引用本文： 崔驰, 朱智, 王弼偲. 体外开窗技术治疗EVAR术后内脏分支动脉区域主动脉夹层的技术要点. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(11): 1439-1444. doi: 10.7507/1007-9424.202208030 复制
目前腹主动脉瘤腔内修复术（endovascular aortic repair，EVAR）因其微创性、易操作性及良好效果已成为腹主动脉瘤的首选治疗方案[1]。但EVAR同样会存在一些术后并发症，其中主动脉内膜撕裂导致新发夹层形成是较严重的并发症之一，特别是累及重要分支动脉的夹层会导致相应脏器血供不足从而引发严重的后果。而内脏分支动脉区域主动脉夹层一直是腔内治疗的禁区，因在修复主动脉破口的同时还要保证各内脏分支动脉的血流通畅性，一直是临床治疗的难点。而对于该类并发症的治疗方式目前临床上常采用全主动脉置换术或去分支技术（内脏动脉搭桥+主动脉腔内修复术）等，但有手术创伤大、围手术期并发症多、死亡率高等问题[2-3]。成都市第三人民医院普外介入血管中心（简称“我科”）将体外开窗技术应用到主动脉腔内修复术上，成功治疗了EVAR术后内脏分支动脉区域主动脉夹层病例1例。现将体外开窗技术应用在EVAR上的优缺点、安全性和关键点进行解析。
1 临床资料
1.1 病史简介
患者，女，88岁，因“腹主动脉瘤术后5个月，腰背部疼痛5 d”入成都市第三人民医院（以下简称“我院”）。患者于5个月前曾因在我院行CT血管造影（CT angiography，CTA）检查发现腹主动脉瘤（图1a），在我院其他科室行腹主动脉瘤覆膜支架EVAR，术后复查CTA提示支架裸冠区出现新发夹层（图1b）。夹层局限于降主动脉远端及内脏分支动脉区域，患者无特殊不适。于术后1个月（图1c）和术后3个月（图1d）复查CTA可见夹层逐渐向近端逆撕，但进展缓慢，同时患者无特殊不适。5 d前患者出现腰背部及腹部疼痛，即来我院收住我科治疗。既往及个人史：高血压病史1年、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）病史1年，无糖尿病、心脏病等疾病史，无家族病、遗传病史，无不良个人嗜好，除EVAR手术外无其他手术史。体格检查无明显阳性体征。入院初步诊断：① 主动脉夹层（Debackey Ⅲ型）；② EVAR术后；③ 高血压2级、极高危；④ COPD。
图1
示EAVR术前术后夹层变化的 CTA 图像及 CT 横断面图像
a：第1次术前腹主动脉瘤显影清楚，主动脉未见夹层；b：EVAR术后可见主动脉夹层形成（白箭）；c、d：第1次手术后1个月、3个月随访可见夹层逐渐向上逆撕（白箭）；e、f：第2次入院夹层未见好转，从主动脉弓部可见夹层影像（白箭）；g：第2次入院时肠系膜上动脉处可见内膜撕裂破口（白箭）
1.2 实验室检查
该患者入院常规行血常规、肝肾功能、凝血功能等指标检查，均未见异常。
1.3 影像学检查
主动脉全段CTA结果显示：降主动脉近端至腹主动脉支架裸冠区主动脉可见长段主动脉夹层形成，夹层累及腹腔干、肠系膜上及左肾动脉（图1e、1f）；腹腔干、双肾动脉起自主动脉真腔；降主动脉可见多个破口形成，主要破口位于肠系膜上动脉开口侧后方（图1g）。
1.4 术前评估
1.4.1 患者状况评估（手术耐受性评估）
患者完善心脏彩超、颈动脉彩超、胸部CT检查后未见明显异常，经多学科（麻醉科、心血管内科、呼吸内科等科室）术前评估患者一般状况良好，肝肾功能、心功能、肺功能、凝血功能等均正常，手术耐受性好，可在全身麻醉下行手术治疗。
1.4.2 手术可行性评估
