引用本文： 王星星, 徐杰, 王佳国, 游科, 刘作金. 不同动脉优先入路在腹腔镜胰十二指肠切除术联合肠系膜上静脉和（或）门静脉切除重建的体会. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(10): 1266-1269. doi: 10.7507/1007-9424.202206079 复制
重庆医科大学附属第二医院（以下简称“我院” ）于2022年4月收治了1例胰头癌伴肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）-门静脉（portal vein，PV）受侵犯的患者，采用肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）优先入路方式行腹腔镜胰十二指肠切除（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）联合SMV-PV切除重建手术治疗，手术顺利，术后恢复良好，现将其手术过程进行总结。
1 临床资料
1.1 病史简介
患者，女，54岁，因“身黄、眼黄、尿黄1周”来我院就诊。既往史及个人史无特殊。腹部专科查体：皮肤、巩膜明显黄染，余腹部无阳性体征。
1.2 术前实验室检查
肝功能：丙氨酸氨基转移酶725 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶355 U/L，总胆红素217 μmol/L，直接胆红素158 μmol/L，白蛋白41.8 g/L，血清前白蛋白266 mg/L。血常规：血红蛋白106 g/L，白细胞计数4.75×109/L，血小板181×109/L，余生化指标检查结果未见异常。肿瘤标志物：CA19-9 438 U/mL，CA125 121 U/mL。
1.3 术前影像学资料
术前行上腹部CT增强扫描：胰头占位，考虑癌，并且伴有SMV-PV受侵可能，见图1a、1b。
图1
示术前上腹部CT增强扫描结果、手术视频二维码及2种SMA手术入路
a：CT动脉期显示肿瘤与SMA之间有明显界限；b：CT门静脉期显示肿瘤侵犯SMV可能；c：主要手术步骤视频二维码；d：SMA右后方入路显露SMA的根部和腹腔干的根部；e：SMA前入路显露SMA及其分支胰十二指肠下动脉。CA：腹腔干；IVC：下腔静脉；LRV：左肾静脉；IPDA：胰十二指肠下动脉
1.4 术前评估
组织我院多学科协作讨论，患者系中年女性，胰头癌伴SMV-PV受侵诊断基本明确，属于潜在可切除肿瘤，无外科手术绝对禁忌证；可根据患者及其家属意愿选择直接外科手术治疗或新辅助治疗后再行手术治疗，患者及其家属选择直接外科手术治疗。术前准备人工血管、备血，充分医患沟通。
2 手术过程
2.1 手术体位及戳卡布局
两腿分开“人”字体位，主刀站于患者右侧，一助站于患者左侧，扶镜手站于两腿之间（主刀与一助站位可随术中特殊位置操作而调换站位）。采用5孔法戳卡布局：观察孔于肚脐下方1 cm切口，右侧肋缘下锁骨中线与腋前线中点12 mm戳孔，右侧锁骨中线下方5 cm处12 mm戳孔，左侧肋缘下锁骨中线与腋前线中点12 mm戳孔，左侧锁骨中线下方5 cm处12 mm戳孔。戳孔位置可因体型不同而微调整，同时每2个戳孔位置间距5 cm左右。
2.2 手术步骤
