的危险因素 ［OR=5.951, 95%CI为（1.815，19.507），P=0.003］。在本研究多因素分析的危险因素中其OR值较大。笔者认为，患者术前营养水平越差，术后发生低蛋白血症的风险也越高。笔者所在医院科室对于术前白蛋白水平 ＜30 g/L的患者，给予肠内+肠外营养支持补充蛋白，而对于术前白蛋白水平 >30 g/L但 ＜35 g/L的患者只给予肠内营养支持补充蛋白，理想目标是术前白蛋白水平 ≥35 g/L。
3.4 手术时间对腹腔镜辅助胃癌根治术后发生低蛋白血症的影响
Mommsen 等[19] 研究结果显示，随着手术时间的延长，术后肿瘤坏死因子-α、白介素-1等促炎因子水平明显增高，致微血管通透性增加，白蛋白渗漏至组织间隙。同时，外科大手术一般时间较长，机体处于高应激状态，白蛋白合成减少、分解增加[20]，均可导致术后低蛋白血症的发生。本研究发现，腹腔镜辅助胃癌根治术手术时间 ≥5 h者 ［OR=3.171，95%CI为（1.164，8.640），P=0.024］，术后早期易发生低蛋白血症。故笔者认为，在临床工作中，缩短手术时间可在一定程度上减轻术后炎症反应、降低患者应激反应，对减少低蛋白血症的发生具有积极的临床意义。
3.5 手术日净入量对腹腔镜辅助胃癌根治术后发生低蛋白血症的影响
腹部手术患者因术前准备、术中失血、炎症应激等可导致血容量的减少，需要液体输注来维持机体有效循环血量以满足组织灌注和细胞氧供。有研究结果[21]显示，围手术期并发症发生率与静脉输液量有关，尤其是输液过量，增加了术后并发症发生的风险。本研究发现，手术日净入量 ≥3 000 mL ［OR=5.153, 95%CI为（1.616，16.432），P=0.006］ 为腹腔镜辅助胃癌根治术后发生低蛋白血症的危险因素。故笔者认为，适当限制液体入量，能降低术后低蛋白血症的发生率，更符合加速康复的理念。但目前关于开放性补液与限制性补液仍有争论。RELIEF试验[22]结果显示，限制性液体治疗组患者发生急性肾损伤的风险明显高于开放性液体治疗组患者（8.3% 比 0.5%，P＜0.001）。有研究结果[23]显示，大手术液体管理推荐手术结束时达到1～2 L的正液体平衡。故本研究结果对于围手术期液体管理具有一定的参考意义。
3.6 腹腔镜辅助胃癌根治术后低蛋白血症对近期预后的影响
本研究发现，非手术相关并发症如肺部感染、心肌梗死、心房纤颤和肺栓塞，在低蛋白血症组的发生率高于非低蛋白血症组（30.4% 比 13.9%，P<0.05）。原因可能有：① 白蛋白降低使机体结合和运输物质能力下降，药物分布容积及清除率增加，可降低抗菌药物的疗效[24]；② 血浆白蛋白可在人体感染病原菌后通过其结合吸附能力中和毒素，起抗炎作用，降低后致术后易出现感染性疾病[25]；③ 有研究报道，白蛋白可通过抗血小板聚集特性改善毛细血管后微循环[26]，也可以通过抗红细胞聚集发挥抗血栓的作用[27]，故低白蛋白血症也是血栓事件的高危因素；④ 氧化应激是多种心脑血管疾病的病理生理基础[28]，而白蛋白是细胞外抗氧化应激的主要物质[27]，故术后白蛋白水平的降低，可能是导致术后心脑血管事件的不良因素。
本研究中低蛋白血症组的手术相关性并发症发生率也高于非低蛋白血症组（10.7% 比 1.3%，P<0.05）。原因可能是血浆白蛋白水平降低后组织的胶体渗透压也降低，容易导致组织水肿和浆膜腔积液，如肠壁水肿、胸腹腔积液等，其中肠壁和肠系膜的水肿会导致肠蠕动恢复减慢、愈合能力减弱、吻合口漏的发生率增高。
