引用本文： 王辉, 李超, 孟松, 朱孝成. 腹腔镜十二指肠-空肠手工侧侧吻合治疗肠系膜上动脉压迫综合征4例报道. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(11): 1503-1505. doi: 10.7507/1007-9424.202204024 复制
肠系膜上动脉压迫综合征（superior mesenteric artery compression syndrome，SMAS）也称十二指肠淤积症，是由于腹主动脉与肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）夹角变窄，压迫十二指肠第三段而引起的较为少见的疾病，其患病率为0.024%～0.3%[1]。SMAS主要表现为餐后腹痛、腹胀、恶心呕吐、厌食、体质量减轻等。笔者所在医院2020年4月至2021年7月期间共收治4例采用腹腔镜十二指肠-空肠手工侧侧吻合术治疗的SMAS患者，现报道如下。
1 临床资料
1.1 病例资料
本组病例1～病例4分别为男、女、男、女；年龄分别为17、16、25和22岁；病程分别为6、12、12和6个月。4例患者临床均表现为上腹部胀痛、呕吐以及体质量减轻，其中有1例患者还伴有精神症状。
1.2 影像学检查
本组4例患者均行上消化道造影检查，十二指肠水平段均可见纵行笔杆征，近端十二指肠扩张，见逆蠕动。4例患者均行肠系膜血管CT血管成像（CT angiograph，CTA）检查，见SMA与腹主动脉夹角在16°～22°之间（图1a）。
图1
示患者术前肠系膜血管CTA检查、术中主要手术步骤照片及术后第6天消化道复方泛影葡胺造影检查结果
a：术前肠系膜血管CTA检查，见SMA与腹主动脉夹角在16°～22° 之间；b： 游离扩张的十二指肠降部和水平部；c：行十二指肠水平部与空肠的间断缝合；d：纵行全层切开十二指肠水平部和空肠；e：连续全层缝合十二指肠前壁和空肠后壁；f：放置空肠营养管；g：全层缝合十二指肠后壁及空肠前壁；h：完成十二指肠和空肠前壁的浆肌层缝合加固；i：缝合关闭横结肠系膜边缘；j：术后第6天消化道复方泛影葡胺造影检查，见造影剂顺利通过吻合口，近端小肠显影
1.3 手术治疗
本组4例患者均行腹腔镜十二指肠-空肠手工侧侧吻合术。患者取仰卧位，麻醉满意后，患者取“大”字体位，常规消毒铺巾，采用5孔法操作。 脐下做1 cm横弧形切口，穿刺气腹针建立气腹，压力维持在13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入1 cm Trocar，置入腹腔镜，直视下分别于双侧锁骨中线脐水平和双侧锁骨中线肋缘下2 cm做小切口，置入Trocar，将横结肠及其系膜向上翻起，游离扩张的十二指肠降部和水平部（图1b）；距屈氏韧带约15 cm处将空肠上提与十二指肠水平部靠近，将空肠对系膜缘的后壁与十二指肠水平部的前壁行间断浆肌层缝合，针距5 mm，缝合5～6针（图1c）；距缝线边缘5 mm处分别纵行全层切开十二指肠水平部和空肠，长度4～6 cm（图1d）；用3-0倒刺线从右端向左连续全层缝合十二指肠前壁及空肠后壁，针距5 mm，边距5 mm（图1e）；完成后壁缝合后，麻醉医师协助放置空肠营养管过十二指肠-空肠吻合口（图1f）；3-0倒刺线自吻合口左端向右全层缝合十二指肠后壁和空肠前壁（图1g）；另取3-0倒刺线自吻合口右端向左完成十二指肠和空肠前壁的浆肌层缝合加固（图1h）。再将切开的横结肠系膜边缘间断缝合固定于十二指肠壁（图1i）。于吻合口旁放置1根引流管，结束手术。
1.4 术后管理
术后给予抗炎、抑酸、营养、补液等治疗。4例患者均放置空肠营养管，术后第1天给予鼻饲糖盐水250 mL，术后第2天给予鼻饲肠内营养液500 mL，同时肠外营养开始减量。肛门排气后，给予饮水、流质饮食。腹腔引流液清亮呈淡黄色且引流量约50 mL时则拔除引流管。出院前行上消化道复方泛影葡胺造影检查。