主要手术过程视频扫描二维码（图1c）观看。手术主要操作步骤：① 打开胃结肠韧带，下降横结肠系膜，悬吊肝脏，一次性切割闭合器离断胃。② 解剖胰腺下缘，探查胰腺下缘SMV是否受肿瘤侵犯，预判切除重建可能。③ 打开Kocher切口；分离解剖肝十二指肠韧带，显露左肝动脉及右肝动脉走行，离断胆管，切除胆囊。④ 沿下腔静脉与左肾静脉夹角找到SMA根部，循SMA右后方入路，显露SMA、腹腔干（图1d），并清扫后腹膜及“海德堡三角”淋巴结，放入纱条于“海德堡三角”处做解剖指引。⑤ 沿SMV走行分离离断左侧回流的静脉分支，显露SMA轮廓；于胰腺上缘清扫No.8淋巴结，沿肝总动脉走行清扫淋巴结，显露后方PV。⑥ 因胰腺炎症较重，无法建立胰后隧道并考虑肿瘤侵犯SMV-PV，故选择胰腺腹侧沿SMA走行离断胰腺实质，悬吊脾静脉；再沿肝总动脉向腹腔干根部继续清扫“海德堡三角”淋巴结与后方解剖指引的纱条会师；继续沿SMA走行“SMA前入路”清扫SMA周围淋巴结，并离断胰十二指肠下动脉及钩突动脉，薄层化钩突系膜（图1e）。⑦ 距离屈氏韧带远端15 cm处离断空肠，沿肠系膜走行游离近端空肠至十二指肠水平部与右侧会师；悬吊肝总动脉，处理胃十二指肠动脉；继续清扫肝门部淋巴结；沿SMV-PV走行，游离胰腺钩突系膜，处理静脉回流分支血管。⑧ 判断肿瘤侵犯血管的长度与位置（肿瘤侵犯SMV-PV位置位于脾静脉和冠状静脉汇入处），离断冠状静脉及脾静脉（离断脾静脉后断端封闭，未行重建）；血管阻断钳临时阻断SMV远端和PV近端，完整切除肿瘤。剪刀锐性切除受侵犯血管壁送术中冰冻提示两端切缘阴性。⑨ 静脉重建：先5-0血管缝线后壁连续缝合，然后另取5-0血管缝线前壁连续缝合，会师后提起2根缝线，松开血管阻断钳，待血管充盈后再行打结，完成血管重建。 ⑩ 标本装袋，仔细检查手术创面。⑪ 消化道重建（Child吻合方式）：胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合。取出标本，放置腹腔引流管。
3 结果
手术时间7.5 h，静脉切除重建时间20 min，术中出血200 mL。术中切除受侵犯血管并送冰冻病理检查提示：两端切缘阴性。术后病理学检查：①（胰头）低分化腺癌，见神经侵犯，未见明确脉管侵犯；②（胰腺切缘、十二指肠切缘、远端胃切缘）未见癌累及；③（胆囊）慢性胆囊炎。患者术后第9天好转出院。
4 讨论
LPD是1992年首次由美国Gagner团队实施并于1994年首次正式报道[1]，该手术步骤较多，难度较大，曾有文献[2-4]报道，LPD学习曲线长，不可能被普及。然而随着外科医生执着的追求和外科器械的不断发展，LPD在全世界范围内快速发展，越来越多的复杂LPD手术如血管侵犯、新辅助化学药物治疗后患者也能得以实施。对于合并SMV-PV侵犯的胰头癌和胰腺钩突肿瘤，既往可能会选择行开腹手术，若行LPD且需切除受侵犯静脉后重建，又给外科医生带来了新的挑战。常规LPD静脉入路可能因难以充分分离静脉与肿瘤之间的粘连，SMA暴露困难，难以处理SMA 右侧神经、血管及淋巴组织而无法完成手术[5]，此时动脉优先入路就成了另一种选择。
若经动脉优先入路，可以很好地判断肿瘤侵犯血管的程度，同时能很好地暴露手术视野，使得血管切除重建也能从容应对。动脉优先入路胰十二指肠切除术，是指在开展胰十二指肠切除术早期阶段，为了判断肿瘤能否切除、便于行静脉切除重建及提高R0切除率而采用的一种提前掌握胰腺周围动脉情况的手术方法或理念[6]。先前已有较多文献报道了经动脉优先入路有多种具体操作方式，如后入路、钩突内侧入路、结肠下区SMA下入路（结肠系膜入路）、左后入路、前入路及上入路[5]。
