引用本文： 龚杰, 雷泽华, 高峰畏, 蒋康怡, 谢青云, 赵欣. LEER模式在腹腔镜胰十二指肠切除术中的应用研究. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(3): 296-301. doi: 10.7507/1007-9424.202209080 复制
胰十二指肠切除术是针对远端胆管、十二指肠、胰腺等部位疾患常见的治疗术式[1]。随着腹腔镜器械以及技术的不断进步，腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）得到了迅猛的发展，已经逐渐成为国内外肝胆胰外科中心的常规术式[2]。LPD手术切除范围较大，还需进行胰肠、胆肠以及胃肠的重建，行腹腔镜手术时，长时间的气腹、头低足高体位等均会增加患者围手术期的管理难度[3]。现阶段，系统、全面且规范地实现患者术后加速康复是包括肝胆胰外科等各科室的追求目标。既往临床多使用加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）来对手术患者进行围手术期管理，但该理念大多为概念和框架式内容，涉及的方面较广，具体实施的难度较大，尤其是三级以下的医院开展更为受限。为促进患者的康复，临床学者在实践中总结了少痛（less pain）、早动（early move）、早食（early eat）和安心（reassuring）的术后康复理念，并将这种全新的模式称之为LEER模式。本研究特将LEER模式应用于LPD患者群体中，旨在探究该模式的临床效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 纳入及排除标准
本研究的纳入标准：① 18岁 ≤ 年龄 ≤75岁；② 术前未行放化疗者；③ 美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；④ 符合手术适应证、行LPD治疗者。排除标准：① 年龄 ＜18岁或 ＞75岁者；② 术前接受过放化疗者；③ 麻醉ASA分级 ≥Ⅲ级；④ 腹腔镜中转开腹者；⑤ 各种原因导致观察指标丢失者。
1.2 临床资料
回顾性分析2020年3月至2022年3月期间在笔者所在医院行LPD的患者资料，考虑到条件有限以及学习曲线的影响，传统组的学习曲线相对较长，而LEER组则是由笔者所在医院科室创新性开展，操作流程更优，学习曲线相对传统组较短，且之前团队已进行了初探的预试验研究，鉴于开展时间及LEER模式成熟时间段的关系，本研究仅比较2020年3月到2022年3月这2年笔者所在科室成熟开展LEER模式后的数据，更具有参考价值。其中围手术期采用传统模式方案40例，为传统组；围手术期采用LEER模式47例，为LEER组（表1）。2组患者的基线资料比较具有均衡性（P＞0.05）。
表1
2 组患者基线资料比较
1.3 手术操作
2组患者的手术均由笔者所在医院肝胆胰外科同一医疗组及麻醉团队完成，均遵循相同的肿瘤根治原则。患者取仰卧位，于脐下10 mm Trocar放置腹腔镜作观察孔，左锁骨中线脐上12 mm Trocar作主操作孔，右侧锁骨中线脐上、左右侧腋前线肋缘下3个5 mm Trocar作辅助操作孔，术中探查无腹腔、盆腔器官远处转移后，以超声刀切开胃结肠韧带，探查后予以切除肿瘤，消化道重建采用Child法。
1.4 围手术期管理
传统组行常规围手术期管理，LEER组行LEER模式处理，详见表2。
表2
2 组患者围手术期管理策略
1.5 观察指标
围手术期手术指标，其中VAS评分于术后6 h由责任护士进行评价，分值0～10分，分数越高，提示患者疼痛越严重；术后并发症发生情况。入院当日及术后第3天晨抽取患者空腹静脉血3 mL，检测：炎症应激指标，包括白细胞（WBC）计数和C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平；免疫指标，包括免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）和免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）水平；营养指标，包括血清前白蛋白（prealbumin，PA）和淋巴细胞计数（lymphocyte，LYM）。
1.6 统计学方法
使用SPSS 20.0软件分析数据。计量资料行正态性检验，符合正态分布或者近似正态分布以均数±标准差（
