引用本文： 刘光艺, 李洋, 王欢, 许国琼. 3D腹腔镜直肠癌经自然腔道取标本手术的 安全性及临床疗效分析. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(3): 290-295. doi: 10.7507/1007-9424.202209083 复制
据2021年报道的数据[1]，我国每年直肠癌新发病例接近20万。随着医疗诊断技术不断发展，越来越多的直肠癌在早期得到确诊，针对这些临床分期较早的直肠癌患者，采用传统术式创伤大、恢复较慢，亟需能更好地减轻疼痛、减少手术相关并发症、加速康复、改善生活质量和提高治疗效果的微创手术方式[2-3]。经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）是微创手术发展史上的又一重大突破，具有腹壁无切口、创伤小、疼痛轻、术后康复快等诸多优势[4]。然而，NOSES无瘤及无菌原则是否可以得到保证，对生理功能的损伤是否会加重，如何选择合适标本取出道及消化道重建方式、生活质量是否会降低、肿瘤复发转移风险是否会增加等问题仍不明确，这也是NOSES尚未得到广泛认可的主要原因。当前第二代三维（three-dimensional，3D）腹腔镜已广泛应用于临床，它还原了真实的3D视野，具有图像更加清晰真实、解剖结构层次更加分明立体化的优势[5]。因此，将3D腹腔镜与NOSES结合进行直肠癌根治术的安全性、功能保护及治疗效果如何，本研究对此进行了分析。
1 资料与方法
1.1 本研究患者的纳入和排除标准
收集2019年1月至2020年12月期间因直肠癌在重庆医科大学附属第二医院胃肠肛肠外科接受腹腔镜直肠癌根治术的患者作为回顾性研究对象。患者纳入标准：① 符合《中国结直肠癌诊疗规范（2020 年版） 》 [6]中关于直肠癌的诊断标准； ② 接受传统腹腔镜辅助直肠癌根治术或3D腹腔镜直肠癌NOSES；③ 年龄 ≤85岁； ④ 术前肿瘤影像学分期为 cT1～3 期。排除标准：① 临床资料不完整；② 术前接受任何形式的抗肿瘤治疗；③ 术前发现远处转移； ④ 合并其他恶性肿瘤；⑤ 中转开腹手术或同期行肠造口术。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备
所有患者均按照直肠癌限期手术原则进行术前准备，术前12 h开始口服肠道清洁剂，术前4 h行清洁灌肠。
1.2.2 3D腹腔镜直肠癌根治NOSES术
① 患者取改良截石位，常规消毒腹部及会阴部，导尿及铺手术巾，采用5孔法置入腹腔镜穿刺器；② 建立气腹，从左下腹逆时针探查腹盆腔，明确腹腔内无严重粘连及无远处转移灶；③ 按照全直肠系膜切除原则完成肠管及区域淋巴结整体切除；④ 采用中间入路开始手术；⑤ 根据肿瘤病灶距肛门的距离选择适宜的取标本方式，再次消毒肛门或阴道后，切开远端直肠残端或阴道后穹窿，使用自制取标本装置及取物钳经肛门或阴道将吻合器抵钉座送入腹腔并取出手术标本，稀碘伏冲洗盆腔，使用直线切割闭合器封闭直肠残端或倒刺线缝合阴道后穹窿，稀碘伏再次冲洗直肠或阴道；⑥ 切开近端肠管，置入吻合抵钉座，封闭残端后，再次于残端中央切开0.5 cm小孔，牵出抵钉座连接杆备用；⑦ 经肛门置入吻合器操作杆经直肠残端中央穿出与抵钉座连接杆对合衔接，收紧吻合器，检查系膜无扭转后完成吻合；⑧ 检查吻合口无张力、无狭窄、无出血，经肛门注气试验检测吻合口吻合满意度。采用NOSES Ⅰ式经直肠外翻（图1a～1d）和NOSES Ⅴ式经阴道（图1e～1h）取手术标本。腹部切口及手术标本见图1i和1j。
图1
示NOSES Ⅰ式和NOSES Ⅴ式部分操作图片及腹部切口和手术标本
