引用本文： 黄小兵, 贺永刚, 唐艺宸, 李靖. 胰管包裹式胰肠吻合法在腹腔镜胰十二指肠切除术中的应用价值：附132例分析. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(10): 1261-1265. doi: 10.7507/1007-9424.202205052 复制
胰十二指肠切除（pancreaticoduodenectomy，PD）术是治疗胰头部及壶腹部周围良恶性疾病的经典手术方式[1-2]。由于PD切除范围广、过程复杂、创伤大，因此其术后并发症发生率较高，其中胰漏的发生率可达5%～40%[3]。与开放PD相比，腹腔镜PD（laparoscopic PD，LPD）具有创伤小、恢复快、出血少、术后生活质量高等优点，且其安全性及可行性能得到保证[4-5]，因而近年来其得以在更多的医院推广开展，尤其在大的肝胆外科中心开展LPD已经成为主流趋势。在PD的并发症中，胰漏及由此引发的感染及出血是导致其术后死亡的最重要因素之一，可见胰肠吻合一直是PD中的关键步骤之一。胰肠吻合常用的手术方式有套入式胰肠吻合[6]、胰腺导管对空肠黏膜吻合[7]、胰胃吻合[8-9]等，胰腺导管对空肠黏膜吻合是国内外比较广泛认可的吻合方式[10]，然而在LPD下行胰腺导管对空肠黏膜吻合技术具有一定的难度，尤其对于直径<3 mm的细小胰管更是如此。有研究者们[11-13]报道了多种腹腔镜下胰肠吻合的改进技术，具有良好的效果，但寻找一种更适合LPD下使用、胰漏发生率低且手术简单易行的吻合术仍是胰腺外科医生追求的目标。笔者团队从2020年开展了胰管包裹式胰肠吻合法，其具有胰漏发生率低、操作简单、吻合难度低及吻合时间短的优点，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性收集陆军军医大学新桥医院2020年5月至2022年3月期间行LPD过程中采用胰管包裹式胰肠吻合方式的患者。患者纳入标准：经术前评估需要行PD而且是在腹腔镜下完成的病例，年龄18～90岁，无严重心肺脏器功能不全。所有手术均由同一手术团队完成，患者均随访至术后第90天。
1.2 LPD方法及胰管包裹式胰肠吻合方法
1.2.1 LPD过程
患者取仰卧头稍高位，静脉吸入复合麻醉。采用常规5孔法置入戳卡并建立人工气腹，探查腹腔及盆腔明确无远处转移，再行根治性PD，消化道重建顺序均采用Child法，其中胆肠吻合采用4-0或5-0的可吸收缝合线PDS-Ⅱ连续缝合，分别于胰肠吻合口旁和胆肠吻合口后方各留置引流管1根。
1.2.2 胰管包裹式胰肠吻合
第1步：游离胰腺断端约1 cm后，使用3-0 Prolene线（长约25 cm）行胰腺全层与空肠浆肌层贯穿缝合（示意图见图1a）。第1针为从胰腺头侧缘开始贯穿胰腺全层后再缝合至空肠浆肌层后壁后打结（图1b，尾线不剪以备用）；再从第1针与胰管头侧胰腺间贯穿胰腺全层后顺空肠纵轴方向与空肠浆肌层缝合（与胰管垂直，图1c、1d）；然后从胰管足侧贯穿胰腺全层缝合，从而形成胰腺全层组织和空肠浆肌层对胰管的U形包裹（图1e～1g）；胰管被包裹后足侧重复胰腺全层和空肠浆肌层缝合1针（图1h），暂不打结以备用，待胰管空肠黏膜吻合完成后再打结，以便于胰管空肠黏膜缝合时降低难度。