引用本文： 杨耿侠, 曾道炳, 栗光明. 肝移植术中输血的危险因素分析. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(7): 887-891. doi: 10.7507/1007-9424.202203064 复制
肝移植作为治疗终末期肝病最有效的手段，通常因患者存在凝血异常、门静脉高压症、手术创伤大等原因术中伴随大量出血和输血[1-2]。随着肝移植技术的进步及术中管理的不断优化，输血需求有所降低[3-4]，但在肝移植过程中不输血仍面临一定的挑战。以往研究[5-7]报道的肝移植术中出血风险与初步诊断、术前凝血试验结果和生化参数相关。本研究收集了肝移植患者的临床和实验室检查结果，分析肝移植术中输血的影响因素，以便术前确定肝移植患者输血的高风险因素，以优化输血管理。
1 资料与方法
1.1 患者纳入和排除标准
纳入标准：① 2020年3月至2020年12月期间于首都医科大学附属北京佑安医院接受有经验的手术医生进行的肝移植手术患者；② 初次行肝移植手术；③ 年龄>18岁且<75 岁。排除标准：① 年龄≥75岁或≤18岁；② 再次肝移植患者；③ 活体肝移植患者。
1.2 研究变量
本研究的变量包括：性别、年龄、初级诊断（肝癌、肝硬化、肝衰竭）、上腹部手术史、术前白细胞（white blood cell，WBC）计数、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板（platelet，PLT）计数、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、Child-Turcotte-Pugh（CTP）评分、终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分。
1.3 统计学方法
应用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料若服从正态分布以均数±标准差（
±s）描述且采用独立样本t检验比较，若不服从正态分布以中位数（median，M）和上下四分位数（P25，P75）描述且采用Wilcoxon秩和检验比较；分类资料采用频数（百分率）来描述且采用卡方（χ2）检验比较。采用二项logistic回归分析术中输血的影响因素。连续变量的临界值通过受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线下面积（area under ROC curve，AUC）确定。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 纳入患者的基本情况
根据纳入和排除标准共纳入151例患者。分类资料中男125例、女26例，肝癌患者69例、肝硬化患者126例、肝衰竭患者47例，有上腹部手术史患者23例；计量资料以AUC确定的界限值见图1，其中年龄≤60岁118例、＞60岁33岁，WBC计数≤2.09×109/L者26例、＞2.09×109/L者125例，Hb≤113 g/L者91例、＞113 g/L者60例，PLT计数≤133×109/L者121例、＞133×109/L者30例，PT≤16.4 s者63例、＞16.4 s者88例，INR≤1.46者83例、＞1.46者68例，MELD≤14分者87例、＞14分者64例，CTP评分≤7分者56例、＞7分者95例。151例患者中术中输注红细胞100例（输血），未输注红细胞51例（未输血），二者在年龄、性别、术前是否有肝硬化、是否有上腹部手术史及WBC计数方面比较差异无统计学意义（P>0.05），但2组患者在术前是否存在肝癌、是否存在肝衰竭、Hb、PLT计数、PT、INR、CTP评分和MELD评分方面比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
图1
示连续变量资料的ROC曲线
表1
输血和未输血肝移植患者的术前资料比较结果 ［例（%）］
2.2 肝移植术中输血多因素分析及预测模型的评价结果
将单因素分析所筛选出来有意义的变量通过逐步法进行变量筛选，最终筛选出术前Hb和MELD评分这2个变量，多因素logistic回归分析结果（表2）显示，术前Hb≤113 g/L及MELD>14分增加肝移植术中输血的概率，OR值分别为6.652和16.037。对所建立的logistic回归模型进行评价，其AUC（图2）为0.873 ［95%CI（0.808，0.919），P<0.001］，模型的灵敏度为91.0%，特异度为67.5%，约登指数为0.674，准确性为86.1%。该模型具有良好的预测效果（拟合优度：R2=0.391；最大重新换算R2=0.542）。