a~d：NOSES Ⅰ式经直肠外翻拖出标本，远端肠管及直肠病灶外翻（a）、经病灶近端肠管开窗将吻合器抵钉座放入腹腔（b）、直视下离断并移除病灶（c）、完成端端吻合（d）；e~h：NOSES Ⅴ式经阴道拖出标本，切开阴道后穹窿（e）、经阴道将吻合器抵钉座送入腹腔（f）、经阴道将直肠病灶移除（g）、完成端端吻合（h）；i、j：分别为3D腹腔镜直肠癌根治NOSES术后腹壁切口（i）及切除标本（j）；k、l：分别为传统腹腔镜辅助直肠癌根治术后腹部切口（k）及切除标本（l）
1.2.3 传统腹腔镜辅助直肠癌根治术
①～③ 的手术步骤同3D腹腔镜直肠癌根治NOSES术；④ 选取下腹部横行或纵行辅助切口，置入切口保护套，移除手术标本，完成消化道端-端吻合，检查吻合口无张力、无狭窄、无出血，经肛门注气试验检测吻合口吻合满意度。腹部切口及手术标本见图1k和1l。
1.3 观察指标
1.3.1 术中指标
① 总手术时间；② 游离时间（手术开始到完成肠管游离及淋巴结清扫时间）；③ 术中出血量；④ 淋巴结清扫数目；⑤ 术中出现医源性脏器损伤。
1.3.2 术后指标
① 术后首次肛门排气和排便时间、首次下床活动时间。② 术后疼痛评分，采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分法[7]进行评估，并且记录镇痛药物使用情况。③ 腹腔肿瘤细胞和细菌培养情况：收集患者术前及术后24 h时腹腔引流液行肿瘤脱落细胞检测及细菌培养。④ 术后住院时间。⑤ 总住院费用。⑥ 短期并发症情况：患者术后1周内发热、肺部感染、吻合口漏、吻合口出血、腹腔出血、肠梗阻、输尿管漏、直肠阴道漏。⑦ 肛门功能情况：采用低位直肠前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS）评估，于术后第3个月时观察患者有无LARS发生，并采用LARS量表对LARS进行评分及判断轻重情况[8]。⑧ 肿瘤复发转移情况：采用电话、门诊或住院定期复查等随访患者术后第3、6、12个月时的消化道肿瘤标志物、胸腹部影像学检查及电子肠镜，明确患者术后肿瘤复发转移情况。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS 26.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（
±s）描述且2组间采用独立样本比较的t检验，不符合正态分布者采用中位数（median，M）和上下四分位数（P25，P75）描述且组间比较采用Mann-Whitney非参数检验；计数资料采用例数描述且组间比较采用成组卡方（χ2）检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 本研究纳入患者的基本情况
2019年1月至2020年12月期间因直肠癌在重庆医科大学附属第二医院胃肠肛肠外科接受直肠癌根治术的患者624例，根据纳入条件共有80例患者纳入本研究，其中观察组和对照组各40例，2组患者的基线资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1
2组患者基线资料比较结果
2.2 2组患者术中观察指标结果
2组患者的总手术时间、术中出血量及淋巴结清扫数目比较差异均无统计学意义（P>0.05），但发现观察组游离时间短于对照组（P<0.01）；观察组发生1例生殖血管医源性损伤，对照组术中发生1例输尿管（术中行输尿管修补及输尿管支架置入）、1例阴道后壁及1例生殖血管医源性损伤，2组患者的医源性脏器损伤发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
表2
2组患者术中及术后资料比较结果
2.3 2组患者术后观察指标结果