第2步：用电凝钩在胰管对侧相应空肠位置打一小孔（图1i），用5-0或4-0可吸收缝合线PDS-Ⅱ行胰管与空肠小孔全层“8”字缝合（示意图见图1j、1k）3针 ［相当于吻合口周径每120º区域缝合1个“8”字，一共完成3个“8”字缝合（示意图见图1l）；若胰管直径>5 mm则需缝合4个“8”字］，其中胰管后壁和空肠黏膜“8”字缝合（图1m）后置入胰管硅胶支撑管（图1n），再胰管腹侧与空肠前壁浆肌层黏膜头侧（图1o）和足侧（图1p）“8”字吻合，其中胰管和胰腺组织边距3～4 mm，空肠边距3～5 mm。第3步：另用3-0 Prolene缝线连续缝合胰腺断端和空肠浆肌层（示意图见图1q）。全层贯穿胰腺断端足侧缘再与空肠浆肌层缝合并打结（1r），再从足侧向头侧方向将胰腺断面与空肠浆肌层连续缝合并与最开始留置的3-0 Prolene缝线打结，缝合时浆肌层边距长度大于胰腺断端缝合长度约5 mm，以形成对胰腺断端及延续的胰腺组织包裹覆盖（图1s、1t），缝合完成。
图1
示胰管包裹式胰肠吻合法主要步骤中的图片
a：胰腺和空肠浆肌层后壁缝合示意图；b：贯穿胰腺全层后与空肠浆肌层后壁缝合并打结；c：胰管头侧胰腺贯穿后和空肠浆肌层缝合；d：与胰管垂直和空肠轴平行缝合浆肌层；e：U形包裹示意图；f：从胰管足侧贯穿胰腺缝合；g：胰腺全层组织和空肠浆肌层形成对胰管包裹；h：胰管包裹后足侧重复胰腺全层和空肠浆肌层缝合1针（暂不打结）；i：胰管对侧相应空肠位置用电钩打一小孔；j、k：胰管空肠黏膜后壁（j）和前壁（k）“8”字缝合示意图；l：吻合口周径每120º区域缝合一个“8”字示意图；m：胰管后壁和空肠黏膜“8”字缝合；n：置入硅胶管；o、p：胰管腹侧与前壁浆肌层黏膜头侧（o）和足侧（p）“8”字吻合；q：胰腺断端全层贯穿并与空肠浆肌层连续缝合示意图；r：胰腺足侧断端与浆肌层缝合并打结；s、t：胰腺断端腹侧与空肠浆肌层连续缝合（s）至胰腺头侧并打结（t）
1.3 术后管理
术后常规放置鼻胃管及禁食水，患者出现饥饿感或肛门排气恢复则拔除鼻胃管，逐渐恢复经口饮食，期间予以抗感染、静脉营养等。于术后第3、6天时分别送检引流液淀粉酶，术后第6天时常规复查CT或腹部超声了解有无积液，若无淀粉酶升高和腹腔积液，排除乳糜漏后于术后第6～7天时常规拔出腹腔引流管。
1.4 观察指标及相关标准
术中观察指标包括胰肠吻合时间，术后观察指标包括胰漏、胆汁漏、乳糜漏、出血、腹腔内感染、死亡等。其中胰漏标准采用国际胰腺外科研究小组标准[3]：术后3 d引流液淀粉酶含量大于血清淀粉酶正常值上限的3倍，且同时和临床治疗预后相关，分为A、B和C级3级；其他术后并发症的定义根据国际胰瘘研究小组[3]的标准。
2 结果
本研究收集了行LPD过程中采用胰管包裹式胰肠吻合的病例132例，其中男60例，女72例；年龄25～82岁、（58.6±10.9）岁。恶性肿瘤95例，包括胰头癌38例、十二指肠癌17例、下段胆管癌17例、十二指肠乳头癌23例；良性及交界性肿瘤37例，包括胰腺神经内分泌瘤7例、胰腺导管内乳头状瘤11例、十二指肠间质瘤5例、十二指肠乳头状腺瘤5例、胰腺囊腺瘤6例、胰头结石3例。术前根据患者CT或MRI检查结果，以胰腺颈部胰管直径为判断部位，测量术前胰管直径为1.5～14.1 mm、（3.43±2.11）mm，其中<3 mm者31例。无一例患者中转开腹。胰肠吻合时间15～35 min、（20.61±3.16）min。术后17例发生胰漏（其中A、B、C级分别为11、6、0例），胰漏发生率为12.9%；胆汁漏1例（0.8%），乳糜漏6例（4.5%），术后出血5例（3.8%，其中腹腔内出血2例，胃肠吻合口出血3例，均为术后3 d内出血，与胰漏无关，均经保守治疗好转），无胰漏引起出血，腹腔内感染3例（2.3%），无死亡病例。术后随访90 d内均无因并发症再次入院患者。
