引用本文： 高伟, 吴昊钧, 魏波, 陈利平. 肝细胞癌合并门静脉癌栓联合肝静脉栓塞介入转化缩小病肝体积后行吲哚菁绿辅助腹腔镜右半肝切除1例报告. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(2): 221-223. doi: 10.7507/1007-9424.202207018 复制
四川大学华西医院胆道外科为1例肝细胞癌合并门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT）的患者行经动脉化学药物治疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）联合肝静脉栓塞（hepatic vein embolization，HVE）转化后，成功实施吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）辅助腹腔镜右半肝切除术，现将病例资料总结如下。
1 病例资料
患者，女，72岁，因“上腹隐痛1个月”收入四川大学华西医院胆道外科。
入院时查体：身高143 cm，体质量44 kg，上腹部轻压痛。入院时CT及磁共振成像检查结果（图1a、1b）示：肝右叶稍低密度肿块，边界不清，较大截面约9.3 cm×5.7 cm大小，与门静脉关系密切，门静脉右支主干及部分分支内见结节状充盈缺损，增强可见不均匀强化，考虑肿瘤性病变伴右支PVTT。实验室检查结果：甲胎蛋白＞1 210.00 μg/L，余未见异常。既往乙型肝炎病史。依据乙型肝炎病史、影像及实验室检查结果临床诊断为原发性肝癌。
图1
示患者术前及术中的主要图片
a、b：入院时CT检查（a）及磁共振成像（b）结果；c、d：转化前三维重建整体正面观（c）和背面观（d）；e：转化前海信外科智能显示系统提示肿瘤超过右半肝范围；f：按照切缘预切线估算残肝，因肿瘤迈过肝中静脉，推挤腔静脉，部分突入门腔间隙，残肝小于左半肝，体积约700 mL；g：TACE后第3天时复查平扫CT结果可见栓塞剂滞留于瘤体；h：HVE放置弹簧圈后；i：TACE后第77天时CT检查结果见门静脉癌栓退缩，瘤体明显缩小，与肝中静脉距离明显增加，已完全位于右半肝范围内；j～l：转化后第77天时的三维重建整体正面观（j）和背面观（k）及海信外科智能显示系统提示肿瘤局限于右半肝且退缩明显（l）；m：术中彩色多普勒超声评估肿瘤与半肝平面位置关系；n：阻断右肝蒂后ICG反染引导断肝平面；o：闭合器离断右肝蒂，彩色多普勒超声确认PVTT位置及左肝管开口；p：肝断面观，蓝染为腔静脉，绿染为肝门胆管及右肝蒂断端
术前采用海信计算机辅助手术系统行三维重建（图1c、1d）示，全肝体积1 380 mL，瘤体积285 mL，使用海信外科智能显示系统提示右半肝体积535 mL（38.8%），左半肝体积845 mL（61.2%），未见肝内扩张胆管，瘤体累及胆管可能性小，但瘤体超过右半肝范围（图1e），按照手术预切线估算残肝约700 mL（图1f）。肿瘤迈过肝中静脉，推挤腔静脉，部分突入门腔间隙，若行一期手术为临界切除，甚至可能由于肿瘤与大血管关系紧密无法根治性切除。与患者及其家属商议后决定先介入治疗后再行二期手术。