表2
logistic多因素回归分析影响肝移植术中输血的因素结果
图2
示肝移植术中输血预测模型的ROC曲线
3 讨论
近年来，随着肝移植手术量不断增加，血液需求大幅度增长，临床用血相应增加，血液管理日益受到更加重视[8-9]。随着手术技术的不断进步以及麻醉管理方面的不断完善，肝移植术中输血量有了明显的降低，甚至出现了不输血的肝移植。Ramos等[10]于1993年成功完成了4例无输血肝移植，之后陆续也有无输血肝移植的报道[11-12]。国外一项研究[13]报道肝移植无输血率约50%，本研究中肝移植无输血率为33.8%，略低于此文献报道，可能与病例构成不同有关，文献[13]报道的研究中肝移植多为活体肝移植。
关于肝移植患者术中输血危险因素，Findlay等[14]对583例连续的成年肝移植患者进行了单因素分析发现，肝移植术中输血与患者年龄、性别、初级诊断、脑病的存在和严重程度、肌酐水平、胆红素水平、活化部分凝血活酶时间、PLT计数、平均肺动脉压和假胆碱酯酶水平有关；Hendriks等[15]研究164例连续肝移植患者的临床资料发现，CTP评分、尿素氮、自体输血是肝移植输血的独立危险因素；Deakin等[16]分析300例成人肝移植患者的临床资料发现，血尿素氮水平和PLT计数与肝移植输血存在独立相关性；Ramos等[10]研究表明，术前Hb水平和门静脉分流术是术中输血的独立危险因素；Yoon等[13]的研究显示，活体肝移植患者术中输血危险因素为MELD评分。本研究中的结果与以上研究结果有很多相似之处，本研究使用ROC曲线确定连续变量的临界值后（MELD评分、Hb、PLT计数、PT、INR和CTP评分）进行单因素分析结果发现，肝移植术中输血与初级诊断（肝癌、肝衰竭）、Hb、PLT计数、PT、INR、CTP评分和MELD评分有关，其中肝癌、肝衰竭属于初级诊断，PT、INR与凝血相关，MELD评分基于INR、总胆红素和肌酐值的对数方程得出的数值，并且通过逐步法对这些因素进行筛选，最终筛选出Hb和MELD评分这2个变量，发现术前Hb≤113 g/L及MELD评分>14分增加肝移植术中输血的几率。
关于MELD评分指标，该指标是结合患者凝血指标、肝肾功能（肌酐、总胆红素、INR）及肝硬化病因以综合评价患者肝脏功能的评分系统[17-18]，常用于评估患者终末期肝病程度及肝移植手术的排序[19-20]。MELD评分作为肝移植术中输血的危险因素尚有不同意见[21]。Varotti等[22]报道MELD评分是肝移植围手术期输血的独立危险因素，可能与MELD评分越高、患者状态越差、术中输血越多有关，本研究与此一致。但是Massicotte等[23]的一项研究证实，MELD评分不能作为预测肝移植手术期间的失血量和输血的指标，然而该研究中证明了术前Hb值是无输血肝移植的预测因素，并且得出结论是基线Hb值每增加1 g/L，输注红细胞的风险降低1.1%；同时，Roullet等[24]在多因素分析中发现，术前Hb和CTP评分被确定为出血危险因素 ［OR=0.81，95%CI （0.67，0.98）；OR=0.27，95%CI （0.10，0.72）］，术前Hb阈值为12.6 g/dL时的灵敏度为72%、特异度为57%、AUC为0.67 ［95%CI（0.58，0.75）］，本研究结果与此类似，Hb作为术中输血的影响因素的阈值为113 g/L，以此因素构建的肝移植术中输血预测模型具有良好的预测效果（其AUC为0.873，灵敏度为91.0%，特异度为67.5%，约登指数为0.674，准确性为86.1%），可以据此初步评估肝移植患者术中输血可能性。但也需要看到，本研究仍有一定的局限性：首先，本研究是一项单中心回顾性研究；其次，因各个中心疾病的差异，该预测模型不能普遍适用于其他肝移植中心。因此，仍需增加样本量及参考指标，以期更好地预测肝移植输血危险因素，为肝移植术前充分准备提供参考依据。
重要声明
利益冲突声明：本研究中的全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：杨耿侠主要负责数据统计分析和文章撰写，曾道炳负责技术指导和质控，栗光明主要负责提出研究思路和文章修校。