±s）表示，行2组比较的独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，行四格表χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准为α=0.05。
2 结果
2.1 2组患者围手术期指标比较
2组患者的手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。LEER组的术中出血量、术后VAS评分和住院费用均低于传统组（P＜0.05），术后下床活动时间、肛门排气/排便时间、拔除引流管时间、恢复正常饮食时间以及住院时间均短于传统组（P＜0.05）。具体见表3。
表3
2 组患者的围手术期指标比较（
）
2.2 2组患者的炎症应激、免疫和营养指标比较
与术前相比，术后2组患者的WBC计数和CRP水平均升高（P＜0.05），但LEER组患者的WBC计数和CRP水平变化幅度小于传统组（P＜0.05）。术后2组患者的IgA、IgM和IgG较术前差异无统计学意义（P＞0.05），但LEER组患者术后的IgA、IgM和IgG水平均高于传统组（P＜0.05）；LEER组手术前后IgM和IgG的改变值均小于传统组（P＜0.05），2组手术前后的IgA改变值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与术前相比，术后2组患者的PA和LYM均下降（P＜0.05），且术后LEER组患者的PA和LYM水平均高于传统组（P＜0.05），LEER组手术前后PA改变值小于传统组（P＜0.05），但2组手术前后的LYM改变值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。
表4
2 组患者的炎症应激、免疫和营养指标比较（
）
2.3 2 组患者术后并发症发生情况比较
2组患者术后并发症发生率分别为35.0%（14/40）和8.5%（4/47），LEER组的并发症发生率低于传统组（P=0.002）。见表5。
表5
2 组患者术后并发症发生情况比较 ［例（%） ］
3 讨论
LPD作为腹部外科最复杂的手术之一，被形象地比作腹部外科技术的“珠穆朗玛峰”，由于其切除范围大、消化道吻合口多等特性，导致患者术后住院时间延长、并发症的发生率增加等[4-5]。因此，如何加快LPD患者术后的康复，缩短其住院进程、减少并发生的发生，一直是国内外诸多学者孜孜不倦研究的热点。
2019年至2020年期间，国家卫生健康委员会就在全国范围内指导开展了加速康复的试点工作，这表明现今我国已在国家层面积极推广ERAS。尽管ERAS理念及原则均较简单，且实践证明ERAS在胫骨骨折[6]、肝脏切除[7]、小儿肠炎[8]、妇科肿瘤[9]等诸多疾患中均有突出的作用，而且在现阶段已有诸多学者为了LPD患者的快速康复已经把ERAS理念应用在LPD围手术期的管理中并取得了较好的临床效果[10]。但是由于LPD手术本身操作复杂，术后并发症较多，恢复时间较长[11]，加之国内传统观念和相对紧张的医患关系的束缚，导致目前仍缺乏ERAS理念在LPD患者中应用的充分报道，相关临床数据及循证医学证据仍不足[12]，且临床观察也显示，ERAS的推进缓慢，且利用率较低，尤其是我国不同等级医院的实践存在较大的出入，甚至部分三甲医院尚未得到开展，同时临床工作中也存在着一些障碍[13]。调查发现，多学科之间协作困难、医护人员的传统观念、缺乏患者的理解与配合以及缺乏政策和保障措施均为ERAS现阶段实施受阻的主要原因[14]。故而探索出适合我国医疗体系、因地制宜以及切实可行的ERAS指南及举措至关重要。经过不断的探索–实践–变革–创新，笔者团队创新性地将ERAS需要达到的目标作为导向，提出让患者“少痛、早动、早食以及安心”的主张，将ERAS复杂的举措进行归类，进而整合出了LEER模式，并将该创新性围手术期管理模式应用于患者的康复中。