观察组术后首次排气和排便及下床活动时间均早于对照组（P<0.01）；观察组患者术后疼痛VAS评分低于对照组（P<0.01），并且观察组术后使用各种镇痛药物占比低于对照组（P<0.01），观察组患者主诉肛门处、腹腔引流管及左下腹疼痛不适，对照组主诉切口、腹腔引流管及左下腹疼痛不适。2组患者手术开始前腹腔冲洗液中均未检测到肿瘤细胞，术后24 h时腹腔引流液行细菌培养及肿瘤细胞阳性情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后短期并发症：观察组术后短期并发症共10例，对照组术后短期并发症共22例，观察组术后短期总并发症发生率低于对照组（P<0.01），2组具体并发症类型见表2。其中肺部感染均经抗生素治疗后缓解，吻合口漏A级漏均经过保守治疗治愈（对照组有1例行末端回肠造口术后3个月行回肠造口还纳），吻合口出血均在急诊肠镜下成功止血，肠梗阻及发热均经对症处理后缓解。2组患者LARS发生情况及LARS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），观察组重度LARS发生率低于对照组（P=0.03），见表2。
2.4 术后肿瘤复发转移情况
2组患者术后3和6个月时复查消化道肿瘤标志物、电子结肠镜及胸腹部增强CT均未发现确切复发转移征象；术后12个月时，2组均出现了复发转移患者，具体见表2，但2组间复发转移率比较差异无统计学意义（P=0.75）。
3 讨论
随着微创外科理念、外科医生操作技术和医学科技的不断进步，各种创新的腹腔镜手术术式不断应用于直肠癌根治术中，其中就包括NOSES，它是经直肠或阴道取出手术标本且在全腹腔镜下完成消化道重建的手术，该手术是否安全可行、治疗效果如何、对术后患者生活质量、手术相关并发症等方面是否有影响仍有较多争议。从本研究的结果看，与传统腹腔镜辅助直肠癌根治术（对照组）相比，3D腹腔镜直肠癌根治NOSES（观察组）安全、可行，并且在功能保护及治疗效果方面更优。
3.1 直肠癌根治NOSES的近期治疗效果
3.1.1 腹腔冲洗液中肿瘤细胞和细菌培养阳性情况
目前，国外文献[9]报道结直肠癌术后腹腔冲洗液肿瘤细胞阳性率为0.0%～20.0%，而国内文献[10]报道为3.6%～45.5%；Ngu等[11]报道，结直肠癌根治NOSES腹腔灌洗液细菌培养阳性率为20%左右。在本研究中，观察组腹腔冲洗液中肿瘤细胞阳性率和细菌培养阳性率与对照组相比差异无统计学意义（5.0%比2.5%，P=1.00；40.0%比30.0%，P=0.35）。分析其原因：本研究严格遵循了无瘤及无菌技术原则，术前清洁肠道，术中使用血管吊带同时结扎肿瘤病灶近端和远端肠腔，离断肠管前使用含稀碘伏的生理盐水充分冲洗腹盆腔、灌洗远端肠腔，切开肠壁时使用碘伏纱布进行隔离及消毒肠腔，完成吻合后使用蒸馏水灌洗腹腔并尽可能吸尽冲洗液。Hisada等[12]也报道，使用含碘伏的生理盐水反复冲洗残余直肠和腹腔，除了可以减少肿瘤种植转移，还可以减少腹腔感染的风险。
3.1.2 手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目及并发症方面的情况
在本研究中发现，观察组在总手术时间、术中出血量及淋巴结清扫数目方面与对照组相比差异无统计学意义（P>0.05），但是观察组游离病灶和清扫术区淋巴结所用时间明显短于对照组（P<0.05）。根据术后并发症Clavien-Dindo分级[13]，观察组患者在术后发热、肠梗阻、肺部感染、吻合口出血、吻合口漏等总体术后相关并发症发生率低于对照组（P<0.01）。分析其原因：这可能得益于在本研究中是在3D腹腔镜下操作，精准性更高，更有利于组织抓取、解剖分离、缝扎止血等操作，降低手术难度的同时还可以减少失误，缩短手术操作时间；此外，在腹腔镜下重建消化道，难度大，可能导致手术时间延长（有研究[14]报道NOSES直肠癌根治术在手术时间方面明显长于传统腹腔镜手术组），由于3D腹腔镜的优势，观察组手术总用时并没有显著延长；在本研究中还发现，手术标本两端切缘及环周切缘均为阴性，而且平均淋巴结清扫数量均超过了美国国立综合癌症网络直肠癌推荐数目[15]。相关研究结果提示，在3D腹腔镜下直肠癌根治NOSES术是安全、有效的。