伦理声明：本研究已通过首都医科大学附属北京佑安医院伦理委员会批准 ［批文编号：京佑科伦字[2020]117号］。
肝移植作为治疗终末期肝病最有效的手段，通常因患者存在凝血异常、门静脉高压症、手术创伤大等原因术中伴随大量出血和输血[1-2]。随着肝移植技术的进步及术中管理的不断优化，输血需求有所降低[3-4]，但在肝移植过程中不输血仍面临一定的挑战。以往研究[5-7]报道的肝移植术中出血风险与初步诊断、术前凝血试验结果和生化参数相关。本研究收集了肝移植患者的临床和实验室检查结果，分析肝移植术中输血的影响因素，以便术前确定肝移植患者输血的高风险因素，以优化输血管理。
1 资料与方法
1.1 患者纳入和排除标准
纳入标准：① 2020年3月至2020年12月期间于首都医科大学附属北京佑安医院接受有经验的手术医生进行的肝移植手术患者；② 初次行肝移植手术；③ 年龄>18岁且<75 岁。排除标准：① 年龄≥75岁或≤18岁；② 再次肝移植患者；③ 活体肝移植患者。
1.2 研究变量
本研究的变量包括：性别、年龄、初级诊断（肝癌、肝硬化、肝衰竭）、上腹部手术史、术前白细胞（white blood cell，WBC）计数、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板（platelet，PLT）计数、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、Child-Turcotte-Pugh（CTP）评分、终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分。
1.3 统计学方法
应用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料若服从正态分布以均数±标准差（±s）描述且采用独立样本t检验比较，若不服从正态分布以中位数（median，M）和上下四分位数（P25，P75）描述且采用Wilcoxon秩和检验比较；分类资料采用频数（百分率）来描述且采用卡方（χ2）检验比较。采用二项logistic回归分析术中输血的影响因素。连续变量的临界值通过受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线下面积（area under ROC curve，AUC）确定。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 纳入患者的基本情况
根据纳入和排除标准共纳入151例患者。分类资料中男125例、女26例，肝癌患者69例、肝硬化患者126例、肝衰竭患者47例，有上腹部手术史患者23例；计量资料以AUC确定的界限值见图1，其中年龄≤60岁118例、＞60岁33岁，WBC计数≤2.09×109/L者26例、＞2.09×109/L者125例，Hb≤113 g/L者91例、＞113 g/L者60例，PLT计数≤133×109/L者121例、＞133×109/L者30例，PT≤16.4 s者63例、＞16.4 s者88例，INR≤1.46者83例、＞1.46者68例，MELD≤14分者87例、＞14分者64例，CTP评分≤7分者56例、＞7分者95例。151例患者中术中输注红细胞100例（输血），未输注红细胞51例（未输血），二者在年龄、性别、术前是否有肝硬化、是否有上腹部手术史及WBC计数方面比较差异无统计学意义（P>0.05），但2组患者在术前是否存在肝癌、是否存在肝衰竭、Hb、PLT计数、PT、INR、CTP评分和MELD评分方面比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
图1
示连续变量资料的ROC曲线
表1
输血和未输血肝移植患者的术前资料比较结果 ［例（%）］
2.2 肝移植术中输血多因素分析及预测模型的评价结果
将单因素分析所筛选出来有意义的变量通过逐步法进行变量筛选，最终筛选出术前Hb和MELD评分这2个变量，多因素logistic回归分析结果（表2）显示，术前Hb≤113 g/L及MELD>14分增加肝移植术中输血的概率，OR值分别为6.652和16.037。对所建立的logistic回归模型进行评价，其AUC（图2）为0.873 ［95%CI（0.808，0.919），P<0.001］，模型的灵敏度为91.0%，特异度为67.5%，约登指数为0.674，准确性为86.1%。该模型具有良好的预测效果（拟合优度：R2=0.391；最大重新换算R2=0.542）。