3 讨论
LPD是腹部外科最具挑战性的手术之一，其安全性、可行性及相关优点如术中出血少、淋巴结清扫数目多等已经得到证实[5]，故在各级医院越来越得到广泛开展。但如何降低胰肠吻合后胰漏一直是肝胆外科医生关注的焦点，且胰肠吻合仍是消化道重建中难度较大的步骤之一，因此，寻找到更适合在腹腔镜下完成的胰肠吻合是腔镜时代的新热点之一。
胰肠吻合术常用方式虽然很多，但就本质而言还是套入式胰肠吻合和胰管空肠黏膜吻合这两种基本方式以及由此延伸出来的大量改良术式。胰管空肠黏膜吻合因其胰管和黏膜愈合方式更符合生理愈合特点、胰漏发生率低而成为目前主流的方式。理想的胰肠吻合标准应该具备胰漏发生率低、适合多种胰腺情况、简便易行、手术难度小的特点。据此，笔者团队在前期LPD基础上，根据LPD对缝合技术要求较高的特点以及针对腹腔镜下胰肠吻合特别是较细胰管对黏膜吻合具有一定难度的特点，对吻合方法进行了改进，即采用胰管包裹式胰肠吻合法，相对改进前该手术方式具有以下几个方面的优点。
第一，有助于减少胰漏的发生。胰漏主要发生在胰管与空肠组织愈合不良的部位，而胰肠吻合的胰管多位于胰腺颈部，通常胰腺颈部的胰管位于胰腺中间偏背侧部分，背侧胰腺组织偏少，是胰肠吻合愈合的薄弱部位，也可能是由此导致容易发生胰漏的部位之一。少有针对此薄弱点的吻合设计方法，比如经典的Blumgart法，也刚好避开了此处的包裹。而胰管包裹式胰肠吻合法是通过胰腺全层贯穿与空肠浆肌层缝合，从而形成了胰腺全层组织联合空肠浆肌层的针对胰管U形包裹，此设计最大限度地降低了胰肠吻合后方漏的可能性，即使胰管空肠黏膜愈合不良，也可以因U形包裹形成第二道防线，从而减少胰漏。
第二，降低手术难度，简化手术步骤，更有利于腹腔镜下操作。胰肠吻合具有一定的难度，因此并不能保证每一个吻合都是高质量和完美的，手术难度越大、步骤越繁琐且复杂。因此，降低手术难度、简化手术步骤、更有利于腹腔镜下完成的吻合方式，可以明显提高胰肠吻合手术高质量完成的比例，从而减少胰漏发生。繁琐或难度高的吻合方式对于大多数术者而言，会降低高质量完成吻合的比例，从而增加胰漏发生。胰管包裹式胰肠吻合法部分借鉴了Blumgart吻合的理念，即将胰腺全层贯穿与空肠浆肌层缝合这种褥式缝合改良为连续缝合，减少了手术步骤，可同样保证吻合效果，可以减少胰漏的发生；同时针对胰管空肠黏膜吻合，采用按周径每120º（每3～5 mm的吻合口周 径）缝合1个“8”字的吻合方式，疏密恰当，明显简化了LPD手术步骤中的打结数量和缝线的紊乱，简化了手术步骤，降低了手术难度，有利于缩短学习曲线，提高完成高质量吻合的比例，有利于推广。本组病例胰肠吻合时间为（20.61±3.16）min，最长时间35 min、最短时间15 min即可完成，比本团队传统的胰管空肠黏膜吻合手术时间减少了10 min左右，缩短了30%的手术时间，且高质量吻合完成比例得到进一步提高，即使对于直径1～2 mm的胰管在腹腔镜下也可顺利完成。可见，该吻合方式不但适合开腹PD，尤其是在腹腔镜下更具有特殊的优势。