① 患者的诊断明确，夹层进行性进展，具有手术指征。② 患者已行腹主动脉瘤EVAR手术，腹主动脉支架远端右侧到髂总动脉远端，左侧到髂外动脉，所以远端做转流的血管只有髂外动脉，故没有良好的、直径够粗的正常血管做内脏分支动脉转流，不适合去分支手术。③ 采用全主动脉置换处理需置换全部降主动脉及腹主动脉，手术创伤太大，患者不能承受。④ 全腔内技术只需事先体外在支架上开4个小孔，4个小孔对准腹腔干、肠系膜上动脉及双肾动脉，即可实现腔内修复。⑤ 笔者所在团队对累及内脏分支动脉区域的主动脉病变的腔内修复已有多例实施经验，具有实施手术的条件。
1.5 术前讨论
① 患者为老年女性，诊断为：主动脉夹层（DebackeyⅢ型），EVAR术后，高血压2级、极高危，COPD。同时主动脉夹层在进行性进展，伴反复疼痛，具有手术指征。② 术前评估无明显禁忌证，但因主动脉已安放过支架，血管条件不适合杂交手术，且全主动脉置换手术创伤太大。全腔内修复适合老年患者，同时无血管条件限制。③ 术前准备：仔细测量EVAR术前及术后主动脉解剖参数，需参照原血管直径及支架后血管直径，确定体外开窗主动脉覆膜支架的型号。同时根据现主动脉CTA结果制作3D打印模型（图1d），于术中根据模型开孔。根据分支血管直径准备相应覆膜小支架、裸支架、球囊，以及其他辅助耗材。④ 拟实施手术方案：先选用80 cm主动脉覆膜支架，根据3D打印模型开孔，将开孔对位内脏分支动脉开口处释放主动脉支架并与原腹主动脉支架连接；再往上重叠释放胸主动脉支架，完全修复主动脉夹层。⑤ 可能出现的问题及应对措施：其一，该手术最大的风险是在主体支架上开的孔不能正确对位相应分支血管，从而导致分支动脉被封堵。可以采用束径技术，缩小主动脉支架直径，让其小于主动脉直径，这样就可在术中再次调整支架位置；其二，之前植入的腹主动脉支架裸冠因血管形态原因有向内回缩，可能会导致新支架体内移动受限，所以需要尽量一次定位准确，减少位置调整。
2 手术步骤
2.1 手术通路建立
患者取仰卧位，全身麻醉满意后常规消毒铺巾。分别穿刺双侧股动脉和双侧肱动脉。右侧股动脉预植入2把6F Abbott Perclose血管缝合器后，植入GORE 16F-40 cm亲水涂层血管鞘；左侧股动脉植入5F穿刺鞘；双侧肱动脉均植入Cook Flexor 7F-90 cm血管鞘。
2.2 造影明确夹层累及范围及破口位置
于左侧股动脉穿刺鞘，引入“金标”导管至降主动脉，数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下造影见：降主动脉近端开始可见主动脉假腔影像（图2a），假腔向下一直累及腹腔干、肠系膜上动脉及左肾动脉；腹腔干、双肾动脉起自主动脉真腔，肠系膜上动脉处可见破口；腹主动脉支架稳定，腹主动脉瘤隔绝良好，腹主动脉支架裸冠向内回缩。
图2
示手术过程及术后复查结果
a：术中造影见破口位于内脏区域（白箭）；b：3D打印模型；c：超选腹腔干动脉；d：超选肠系膜上动脉；e：超选右肾动脉；f：术后造影见降主动脉夹层消失；g：术后3个月复查主动脉CTA见主动脉支架稳定、内脏分支动脉血流通畅，主动脉夹层隔绝良好
2.3 体外制备开窗主动脉覆膜支架
① 体外在3D打印模型（图2b）内释放Ankura 24 mm×80 mm主动脉覆膜支架，根据3D打印模型上的孔位分别于支架上开窗（腹腔干动脉、肠系膜上动脉及双肾动脉），腹腔干动脉、肠系膜上动脉及右肾动脉窗孔直径比对应分支动脉直径小1 mm，左肾动脉窗口比左肾动脉直径大1 mm。② 于每个窗孔缝上0.035inch 系统弹簧圈做术中显影标记。③ 使用束径技术将主动脉覆膜支架直径缩小30%，用生理盐水清洗后再将支架收回支架释放系统。