本研究团队总结了SMA入路有上入路、前入路及后入路3种方式，也有文献[7]描述为上入路、下入路和后入路，实质是为了方便记忆和区分，手术路径大致相似，只是命名习惯不同。① 上入路是自肝总动脉发自腹腔干开始，可判断腹腔干及其分支有无受侵犯，沿着肝总动脉走行离断胃十二指肠动脉、胃右动脉，找到右肝动脉及左肝动脉，辨别有无动脉变异，同时清扫肝十二指肠韧带及腹腔干周围淋巴结；② 前入路是在胰腺下缘SMV左侧打开SMA血管鞘，很好地显露SMA分支，提前离断胰十二指肠下动脉和钩突动脉，同时对于胰腺钩突系膜过长延伸至SMA左侧者可以很好地完整切除胰腺系膜，胰腺全系膜切除可以提高R0切除率、减少术后局部复发率[8-9]；③ 后入路是打开常规Kocher切口，提起胰头和十二指肠，找到腹腔干及SMA的根部，判断有无受侵犯血管，同时清扫“海德堡三角”内的淋巴结缔组织，沿着SMA根部向远端分离，充分切除胰腺钩突系膜，同时找到空肠动脉第一支、胰十二指肠下动脉和钩突动脉并离断胰十二指肠下动脉和钩突动脉，控制胰腺钩突的血供。3种入路有着不同的优势，在术中可以联合这3种不同的动脉入路来完成LPD和规范的淋巴结清扫以及联合静脉切除重建。
对于合并SMV和（或）PV受到侵犯的胰头或胰腺钩突肿瘤，可能存在术前无法评判的动脉受侵。若采用动脉优先入路，可以首先探查拟游离动脉（主要指SMA、腹腔干及肝动脉），根据动脉是否受侵犯进而决定是否行进一步的不可逆操作。现有文献[10-11]报道，对于肿瘤侵犯SMA、肝总动脉及腹腔干者行外科手术切除后不能提高胰头癌患者的生存率，因此不建议对于动脉受侵的胰头癌行进一步的手术或者联合动脉切除。然而对于静脉受侵犯已不再是胰头癌切除的禁忌证，胰腺癌根治术联合静脉切除重建术已被多项研究[12-14]证实安全可行且具有较好预后。以SMA为主线选择不同入路解剖和分离肿瘤及其周围组织，使术者能够及早明确肿瘤侵犯PV和（或）SMV的程度及范围，可以在手术开始阶段对肿瘤的可切除性做精准评估，灵活调整手术方案，以避免不必要的R2切除[6, 15]。
本病例是胰头癌合并SMV-PV受侵，需要行LPD联合SMV-PV切除重建，采用的经SMA入路，其相较于常规入路有以下几方面的优势：① 经SMA入路，先行动脉探查，可决定手术是否可切除，可避免常规入路过程中在探查到动脉出现受侵犯时而处于被动[10-11]。② 先行动脉入路探查，可避免常规术式反复探查SMV时触及肿瘤及造成肿瘤细胞脱落而引起转移，这也是很多初学者采用几种入路相结合的方式行LPD时术中反复翻转和挤压肿瘤、造成肿瘤播散从而导致术后早期复发和转移的原因之一。③ SMA后入路可很好地显露腹腔干、腹主动脉和SMA之间的淋巴结缔组织，有利于彻底清扫“海德堡三角”，可达到规范清扫淋巴结以减少术后复发的目的，因为此是胰腺肿瘤易侵犯和转移的区域，清扫不彻底易引起肿瘤早期复发[16]。④ 沿着SMA根部向远端打开动脉鞘，很好地显露空肠动脉第一支和胰十二指肠下动脉及钩突动脉，及早地离断胰十二指肠下动脉和钩突动脉，避免了在切除钩突时出现不可控制的动脉大出血。⑤ 完整清扫肿瘤周围的淋巴结缔组织，充分地显露肿瘤与受侵犯静脉，可以悬吊肿瘤侵犯血管部位的近远端，预判需切除的范围和长度，提前备好血管缝线或人工血管，同时充分地显露有利于阻断时血管夹的夹闭及避免静脉切除时损伤后方的组织和器官，缩短了在血管切除重建时阻断血管的时间，减轻肠道淤血和缩短肝脏PV阻断的时间，为术后的胃肠功能恢复起到了很好的作用。