1.5 结果
4例患者均诊断为SMAS，均顺利完成腹腔镜十二指肠-空肠手工侧侧吻合术，无中转开腹病例。病例1～病例4的手术时间分别为95、118、103和89 min，术中出血量分别为35、45、30和25 mL，术后肛门排气时间分别为2、3、3和2 d，术后住院时间分别为8、7、9和6 d。术后第6天行消化道复方泛影葡胺造影检查，见造影剂顺利通过吻合口，近端小肠显影，未见逆蠕动和造影剂反流情况（图1j）。患者出院时已经能进食流质饮食，无腹痛、呕吐现象。均无吻合口漏、吻合口出血、吻合口狭窄等并发症发生。
2 讨论
SMAS临床比较少见，主要临床症状是餐后疼痛、恶心呕吐、腹胀、体质量减轻等，由于本病缺乏典型的临床表现，SMAS的诊断仍然存在一定的困难。目前对于SMAS的诊断主要依靠上消化道造影检查和肠系膜血管CTA检查[2-3]。上消化道造影检查可以显示十二指肠水平段与上升段交界处受阻有纵行压迫（刀切征或笔杆征）；近端十二指肠扩张，可见逆蠕动。肠系膜血管CTA检查可显示主动脉与肠系膜的距离、主动脉和SMA之间的夹角[4]。健康人群主动脉和SMA之间的夹角为25°～60°，主动脉与肠系膜的距离为10～34 mm，而SMAS患者主动脉和SMA之间的夹角为6°～22°，主动脉与肠系膜的距离小于8～10 mm[5-6]。本组4例患者均行上消化道造影检查和肠系膜血管CTA检查，符合SMAS诊断标准。
保守治疗是首选的治疗方法，当保守治疗失败或者出现严重并发症时，则选择手术治疗。目前手术的主要目的是绕过梗阻部位或者解除十二指肠压迫。胃-空肠吻合术已被证明能提供足够的胃减压，但它不能解决十二指肠梗阻，十二指肠逆蠕动存在，易出现胃肠吻合口溃疡，而且吻合口远端遗留较长的盲襻，增加盲襻综合征风险，该术式已经被抛弃。十二指肠-空肠吻合术是目前最常用、最有效的手术方法，成功率高达80%[7]。腹腔镜十二指肠-空肠侧侧吻合术除了能缓解症状和极大地改善患者的生活质量外，腹部切口还小，可提供良好的美容效果；术后恢复快，住院时间短。同时，该术式还可减少腹腔肠粘连和降低术后肠梗阻的发生率，已被证明是治疗本病安全、简单、有效的手术方法[8-10]。
腹腔镜十二指肠-空肠吻合术有手工吻合和器械吻合两种方法。 器械吻合在关闭十二指肠-空肠共同开口的时候，需要切除部分肠壁，再用手工缝合加固包埋前壁，存在吻合口狭窄的风险；而手工吻合无需切除肠壁，吻合口狭窄的风险低。器械吻合后，吻合口的后壁加强包埋比较困难，而手工吻合是先缝合加固后壁，操作相对容易；手工吻合的费用要低于器械吻合，因为直线切割闭合器的价格要高于倒刺线[11]。同时，倒刺线还具有对合严密、可吸收、异物反应少、无需打结等优点，所以本组病例选择了腹腔镜十二指肠-空肠手工侧侧吻合术。
笔者通过本组4例患者的治疗，总结手术操作体会如下：① 合理的操作孔布局，我们选择按腹腔镜胃癌手术的方法打Trocar孔[12]，主刀位于患者右侧。② 需充分游离十二指肠的降部和水平部，游离过程中注意避免超声刀的刀头损伤十二指肠肠壁、横结肠系膜血管、胰腺及下腔静脉。③ 十二指肠-空肠吻合口应建在扩张的十二指肠水平部，不能建在降部，降部的吻合口容易发生狭窄。④ 主刀医生需要有熟练的腹腔镜下缝合技术；缝合过程中可在吻合口的一端用3-0单根针缝合1针，便于助手牵拉，方便主刀医生缝合。⑤ 术中注意吻合口不能有张力，以降低吻合口漏的发生率。⑥ 为了防止吻合口狭窄，对十二指肠水平段及空肠纵行切开的长度要达4～6 cm，缝合肠壁不能内翻过多。⑦ 切开的横结肠系膜边缘要缝合固定于十二指肠壁，以免发生内疝。
本组4例患者手术创伤小，术中出血少，术后恢复快，住院时间短，无严重术后并发症，提示腹腔镜十二指肠-空肠手工侧侧吻合术治疗SMAS效果良好，手术安全，患者术后恢复快。当SMAS需要进行手术干预时，可考虑该术式。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：王辉主要完成临床资料收集和论文撰写，李超、孟松和朱孝成参与手术操作。