2.4 体内释放制备好的主动脉覆膜支架，并重建内脏分支动脉
① 经右侧股动脉引入制备好的主动脉覆膜支架，DSA造影下将支架第一个弹簧圈标记定位在腹腔干动脉，逐步释放主体支架直到第一个窗口打开为止。从右肱动脉血管鞘，引入Cordis 5F椎动脉导管配合0.035inch导丝超选腹腔干动脉（图2c），进入腹腔干动脉后置换 cook amplatz导丝备用。② 再逐步释放主体支架、打开第二窗口，从左侧肱动脉血管鞘，引入Cordis 5F椎动脉导管配合0.035inch导丝超选肠系膜上动脉（图2d），超选成功后，置换cook amplatz导丝备用。③ 通过2根cook amplatz导丝，分别引入6 mm×40 mm的球囊，加压球囊帮助固定主体支架后，逐步释放完整个主体支架。④ 从左侧股动脉血管鞘引入6F 55 cm长鞘，用Cordis 5F椎动脉导管配合0.035inch导丝从下超选右肾动脉（图2e），用5 mm球囊预扩，植入5 mm×24 mm裸支架。⑤ 肠系膜上动脉植入6 mm×25 mm Viabahn覆膜支架后重叠释放6 mm×24 mm裸支架。⑥ 从左锁骨下动脉开口以远降主动脉近端植入30 mm×200 mm胸主动脉覆膜支架，并与24 mm×80 mm主体支架相连。⑦ DSA造影（图2f）见：主体支架稳定，降主动脉夹层消失；腹腔干动脉、肠系膜上动脉、双肾动脉血流通畅，肠系膜上动脉处可见少量造影剂外渗。
3 术后过程
患者手术顺利，手术耗时5 h，术中出血约100 mL。ICU留观时间为1 d，于术后1周出院。术后无严重并发症（如脊髓缺血、肝肾功能不全、感染、下肢缺血、穿刺点假性动脉瘤等）发生。术后3个月复查主动脉CTA（图2g）：主动脉覆膜支架及分支支架稳定，腹腔干动脉、肠系膜上动脉、双肾动脉血流通畅；主动脉假腔明显缩小、吸收；肠系膜上动脉处内漏明显减小。继续随访。
4 讨论
腹主动脉EVAR术后并发症的处理一直是临床关注的焦点，尤其是发生在内脏分支动脉区域的并发症，在治疗疾病的同时保护好内脏分支动脉是腔内治疗的难点。目前临床上对于该区域主动脉疾病，传统采用全主动脉置换术或去分支技术（内脏动脉搭桥+主动脉腔内修复术）等方式处理。但本例患者已经施行过EVAR手术，双侧髂总动脉已被支架覆盖，髂外动脉血管条件差，不适合行杂交手术，而全主动脉置换对于老年人的创伤太大。随着技术的进步和材料的发展，腔内修复技术因其有效避免了开放手术导致的主动脉邻近脏器的损伤、大量出血和输血、感染等问题，有效降低患者的围手术期死亡率[4]，逐渐成为需要重建分支动脉的主动脉病变的研究热点[5]。
目前，内脏分支动脉区域腔内重建分支的方法主要包括烟囱支架技术、平行支架技术、开窗支架技术和分支支架技术[6-7]。① 烟囱支架技术因简单便捷，常用于累及肾动脉的腹主动脉瘤。但烟囱技术常规只能处理1～2支分支动脉，同时烟囱支架与主动脉支架及主动脉间存在间隙，术后Ⅰ型内漏发生率高[8]，分支支架越多则内漏发生率越高[9]。同时分支支架也有被主动脉支架压闭的风险，目前临床上应用受限，多用于急诊。② 平行支架技术是烟囱支架技术的延伸，即在一个主体支架内，平行并列释放多个分支支架分别对应不同分支动脉，以保证分支血供，也叫“八爪鱼技术”。相比烟囱技术，平行支架技术能同时处理多支分支动脉，能实现全腔内治疗。但是该技术的支架稳定全靠分支支架间的内支撑力，而拥挤在一起，远期支架稳定性差，同时该手术方式改变了患者的血管解剖形态，远期一旦出现并发症，再处理困难。所以平行支架技术更适用于开放手术风险高并且破裂风险高的患者[10]。