⑥ 完全地裸化SMA，行血管切除重建时阻断SMV或PV同时阻断SMA，能够减少肠道供血，减少肠道血液淤滞，从而减少肠道炎症因子产生，降低血管再通时引起缺血再灌注损伤的程度。⑦ 避免常规入路行钩突系膜切除时引起PV、SMV或分支血管的撕裂而引起无法控制的出血[17]，对于钩突系膜延伸至SMA左侧者，常规入路无法完整切除，从而引起术后肿瘤早期复发、转移。此外，本例患者SMV-PV受侵长度小于3 cm，术中评估后行血管端端吻合。Dua等[18]针对联合血管切除重建的胰十二指肠切除术提出了纵向血管缝合、横向血管缝合、血管端端吻合、血管壁补片修补及自体移植或人工血管重建5种方法，可根据侵犯血管的周径及长度评估选择合适的血管吻合方式。
总之，对于胰头癌或者胰腺钩突肿瘤合并SMV和（或）PV受侵犯的肿瘤，需要术前详细地评估是否可行切除重建或需要部分切除重建、直接离断后重建、人工血管重建，以做出合理的术前规划；其次，术中探查动脉是否受到侵犯及静脉被侵犯的部位和长度，以决定是否可行根治性手术及静脉切除重建的方式。 对本病例的体会，经SMA 优先入路在胰头癌合并SMV和（或）PV受侵需切除重建方面有独特的优势， 但经SMA 入路LPD 联合血管切除重建需在有动脉入路LPD 经验和开腹或腹腔镜血管切除重建经验丰富的胰腺外科中心进行，以确保手术安全和患者术后获益，此为手术的根本所在。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：王星星、徐杰负责论文撰写；王佳国、游科负责数据的搜集整理、视频制作及论文修改；刘作金提供论文思路及最终版本修订。
伦理声明：本研究通过了重庆医科大学附属第二医院伦理委员会审批 ［批文编号：2022年科伦审第（116）号］。
重庆医科大学附属第二医院（以下简称“我院” ）于2022年4月收治了1例胰头癌伴肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）-门静脉（portal vein，PV）受侵犯的患者，采用肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）优先入路方式行腹腔镜胰十二指肠切除（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）联合SMV-PV切除重建手术治疗，手术顺利，术后恢复良好，现将其手术过程进行总结。
1 临床资料
1.1 病史简介
患者，女，54岁，因“身黄、眼黄、尿黄1周”来我院就诊。既往史及个人史无特殊。腹部专科查体：皮肤、巩膜明显黄染，余腹部无阳性体征。
1.2 术前实验室检查
肝功能：丙氨酸氨基转移酶725 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶355 U/L，总胆红素217 μmol/L，直接胆红素158 μmol/L，白蛋白41.8 g/L，血清前白蛋白266 mg/L。血常规：血红蛋白106 g/L，白细胞计数4.75×109/L，血小板181×109/L，余生化指标检查结果未见异常。肿瘤标志物：CA19-9 438 U/mL，CA125 121 U/mL。
1.3 术前影像学资料