综上所述，腹腔镜辅助胃癌根治术后低蛋白血症发生率较高；年龄 ≥65岁、术前白蛋白水平 ＜35 g/L、手术时间 ≥5 h及手术日净入量 ≥3 000 mL 是术后低蛋白血症发生的危险因素；术后发生低蛋白血症者（白蛋白 <30 g/L），其手术相关并发症及非手术相关并发症发生率均增高。本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，研究结论还有待大样本、前瞻性研究进一步验证。
重要声明
利益冲突声明： 本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：魏星星负责课题设计、临床资料汇总整理及论文撰写；朱梦珂和韩尚宁负责临床资料的收集及术后患者随访；王盼兴和刘家煌负责数据整理与统计分析；仇广林和廖新华主要参与数据分析指导；车向明和樊林负责文章的研究设计指导、文章审核校对。
伦理声明：本研究通过了西安交通大学医学院第一附属医院伦理委员会的审批，批文编号：2022伦审科字第（017）号。
胃癌是常见的消化道恶性肿瘤之一， 2020年全球癌症数据[1]显示，在新诊断的癌症病例中胃癌占5.6%，排名第5，而在癌症相关死亡总数中胃癌占7.7%，排名第4。目前对于可切除胃癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗[2]。腹腔镜辅助胃癌根治术是应用广泛的手术方式，而腹部中、大手术后常发生低蛋白血症[3]。现已有多项研究报道了术后早期低蛋白血症与不良的临床预后相关[4]，可直接或间接作为早期并发症、总生存期、无进展生存期等的有效预测指标[5-7]。本研究通过回顾性分析笔者所在医院近5年行腹腔镜辅助胃癌根治术患者的临床资料，以探讨其术后发生低蛋白血症的危险因素，并进一步分析其对近期临床结局的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象
采用回顾性病例对照研究方法。 收集2016年6月至2021年6月期间西安交通大学医学院第一附属医院普通外科收治的135例行腹腔镜辅助胃癌根治术患者的临床资料。本研究获得了西安交通大学医学院第一附属医院伦理委员会的审批，批文编号：2022伦审科字第（017）号。
1.2 纳入标准和排除标准
纳入标准：① 病理学检查确诊为胃腺癌；② 肿瘤病理分期为Ⅰ ～Ⅲ期；③ 术前可进食，无需肠外营养支持；④ 手术方式为标准腹腔镜辅助胃癌根治术（包括腹腔镜辅助根治性全胃切除+Rou-en-Y吻合术、腹腔镜辅助根治性近端胃切除+双通道吻合术及腹腔镜辅助根治性远端胃切除+Billroth Ⅱ式吻合术）；⑤ 由同一团队实施手术及围术期管理，且临床资料完整。 排除标准：① 术前白蛋白水平 <30 g/L；② 术中输人血白蛋白；③ 术前患有明显感染、肝硬化、慢性肾病等影响血浆白蛋白水平的疾病；④ 联合脏器切除；⑤ 二次手术；⑥ 中转开腹手术。
1.3 临床资料
从病例系统中收集的临床资料主要包括患者术前一般资料、术前化验指标、肿瘤相关指标和手术相关指标4部分。① 术前一般资料包括性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG）评分[8]、病程、糖尿病病史及心血管合并症史；② 术前化验指标包括谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆固醇、白蛋白、尿素氮、肌酐、血糖、白细胞、血红蛋白及术前血浆容量（plasma volume，PV）；③ 肿瘤相关指标包括术后肿瘤病理分期、术前新辅助化疗、肿瘤最大径及淋巴结清扫数目；④ 手术相关指标包括手术方式、手术时间、术中失血量及手术日净入量（总入量–总出量）。