3.1.3 术后恢复情况
术后首次下床活动时间、首次排气时间及排便时间是反映患者术后恢复情况的重要指标之一[16]。本研究中发现，观察组患者不管是首次下床活动时间，还是首次排气和排便时间均早于对照组（P<0.05），观察组大部分患者在术后第2天均可下床活动，下床活动时间早不仅可以促进胃肠道功能尽早恢复，还可以减少因卧床时间过久而带来的肺部感染等并发症。分析其原因：直肠癌根治NOSES由于腹壁无辅助切口，疼痛程度轻（本研究中观察到的疼痛评分及镇痛药物使用情况均优于对照组，P<0.05），是患者早期下床活动的保障因素，尽早下床活动又可以加速胃肠功能恢复。Hisada等[12]也报道，直肠癌根治NOSES患者术后疼痛更轻微，也有助于早期下床活动。
3.2 直肠癌根治NOSES的远期效果
3.2.1 NOSES后对患者生活质量的影响
Saurabh等[17]报道，NOSES后肛裂发生率为2.4%，女性患者经阴道后穹隆切开取标本或许会在某种程度上造成不育或性交困难。本研究中随访发现，观察组有6例（15.0%）经直肠取标本患者有不同程度的肛裂，经阴道取标本的女性患者并未反馈有性交困难，并且2组患者术后LARS发生率比较差异无统计学意义（P=0.37），而且还发现观察组患者发生重度LARS率低于对照组（P=0.03）。分析其原因：在3D腹腔镜下，可以在最大程度切除病灶的同时保护盆腔植物神经功能，减少医源性损伤，大大提高患者术后生活质量[18]。结果提示，NOSES后不会增加对肛门或阴道或LARS方面的负面影响，同时在3D腹腔镜下对植物神经的保护作用更好。
3.2.2 NOSES后肿瘤复发转移情况
肿瘤复发转移是评估手术疗效的重要指标。王锡山[19]和Palanivelu等[20]报道，直肠癌根治NOSES术后1及5年复发转移率与传统腹腔镜辅助直肠癌根治术比较差异均无统计学意义。在本研究中，2组患者术后1年复发转移发生率均接近（约为12%），高于Franklin等[21]报道的2年复发转移率（5%），分析其原因可能主要与研究入组的病例数、患者依从性等诸多因素有关，与NOSES术式相关性可能较小。
3.3 本团队的经验及体会
直肠癌根治NOSES在病灶切除及淋巴结清扫方面能达到与传统腹腔镜辅助直肠癌手术基本一致的效果，但本手术的主要难点及特点在于无菌和无瘤技术、标本取出及消化道重建方式，而选择合适标本取出及消化道重建方式是NOSES成功的关键。NOSES的术式选择与适应证需参考肿瘤的位置、瘤体大小、系膜长度、患者自身因素等，不能单纯为了NOSES而行NOSES，这样无疑会增加手术难度及并发症，同时也可能给患者带来不良预后[22]。笔者团认的经验是，应尽量通过经直肠取标本，一方面，相关研究结果并未发现经直肠取标本会增加患者术后控便能力下降的风险；另一方面，减少了切开阴道后穹窿的相关并发症；另外，拉出切除可能更优，在直视下切除标本，可以降低切缘阳性，实现肠管全层双荷包端端吻合，避免了双吻合和三吻合技术产生的“狗耳朵”问题，可以大大降低吻合口漏发生[23]。
综上，本研究初步结果证实，3D腹腔镜直肠癌根治NOSES安全、可行、有效，但需要严格把控适应证。针对腹腔镜直肠癌手术，术者不能盲目或者刻意追求NOSES，如何实现肿瘤根治、最大程度保留患者生理功能和保障患者生命安全才是外科医生追求的首要目标。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：李洋和刘光艺手术主要操作者；王欢和许国琼随访患者、数据收集及整理；刘光艺和许国琼数据分析及文章撰写。