第三，更符合胰肠吻合愈合的生物学特点，有利于愈合。胰肠吻合不仅仅是机械连接，更是生物愈合[14]，保留充足的血供和减少对胰腺组织的损伤有利于愈合。胰管包裹式胰肠吻合法将胰腺全层贯穿与空肠浆肌层吻合从Blumgart吻合的褥式缝合转变为连续缝合，可以避免褥式缝合造成的部分组织血供变差，更好地保留吻合区域血供；将胰管空肠黏膜吻合从间断吻合方式变化为3或4个“8”字吻合，相对于传统的胰管黏膜对空肠黏膜间断缝合方法具有以下优点：受力更均匀，减少了对组织的切割损伤，此是根据力学原理，“8”字吻合后打结时将切割力度减少一半，不但减少对胰腺组织切割，且可以使两针之间的力度更均匀一致；该吻合方式即使发生胰漏，也可以使漏口的最大范围一般不超过周径的1/3，容易通过保守治疗自行愈合。本组病例的胰漏患者均经过术后7～16 d引流全部自行愈合，没有C级胰漏发生。
总之，从本组病例结果看，胰管包裹式胰肠吻合法在借鉴了其他胰肠吻合基础上，针对胰肠愈合的特点和生物学原理而设计，更好地保留了相关组织的血供，减少了吻合组织的切割损伤，能更好地促进愈合，具有胰漏发生率低的优点；更重要的是，简化了手术步骤，降低了手术难度，在腹腔镜下完成更具有明显的优势；使该吻合方法适应证更广，适合各种胰肠吻合，无使用禁忌证，尤其应用于胰管直径<3 mm的胰肠吻合。但需要注意的是，由于临床研究的特点，难以设立对照组，缺乏对其他胰肠吻合方式以及包裹式胰肠吻合法在其他地区应用情况的比较，仅是本中心的应用经验，可能会影响研究结果的证据级别；本研究纳入样本量仍相对较少。在后续研究中，将继续积累样本量，有条件时选择对照进行分析，以此进一步探讨此吻合方法在LPD中的应用价值。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：黄小兵主要负责手术完成、手术方式设计和文章撰写，贺永刚、唐艺宸参与病例和资料收集，李靖主要参与研究设计和指导。
伦理声明：本研究通过了陆军军医大学第二附属医院医学伦理委员会审批（批文编号：2018-研第059-1）。
胰十二指肠切除（pancreaticoduodenectomy，PD）术是治疗胰头部及壶腹部周围良恶性疾病的经典手术方式[1-2]。由于PD切除范围广、过程复杂、创伤大，因此其术后并发症发生率较高，其中胰漏的发生率可达5%～40%[3]。与开放PD相比，腹腔镜PD（laparoscopic PD，LPD）具有创伤小、恢复快、出血少、术后生活质量高等优点，且其安全性及可行性能得到保证[4-5]，因而近年来其得以在更多的医院推广开展，尤其在大的肝胆外科中心开展LPD已经成为主流趋势。在PD的并发症中，胰漏及由此引发的感染及出血是导致其术后死亡的最重要因素之一，可见胰肠吻合一直是PD中的关键步骤之一。胰肠吻合常用的手术方式有套入式胰肠吻合[6]、胰腺导管对空肠黏膜吻合[7]、胰胃吻合[8-9]等，胰腺导管对空肠黏膜吻合是国内外比较广泛认可的吻合方式[10]，然而在LPD下行胰腺导管对空肠黏膜吻合技术具有一定的难度，尤其对于直径<3 mm的细小胰管更是如此。有研究者们[11-13]报道了多种腹腔镜下胰肠吻合的改进技术，具有良好的效果，但寻找一种更适合LPD下使用、胰漏发生率低且手术简单易行的吻合术仍是胰腺外科医生追求的目标。笔者团队从2020年开展了胰管包裹式胰肠吻合法，其具有胰漏发生率低、操作简单、吻合难度低及吻合时间短的优点，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性收集陆军军医大学新桥医院2020年5月至2022年3月期间行LPD过程中采用胰管包裹式胰肠吻合方式的患者。患者纳入标准：经术前评估需要行PD而且是在腹腔镜下完成的病例，年龄18～90岁，无严重心肺脏器功能不全。所有手术均由同一手术团队完成，患者均随访至术后第90天。