③ 体外开窗技术是根据术前测量结果，在支架上预留对应分支血管的开口、开槽等，术中在主支架释放后从预置窗孔选入分支血管并且释放支架，或者经槽口对应分支血管。所以体外开窗技术并没有改变主动脉解剖结构，远期并发症会更少。同时体外开窗技术的每个窗口只对应一个分支支架，与烟囱支架技术、平行支架技术有多个分支支架挤在一起相比内漏风险显著降低[11]。开窗窗口内嵌分支支架，也会让整个支架系统更加稳定。④ 在开窗技术基础上还衍生出分支支架技术，即在窗口上缝上了2～3 mm分支血管，这样有益于增加分支动脉支架锚定的长度、减少内漏的发生。但是分支打开需要充分的空间，对患者主动脉血管粗细有更高要求，否则有导致分支支架受压或不能打开分支的风险[12]。
本例病例选用体外开窗技术的原因：① 患者系EVAR术后，右髂总及左髂外动脉已植入支架，只剩右髂外动脉可做转流，而髂外动脉相对较细且动脉斑块较多，不适合选用去分支技术。② 内膜撕裂部位于肠系膜上动脉与右肾动脉间，该部位主动脉血管扭曲，特别是右肾动脉开口已完全扭曲向下，同时该部位主动脉直径较小，不适合分支支架技术。③ 患者病变部位涉及4支分支动脉，需重建血管较多，不适合烟囱技术。④ 患者夹层破口主要涉及肠系膜上动脉，而腹腔干动脉及双肾动脉血管正常。所以对于腹腔干动脉，特别是左肾动脉窗孔可开大一些，有利于减少对位要求，降低手术难度，提高手术成功率。
体外开窗技术将腔内技术向传统的手术禁区迈进了一步，初步实现了主动脉疾病全腔内治疗，但仍然存在有诸多问题。① 窗孔对位准确是手术是否成功的关键，特别是多个窗孔同时精准对位，是手术难点。本病例首先于术前打印1∶1比例的内脏分支动脉区域的3D血管模型，再将支架于模型内释放，模拟支架在血管内释放后的形态。然后根据3D模型开窗孔，保证了支架窗口与血管分支能精准对位。其次，对本病例还采用了束径技术，即把支架的直径缩小30%左右，这样支架在体内释放时处于半释放状态，且支架小于血管直径，支架可在血管内上下移动及左右旋转，可实现多次定位及调整。最后当每个窗孔与分支动脉通过导丝或者球囊相连后，才去掉束径完全释放。上面3个技术的应用，最终保证每个窗孔与分支动脉的精准定位。② 为减少分支支架远期出现闭塞，分支支架直径的选择非常重要[13]，不能仅考虑近端分支动脉开口直径，一定要参考分支动脉远端血管直径，让支架与血管交界处平顺。③ 截瘫是主动脉腔内修复术的严重并发症之一[14]，尤其是对长段病变进行处理。本病例主动脉支架覆盖了全部降主动脉和腹主动脉，发生截瘫风险高。笔者团队并没有常规脑脊液引流预防截瘫，而是采用分期手术，两次手术时间间隔近6个月，给侧支循环代偿及适应时间。同时尽量保护每一根分支动脉的血流通畅，特别是对左锁骨下动脉的保护[15]。与常规主动脉腔内修复术不同，笔者团队术中一直维持较高血压，保证脊髓动脉灌注。④ 本病例术后可见轻度内漏形成，考虑为分支动脉支架与窗孔间缝隙造成。所以对于靠近内膜破口或者动脉瘤的窗孔，可在窗孔上缝上 2 cm左右的内分支来增加同分支支架的锚定区，减少内漏发生率。本病例经过术后3个月随访，可见内漏明显减少，所以暂时不需进一步干预。
体外开窗技术治疗主动脉内脏分支动脉区域夹层具有无需定制特殊材料、适用范围广、拓宽夹层腔内治疗手段、手术时间短、创伤小，恢复快、围手术期并发症发生率/死亡率低、术中不用阻断内脏动脉血流、减少靶器官并发症等优点。同时血管3D打印技术及束径技术能显著提高开窗对位的准确性，保证手术成功。但该技术操作比较复杂，临床应用样本量较小，病例随访时间较短，中远期疗效有待观察。
重要声明：
利益冲突声明：本研究中全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：崔驰，手术方案设计；崔驰、王弼偲、朱智，手术操作；崔驰、朱智，文章撰写。