1.4 观察指标及评价标准
1.4.1 观察指标
① 腹腔镜辅助胃癌根治术后低蛋白血症发生情况：包括术后白蛋白水平、较术前降低程度和发生低蛋白血症例数。② 术后低蛋白血症发生的危险因素分析：其纳入分析变量包括术前一般资料、术前化验指标、肿瘤相关指标以及手术相关指标。③ 术后低蛋白血症对近期临床结局的影响：观察手术相关并发症及非手术相关并发症发生情况以及术后住院时间。
1.4.2 评价标准
① 根据术后第1天血清白蛋白水平，将纳入研究对象分为2组，即低蛋白血症组（<30 g/L）和非低蛋白血症组（≥30 g/L） [9-10]。② 术后依据 AJCC/UICC 癌症分期手册第8版[11]进行肿瘤病理分期。③ PV计算公式：PV＝0.064 5×体质量（kg）× ［1–红细胞压积（%）］，降低指的是PV＜0.064 5×体质量（kg）×（1–40%）。④ 手术相关并发症及非手术相关并发症均为近期并发症，定义为术后 30 d 内发生的并发症，并根据Clavien-Dindo 并发症分级系统[12]，将Ⅱ级及以上并发症列入临床结局指标。
1.5 统计学方法
应用SPSS 25.0统计软件进行分析。使用K-S检验进行数据正态性检验，若符合正态分布，使用均数±标准差（±s）表示；偏态分布的计量资料以中位数（M）和上下四分位数（P25，P75）表示。计数资料以绝对数或百分比表示。 单因素分析采用成组或配对t检验、χ2检验、Fisher确切概率法或Mann-Whitney U检验；多因素分析采用二分类logistic回归模型分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 腹腔镜辅助胃癌根治术后低蛋白血症发生情况
纳入本研究的135例腹腔镜辅助胃癌根治术后患者，术前白蛋白水平为30～46 g/L、（36.97±3.63）g/L，其中术前白蛋白<35 g/L的患者占28.9%（39/135），未纳入术前白蛋白<30 g/L的患者。术后第1天白蛋白水平为23～41 g/L、（30.94±3.82）g/L，降低了（6.01±4.02）g/L，下降幅度达16.3%，手术前后的差异有统计学意义（P<0.05）；其中56例术后出现低蛋白血症（白蛋白 <30 g/L），发生率为41.5%。
2.2 腹腔镜辅助胃癌根治术后发生低蛋白血症的单因素分析结果
单因素分析结果显示：年龄、术前白蛋白水平、术前PV、术前白细胞计数、术前血红蛋白水平、肿瘤最大径、手术日净入量和手术时间是术后低蛋白血症发生的相关因素（P＜0.05）；而其他临床资料与术后低蛋白血症的发生无关（P>0.05）。具体见表1。
表1
腹腔镜辅助胃癌根治术后发生低蛋白血症的单因素分析结果
2.3 腹腔镜辅助胃癌根治术后发生低蛋白血症的多因素分析结果
根据单因素分析结果并结合专业认知与临床经验将可能的影响因素进一步采用二分类logistic回归模型进行多因素分析，其结果显示：年龄 ≥65岁 ［OR=6.320，95%CI为（2.340，17.068），P＜0.001］、术前白蛋白水平 ＜35 g/L ［OR=5.951，95%CI为（1.815，19.507），P=0.003］、手术时间 ≥5 h ［OR=3.171， 95%CI为（1.164，8.640），P=0.024］ 及手术日净入量 ≥3 000 mL ［OR=5.153，95%CI为（1.616，16.432），P=0.006］ 为腹腔镜辅助胃癌根治术后发生低蛋白血症的危险因素。具体见表2。
表2
腹腔镜辅助胃癌根治术后发生低蛋白血症的多因素二分类logistic 回归分析结果