先行TACE，即将碘化油及表柔比星高选择性注入供应瘤体动脉。TACE后第3天复查肝功能无异常，复查平扫CT（图1g）可见栓塞剂滞留于瘤体，于TACE后第4天时行HVE，使用聚乙烯醇颗粒栓塞剂和弹簧圈选择性栓塞肝右静脉主要分支（图1h）。2次介入治疗后常规剂量和方法口服索拉非尼。在HVE术后第3天复查肝功能见转氨酶轻度升高，予口服保肝药物治疗1周后复诊第2次肝功能无异常，彩色多普勒超声检查无腹水。TACE后第77天时再次行CT检查（图1i）及三维重建（图1j～1l）示PVTT退缩，瘤体明显缩小，与肝中静脉距离明显增加，全肝体积920 mL，瘤体体积103 mL，使用海信外科智能显示系统显示右半肝体积303 mL（33%）、左半肝体积616 mL（67%），且见瘤体已完全位于右半肝范围，各切缘均较理想。于TACE后第82天时行ICG辅助腹腔镜前入路右半肝切除术。术中彩色多普勒超声证实瘤体完全位于右半肝缺血线内（图1m），采用鞘外法于右肝蒂起始部阻断后行ICG反染引导断肝平面（图1n）。手术过程中主要图片见图1o、1p。
手术过程顺利，手术时间210 min，术中出血量约400 mL。剖视标本见肿瘤部分液化坏死。术后未发生并发症，复查CT恢复良好，残肝体积750 mL。术后第8天顺利出院。术后病理检查结果符合肝细胞癌。
2 讨论
PVTT为晚期肝细胞癌患者常见并发症。肝细胞癌合并PVTT患者治疗方案以综合治疗为主，因个体差异而不同。研究[1]表明，肝细胞癌伴大血管侵犯、高水平甲胎蛋白等患者可从索拉非尼治疗中获益；并且TACE联合索拉非尼治疗可以进一步增强治疗效果[2]，此被纳入我国《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2018年版）》[3]中。根据PVTT侵犯门静脉的范围不同分为4型[4-5]，其中Ⅰ型和Ⅱ型是手术适应证，本例患者属于Ⅱ型，但术前三维重建示瘤体紧邻大血管，无法保证R0切缘，因此，考虑予转化治疗。然而PVTT患者的转化治疗目前报道不多，方案各异且缺乏循证医学证据。肝细胞癌转化的治疗前评估、转化方案选择及手术时机把控均很关键。本例患者左半肝体积虽然达61.2%，但依照三维重建预手术可能行扩大右半肝切除（临界切除甚至不可切除），并且术后导致残肝功能不全可能性大。因此，本研究拟行转化治疗，在TACE和索拉非尼基础上还进行了HVE，预期达到病肝体积缩小而残肝体积增加的转化效果。HVE多作为门静脉栓塞的补充和辅助操作，运用在残肝体积不足的肝细胞癌患者转化治疗中，它通过阻断静脉流出道，导致受累肝节段的再生受损甚至可能导致肝萎缩。有研究者[6]报道，门静脉栓塞联合辅助HVE无论是否同期进行都增加了残肝体积。本例患者实施转化治疗后病侧肝体积缩小、瘤体缩小达到预期，然而残肝体积也轻度缩小，排除测量误差也与常规转化结局有所不同，尚无法解释。期待更多更深入的研究证明缘由。患者转化后虽然表现为肝体积不同程度缩小，但考虑到肝功能转化治疗期间均为 Child-Pugh分级A级，肿瘤体积明显缩小且与主要管道关系均有退缩，预算残肝体积总占比增加（61.2%变为67%），最终行手术治疗，选择前入路腹腔镜右半肝切除[7]。考虑到肝脏体积改变可能导致功能性左右肝分界失常，常见肝表面解剖标志异位，肝内脉管走行难以按照常规经验判断和预估。本研究选择术中行ICG荧光辅助反染法（ICG荧光显影技术在腹腔镜肝脏切除过程中可帮助术者精准确定切除界面[8]），在经转化治疗后的腹腔镜肝切除中优势更加明显，本例在离断肝实质过程中完全按照荧光染色的分界线为指引，无需刻意寻找肝中静脉、肝右静脉等常规肝内标志，简化了手术流程，减少了断肝平面的管道误损伤等。按照ICG指引切除的肝断面并未见肝中静脉，可能间接说明转化导致肝比例变化后，肝静脉不再作为肝解剖分界标志，但该结论仍需更多病例验证。
总之，从本例患者的治疗经验看，TACE联合HVE及索拉非尼转化治疗合并单侧门静脉主干癌栓的肝细胞癌患者安全有效，在二期手术中采用ICG辅助，可以更精准地保留功能性残肝，降低术后并发症发生率，然而其效果仍需积累病例进行研究和随访验证。
重要声明
利益冲突声明：本文不涉及相互竞争的利益。
作者贡献声明：高伟和吴昊钧负责文章撰写和修改；高伟负责资料收集与整理；魏波、吴昊钧及陈利平负责实施研究方案；陈利平负责最终版本修订。