伦理声明：本研究通过了成都市第三人民医院医学伦理审查委员会审批，批文编号：成都三院伦［2019］T-46]。
目前腹主动脉瘤腔内修复术（endovascular aortic repair，EVAR）因其微创性、易操作性及良好效果已成为腹主动脉瘤的首选治疗方案[1]。但EVAR同样会存在一些术后并发症，其中主动脉内膜撕裂导致新发夹层形成是较严重的并发症之一，特别是累及重要分支动脉的夹层会导致相应脏器血供不足从而引发严重的后果。而内脏分支动脉区域主动脉夹层一直是腔内治疗的禁区，因在修复主动脉破口的同时还要保证各内脏分支动脉的血流通畅性，一直是临床治疗的难点。而对于该类并发症的治疗方式目前临床上常采用全主动脉置换术或去分支技术（内脏动脉搭桥+主动脉腔内修复术）等，但有手术创伤大、围手术期并发症多、死亡率高等问题[2-3]。成都市第三人民医院普外介入血管中心（简称“我科”）将体外开窗技术应用到主动脉腔内修复术上，成功治疗了EVAR术后内脏分支动脉区域主动脉夹层病例1例。现将体外开窗技术应用在EVAR上的优缺点、安全性和关键点进行解析。
1 临床资料
1.1 病史简介
患者，女，88岁，因“腹主动脉瘤术后5个月，腰背部疼痛5 d”入成都市第三人民医院（以下简称“我院”）。患者于5个月前曾因在我院行CT血管造影（CT angiography，CTA）检查发现腹主动脉瘤（图1a），在我院其他科室行腹主动脉瘤覆膜支架EVAR，术后复查CTA提示支架裸冠区出现新发夹层（图1b）。夹层局限于降主动脉远端及内脏分支动脉区域，患者无特殊不适。于术后1个月（图1c）和术后3个月（图1d）复查CTA可见夹层逐渐向近端逆撕，但进展缓慢，同时患者无特殊不适。5 d前患者出现腰背部及腹部疼痛，即来我院收住我科治疗。既往及个人史：高血压病史1年、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）病史1年，无糖尿病、心脏病等疾病史，无家族病、遗传病史，无不良个人嗜好，除EVAR手术外无其他手术史。体格检查无明显阳性体征。入院初步诊断：① 主动脉夹层（Debackey Ⅲ型）；② EVAR术后；③ 高血压2级、极高危；④ COPD。
图1
示EAVR术前术后夹层变化的 CTA 图像及 CT 横断面图像
a：第1次术前腹主动脉瘤显影清楚，主动脉未见夹层；b：EVAR术后可见主动脉夹层形成（白箭）；c、d：第1次手术后1个月、3个月随访可见夹层逐渐向上逆撕（白箭）；e、f：第2次入院夹层未见好转，从主动脉弓部可见夹层影像（白箭）；g：第2次入院时肠系膜上动脉处可见内膜撕裂破口（白箭）
1.2 实验室检查
该患者入院常规行血常规、肝肾功能、凝血功能等指标检查，均未见异常。
1.3 影像学检查
主动脉全段CTA结果显示：降主动脉近端至腹主动脉支架裸冠区主动脉可见长段主动脉夹层形成，夹层累及腹腔干、肠系膜上及左肾动脉（图1e、1f）；腹腔干、双肾动脉起自主动脉真腔；降主动脉可见多个破口形成，主要破口位于肠系膜上动脉开口侧后方（图1g）。
1.4 术前评估
1.4.1 患者状况评估（手术耐受性评估）
患者完善心脏彩超、颈动脉彩超、胸部CT检查后未见明显异常，经多学科（麻醉科、心血管内科、呼吸内科等科室）术前评估患者一般状况良好，肝肾功能、心功能、肺功能、凝血功能等均正常，手术耐受性好，可在全身麻醉下行手术治疗。
1.4.2 手术可行性评估