2.4 腹腔镜辅助胃癌根治术后低蛋白血症的近期临床结局比较结果
术后30 d内，低蛋白血症组和非低蛋白血症组的非手术相关并发症发生率分别为30.4%（17/56）和13.9%（11/79），手术相关并发症发生率分别为10.7%（6/56）和1.3%（1/79），其差异均有统计学意义（P<0.05）；2组患者的术后住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。具体见表3。
表3
腹腔镜辅助胃癌根治术后发生与未发生低蛋白血症患者的近期临床结局指标比较结果
3 讨论
3.1 腹腔镜辅助胃癌根治术后低蛋白血症的发生率
腹腔镜辅助胃癌根治术是应用较广泛的一种手术方式，术后发生低蛋白血症常见。Ragetly等[13]报道腹部手术术后低蛋白血症的发生率为 12.5%～69% 。本研究中，腹腔镜辅助胃癌根治术后低蛋白血症（白蛋白 ＜30 g/L）发生率达41.5%（56/135），与既往报道结果基本一致。有文献[14]报道，腹部手术患者术后白蛋白水平下降了33.0%。本研究中，术后白蛋白水平降低了（6.01±4.02）g/L，下降幅度达16.3%。原因可能是本研究纳入病例均为腹腔镜辅助胃癌根治术患者，与开腹手术相比，腹腔暴露时间更短。
3.2 年龄对腹腔镜辅助胃癌根治术后发生低蛋白血症的影响
有研究结果[15]显示，50岁以下人群胃癌发病率有升高趋势。但目前老年人群仍是胃癌的高发人群，由于我国人口老龄化以及医疗条件的改善，入院患者中老年患者比例增高。本研究发现，年龄 ≥65岁患者术后发生低蛋白血症的风险增高 ［OR=6.320，95%CI为（2.340，17.068），P＜0.001］。笔者认为，原因可能是老年患者器官功能代偿差、生理储备能力下降，且常合并较多基础疾病，围手术期易发生低蛋白血症。另外也有研究[16]表明，衰老后端粒酶活性降低、端粒缩短，可引起内皮功能紊乱，当合并手术创伤时，更容易引起低蛋白血症。
3.3 术前白蛋白水平对腹腔镜辅助胃癌根治术后发生低蛋白血症的影响
2021年欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）制定的围手术期营养指南[17]将术前白蛋白水平 ＜30 g/L作为术前营养支持的指征，美国加速康复学会（American Society for Enhanced Recovery，ASER）发布的营养风险筛查法（perioperative nutrition screen，PONS）将术前白蛋白水平 ＜30 g/L作为重要的筛查指标[18]，表明术前白蛋白水平能反映患者的营养状况。本研究发现，术前白蛋白水平 ＜35 g/L是术后低蛋白血症发生的危险因素 ［OR=5.951, 95%CI为（1.815，19.507），P=0.003］。在本研究多因素分析的危险因素中其OR值较大。笔者认为，患者术前营养水平越差，术后发生低蛋白血症的风险也越高。笔者所在医院科室对于术前白蛋白水平 ＜30 g/L的患者，给予肠内+肠外营养支持补充蛋白，而对于术前白蛋白水平 >30 g/L但 ＜35 g/L的患者只给予肠内营养支持补充蛋白，理想目标是术前白蛋白水平 ≥35 g/L。
3.4 手术时间对腹腔镜辅助胃癌根治术后发生低蛋白血症的影响
Mommsen 等[19] 研究结果显示，随着手术时间的延长，术后肿瘤坏死因子-α、白介素-1等促炎因子水平明显增高，致微血管通透性增加，白蛋白渗漏至组织间隙。同时，外科大手术一般时间较长，机体处于高应激状态，白蛋白合成减少、分解增加[20]，均可导致术后低蛋白血症的发生。本研究发现，腹腔镜辅助胃癌根治术手术时间 ≥5 h者 ［OR=3.171，95%CI为（1.164，8.640），P=0.024］，术后早期易发生低蛋白血症。故笔者认为，在临床工作中，缩短手术时间可在一定程度上减轻术后炎症反应、降低患者应激反应，对减少低蛋白血症的发生具有积极的临床意义。