伦理声明：本研究通过了徐州医科大学附属医院医学伦理委员会的审批，批文编号：XYFY2022-KL053-02。
肠系膜上动脉压迫综合征（superior mesenteric artery compression syndrome，SMAS）也称十二指肠淤积症，是由于腹主动脉与肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）夹角变窄，压迫十二指肠第三段而引起的较为少见的疾病，其患病率为0.024%～0.3%[1]。SMAS主要表现为餐后腹痛、腹胀、恶心呕吐、厌食、体质量减轻等。笔者所在医院2020年4月至2021年7月期间共收治4例采用腹腔镜十二指肠-空肠手工侧侧吻合术治疗的SMAS患者，现报道如下。
1 临床资料
1.1 病例资料
本组病例1～病例4分别为男、女、男、女；年龄分别为17、16、25和22岁；病程分别为6、12、12和6个月。4例患者临床均表现为上腹部胀痛、呕吐以及体质量减轻，其中有1例患者还伴有精神症状。
1.2 影像学检查
本组4例患者均行上消化道造影检查，十二指肠水平段均可见纵行笔杆征，近端十二指肠扩张，见逆蠕动。4例患者均行肠系膜血管CT血管成像（CT angiograph，CTA）检查，见SMA与腹主动脉夹角在16°～22°之间（图1a）。
图1
示患者术前肠系膜血管CTA检查、术中主要手术步骤照片及术后第6天消化道复方泛影葡胺造影检查结果
a：术前肠系膜血管CTA检查，见SMA与腹主动脉夹角在16°～22° 之间；b： 游离扩张的十二指肠降部和水平部；c：行十二指肠水平部与空肠的间断缝合；d：纵行全层切开十二指肠水平部和空肠；e：连续全层缝合十二指肠前壁和空肠后壁；f：放置空肠营养管；g：全层缝合十二指肠后壁及空肠前壁；h：完成十二指肠和空肠前壁的浆肌层缝合加固；i：缝合关闭横结肠系膜边缘；j：术后第6天消化道复方泛影葡胺造影检查，见造影剂顺利通过吻合口，近端小肠显影
1.3 手术治疗
本组4例患者均行腹腔镜十二指肠-空肠手工侧侧吻合术。患者取仰卧位，麻醉满意后，患者取“大”字体位，常规消毒铺巾，采用5孔法操作。 脐下做1 cm横弧形切口，穿刺气腹针建立气腹，压力维持在13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入1 cm Trocar，置入腹腔镜，直视下分别于双侧锁骨中线脐水平和双侧锁骨中线肋缘下2 cm做小切口，置入Trocar，将横结肠及其系膜向上翻起，游离扩张的十二指肠降部和水平部（图1b）；距屈氏韧带约15 cm处将空肠上提与十二指肠水平部靠近，将空肠对系膜缘的后壁与十二指肠水平部的前壁行间断浆肌层缝合，针距5 mm，缝合5～6针（图1c）；距缝线边缘5 mm处分别纵行全层切开十二指肠水平部和空肠，长度4～6 cm（图1d）；用3-0倒刺线从右端向左连续全层缝合十二指肠前壁及空肠后壁，针距5 mm，边距5 mm（图1e）；完成后壁缝合后，麻醉医师协助放置空肠营养管过十二指肠-空肠吻合口（图1f）；3-0倒刺线自吻合口左端向右全层缝合十二指肠后壁和空肠前壁（图1g）；另取3-0倒刺线自吻合口右端向左完成十二指肠和空肠前壁的浆肌层缝合加固（图1h）。再将切开的横结肠系膜边缘间断缝合固定于十二指肠壁（图1i）。于吻合口旁放置1根引流管，结束手术。
1.4 术后管理
术后给予抗炎、抑酸、营养、补液等治疗。4例患者均放置空肠营养管，术后第1天给予鼻饲糖盐水250 mL，术后第2天给予鼻饲肠内营养液500 mL，同时肠外营养开始减量。肛门排气后，给予饮水、流质饮食。腹腔引流液清亮呈淡黄色且引流量约50 mL时则拔除引流管。出院前行上消化道复方泛影葡胺造影检查。
1.5 结果