本研究通过对LPD患者行LEER模式管理，发现LEER组患者的术后VAS评分和住院费用均低于传统组（P＜0.05），且术后下床活动、肛门排气/排便、拔除引流管、恢复正常饮食以及住院时间均短于传统组（P＜0.05），说明LEER模式在促进患者康复方面作用优越。究其原因，术前对患者进行充分的宣教，采用心情、自杀量表等对患者进行评估，对不良情绪进行针对性地疏导，减少患者对疾病和手术的焦虑与恐惧，减少应激反应；术前指导患者对疼痛分级的判定与评估有益于术后疼痛的准确管理；戒烟戒酒的同时进行体力训练，在改善患者肺功能的同时能够减轻患者的术后疼痛，促进其早日下床活动；术前服用碳水化合物可缓解患者的饥饿、口渴以及焦虑，减少术后胰岛素抵抗以及高血糖的出现，并促进术后肠道功能的恢复[15-16]。术中通过联合麻醉、避免体温过低、保持体液平衡以及减少外科引流管和鼻胃管的使用，以减少手术应激反应。术后多模式镇痛可缓解患者的疼痛，减少其术后焦虑抑郁以及应激反应；4S训练以及早期活动能够防止静脉血栓的形成和肺部感染的出现，同时还能够促进膀胱以及胃肠道功能的恢复，从而利于患者早期饮食，缩短术后康复时间；术后行肠内营养能够机械刺激肠壁，促进肠蠕动，缩短胃肠胀气的时间，减少输液量，经口进食能够补充营养补给，促进蛋白质的合成，促进切口愈合；最后，于术后对患者进行情绪评估，可改善患者的心理状况。
术后应激有利有弊，适度的应激能够提高患者的抵抗力，增强其术后对损伤的恢复，但过度的应激会导致强烈的全身炎症反应，加速肝糖原、蛋白质以及脂肪的过度分解消耗，引发内环境的紊乱、免疫调节失衡等，严重阻碍患者术后康复的进程[17-18]。LPD作为一类应激源，必定会给患者带来应激反应，加之术前紧张焦虑、禁食、术中体温过低以及术后疼痛会累积并产生强烈的应激反应[19]。本研究中，与术前相比，术后2组患者的WBC计数和CRP水平均升高（P＜0.05），但LEER组患者的WBC计数和CRP升高水平均较传统组低（P＜0.05），说明由于手术的原因患者会出现应激反应，但在LEER模式管理下患者的应激反应更轻。研究[20-21]指出，炎症应激反应与患者的免疫功能息息相关，当炎性细胞因子过度增加时，大量的免疫标志物会随之降低。本研究数据显示，术后，LEER组患者的IgA、IgM和IgG水平均高于传统组（P＜0.05），且LEER组的IgM和IgG手术前后改变值均小于传统组（P＜0.05），这可能与LEER模式对患者的免疫力保护有关。究其原因：① 术前宣教、心理疏导以及碳水化合物的服用，减少了患者心理及生理的应激影响；② 术后的多模式镇痛阻碍了应激信号的传导，进而减少了炎症因子的释放，有效保护机体的免疫功能[22-23]；③ 术后尽早开展活动锻炼，有效促进肠道功能的恢复，进而维护了肠道黏膜的免疫屏障功能[24]。但2组手术前后IgA改变值未见统计学差异（P＞0.05），LPD手术患者术前自觉症状少，因此术前因焦虑疼痛应激而产生的免疫变化小，加之术后镇痛举措的实施，患者术后疼痛减轻，由应激产生的免疫变化也小，故而IgA的改变差异也较小。另外，本研究还发现，与术前相比，术后2组患者的PA和LYM均下降（P＜0.05），但术后LEER组患者的PA和LYM均高于传统组（P＜0.05），LEER组手术前后PA改变值小于传统组（P＜0.05），提示LEER模式能够改善患者术后的营养状况。但2组手术前后LYM改变值比较无统计学差异（P＞0.05），这可能与本研究纳入样本数量较少有关。因为LPD需要在腹腔镜下切除众多器官，并完成大量消化道重建，导致 LPD 存在较高的并发症发生率[25]。本研究中2组术后并发症发生率分别为35.0%和8.5%，LEER组较传统组更低（P＜0.05），说明LEER模式在防止LPD术后并发症出现方面作用突出。另外，LEER组胰瘘的发生率为4.3%，低于传统组的20.0%（P=0.050），与雷泽华等[26]学者的观点吻合。但传统组胰瘘的发生率较高，这可能与传统组围手术期管理缺乏规范、标准的执行与操作流程有关，当然，未来工作中还需后续纳入更多的样本量进一步分析其原因。
综上所述，将LEER模式应用于LPD中，可加快患者术后康复，降低患者术后的应激反应、改善营养状况及保护免疫力，安全系数较高，值得在今后的临床上加以推广与普及。但是，由于本研究入组患者例数较少，尚缺乏大样本数据支撑，希望在日趋成熟的LEER管理模式下能有更多符合标准的LPD患者入组，为我们团队提出的“LEER”模式ERAS理念的优势提供更可靠的佐证。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：第一作者龚杰为主要数据收集整理者，对数据进行分析和总结，并起草文稿、执笔撰写文稿等；通信作者雷泽华参与整个论文设计的研究过程、参与数据分析讨论、指导文稿修改等；高峰畏参与工作指导及论文修改指导；其他作者蒋康怡、谢青云和赵欣参与协助收集和整理数据、协助文稿修改等。