术前行上腹部CT增强扫描：胰头占位，考虑癌，并且伴有SMV-PV受侵可能，见图1a、1b。
图1
示术前上腹部CT增强扫描结果、手术视频二维码及2种SMA手术入路
a：CT动脉期显示肿瘤与SMA之间有明显界限；b：CT门静脉期显示肿瘤侵犯SMV可能；c：主要手术步骤视频二维码；d：SMA右后方入路显露SMA的根部和腹腔干的根部；e：SMA前入路显露SMA及其分支胰十二指肠下动脉。CA：腹腔干；IVC：下腔静脉；LRV：左肾静脉；IPDA：胰十二指肠下动脉
1.4 术前评估
组织我院多学科协作讨论，患者系中年女性，胰头癌伴SMV-PV受侵诊断基本明确，属于潜在可切除肿瘤，无外科手术绝对禁忌证；可根据患者及其家属意愿选择直接外科手术治疗或新辅助治疗后再行手术治疗，患者及其家属选择直接外科手术治疗。术前准备人工血管、备血，充分医患沟通。
2 手术过程
2.1 手术体位及戳卡布局
两腿分开“人”字体位，主刀站于患者右侧，一助站于患者左侧，扶镜手站于两腿之间（主刀与一助站位可随术中特殊位置操作而调换站位）。采用5孔法戳卡布局：观察孔于肚脐下方1 cm切口，右侧肋缘下锁骨中线与腋前线中点12 mm戳孔，右侧锁骨中线下方5 cm处12 mm戳孔，左侧肋缘下锁骨中线与腋前线中点12 mm戳孔，左侧锁骨中线下方5 cm处12 mm戳孔。戳孔位置可因体型不同而微调整，同时每2个戳孔位置间距5 cm左右。
2.2 手术步骤
主要手术过程视频扫描二维码（图1c）观看。手术主要操作步骤：① 打开胃结肠韧带，下降横结肠系膜，悬吊肝脏，一次性切割闭合器离断胃。② 解剖胰腺下缘，探查胰腺下缘SMV是否受肿瘤侵犯，预判切除重建可能。③ 打开Kocher切口；分离解剖肝十二指肠韧带，显露左肝动脉及右肝动脉走行，离断胆管，切除胆囊。④ 沿下腔静脉与左肾静脉夹角找到SMA根部，循SMA右后方入路，显露SMA、腹腔干（图1d），并清扫后腹膜及“海德堡三角”淋巴结，放入纱条于“海德堡三角”处做解剖指引。⑤ 沿SMV走行分离离断左侧回流的静脉分支，显露SMA轮廓；于胰腺上缘清扫No.8淋巴结，沿肝总动脉走行清扫淋巴结，显露后方PV。⑥ 因胰腺炎症较重，无法建立胰后隧道并考虑肿瘤侵犯SMV-PV，故选择胰腺腹侧沿SMA走行离断胰腺实质，悬吊脾静脉；再沿肝总动脉向腹腔干根部继续清扫“海德堡三角”淋巴结与后方解剖指引的纱条会师；继续沿SMA走行“SMA前入路”清扫SMA周围淋巴结，并离断胰十二指肠下动脉及钩突动脉，薄层化钩突系膜（图1e）。⑦ 距离屈氏韧带远端15 cm处离断空肠，沿肠系膜走行游离近端空肠至十二指肠水平部与右侧会师；悬吊肝总动脉，处理胃十二指肠动脉；继续清扫肝门部淋巴结；沿SMV-PV走行，游离胰腺钩突系膜，处理静脉回流分支血管。⑧ 判断肿瘤侵犯血管的长度与位置（肿瘤侵犯SMV-PV位置位于脾静脉和冠状静脉汇入处），离断冠状静脉及脾静脉（离断脾静脉后断端封闭，未行重建）；血管阻断钳临时阻断SMV远端和PV近端，完整切除肿瘤。剪刀锐性切除受侵犯血管壁送术中冰冻提示两端切缘阴性。⑨ 静脉重建：先5-0血管缝线后壁连续缝合，然后另取5-0血管缝线前壁连续缝合，会师后提起2根缝线，松开血管阻断钳，待血管充盈后再行打结，完成血管重建。 ⑩ 标本装袋，仔细检查手术创面。⑪ 消化道重建（Child吻合方式）：胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合。取出标本，放置腹腔引流管。