伦理声明：本研究通过了重庆医科大学附属第二医院伦理委员会的审批 ［批文编号：科伦预审第（2021）526号］。
志谢：感谢冉锐、王一橙、杜清清、刘昆及冉粒在数据收集及手术操作过程中做出的贡献。
据2021年报道的数据[1]，我国每年直肠癌新发病例接近20万。随着医疗诊断技术不断发展，越来越多的直肠癌在早期得到确诊，针对这些临床分期较早的直肠癌患者，采用传统术式创伤大、恢复较慢，亟需能更好地减轻疼痛、减少手术相关并发症、加速康复、改善生活质量和提高治疗效果的微创手术方式[2-3]。经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）是微创手术发展史上的又一重大突破，具有腹壁无切口、创伤小、疼痛轻、术后康复快等诸多优势[4]。然而，NOSES无瘤及无菌原则是否可以得到保证，对生理功能的损伤是否会加重，如何选择合适标本取出道及消化道重建方式、生活质量是否会降低、肿瘤复发转移风险是否会增加等问题仍不明确，这也是NOSES尚未得到广泛认可的主要原因。当前第二代三维（three-dimensional，3D）腹腔镜已广泛应用于临床，它还原了真实的3D视野，具有图像更加清晰真实、解剖结构层次更加分明立体化的优势[5]。因此，将3D腹腔镜与NOSES结合进行直肠癌根治术的安全性、功能保护及治疗效果如何，本研究对此进行了分析。
1 资料与方法
1.1 本研究患者的纳入和排除标准
收集2019年1月至2020年12月期间因直肠癌在重庆医科大学附属第二医院胃肠肛肠外科接受腹腔镜直肠癌根治术的患者作为回顾性研究对象。患者纳入标准：① 符合《中国结直肠癌诊疗规范（2020 年版） 》 [6]中关于直肠癌的诊断标准； ② 接受传统腹腔镜辅助直肠癌根治术或3D腹腔镜直肠癌NOSES；③ 年龄 ≤85岁； ④ 术前肿瘤影像学分期为 cT1～3 期。排除标准：① 临床资料不完整；② 术前接受任何形式的抗肿瘤治疗；③ 术前发现远处转移； ④ 合并其他恶性肿瘤；⑤ 中转开腹手术或同期行肠造口术。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备
所有患者均按照直肠癌限期手术原则进行术前准备，术前12 h开始口服肠道清洁剂，术前4 h行清洁灌肠。
1.2.2 3D腹腔镜直肠癌根治NOSES术
① 患者取改良截石位，常规消毒腹部及会阴部，导尿及铺手术巾，采用5孔法置入腹腔镜穿刺器；② 建立气腹，从左下腹逆时针探查腹盆腔，明确腹腔内无严重粘连及无远处转移灶；③ 按照全直肠系膜切除原则完成肠管及区域淋巴结整体切除；④ 采用中间入路开始手术；⑤ 根据肿瘤病灶距肛门的距离选择适宜的取标本方式，再次消毒肛门或阴道后，切开远端直肠残端或阴道后穹窿，使用自制取标本装置及取物钳经肛门或阴道将吻合器抵钉座送入腹腔并取出手术标本，稀碘伏冲洗盆腔，使用直线切割闭合器封闭直肠残端或倒刺线缝合阴道后穹窿，稀碘伏再次冲洗直肠或阴道；⑥ 切开近端肠管，置入吻合抵钉座，封闭残端后，再次于残端中央切开0.5 cm小孔，牵出抵钉座连接杆备用；⑦ 经肛门置入吻合器操作杆经直肠残端中央穿出与抵钉座连接杆对合衔接，收紧吻合器，检查系膜无扭转后完成吻合；⑧ 检查吻合口无张力、无狭窄、无出血，经肛门注气试验检测吻合口吻合满意度。采用NOSES Ⅰ式经直肠外翻（图1a～1d）和NOSES Ⅴ式经阴道（图1e～1h）取手术标本。腹部切口及手术标本见图1i和1j。
图1
示NOSES Ⅰ式和NOSES Ⅴ式部分操作图片及腹部切口和手术标本
a~d：NOSES Ⅰ式经直肠外翻拖出标本，远端肠管及直肠病灶外翻（a）、经病灶近端肠管开窗将吻合器抵钉座放入腹腔（b）、直视下离断并移除病灶（c）、完成端端吻合（d）；e~h：NOSES Ⅴ式经阴道拖出标本，切开阴道后穹窿（e）、经阴道将吻合器抵钉座送入腹腔（f）、经阴道将直肠病灶移除（g）、完成端端吻合（h）；i、j：分别为3D腹腔镜直肠癌根治NOSES术后腹壁切口（i）及切除标本（j）；k、l：分别为传统腹腔镜辅助直肠癌根治术后腹部切口（k）及切除标本（l）