伦理声明：本研究已通过乐山市人民医院伦理委员会的伦理审核批准，批文编号：乐市医院伦委【2020】15号。
胰十二指肠切除术是针对远端胆管、十二指肠、胰腺等部位疾患常见的治疗术式[1]。随着腹腔镜器械以及技术的不断进步，腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）得到了迅猛的发展，已经逐渐成为国内外肝胆胰外科中心的常规术式[2]。LPD手术切除范围较大，还需进行胰肠、胆肠以及胃肠的重建，行腹腔镜手术时，长时间的气腹、头低足高体位等均会增加患者围手术期的管理难度[3]。现阶段，系统、全面且规范地实现患者术后加速康复是包括肝胆胰外科等各科室的追求目标。既往临床多使用加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）来对手术患者进行围手术期管理，但该理念大多为概念和框架式内容，涉及的方面较广，具体实施的难度较大，尤其是三级以下的医院开展更为受限。为促进患者的康复，临床学者在实践中总结了少痛（less pain）、早动（early move）、早食（early eat）和安心（reassuring）的术后康复理念，并将这种全新的模式称之为LEER模式。本研究特将LEER模式应用于LPD患者群体中，旨在探究该模式的临床效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 纳入及排除标准
本研究的纳入标准：① 18岁 ≤ 年龄 ≤75岁；② 术前未行放化疗者；③ 美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；④ 符合手术适应证、行LPD治疗者。排除标准：① 年龄 ＜18岁或 ＞75岁者；② 术前接受过放化疗者；③ 麻醉ASA分级 ≥Ⅲ级；④ 腹腔镜中转开腹者；⑤ 各种原因导致观察指标丢失者。
1.2 临床资料
回顾性分析2020年3月至2022年3月期间在笔者所在医院行LPD的患者资料，考虑到条件有限以及学习曲线的影响，传统组的学习曲线相对较长，而LEER组则是由笔者所在医院科室创新性开展，操作流程更优，学习曲线相对传统组较短，且之前团队已进行了初探的预试验研究，鉴于开展时间及LEER模式成熟时间段的关系，本研究仅比较2020年3月到2022年3月这2年笔者所在科室成熟开展LEER模式后的数据，更具有参考价值。其中围手术期采用传统模式方案40例，为传统组；围手术期采用LEER模式47例，为LEER组（表1）。2组患者的基线资料比较具有均衡性（P＞0.05）。
表1
2 组患者基线资料比较
1.3 手术操作
2组患者的手术均由笔者所在医院肝胆胰外科同一医疗组及麻醉团队完成，均遵循相同的肿瘤根治原则。患者取仰卧位，于脐下10 mm Trocar放置腹腔镜作观察孔，左锁骨中线脐上12 mm Trocar作主操作孔，右侧锁骨中线脐上、左右侧腋前线肋缘下3个5 mm Trocar作辅助操作孔，术中探查无腹腔、盆腔器官远处转移后，以超声刀切开胃结肠韧带，探查后予以切除肿瘤，消化道重建采用Child法。
1.4 围手术期管理
传统组行常规围手术期管理，LEER组行LEER模式处理，详见表2。
表2
2 组患者围手术期管理策略
1.5 观察指标
围手术期手术指标，其中VAS评分于术后6 h由责任护士进行评价，分值0～10分，分数越高，提示患者疼痛越严重；术后并发症发生情况。入院当日及术后第3天晨抽取患者空腹静脉血3 mL，检测：炎症应激指标，包括白细胞（WBC）计数和C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平；免疫指标，包括免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）和免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）水平；营养指标，包括血清前白蛋白（prealbumin，PA）和淋巴细胞计数（lymphocyte，LYM）。
1.6 统计学方法
使用SPSS 20.0软件分析数据。计量资料行正态性检验，符合正态分布或者近似正态分布以均数±标准差（±s）表示，行2组比较的独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，行四格表χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准为α=0.05。