① 患者的诊断明确，夹层进行性进展，具有手术指征。② 患者已行腹主动脉瘤EVAR手术，腹主动脉支架远端右侧到髂总动脉远端，左侧到髂外动脉，所以远端做转流的血管只有髂外动脉，故没有良好的、直径够粗的正常血管做内脏分支动脉转流，不适合去分支手术。③ 采用全主动脉置换处理需置换全部降主动脉及腹主动脉，手术创伤太大，患者不能承受。④ 全腔内技术只需事先体外在支架上开4个小孔，4个小孔对准腹腔干、肠系膜上动脉及双肾动脉，即可实现腔内修复。⑤ 笔者所在团队对累及内脏分支动脉区域的主动脉病变的腔内修复已有多例实施经验，具有实施手术的条件。
1.5 术前讨论
① 患者为老年女性，诊断为：主动脉夹层（DebackeyⅢ型），EVAR术后，高血压2级、极高危，COPD。同时主动脉夹层在进行性进展，伴反复疼痛，具有手术指征。② 术前评估无明显禁忌证，但因主动脉已安放过支架，血管条件不适合杂交手术，且全主动脉置换手术创伤太大。全腔内修复适合老年患者，同时无血管条件限制。③ 术前准备：仔细测量EVAR术前及术后主动脉解剖参数，需参照原血管直径及支架后血管直径，确定体外开窗主动脉覆膜支架的型号。同时根据现主动脉CTA结果制作3D打印模型（图1d），于术中根据模型开孔。根据分支血管直径准备相应覆膜小支架、裸支架、球囊，以及其他辅助耗材。④ 拟实施手术方案：先选用80 cm主动脉覆膜支架，根据3D打印模型开孔，将开孔对位内脏分支动脉开口处释放主动脉支架并与原腹主动脉支架连接；再往上重叠释放胸主动脉支架，完全修复主动脉夹层。⑤ 可能出现的问题及应对措施：其一，该手术最大的风险是在主体支架上开的孔不能正确对位相应分支血管，从而导致分支动脉被封堵。可以采用束径技术，缩小主动脉支架直径，让其小于主动脉直径，这样就可在术中再次调整支架位置；其二，之前植入的腹主动脉支架裸冠因血管形态原因有向内回缩，可能会导致新支架体内移动受限，所以需要尽量一次定位准确，减少位置调整。
2 手术步骤
2.1 手术通路建立
患者取仰卧位，全身麻醉满意后常规消毒铺巾。分别穿刺双侧股动脉和双侧肱动脉。右侧股动脉预植入2把6F Abbott Perclose血管缝合器后，植入GORE 16F-40 cm亲水涂层血管鞘；左侧股动脉植入5F穿刺鞘；双侧肱动脉均植入Cook Flexor 7F-90 cm血管鞘。
2.2 造影明确夹层累及范围及破口位置
于左侧股动脉穿刺鞘，引入“金标”导管至降主动脉，数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下造影见：降主动脉近端开始可见主动脉假腔影像（图2a），假腔向下一直累及腹腔干、肠系膜上动脉及左肾动脉；腹腔干、双肾动脉起自主动脉真腔，肠系膜上动脉处可见破口；腹主动脉支架稳定，腹主动脉瘤隔绝良好，腹主动脉支架裸冠向内回缩。
图2
示手术过程及术后复查结果
a：术中造影见破口位于内脏区域（白箭）；b：3D打印模型；c：超选腹腔干动脉；d：超选肠系膜上动脉；e：超选右肾动脉；f：术后造影见降主动脉夹层消失；g：术后3个月复查主动脉CTA见主动脉支架稳定、内脏分支动脉血流通畅，主动脉夹层隔绝良好
2.3 体外制备开窗主动脉覆膜支架
① 体外在3D打印模型（图2b）内释放Ankura 24 mm×80 mm主动脉覆膜支架，根据3D打印模型上的孔位分别于支架上开窗（腹腔干动脉、肠系膜上动脉及双肾动脉），腹腔干动脉、肠系膜上动脉及右肾动脉窗孔直径比对应分支动脉直径小1 mm，左肾动脉窗口比左肾动脉直径大1 mm。② 于每个窗孔缝上0.035inch 系统弹簧圈做术中显影标记。③ 使用束径技术将主动脉覆膜支架直径缩小30%，用生理盐水清洗后再将支架收回支架释放系统。
2.4 体内释放制备好的主动脉覆膜支架，并重建内脏分支动脉