1.2 LPD方法及胰管包裹式胰肠吻合方法
1.2.1 LPD过程
患者取仰卧头稍高位，静脉吸入复合麻醉。采用常规5孔法置入戳卡并建立人工气腹，探查腹腔及盆腔明确无远处转移，再行根治性PD，消化道重建顺序均采用Child法，其中胆肠吻合采用4-0或5-0的可吸收缝合线PDS-Ⅱ连续缝合，分别于胰肠吻合口旁和胆肠吻合口后方各留置引流管1根。
1.2.2 胰管包裹式胰肠吻合
第1步：游离胰腺断端约1 cm后，使用3-0 Prolene线（长约25 cm）行胰腺全层与空肠浆肌层贯穿缝合（示意图见图1a）。第1针为从胰腺头侧缘开始贯穿胰腺全层后再缝合至空肠浆肌层后壁后打结（图1b，尾线不剪以备用）；再从第1针与胰管头侧胰腺间贯穿胰腺全层后顺空肠纵轴方向与空肠浆肌层缝合（与胰管垂直，图1c、1d）；然后从胰管足侧贯穿胰腺全层缝合，从而形成胰腺全层组织和空肠浆肌层对胰管的U形包裹（图1e～1g）；胰管被包裹后足侧重复胰腺全层和空肠浆肌层缝合1针（图1h），暂不打结以备用，待胰管空肠黏膜吻合完成后再打结，以便于胰管空肠黏膜缝合时降低难度。第2步：用电凝钩在胰管对侧相应空肠位置打一小孔（图1i），用5-0或4-0可吸收缝合线PDS-Ⅱ行胰管与空肠小孔全层“8”字缝合（示意图见图1j、1k）3针 ［相当于吻合口周径每120º区域缝合1个“8”字，一共完成3个“8”字缝合（示意图见图1l）；若胰管直径>5 mm则需缝合4个“8”字］，其中胰管后壁和空肠黏膜“8”字缝合（图1m）后置入胰管硅胶支撑管（图1n），再胰管腹侧与空肠前壁浆肌层黏膜头侧（图1o）和足侧（图1p）“8”字吻合，其中胰管和胰腺组织边距3～4 mm，空肠边距3～5 mm。第3步：另用3-0 Prolene缝线连续缝合胰腺断端和空肠浆肌层（示意图见图1q）。全层贯穿胰腺断端足侧缘再与空肠浆肌层缝合并打结（1r），再从足侧向头侧方向将胰腺断面与空肠浆肌层连续缝合并与最开始留置的3-0 Prolene缝线打结，缝合时浆肌层边距长度大于胰腺断端缝合长度约5 mm，以形成对胰腺断端及延续的胰腺组织包裹覆盖（图1s、1t），缝合完成。
图1
示胰管包裹式胰肠吻合法主要步骤中的图片
a：胰腺和空肠浆肌层后壁缝合示意图；b：贯穿胰腺全层后与空肠浆肌层后壁缝合并打结；c：胰管头侧胰腺贯穿后和空肠浆肌层缝合；d：与胰管垂直和空肠轴平行缝合浆肌层；e：U形包裹示意图；f：从胰管足侧贯穿胰腺缝合；g：胰腺全层组织和空肠浆肌层形成对胰管包裹；h：胰管包裹后足侧重复胰腺全层和空肠浆肌层缝合1针（暂不打结）；i：胰管对侧相应空肠位置用电钩打一小孔；j、k：胰管空肠黏膜后壁（j）和前壁（k）“8”字缝合示意图；l：吻合口周径每120º区域缝合一个“8”字示意图；m：胰管后壁和空肠黏膜“8”字缝合；n：置入硅胶管；o、p：胰管腹侧与前壁浆肌层黏膜头侧（o）和足侧（p）“8”字吻合；q：胰腺断端全层贯穿并与空肠浆肌层连续缝合示意图；r：胰腺足侧断端与浆肌层缝合并打结；s、t：胰腺断端腹侧与空肠浆肌层连续缝合（s）至胰腺头侧并打结（t）
1.3 术后管理