4例患者均诊断为SMAS，均顺利完成腹腔镜十二指肠-空肠手工侧侧吻合术，无中转开腹病例。病例1～病例4的手术时间分别为95、118、103和89 min，术中出血量分别为35、45、30和25 mL，术后肛门排气时间分别为2、3、3和2 d，术后住院时间分别为8、7、9和6 d。术后第6天行消化道复方泛影葡胺造影检查，见造影剂顺利通过吻合口，近端小肠显影，未见逆蠕动和造影剂反流情况（图1j）。患者出院时已经能进食流质饮食，无腹痛、呕吐现象。均无吻合口漏、吻合口出血、吻合口狭窄等并发症发生。
2 讨论
SMAS临床比较少见，主要临床症状是餐后疼痛、恶心呕吐、腹胀、体质量减轻等，由于本病缺乏典型的临床表现，SMAS的诊断仍然存在一定的困难。目前对于SMAS的诊断主要依靠上消化道造影检查和肠系膜血管CTA检查[2-3]。上消化道造影检查可以显示十二指肠水平段与上升段交界处受阻有纵行压迫（刀切征或笔杆征）；近端十二指肠扩张，可见逆蠕动。肠系膜血管CTA检查可显示主动脉与肠系膜的距离、主动脉和SMA之间的夹角[4]。健康人群主动脉和SMA之间的夹角为25°～60°，主动脉与肠系膜的距离为10～34 mm，而SMAS患者主动脉和SMA之间的夹角为6°～22°，主动脉与肠系膜的距离小于8～10 mm[5-6]。本组4例患者均行上消化道造影检查和肠系膜血管CTA检查，符合SMAS诊断标准。
保守治疗是首选的治疗方法，当保守治疗失败或者出现严重并发症时，则选择手术治疗。目前手术的主要目的是绕过梗阻部位或者解除十二指肠压迫。胃-空肠吻合术已被证明能提供足够的胃减压，但它不能解决十二指肠梗阻，十二指肠逆蠕动存在，易出现胃肠吻合口溃疡，而且吻合口远端遗留较长的盲襻，增加盲襻综合征风险，该术式已经被抛弃。十二指肠-空肠吻合术是目前最常用、最有效的手术方法，成功率高达80%[7]。腹腔镜十二指肠-空肠侧侧吻合术除了能缓解症状和极大地改善患者的生活质量外，腹部切口还小，可提供良好的美容效果；术后恢复快，住院时间短。同时，该术式还可减少腹腔肠粘连和降低术后肠梗阻的发生率，已被证明是治疗本病安全、简单、有效的手术方法[8-10]。
腹腔镜十二指肠-空肠吻合术有手工吻合和器械吻合两种方法。 器械吻合在关闭十二指肠-空肠共同开口的时候，需要切除部分肠壁，再用手工缝合加固包埋前壁，存在吻合口狭窄的风险；而手工吻合无需切除肠壁，吻合口狭窄的风险低。器械吻合后，吻合口的后壁加强包埋比较困难，而手工吻合是先缝合加固后壁，操作相对容易；手工吻合的费用要低于器械吻合，因为直线切割闭合器的价格要高于倒刺线[11]。同时，倒刺线还具有对合严密、可吸收、异物反应少、无需打结等优点，所以本组病例选择了腹腔镜十二指肠-空肠手工侧侧吻合术。
笔者通过本组4例患者的治疗，总结手术操作体会如下：① 合理的操作孔布局，我们选择按腹腔镜胃癌手术的方法打Trocar孔[12]，主刀位于患者右侧。② 需充分游离十二指肠的降部和水平部，游离过程中注意避免超声刀的刀头损伤十二指肠肠壁、横结肠系膜血管、胰腺及下腔静脉。③ 十二指肠-空肠吻合口应建在扩张的十二指肠水平部，不能建在降部，降部的吻合口容易发生狭窄。④ 主刀医生需要有熟练的腹腔镜下缝合技术；缝合过程中可在吻合口的一端用3-0单根针缝合1针，便于助手牵拉，方便主刀医生缝合。⑤ 术中注意吻合口不能有张力，以降低吻合口漏的发生率。⑥ 为了防止吻合口狭窄，对十二指肠水平段及空肠纵行切开的长度要达4～6 cm，缝合肠壁不能内翻过多。⑦ 切开的横结肠系膜边缘要缝合固定于十二指肠壁，以免发生内疝。
本组4例患者手术创伤小，术中出血少，术后恢复快，住院时间短，无严重术后并发症，提示腹腔镜十二指肠-空肠手工侧侧吻合术治疗SMAS效果良好，手术安全，患者术后恢复快。当SMAS需要进行手术干预时，可考虑该术式。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：王辉主要完成临床资料收集和论文撰写，李超、孟松和朱孝成参与手术操作。
伦理声明：本研究通过了徐州医科大学附属医院医学伦理委员会的审批，批文编号：XYFY2022-KL053-02。