① 经右侧股动脉引入制备好的主动脉覆膜支架，DSA造影下将支架第一个弹簧圈标记定位在腹腔干动脉，逐步释放主体支架直到第一个窗口打开为止。从右肱动脉血管鞘，引入Cordis 5F椎动脉导管配合0.035inch导丝超选腹腔干动脉（图2c），进入腹腔干动脉后置换 cook amplatz导丝备用。② 再逐步释放主体支架、打开第二窗口，从左侧肱动脉血管鞘，引入Cordis 5F椎动脉导管配合0.035inch导丝超选肠系膜上动脉（图2d），超选成功后，置换cook amplatz导丝备用。③ 通过2根cook amplatz导丝，分别引入6 mm×40 mm的球囊，加压球囊帮助固定主体支架后，逐步释放完整个主体支架。④ 从左侧股动脉血管鞘引入6F 55 cm长鞘，用Cordis 5F椎动脉导管配合0.035inch导丝从下超选右肾动脉（图2e），用5 mm球囊预扩，植入5 mm×24 mm裸支架。⑤ 肠系膜上动脉植入6 mm×25 mm Viabahn覆膜支架后重叠释放6 mm×24 mm裸支架。⑥ 从左锁骨下动脉开口以远降主动脉近端植入30 mm×200 mm胸主动脉覆膜支架，并与24 mm×80 mm主体支架相连。⑦ DSA造影（图2f）见：主体支架稳定，降主动脉夹层消失；腹腔干动脉、肠系膜上动脉、双肾动脉血流通畅，肠系膜上动脉处可见少量造影剂外渗。
3 术后过程
患者手术顺利，手术耗时5 h，术中出血约100 mL。ICU留观时间为1 d，于术后1周出院。术后无严重并发症（如脊髓缺血、肝肾功能不全、感染、下肢缺血、穿刺点假性动脉瘤等）发生。术后3个月复查主动脉CTA（图2g）：主动脉覆膜支架及分支支架稳定，腹腔干动脉、肠系膜上动脉、双肾动脉血流通畅；主动脉假腔明显缩小、吸收；肠系膜上动脉处内漏明显减小。继续随访。
4 讨论
腹主动脉EVAR术后并发症的处理一直是临床关注的焦点，尤其是发生在内脏分支动脉区域的并发症，在治疗疾病的同时保护好内脏分支动脉是腔内治疗的难点。目前临床上对于该区域主动脉疾病，传统采用全主动脉置换术或去分支技术（内脏动脉搭桥+主动脉腔内修复术）等方式处理。但本例患者已经施行过EVAR手术，双侧髂总动脉已被支架覆盖，髂外动脉血管条件差，不适合行杂交手术，而全主动脉置换对于老年人的创伤太大。随着技术的进步和材料的发展，腔内修复技术因其有效避免了开放手术导致的主动脉邻近脏器的损伤、大量出血和输血、感染等问题，有效降低患者的围手术期死亡率[4]，逐渐成为需要重建分支动脉的主动脉病变的研究热点[5]。
目前，内脏分支动脉区域腔内重建分支的方法主要包括烟囱支架技术、平行支架技术、开窗支架技术和分支支架技术[6-7]。① 烟囱支架技术因简单便捷，常用于累及肾动脉的腹主动脉瘤。但烟囱技术常规只能处理1～2支分支动脉，同时烟囱支架与主动脉支架及主动脉间存在间隙，术后Ⅰ型内漏发生率高[8]，分支支架越多则内漏发生率越高[9]。同时分支支架也有被主动脉支架压闭的风险，目前临床上应用受限，多用于急诊。② 平行支架技术是烟囱支架技术的延伸，即在一个主体支架内，平行并列释放多个分支支架分别对应不同分支动脉，以保证分支血供，也叫“八爪鱼技术”。相比烟囱技术，平行支架技术能同时处理多支分支动脉，能实现全腔内治疗。但是该技术的支架稳定全靠分支支架间的内支撑力，而拥挤在一起，远期支架稳定性差，同时该手术方式改变了患者的血管解剖形态，远期一旦出现并发症，再处理困难。所以平行支架技术更适用于开放手术风险高并且破裂风险高的患者[10]。③ 体外开窗技术是根据术前测量结果，在支架上预留对应分支血管的开口、开槽等，术中在主支架释放后从预置窗孔选入分支血管并且释放支架，或者经槽口对应分支血管。所以体外开窗技术并没有改变主动脉解剖结构，远期并发症会更少。同时体外开窗技术的每个窗口只对应一个分支支架，与烟囱支架技术、平行支架技术有多个分支支架挤在一起相比内漏风险显著降低[11]。开窗窗口内嵌分支支架，也会让整个支架系统更加稳定。④ 在开窗技术基础上还衍生出分支支架技术，即在窗口上缝上了2～3 mm分支血管，这样有益于增加分支动脉支架锚定的长度、减少内漏的发生。但是分支打开需要充分的空间，对患者主动脉血管粗细有更高要求，否则有导致分支支架受压或不能打开分支的风险[12]。