术后常规放置鼻胃管及禁食水，患者出现饥饿感或肛门排气恢复则拔除鼻胃管，逐渐恢复经口饮食，期间予以抗感染、静脉营养等。于术后第3、6天时分别送检引流液淀粉酶，术后第6天时常规复查CT或腹部超声了解有无积液，若无淀粉酶升高和腹腔积液，排除乳糜漏后于术后第6～7天时常规拔出腹腔引流管。
1.4 观察指标及相关标准
术中观察指标包括胰肠吻合时间，术后观察指标包括胰漏、胆汁漏、乳糜漏、出血、腹腔内感染、死亡等。其中胰漏标准采用国际胰腺外科研究小组标准[3]：术后3 d引流液淀粉酶含量大于血清淀粉酶正常值上限的3倍，且同时和临床治疗预后相关，分为A、B和C级3级；其他术后并发症的定义根据国际胰瘘研究小组[3]的标准。
2 结果
本研究收集了行LPD过程中采用胰管包裹式胰肠吻合的病例132例，其中男60例，女72例；年龄25～82岁、（58.6±10.9）岁。恶性肿瘤95例，包括胰头癌38例、十二指肠癌17例、下段胆管癌17例、十二指肠乳头癌23例；良性及交界性肿瘤37例，包括胰腺神经内分泌瘤7例、胰腺导管内乳头状瘤11例、十二指肠间质瘤5例、十二指肠乳头状腺瘤5例、胰腺囊腺瘤6例、胰头结石3例。术前根据患者CT或MRI检查结果，以胰腺颈部胰管直径为判断部位，测量术前胰管直径为1.5～14.1 mm、（3.43±2.11）mm，其中<3 mm者31例。无一例患者中转开腹。胰肠吻合时间15～35 min、（20.61±3.16）min。术后17例发生胰漏（其中A、B、C级分别为11、6、0例），胰漏发生率为12.9%；胆汁漏1例（0.8%），乳糜漏6例（4.5%），术后出血5例（3.8%，其中腹腔内出血2例，胃肠吻合口出血3例，均为术后3 d内出血，与胰漏无关，均经保守治疗好转），无胰漏引起出血，腹腔内感染3例（2.3%），无死亡病例。术后随访90 d内均无因并发症再次入院患者。
3 讨论
LPD是腹部外科最具挑战性的手术之一，其安全性、可行性及相关优点如术中出血少、淋巴结清扫数目多等已经得到证实[5]，故在各级医院越来越得到广泛开展。但如何降低胰肠吻合后胰漏一直是肝胆外科医生关注的焦点，且胰肠吻合仍是消化道重建中难度较大的步骤之一，因此，寻找到更适合在腹腔镜下完成的胰肠吻合是腔镜时代的新热点之一。
胰肠吻合术常用方式虽然很多，但就本质而言还是套入式胰肠吻合和胰管空肠黏膜吻合这两种基本方式以及由此延伸出来的大量改良术式。胰管空肠黏膜吻合因其胰管和黏膜愈合方式更符合生理愈合特点、胰漏发生率低而成为目前主流的方式。理想的胰肠吻合标准应该具备胰漏发生率低、适合多种胰腺情况、简便易行、手术难度小的特点。据此，笔者团队在前期LPD基础上，根据LPD对缝合技术要求较高的特点以及针对腹腔镜下胰肠吻合特别是较细胰管对黏膜吻合具有一定难度的特点，对吻合方法进行了改进，即采用胰管包裹式胰肠吻合法，相对改进前该手术方式具有以下几个方面的优点。
第一，有助于减少胰漏的发生。胰漏主要发生在胰管与空肠组织愈合不良的部位，而胰肠吻合的胰管多位于胰腺颈部，通常胰腺颈部的胰管位于胰腺中间偏背侧部分，背侧胰腺组织偏少，是胰肠吻合愈合的薄弱部位，也可能是由此导致容易发生胰漏的部位之一。少有针对此薄弱点的吻合设计方法，比如经典的Blumgart法，也刚好避开了此处的包裹。而胰管包裹式胰肠吻合法是通过胰腺全层贯穿与空肠浆肌层缝合，从而形成了胰腺全层组织联合空肠浆肌层的针对胰管U形包裹，此设计最大限度地降低了胰肠吻合后方漏的可能性，即使胰管空肠黏膜愈合不良，也可以因U形包裹形成第二道防线，从而减少胰漏。