2 结果
2.1 2组患者围手术期指标比较
2组患者的手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。LEER组的术中出血量、术后VAS评分和住院费用均低于传统组（P＜0.05），术后下床活动时间、肛门排气/排便时间、拔除引流管时间、恢复正常饮食时间以及住院时间均短于传统组（P＜0.05）。具体见表3。
表3
2 组患者的围手术期指标比较（）
2.2 2组患者的炎症应激、免疫和营养指标比较
与术前相比，术后2组患者的WBC计数和CRP水平均升高（P＜0.05），但LEER组患者的WBC计数和CRP水平变化幅度小于传统组（P＜0.05）。术后2组患者的IgA、IgM和IgG较术前差异无统计学意义（P＞0.05），但LEER组患者术后的IgA、IgM和IgG水平均高于传统组（P＜0.05）；LEER组手术前后IgM和IgG的改变值均小于传统组（P＜0.05），2组手术前后的IgA改变值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与术前相比，术后2组患者的PA和LYM均下降（P＜0.05），且术后LEER组患者的PA和LYM水平均高于传统组（P＜0.05），LEER组手术前后PA改变值小于传统组（P＜0.05），但2组手术前后的LYM改变值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。
表4
2 组患者的炎症应激、免疫和营养指标比较（）
2.3 2 组患者术后并发症发生情况比较
2组患者术后并发症发生率分别为35.0%（14/40）和8.5%（4/47），LEER组的并发症发生率低于传统组（P=0.002）。见表5。
表5
2 组患者术后并发症发生情况比较 ［例（%） ］
3 讨论
LPD作为腹部外科最复杂的手术之一，被形象地比作腹部外科技术的“珠穆朗玛峰”，由于其切除范围大、消化道吻合口多等特性，导致患者术后住院时间延长、并发症的发生率增加等[4-5]。因此，如何加快LPD患者术后的康复，缩短其住院进程、减少并发生的发生，一直是国内外诸多学者孜孜不倦研究的热点。
2019年至2020年期间，国家卫生健康委员会就在全国范围内指导开展了加速康复的试点工作，这表明现今我国已在国家层面积极推广ERAS。尽管ERAS理念及原则均较简单，且实践证明ERAS在胫骨骨折[6]、肝脏切除[7]、小儿肠炎[8]、妇科肿瘤[9]等诸多疾患中均有突出的作用，而且在现阶段已有诸多学者为了LPD患者的快速康复已经把ERAS理念应用在LPD围手术期的管理中并取得了较好的临床效果[10]。但是由于LPD手术本身操作复杂，术后并发症较多，恢复时间较长[11]，加之国内传统观念和相对紧张的医患关系的束缚，导致目前仍缺乏ERAS理念在LPD患者中应用的充分报道，相关临床数据及循证医学证据仍不足[12]，且临床观察也显示，ERAS的推进缓慢，且利用率较低，尤其是我国不同等级医院的实践存在较大的出入，甚至部分三甲医院尚未得到开展，同时临床工作中也存在着一些障碍[13]。调查发现，多学科之间协作困难、医护人员的传统观念、缺乏患者的理解与配合以及缺乏政策和保障措施均为ERAS现阶段实施受阻的主要原因[14]。故而探索出适合我国医疗体系、因地制宜以及切实可行的ERAS指南及举措至关重要。经过不断的探索–实践–变革–创新，笔者团队创新性地将ERAS需要达到的目标作为导向，提出让患者“少痛、早动、早食以及安心”的主张，将ERAS复杂的举措进行归类，进而整合出了LEER模式，并将该创新性围手术期管理模式应用于患者的康复中。