本例病例选用体外开窗技术的原因：① 患者系EVAR术后，右髂总及左髂外动脉已植入支架，只剩右髂外动脉可做转流，而髂外动脉相对较细且动脉斑块较多，不适合选用去分支技术。② 内膜撕裂部位于肠系膜上动脉与右肾动脉间，该部位主动脉血管扭曲，特别是右肾动脉开口已完全扭曲向下，同时该部位主动脉直径较小，不适合分支支架技术。③ 患者病变部位涉及4支分支动脉，需重建血管较多，不适合烟囱技术。④ 患者夹层破口主要涉及肠系膜上动脉，而腹腔干动脉及双肾动脉血管正常。所以对于腹腔干动脉，特别是左肾动脉窗孔可开大一些，有利于减少对位要求，降低手术难度，提高手术成功率。
体外开窗技术将腔内技术向传统的手术禁区迈进了一步，初步实现了主动脉疾病全腔内治疗，但仍然存在有诸多问题。① 窗孔对位准确是手术是否成功的关键，特别是多个窗孔同时精准对位，是手术难点。本病例首先于术前打印1∶1比例的内脏分支动脉区域的3D血管模型，再将支架于模型内释放，模拟支架在血管内释放后的形态。然后根据3D模型开窗孔，保证了支架窗口与血管分支能精准对位。其次，对本病例还采用了束径技术，即把支架的直径缩小30%左右，这样支架在体内释放时处于半释放状态，且支架小于血管直径，支架可在血管内上下移动及左右旋转，可实现多次定位及调整。最后当每个窗孔与分支动脉通过导丝或者球囊相连后，才去掉束径完全释放。上面3个技术的应用，最终保证每个窗孔与分支动脉的精准定位。② 为减少分支支架远期出现闭塞，分支支架直径的选择非常重要[13]，不能仅考虑近端分支动脉开口直径，一定要参考分支动脉远端血管直径，让支架与血管交界处平顺。③ 截瘫是主动脉腔内修复术的严重并发症之一[14]，尤其是对长段病变进行处理。本病例主动脉支架覆盖了全部降主动脉和腹主动脉，发生截瘫风险高。笔者团队并没有常规脑脊液引流预防截瘫，而是采用分期手术，两次手术时间间隔近6个月，给侧支循环代偿及适应时间。同时尽量保护每一根分支动脉的血流通畅，特别是对左锁骨下动脉的保护[15]。与常规主动脉腔内修复术不同，笔者团队术中一直维持较高血压，保证脊髓动脉灌注。④ 本病例术后可见轻度内漏形成，考虑为分支动脉支架与窗孔间缝隙造成。所以对于靠近内膜破口或者动脉瘤的窗孔，可在窗孔上缝上 2 cm左右的内分支来增加同分支支架的锚定区，减少内漏发生率。本病例经过术后3个月随访，可见内漏明显减少，所以暂时不需进一步干预。
体外开窗技术治疗主动脉内脏分支动脉区域夹层具有无需定制特殊材料、适用范围广、拓宽夹层腔内治疗手段、手术时间短、创伤小，恢复快、围手术期并发症发生率/死亡率低、术中不用阻断内脏动脉血流、减少靶器官并发症等优点。同时血管3D打印技术及束径技术能显著提高开窗对位的准确性，保证手术成功。但该技术操作比较复杂，临床应用样本量较小，病例随访时间较短，中远期疗效有待观察。
重要声明：
利益冲突声明：本研究中全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：崔驰，手术方案设计；崔驰、王弼偲、朱智，手术操作；崔驰、朱智，文章撰写。
伦理声明：本研究通过了成都市第三人民医院医学伦理审查委员会审批，批文编号：成都三院伦［2019］T-46]。