伦理声明：本研究通过了四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会审批［批文编号：2022年审（1464）号］。
四川大学华西医院胆道外科为1例肝细胞癌合并门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT）的患者行经动脉化学药物治疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）联合肝静脉栓塞（hepatic vein embolization，HVE）转化后，成功实施吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）辅助腹腔镜右半肝切除术，现将病例资料总结如下。
1 病例资料
患者，女，72岁，因“上腹隐痛1个月”收入四川大学华西医院胆道外科。
入院时查体：身高143 cm，体质量44 kg，上腹部轻压痛。入院时CT及磁共振成像检查结果（图1a、1b）示：肝右叶稍低密度肿块，边界不清，较大截面约9.3 cm×5.7 cm大小，与门静脉关系密切，门静脉右支主干及部分分支内见结节状充盈缺损，增强可见不均匀强化，考虑肿瘤性病变伴右支PVTT。实验室检查结果：甲胎蛋白＞1 210.00 μg/L，余未见异常。既往乙型肝炎病史。依据乙型肝炎病史、影像及实验室检查结果临床诊断为原发性肝癌。
图1
示患者术前及术中的主要图片
a、b：入院时CT检查（a）及磁共振成像（b）结果；c、d：转化前三维重建整体正面观（c）和背面观（d）；e：转化前海信外科智能显示系统提示肿瘤超过右半肝范围；f：按照切缘预切线估算残肝，因肿瘤迈过肝中静脉，推挤腔静脉，部分突入门腔间隙，残肝小于左半肝，体积约700 mL；g：TACE后第3天时复查平扫CT结果可见栓塞剂滞留于瘤体；h：HVE放置弹簧圈后；i：TACE后第77天时CT检查结果见门静脉癌栓退缩，瘤体明显缩小，与肝中静脉距离明显增加，已完全位于右半肝范围内；j～l：转化后第77天时的三维重建整体正面观（j）和背面观（k）及海信外科智能显示系统提示肿瘤局限于右半肝且退缩明显（l）；m：术中彩色多普勒超声评估肿瘤与半肝平面位置关系；n：阻断右肝蒂后ICG反染引导断肝平面；o：闭合器离断右肝蒂，彩色多普勒超声确认PVTT位置及左肝管开口；p：肝断面观，蓝染为腔静脉，绿染为肝门胆管及右肝蒂断端
术前采用海信计算机辅助手术系统行三维重建（图1c、1d）示，全肝体积1 380 mL，瘤体积285 mL，使用海信外科智能显示系统提示右半肝体积535 mL（38.8%），左半肝体积845 mL（61.2%），未见肝内扩张胆管，瘤体累及胆管可能性小，但瘤体超过右半肝范围（图1e），按照手术预切线估算残肝约700 mL（图1f）。肿瘤迈过肝中静脉，推挤腔静脉，部分突入门腔间隙，若行一期手术为临界切除，甚至可能由于肿瘤与大血管关系紧密无法根治性切除。与患者及其家属商议后决定先介入治疗后再行二期手术。
先行TACE，即将碘化油及表柔比星高选择性注入供应瘤体动脉。TACE后第3天复查肝功能无异常，复查平扫CT（图1g）可见栓塞剂滞留于瘤体，于TACE后第4天时行HVE，使用聚乙烯醇颗粒栓塞剂和弹簧圈选择性栓塞肝右静脉主要分支（图1h）。2次介入治疗后常规剂量和方法口服索拉非尼。在HVE术后第3天复查肝功能见转氨酶轻度升高，予口服保肝药物治疗1周后复诊第2次肝功能无异常，彩色多普勒超声检查无腹水。TACE后第77天时再次行CT检查（图1i）及三维重建（图1j～1l）示PVTT退缩，瘤体明显缩小，与肝中静脉距离明显增加，全肝体积920 mL，瘤体体积103 mL，使用海信外科智能显示系统显示右半肝体积303 mL（33%）、左半肝体积616 mL（67%），且见瘤体已完全位于右半肝范围，各切缘均较理想。于TACE后第82天时行ICG辅助腹腔镜前入路右半肝切除术。术中彩色多普勒超声证实瘤体完全位于右半肝缺血线内（图1m），采用鞘外法于右肝蒂起始部阻断后行ICG反染引导断肝平面（图1n）。手术过程中主要图片见图1o、1p。