表2
logistic多因素回归分析影响肝移植术中输血的因素结果
图2
示肝移植术中输血预测模型的ROC曲线
3 讨论
近年来，随着肝移植手术量不断增加，血液需求大幅度增长，临床用血相应增加，血液管理日益受到更加重视[8-9]。随着手术技术的不断进步以及麻醉管理方面的不断完善，肝移植术中输血量有了明显的降低，甚至出现了不输血的肝移植。Ramos等[10]于1993年成功完成了4例无输血肝移植，之后陆续也有无输血肝移植的报道[11-12]。国外一项研究[13]报道肝移植无输血率约50%，本研究中肝移植无输血率为33.8%，略低于此文献报道，可能与病例构成不同有关，文献[13]报道的研究中肝移植多为活体肝移植。
关于肝移植患者术中输血危险因素，Findlay等[14]对583例连续的成年肝移植患者进行了单因素分析发现，肝移植术中输血与患者年龄、性别、初级诊断、脑病的存在和严重程度、肌酐水平、胆红素水平、活化部分凝血活酶时间、PLT计数、平均肺动脉压和假胆碱酯酶水平有关；Hendriks等[15]研究164例连续肝移植患者的临床资料发现，CTP评分、尿素氮、自体输血是肝移植输血的独立危险因素；Deakin等[16]分析300例成人肝移植患者的临床资料发现，血尿素氮水平和PLT计数与肝移植输血存在独立相关性；Ramos等[10]研究表明，术前Hb水平和门静脉分流术是术中输血的独立危险因素；Yoon等[13]的研究显示，活体肝移植患者术中输血危险因素为MELD评分。本研究中的结果与以上研究结果有很多相似之处，本研究使用ROC曲线确定连续变量的临界值后（MELD评分、Hb、PLT计数、PT、INR和CTP评分）进行单因素分析结果发现，肝移植术中输血与初级诊断（肝癌、肝衰竭）、Hb、PLT计数、PT、INR、CTP评分和MELD评分有关，其中肝癌、肝衰竭属于初级诊断，PT、INR与凝血相关，MELD评分基于INR、总胆红素和肌酐值的对数方程得出的数值，并且通过逐步法对这些因素进行筛选，最终筛选出Hb和MELD评分这2个变量，发现术前Hb≤113 g/L及MELD评分>14分增加肝移植术中输血的几率。
关于MELD评分指标，该指标是结合患者凝血指标、肝肾功能（肌酐、总胆红素、INR）及肝硬化病因以综合评价患者肝脏功能的评分系统[17-18]，常用于评估患者终末期肝病程度及肝移植手术的排序[19-20]。MELD评分作为肝移植术中输血的危险因素尚有不同意见[21]。Varotti等[22]报道MELD评分是肝移植围手术期输血的独立危险因素，可能与MELD评分越高、患者状态越差、术中输血越多有关，本研究与此一致。但是Massicotte等[23]的一项研究证实，MELD评分不能作为预测肝移植手术期间的失血量和输血的指标，然而该研究中证明了术前Hb值是无输血肝移植的预测因素，并且得出结论是基线Hb值每增加1 g/L，输注红细胞的风险降低1.1%；同时，Roullet等[24]在多因素分析中发现，术前Hb和CTP评分被确定为出血危险因素 ［OR=0.81，95%CI （0.67，0.98）；OR=0.27，95%CI （0.10，0.72）］，术前Hb阈值为12.6 g/dL时的灵敏度为72%、特异度为57%、AUC为0.67 ［95%CI（0.58，0.75）］，本研究结果与此类似，Hb作为术中输血的影响因素的阈值为113 g/L，以此因素构建的肝移植术中输血预测模型具有良好的预测效果（其AUC为0.873，灵敏度为91.0%，特异度为67.5%，约登指数为0.674，准确性为86.1%），可以据此初步评估肝移植患者术中输血可能性。但也需要看到，本研究仍有一定的局限性：首先，本研究是一项单中心回顾性研究；其次，因各个中心疾病的差异，该预测模型不能普遍适用于其他肝移植中心。因此，仍需增加样本量及参考指标，以期更好地预测肝移植输血危险因素，为肝移植术前充分准备提供参考依据。
重要声明
利益冲突声明：本研究中的全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：杨耿侠主要负责数据统计分析和文章撰写，曾道炳负责技术指导和质控，栗光明主要负责提出研究思路和文章修校。
伦理声明：本研究已通过首都医科大学附属北京佑安医院伦理委员会批准 ［批文编号：京佑科伦字[2020]117号］。