1.2.3 传统腹腔镜辅助直肠癌根治术
①～③ 的手术步骤同3D腹腔镜直肠癌根治NOSES术；④ 选取下腹部横行或纵行辅助切口，置入切口保护套，移除手术标本，完成消化道端-端吻合，检查吻合口无张力、无狭窄、无出血，经肛门注气试验检测吻合口吻合满意度。腹部切口及手术标本见图1k和1l。
1.3 观察指标
1.3.1 术中指标
① 总手术时间；② 游离时间（手术开始到完成肠管游离及淋巴结清扫时间）；③ 术中出血量；④ 淋巴结清扫数目；⑤ 术中出现医源性脏器损伤。
1.3.2 术后指标
① 术后首次肛门排气和排便时间、首次下床活动时间。② 术后疼痛评分，采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分法[7]进行评估，并且记录镇痛药物使用情况。③ 腹腔肿瘤细胞和细菌培养情况：收集患者术前及术后24 h时腹腔引流液行肿瘤脱落细胞检测及细菌培养。④ 术后住院时间。⑤ 总住院费用。⑥ 短期并发症情况：患者术后1周内发热、肺部感染、吻合口漏、吻合口出血、腹腔出血、肠梗阻、输尿管漏、直肠阴道漏。⑦ 肛门功能情况：采用低位直肠前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS）评估，于术后第3个月时观察患者有无LARS发生，并采用LARS量表对LARS进行评分及判断轻重情况[8]。⑧ 肿瘤复发转移情况：采用电话、门诊或住院定期复查等随访患者术后第3、6、12个月时的消化道肿瘤标志物、胸腹部影像学检查及电子肠镜，明确患者术后肿瘤复发转移情况。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS 26.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）描述且2组间采用独立样本比较的t检验，不符合正态分布者采用中位数（median，M）和上下四分位数（P25，P75）描述且组间比较采用Mann-Whitney非参数检验；计数资料采用例数描述且组间比较采用成组卡方（χ2）检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 本研究纳入患者的基本情况
2019年1月至2020年12月期间因直肠癌在重庆医科大学附属第二医院胃肠肛肠外科接受直肠癌根治术的患者624例，根据纳入条件共有80例患者纳入本研究，其中观察组和对照组各40例，2组患者的基线资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1
2组患者基线资料比较结果
2.2 2组患者术中观察指标结果
2组患者的总手术时间、术中出血量及淋巴结清扫数目比较差异均无统计学意义（P>0.05），但发现观察组游离时间短于对照组（P<0.01）；观察组发生1例生殖血管医源性损伤，对照组术中发生1例输尿管（术中行输尿管修补及输尿管支架置入）、1例阴道后壁及1例生殖血管医源性损伤，2组患者的医源性脏器损伤发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
表2
2组患者术中及术后资料比较结果
2.3 2组患者术后观察指标结果