手术过程顺利，手术时间210 min，术中出血量约400 mL。剖视标本见肿瘤部分液化坏死。术后未发生并发症，复查CT恢复良好，残肝体积750 mL。术后第8天顺利出院。术后病理检查结果符合肝细胞癌。
2 讨论
PVTT为晚期肝细胞癌患者常见并发症。肝细胞癌合并PVTT患者治疗方案以综合治疗为主，因个体差异而不同。研究[1]表明，肝细胞癌伴大血管侵犯、高水平甲胎蛋白等患者可从索拉非尼治疗中获益；并且TACE联合索拉非尼治疗可以进一步增强治疗效果[2]，此被纳入我国《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2018年版）》[3]中。根据PVTT侵犯门静脉的范围不同分为4型[4-5]，其中Ⅰ型和Ⅱ型是手术适应证，本例患者属于Ⅱ型，但术前三维重建示瘤体紧邻大血管，无法保证R0切缘，因此，考虑予转化治疗。然而PVTT患者的转化治疗目前报道不多，方案各异且缺乏循证医学证据。肝细胞癌转化的治疗前评估、转化方案选择及手术时机把控均很关键。本例患者左半肝体积虽然达61.2%，但依照三维重建预手术可能行扩大右半肝切除（临界切除甚至不可切除），并且术后导致残肝功能不全可能性大。因此，本研究拟行转化治疗，在TACE和索拉非尼基础上还进行了HVE，预期达到病肝体积缩小而残肝体积增加的转化效果。HVE多作为门静脉栓塞的补充和辅助操作，运用在残肝体积不足的肝细胞癌患者转化治疗中，它通过阻断静脉流出道，导致受累肝节段的再生受损甚至可能导致肝萎缩。有研究者[6]报道，门静脉栓塞联合辅助HVE无论是否同期进行都增加了残肝体积。本例患者实施转化治疗后病侧肝体积缩小、瘤体缩小达到预期，然而残肝体积也轻度缩小，排除测量误差也与常规转化结局有所不同，尚无法解释。期待更多更深入的研究证明缘由。患者转化后虽然表现为肝体积不同程度缩小，但考虑到肝功能转化治疗期间均为 Child-Pugh分级A级，肿瘤体积明显缩小且与主要管道关系均有退缩，预算残肝体积总占比增加（61.2%变为67%），最终行手术治疗，选择前入路腹腔镜右半肝切除[7]。考虑到肝脏体积改变可能导致功能性左右肝分界失常，常见肝表面解剖标志异位，肝内脉管走行难以按照常规经验判断和预估。本研究选择术中行ICG荧光辅助反染法（ICG荧光显影技术在腹腔镜肝脏切除过程中可帮助术者精准确定切除界面[8]），在经转化治疗后的腹腔镜肝切除中优势更加明显，本例在离断肝实质过程中完全按照荧光染色的分界线为指引，无需刻意寻找肝中静脉、肝右静脉等常规肝内标志，简化了手术流程，减少了断肝平面的管道误损伤等。按照ICG指引切除的肝断面并未见肝中静脉，可能间接说明转化导致肝比例变化后，肝静脉不再作为肝解剖分界标志，但该结论仍需更多病例验证。
总之，从本例患者的治疗经验看，TACE联合HVE及索拉非尼转化治疗合并单侧门静脉主干癌栓的肝细胞癌患者安全有效，在二期手术中采用ICG辅助，可以更精准地保留功能性残肝，降低术后并发症发生率，然而其效果仍需积累病例进行研究和随访验证。
重要声明
利益冲突声明：本文不涉及相互竞争的利益。
作者贡献声明：高伟和吴昊钧负责文章撰写和修改；高伟负责资料收集与整理；魏波、吴昊钧及陈利平负责实施研究方案；陈利平负责最终版本修订。
伦理声明：本研究通过了四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会审批［批文编号：2022年审（1464）号］。