本研究通过对LPD患者行LEER模式管理，发现LEER组患者的术后VAS评分和住院费用均低于传统组（P＜0.05），且术后下床活动、肛门排气/排便、拔除引流管、恢复正常饮食以及住院时间均短于传统组（P＜0.05），说明LEER模式在促进患者康复方面作用优越。究其原因，术前对患者进行充分的宣教，采用心情、自杀量表等对患者进行评估，对不良情绪进行针对性地疏导，减少患者对疾病和手术的焦虑与恐惧，减少应激反应；术前指导患者对疼痛分级的判定与评估有益于术后疼痛的准确管理；戒烟戒酒的同时进行体力训练，在改善患者肺功能的同时能够减轻患者的术后疼痛，促进其早日下床活动；术前服用碳水化合物可缓解患者的饥饿、口渴以及焦虑，减少术后胰岛素抵抗以及高血糖的出现，并促进术后肠道功能的恢复[15-16]。术中通过联合麻醉、避免体温过低、保持体液平衡以及减少外科引流管和鼻胃管的使用，以减少手术应激反应。术后多模式镇痛可缓解患者的疼痛，减少其术后焦虑抑郁以及应激反应；4S训练以及早期活动能够防止静脉血栓的形成和肺部感染的出现，同时还能够促进膀胱以及胃肠道功能的恢复，从而利于患者早期饮食，缩短术后康复时间；术后行肠内营养能够机械刺激肠壁，促进肠蠕动，缩短胃肠胀气的时间，减少输液量，经口进食能够补充营养补给，促进蛋白质的合成，促进切口愈合；最后，于术后对患者进行情绪评估，可改善患者的心理状况。
术后应激有利有弊，适度的应激能够提高患者的抵抗力，增强其术后对损伤的恢复，但过度的应激会导致强烈的全身炎症反应，加速肝糖原、蛋白质以及脂肪的过度分解消耗，引发内环境的紊乱、免疫调节失衡等，严重阻碍患者术后康复的进程[17-18]。LPD作为一类应激源，必定会给患者带来应激反应，加之术前紧张焦虑、禁食、术中体温过低以及术后疼痛会累积并产生强烈的应激反应[19]。本研究中，与术前相比，术后2组患者的WBC计数和CRP水平均升高（P＜0.05），但LEER组患者的WBC计数和CRP升高水平均较传统组低（P＜0.05），说明由于手术的原因患者会出现应激反应，但在LEER模式管理下患者的应激反应更轻。研究[20-21]指出，炎症应激反应与患者的免疫功能息息相关，当炎性细胞因子过度增加时，大量的免疫标志物会随之降低。本研究数据显示，术后，LEER组患者的IgA、IgM和IgG水平均高于传统组（P＜0.05），且LEER组的IgM和IgG手术前后改变值均小于传统组（P＜0.05），这可能与LEER模式对患者的免疫力保护有关。究其原因：① 术前宣教、心理疏导以及碳水化合物的服用，减少了患者心理及生理的应激影响；② 术后的多模式镇痛阻碍了应激信号的传导，进而减少了炎症因子的释放，有效保护机体的免疫功能[22-23]；③ 术后尽早开展活动锻炼，有效促进肠道功能的恢复，进而维护了肠道黏膜的免疫屏障功能[24]。但2组手术前后IgA改变值未见统计学差异（P＞0.05），LPD手术患者术前自觉症状少，因此术前因焦虑疼痛应激而产生的免疫变化小，加之术后镇痛举措的实施，患者术后疼痛减轻，由应激产生的免疫变化也小，故而IgA的改变差异也较小。另外，本研究还发现，与术前相比，术后2组患者的PA和LYM均下降（P＜0.05），但术后LEER组患者的PA和LYM均高于传统组（P＜0.05），LEER组手术前后PA改变值小于传统组（P＜0.05），提示LEER模式能够改善患者术后的营养状况。但2组手术前后LYM改变值比较无统计学差异（P＞0.05），这可能与本研究纳入样本数量较少有关。因为LPD需要在腹腔镜下切除众多器官，并完成大量消化道重建，导致 LPD 存在较高的并发症发生率[25]。本研究中2组术后并发症发生率分别为35.0%和8.5%，LEER组较传统组更低（P＜0.05），说明LEER模式在防止LPD术后并发症出现方面作用突出。另外，LEER组胰瘘的发生率为4.3%，低于传统组的20.0%（P=0.050），与雷泽华等[26]学者的观点吻合。但传统组胰瘘的发生率较高，这可能与传统组围手术期管理缺乏规范、标准的执行与操作流程有关，当然，未来工作中还需后续纳入更多的样本量进一步分析其原因。
综上所述，将LEER模式应用于LPD中，可加快患者术后康复，降低患者术后的应激反应、改善营养状况及保护免疫力，安全系数较高，值得在今后的临床上加以推广与普及。但是，由于本研究入组患者例数较少，尚缺乏大样本数据支撑，希望在日趋成熟的LEER管理模式下能有更多符合标准的LPD患者入组，为我们团队提出的“LEER”模式ERAS理念的优势提供更可靠的佐证。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：第一作者龚杰为主要数据收集整理者，对数据进行分析和总结，并起草文稿、执笔撰写文稿等；通信作者雷泽华参与整个论文设计的研究过程、参与数据分析讨论、指导文稿修改等；高峰畏参与工作指导及论文修改指导；其他作者蒋康怡、谢青云和赵欣参与协助收集和整理数据、协助文稿修改等。
伦理声明：本研究已通过乐山市人民医院伦理委员会的伦理审核批准，批文编号：乐市医院伦委【2020】15号。