3 结果
手术时间7.5 h，静脉切除重建时间20 min，术中出血200 mL。术中切除受侵犯血管并送冰冻病理检查提示：两端切缘阴性。术后病理学检查：①（胰头）低分化腺癌，见神经侵犯，未见明确脉管侵犯；②（胰腺切缘、十二指肠切缘、远端胃切缘）未见癌累及；③（胆囊）慢性胆囊炎。患者术后第9天好转出院。
4 讨论
LPD是1992年首次由美国Gagner团队实施并于1994年首次正式报道[1]，该手术步骤较多，难度较大，曾有文献[2-4]报道，LPD学习曲线长，不可能被普及。然而随着外科医生执着的追求和外科器械的不断发展，LPD在全世界范围内快速发展，越来越多的复杂LPD手术如血管侵犯、新辅助化学药物治疗后患者也能得以实施。对于合并SMV-PV侵犯的胰头癌和胰腺钩突肿瘤，既往可能会选择行开腹手术，若行LPD且需切除受侵犯静脉后重建，又给外科医生带来了新的挑战。常规LPD静脉入路可能因难以充分分离静脉与肿瘤之间的粘连，SMA暴露困难，难以处理SMA 右侧神经、血管及淋巴组织而无法完成手术[5]，此时动脉优先入路就成了另一种选择。
若经动脉优先入路，可以很好地判断肿瘤侵犯血管的程度，同时能很好地暴露手术视野，使得血管切除重建也能从容应对。动脉优先入路胰十二指肠切除术，是指在开展胰十二指肠切除术早期阶段，为了判断肿瘤能否切除、便于行静脉切除重建及提高R0切除率而采用的一种提前掌握胰腺周围动脉情况的手术方法或理念[6]。先前已有较多文献报道了经动脉优先入路有多种具体操作方式，如后入路、钩突内侧入路、结肠下区SMA下入路（结肠系膜入路）、左后入路、前入路及上入路[5]。
本研究团队总结了SMA入路有上入路、前入路及后入路3种方式，也有文献[7]描述为上入路、下入路和后入路，实质是为了方便记忆和区分，手术路径大致相似，只是命名习惯不同。① 上入路是自肝总动脉发自腹腔干开始，可判断腹腔干及其分支有无受侵犯，沿着肝总动脉走行离断胃十二指肠动脉、胃右动脉，找到右肝动脉及左肝动脉，辨别有无动脉变异，同时清扫肝十二指肠韧带及腹腔干周围淋巴结；② 前入路是在胰腺下缘SMV左侧打开SMA血管鞘，很好地显露SMA分支，提前离断胰十二指肠下动脉和钩突动脉，同时对于胰腺钩突系膜过长延伸至SMA左侧者可以很好地完整切除胰腺系膜，胰腺全系膜切除可以提高R0切除率、减少术后局部复发率[8-9]；③ 后入路是打开常规Kocher切口，提起胰头和十二指肠，找到腹腔干及SMA的根部，判断有无受侵犯血管，同时清扫“海德堡三角”内的淋巴结缔组织，沿着SMA根部向远端分离，充分切除胰腺钩突系膜，同时找到空肠动脉第一支、胰十二指肠下动脉和钩突动脉并离断胰十二指肠下动脉和钩突动脉，控制胰腺钩突的血供。3种入路有着不同的优势，在术中可以联合这3种不同的动脉入路来完成LPD和规范的淋巴结清扫以及联合静脉切除重建。
对于合并SMV和（或）PV受到侵犯的胰头或胰腺钩突肿瘤，可能存在术前无法评判的动脉受侵。若采用动脉优先入路，可以首先探查拟游离动脉（主要指SMA、腹腔干及肝动脉），根据动脉是否受侵犯进而决定是否行进一步的不可逆操作。现有文献[10-11]报道，对于肿瘤侵犯SMA、肝总动脉及腹腔干者行外科手术切除后不能提高胰头癌患者的生存率，因此不建议对于动脉受侵的胰头癌行进一步的手术或者联合动脉切除。然而对于静脉受侵犯已不再是胰头癌切除的禁忌证，胰腺癌根治术联合静脉切除重建术已被多项研究[12-14]证实安全可行且具有较好预后。以SMA为主线选择不同入路解剖和分离肿瘤及其周围组织，使术者能够及早明确肿瘤侵犯PV和（或）SMV的程度及范围，可以在手术开始阶段对肿瘤的可切除性做精准评估，灵活调整手术方案，以避免不必要的R2切除[6, 15]。