第二，降低手术难度，简化手术步骤，更有利于腹腔镜下操作。胰肠吻合具有一定的难度，因此并不能保证每一个吻合都是高质量和完美的，手术难度越大、步骤越繁琐且复杂。因此，降低手术难度、简化手术步骤、更有利于腹腔镜下完成的吻合方式，可以明显提高胰肠吻合手术高质量完成的比例，从而减少胰漏发生。繁琐或难度高的吻合方式对于大多数术者而言，会降低高质量完成吻合的比例，从而增加胰漏发生。胰管包裹式胰肠吻合法部分借鉴了Blumgart吻合的理念，即将胰腺全层贯穿与空肠浆肌层缝合这种褥式缝合改良为连续缝合，减少了手术步骤，可同样保证吻合效果，可以减少胰漏的发生；同时针对胰管空肠黏膜吻合，采用按周径每120º（每3～5 mm的吻合口周 径）缝合1个“8”字的吻合方式，疏密恰当，明显简化了LPD手术步骤中的打结数量和缝线的紊乱，简化了手术步骤，降低了手术难度，有利于缩短学习曲线，提高完成高质量吻合的比例，有利于推广。本组病例胰肠吻合时间为（20.61±3.16）min，最长时间35 min、最短时间15 min即可完成，比本团队传统的胰管空肠黏膜吻合手术时间减少了10 min左右，缩短了30%的手术时间，且高质量吻合完成比例得到进一步提高，即使对于直径1～2 mm的胰管在腹腔镜下也可顺利完成。可见，该吻合方式不但适合开腹PD，尤其是在腹腔镜下更具有特殊的优势。
第三，更符合胰肠吻合愈合的生物学特点，有利于愈合。胰肠吻合不仅仅是机械连接，更是生物愈合[14]，保留充足的血供和减少对胰腺组织的损伤有利于愈合。胰管包裹式胰肠吻合法将胰腺全层贯穿与空肠浆肌层吻合从Blumgart吻合的褥式缝合转变为连续缝合，可以避免褥式缝合造成的部分组织血供变差，更好地保留吻合区域血供；将胰管空肠黏膜吻合从间断吻合方式变化为3或4个“8”字吻合，相对于传统的胰管黏膜对空肠黏膜间断缝合方法具有以下优点：受力更均匀，减少了对组织的切割损伤，此是根据力学原理，“8”字吻合后打结时将切割力度减少一半，不但减少对胰腺组织切割，且可以使两针之间的力度更均匀一致；该吻合方式即使发生胰漏，也可以使漏口的最大范围一般不超过周径的1/3，容易通过保守治疗自行愈合。本组病例的胰漏患者均经过术后7～16 d引流全部自行愈合，没有C级胰漏发生。
总之，从本组病例结果看，胰管包裹式胰肠吻合法在借鉴了其他胰肠吻合基础上，针对胰肠愈合的特点和生物学原理而设计，更好地保留了相关组织的血供，减少了吻合组织的切割损伤，能更好地促进愈合，具有胰漏发生率低的优点；更重要的是，简化了手术步骤，降低了手术难度，在腹腔镜下完成更具有明显的优势；使该吻合方法适应证更广，适合各种胰肠吻合，无使用禁忌证，尤其应用于胰管直径<3 mm的胰肠吻合。但需要注意的是，由于临床研究的特点，难以设立对照组，缺乏对其他胰肠吻合方式以及包裹式胰肠吻合法在其他地区应用情况的比较，仅是本中心的应用经验，可能会影响研究结果的证据级别；本研究纳入样本量仍相对较少。在后续研究中，将继续积累样本量，有条件时选择对照进行分析，以此进一步探讨此吻合方法在LPD中的应用价值。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：黄小兵主要负责手术完成、手术方式设计和文章撰写，贺永刚、唐艺宸参与病例和资料收集，李靖主要参与研究设计和指导。
伦理声明：本研究通过了陆军军医大学第二附属医院医学伦理委员会审批（批文编号：2018-研第059-1）。