3.5 手术日净入量对腹腔镜辅助胃癌根治术后发生低蛋白血症的影响
腹部手术患者因术前准备、术中失血、炎症应激等可导致血容量的减少，需要液体输注来维持机体有效循环血量以满足组织灌注和细胞氧供。有研究结果[21]显示，围手术期并发症发生率与静脉输液量有关，尤其是输液过量，增加了术后并发症发生的风险。本研究发现，手术日净入量 ≥3 000 mL ［OR=5.153, 95%CI为（1.616，16.432），P=0.006］ 为腹腔镜辅助胃癌根治术后发生低蛋白血症的危险因素。故笔者认为，适当限制液体入量，能降低术后低蛋白血症的发生率，更符合加速康复的理念。但目前关于开放性补液与限制性补液仍有争论。RELIEF试验[22]结果显示，限制性液体治疗组患者发生急性肾损伤的风险明显高于开放性液体治疗组患者（8.3% 比 0.5%，P＜0.001）。有研究结果[23]显示，大手术液体管理推荐手术结束时达到1～2 L的正液体平衡。故本研究结果对于围手术期液体管理具有一定的参考意义。
3.6 腹腔镜辅助胃癌根治术后低蛋白血症对近期预后的影响
本研究发现，非手术相关并发症如肺部感染、心肌梗死、心房纤颤和肺栓塞，在低蛋白血症组的发生率高于非低蛋白血症组（30.4% 比 13.9%，P<0.05）。原因可能有：① 白蛋白降低使机体结合和运输物质能力下降，药物分布容积及清除率增加，可降低抗菌药物的疗效[24]；② 血浆白蛋白可在人体感染病原菌后通过其结合吸附能力中和毒素，起抗炎作用，降低后致术后易出现感染性疾病[25]；③ 有研究报道，白蛋白可通过抗血小板聚集特性改善毛细血管后微循环[26]，也可以通过抗红细胞聚集发挥抗血栓的作用[27]，故低白蛋白血症也是血栓事件的高危因素；④ 氧化应激是多种心脑血管疾病的病理生理基础[28]，而白蛋白是细胞外抗氧化应激的主要物质[27]，故术后白蛋白水平的降低，可能是导致术后心脑血管事件的不良因素。
本研究中低蛋白血症组的手术相关性并发症发生率也高于非低蛋白血症组（10.7% 比 1.3%，P<0.05）。原因可能是血浆白蛋白水平降低后组织的胶体渗透压也降低，容易导致组织水肿和浆膜腔积液，如肠壁水肿、胸腹腔积液等，其中肠壁和肠系膜的水肿会导致肠蠕动恢复减慢、愈合能力减弱、吻合口漏的发生率增高。
综上所述，腹腔镜辅助胃癌根治术后低蛋白血症发生率较高；年龄 ≥65岁、术前白蛋白水平 ＜35 g/L、手术时间 ≥5 h及手术日净入量 ≥3 000 mL 是术后低蛋白血症发生的危险因素；术后发生低蛋白血症者（白蛋白 <30 g/L），其手术相关并发症及非手术相关并发症发生率均增高。本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，研究结论还有待大样本、前瞻性研究进一步验证。
重要声明
利益冲突声明： 本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：魏星星负责课题设计、临床资料汇总整理及论文撰写；朱梦珂和韩尚宁负责临床资料的收集及术后患者随访；王盼兴和刘家煌负责数据整理与统计分析；仇广林和廖新华主要参与数据分析指导；车向明和樊林负责文章的研究设计指导、文章审核校对。
伦理声明：本研究通过了西安交通大学医学院第一附属医院伦理委员会的审批，批文编号：2022伦审科字第（017）号。