本病例是胰头癌合并SMV-PV受侵，需要行LPD联合SMV-PV切除重建，采用的经SMA入路，其相较于常规入路有以下几方面的优势：① 经SMA入路，先行动脉探查，可决定手术是否可切除，可避免常规入路过程中在探查到动脉出现受侵犯时而处于被动[10-11]。② 先行动脉入路探查，可避免常规术式反复探查SMV时触及肿瘤及造成肿瘤细胞脱落而引起转移，这也是很多初学者采用几种入路相结合的方式行LPD时术中反复翻转和挤压肿瘤、造成肿瘤播散从而导致术后早期复发和转移的原因之一。③ SMA后入路可很好地显露腹腔干、腹主动脉和SMA之间的淋巴结缔组织，有利于彻底清扫“海德堡三角”，可达到规范清扫淋巴结以减少术后复发的目的，因为此是胰腺肿瘤易侵犯和转移的区域，清扫不彻底易引起肿瘤早期复发[16]。④ 沿着SMA根部向远端打开动脉鞘，很好地显露空肠动脉第一支和胰十二指肠下动脉及钩突动脉，及早地离断胰十二指肠下动脉和钩突动脉，避免了在切除钩突时出现不可控制的动脉大出血。⑤ 完整清扫肿瘤周围的淋巴结缔组织，充分地显露肿瘤与受侵犯静脉，可以悬吊肿瘤侵犯血管部位的近远端，预判需切除的范围和长度，提前备好血管缝线或人工血管，同时充分地显露有利于阻断时血管夹的夹闭及避免静脉切除时损伤后方的组织和器官，缩短了在血管切除重建时阻断血管的时间，减轻肠道淤血和缩短肝脏PV阻断的时间，为术后的胃肠功能恢复起到了很好的作用。⑥ 完全地裸化SMA，行血管切除重建时阻断SMV或PV同时阻断SMA，能够减少肠道供血，减少肠道血液淤滞，从而减少肠道炎症因子产生，降低血管再通时引起缺血再灌注损伤的程度。⑦ 避免常规入路行钩突系膜切除时引起PV、SMV或分支血管的撕裂而引起无法控制的出血[17]，对于钩突系膜延伸至SMA左侧者，常规入路无法完整切除，从而引起术后肿瘤早期复发、转移。此外，本例患者SMV-PV受侵长度小于3 cm，术中评估后行血管端端吻合。Dua等[18]针对联合血管切除重建的胰十二指肠切除术提出了纵向血管缝合、横向血管缝合、血管端端吻合、血管壁补片修补及自体移植或人工血管重建5种方法，可根据侵犯血管的周径及长度评估选择合适的血管吻合方式。
总之，对于胰头癌或者胰腺钩突肿瘤合并SMV和（或）PV受侵犯的肿瘤，需要术前详细地评估是否可行切除重建或需要部分切除重建、直接离断后重建、人工血管重建，以做出合理的术前规划；其次，术中探查动脉是否受到侵犯及静脉被侵犯的部位和长度，以决定是否可行根治性手术及静脉切除重建的方式。 对本病例的体会，经SMA 优先入路在胰头癌合并SMV和（或）PV受侵需切除重建方面有独特的优势， 但经SMA 入路LPD 联合血管切除重建需在有动脉入路LPD 经验和开腹或腹腔镜血管切除重建经验丰富的胰腺外科中心进行，以确保手术安全和患者术后获益，此为手术的根本所在。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：王星星、徐杰负责论文撰写；王佳国、游科负责数据的搜集整理、视频制作及论文修改；刘作金提供论文思路及最终版本修订。
伦理声明：本研究通过了重庆医科大学附属第二医院伦理委员会审批 ［批文编号：2022年科伦审第（116）号］。