观察组术后首次排气和排便及下床活动时间均早于对照组（P<0.01）；观察组患者术后疼痛VAS评分低于对照组（P<0.01），并且观察组术后使用各种镇痛药物占比低于对照组（P<0.01），观察组患者主诉肛门处、腹腔引流管及左下腹疼痛不适，对照组主诉切口、腹腔引流管及左下腹疼痛不适。2组患者手术开始前腹腔冲洗液中均未检测到肿瘤细胞，术后24 h时腹腔引流液行细菌培养及肿瘤细胞阳性情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后短期并发症：观察组术后短期并发症共10例，对照组术后短期并发症共22例，观察组术后短期总并发症发生率低于对照组（P<0.01），2组具体并发症类型见表2。其中肺部感染均经抗生素治疗后缓解，吻合口漏A级漏均经过保守治疗治愈（对照组有1例行末端回肠造口术后3个月行回肠造口还纳），吻合口出血均在急诊肠镜下成功止血，肠梗阻及发热均经对症处理后缓解。2组患者LARS发生情况及LARS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），观察组重度LARS发生率低于对照组（P=0.03），见表2。
2.4 术后肿瘤复发转移情况
2组患者术后3和6个月时复查消化道肿瘤标志物、电子结肠镜及胸腹部增强CT均未发现确切复发转移征象；术后12个月时，2组均出现了复发转移患者，具体见表2，但2组间复发转移率比较差异无统计学意义（P=0.75）。
3 讨论
随着微创外科理念、外科医生操作技术和医学科技的不断进步，各种创新的腹腔镜手术术式不断应用于直肠癌根治术中，其中就包括NOSES，它是经直肠或阴道取出手术标本且在全腹腔镜下完成消化道重建的手术，该手术是否安全可行、治疗效果如何、对术后患者生活质量、手术相关并发症等方面是否有影响仍有较多争议。从本研究的结果看，与传统腹腔镜辅助直肠癌根治术（对照组）相比，3D腹腔镜直肠癌根治NOSES（观察组）安全、可行，并且在功能保护及治疗效果方面更优。
3.1 直肠癌根治NOSES的近期治疗效果
3.1.1 腹腔冲洗液中肿瘤细胞和细菌培养阳性情况
目前，国外文献[9]报道结直肠癌术后腹腔冲洗液肿瘤细胞阳性率为0.0%～20.0%，而国内文献[10]报道为3.6%～45.5%；Ngu等[11]报道，结直肠癌根治NOSES腹腔灌洗液细菌培养阳性率为20%左右。在本研究中，观察组腹腔冲洗液中肿瘤细胞阳性率和细菌培养阳性率与对照组相比差异无统计学意义（5.0%比2.5%，P=1.00；40.0%比30.0%，P=0.35）。分析其原因：本研究严格遵循了无瘤及无菌技术原则，术前清洁肠道，术中使用血管吊带同时结扎肿瘤病灶近端和远端肠腔，离断肠管前使用含稀碘伏的生理盐水充分冲洗腹盆腔、灌洗远端肠腔，切开肠壁时使用碘伏纱布进行隔离及消毒肠腔，完成吻合后使用蒸馏水灌洗腹腔并尽可能吸尽冲洗液。Hisada等[12]也报道，使用含碘伏的生理盐水反复冲洗残余直肠和腹腔，除了可以减少肿瘤种植转移，还可以减少腹腔感染的风险。
3.1.2 手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目及并发症方面的情况
在本研究中发现，观察组在总手术时间、术中出血量及淋巴结清扫数目方面与对照组相比差异无统计学意义（P>0.05），但是观察组游离病灶和清扫术区淋巴结所用时间明显短于对照组（P<0.05）。根据术后并发症Clavien-Dindo分级[13]，观察组患者在术后发热、肠梗阻、肺部感染、吻合口出血、吻合口漏等总体术后相关并发症发生率低于对照组（P<0.01）。分析其原因：这可能得益于在本研究中是在3D腹腔镜下操作，精准性更高，更有利于组织抓取、解剖分离、缝扎止血等操作，降低手术难度的同时还可以减少失误，缩短手术操作时间；此外，在腹腔镜下重建消化道，难度大，可能导致手术时间延长（有研究[14]报道NOSES直肠癌根治术在手术时间方面明显长于传统腹腔镜手术组），由于3D腹腔镜的优势，观察组手术总用时并没有显著延长；在本研究中还发现，手术标本两端切缘及环周切缘均为阴性，而且平均淋巴结清扫数量均超过了美国国立综合癌症网络直肠癌推荐数目[15]。相关研究结果提示，在3D腹腔镜下直肠癌根治NOSES术是安全、有效的。
3.1.3 术后恢复情况
术后首次下床活动时间、首次排气时间及排便时间是反映患者术后恢复情况的重要指标之一[16]。本研究中发现，观察组患者不管是首次下床活动时间，还是首次排气和排便时间均早于对照组（P<0.05），观察组大部分患者在术后第2天均可下床活动，下床活动时间早不仅可以促进胃肠道功能尽早恢复，还可以减少因卧床时间过久而带来的肺部感染等并发症。分析其原因：直肠癌根治NOSES由于腹壁无辅助切口，疼痛程度轻（本研究中观察到的疼痛评分及镇痛药物使用情况均优于对照组，P<0.05），是患者早期下床活动的保障因素，尽早下床活动又可以加速胃肠功能恢复。Hisada等[12]也报道，直肠癌根治NOSES患者术后疼痛更轻微，也有助于早期下床活动。
3.2 直肠癌根治NOSES的远期效果
3.2.1 NOSES后对患者生活质量的影响
Saurabh等[17]报道，NOSES后肛裂发生率为2.4%，女性患者经阴道后穹隆切开取标本或许会在某种程度上造成不育或性交困难。本研究中随访发现，观察组有6例（15.0%）经直肠取标本患者有不同程度的肛裂，经阴道取标本的女性患者并未反馈有性交困难，并且2组患者术后LARS发生率比较差异无统计学意义（P=0.37），而且还发现观察组患者发生重度LARS率低于对照组（P=0.03）。分析其原因：在3D腹腔镜下，可以在最大程度切除病灶的同时保护盆腔植物神经功能，减少医源性损伤，大大提高患者术后生活质量[18]。结果提示，NOSES后不会增加对肛门或阴道或LARS方面的负面影响，同时在3D腹腔镜下对植物神经的保护作用更好。
3.2.2 NOSES后肿瘤复发转移情况
肿瘤复发转移是评估手术疗效的重要指标。王锡山[19]和Palanivelu等[20]报道，直肠癌根治NOSES术后1及5年复发转移率与传统腹腔镜辅助直肠癌根治术比较差异均无统计学意义。在本研究中，2组患者术后1年复发转移发生率均接近（约为12%），高于Franklin等[21]报道的2年复发转移率（5%），分析其原因可能主要与研究入组的病例数、患者依从性等诸多因素有关，与NOSES术式相关性可能较小。
3.3 本团队的经验及体会
直肠癌根治NOSES在病灶切除及淋巴结清扫方面能达到与传统腹腔镜辅助直肠癌手术基本一致的效果，但本手术的主要难点及特点在于无菌和无瘤技术、标本取出及消化道重建方式，而选择合适标本取出及消化道重建方式是NOSES成功的关键。NOSES的术式选择与适应证需参考肿瘤的位置、瘤体大小、系膜长度、患者自身因素等，不能单纯为了NOSES而行NOSES，这样无疑会增加手术难度及并发症，同时也可能给患者带来不良预后[22]。笔者团认的经验是，应尽量通过经直肠取标本，一方面，相关研究结果并未发现经直肠取标本会增加患者术后控便能力下降的风险；另一方面，减少了切开阴道后穹窿的相关并发症；另外，拉出切除可能更优，在直视下切除标本，可以降低切缘阳性，实现肠管全层双荷包端端吻合，避免了双吻合和三吻合技术产生的“狗耳朵”问题，可以大大降低吻合口漏发生[23]。
综上，本研究初步结果证实，3D腹腔镜直肠癌根治NOSES安全、可行、有效，但需要严格把控适应证。针对腹腔镜直肠癌手术，术者不能盲目或者刻意追求NOSES，如何实现肿瘤根治、最大程度保留患者生理功能和保障患者生命安全才是外科医生追求的首要目标。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：李洋和刘光艺手术主要操作者；王欢和许国琼随访患者、数据收集及整理；刘光艺和许国琼数据分析及文章撰写。
伦理声明：本研究通过了重庆医科大学附属第二医院伦理委员会的审批 ［批文编号：科伦预审第（2021）526号］。
志谢：感谢冉锐、王一橙、杜清清、刘昆及冉粒在数据收集及手术操作过程中做出的贡献。
