引用本文： 李航, 滕飞, 孔庆研, 陈哲宇. 分期切除术治疗多病灶复杂肝泡型包虫病. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(1): 43-47. doi: 10.7507/1007-9424.202210058 复制
肝泡型包虫病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE）是一种具有侵袭性和潜在致命性的人畜共患传染病，致病原因是感染了多房棘球绦虫的幼虫——泡型棘球蚴，主要原发病灶在肝脏，也可累及肺、脾、脑等器官。我国该病主要流行区域为四川省西部、青海省、西藏自治区等地，致残率高，死亡率高，有报道称未经治疗者10年死亡率达90%[1-2]。泡型肝包虫生长隐匿，进展缓慢，临床表现常不明显，在偏远地区早期诊断困难，且泡型肝包虫通过出芽生殖，呈“肿瘤样”沿胆管生长，有“虫癌”之称，常侵袭肝静脉、下腔静脉等重要结构，确诊时常为晚期，并常伴有周围器官组织侵犯及远处转移[3-4]。对于多病灶的HAE，根治性切除手术操作困难且切除范围过大易引起术后致命性的肝功能衰竭，异体肝移植可提供根治性治疗的机会，但该手术费用昂贵，多数患者不具备手术条件，且术后需长期服用免疫抑制剂，并发症风险高[5]。基于肝脏再生及肝泡型包虫病灶缓慢生长的特点，笔者所在团队探索采用一种更为安全且费用相对较低的手术方式即分期切除术，以有效避免术后肝功能衰竭的发生，同时提高完整切除成功率，降低复发概率。 现报道2021年12月四川大学华西医院肝脏外科施行的1例多病灶的复杂肝泡型包虫病分期根治切除术，分别于2021年12月及2022年3月完成两期手术，手术完整切除了位于左肝内叶及右肝的多个包虫病灶，成功避免了大范围切肝易出现的肝功能衰竭发生，患者术后恢复佳，随访期间未见复发。
1 临床资料
1.1 病史简介
患者，男，49岁，因“发现肝包虫4+ 年，右上腹疼痛2 d”入院。入院前4+ 年，患者体检行彩超等检查发现肝包虫病，病灶较小，无腹痛、腹胀、腹泻，无恶心、纳差，无发热、寒战等不适，未予进一步治疗，未服药。入院前2 d患者开始出现右上腹痛，呈阵发性钝痛，伴恶心、干呕，伴右肩部及背部放射痛，遂来笔者所在医院就诊，复查CT见肝中叶及左叶包虫病灶。入院查体：全身皮肤及巩膜未见黄染，腹部外形正常，肠鸣音正常，移动性浊音（–）；全腹软，右上腹有压痛，无反跳痛，腹部未触及包块；肝脏肋下4 cm，剑突下2 cm，质硬，表面光滑，边缘钝，脾肋下未扪及，双肾未扪及。
1.2 实验室检查
细粒棘球绦虫棘球蚴抗体（包虫抗体IgG）升高，为4.58 S/CO（参考值：＜1.0 S/CO），日本血吸虫IgG阳性，嗜酸性粒细胞百分率为 14.8%（参考值：0.4%～8.0%），嗜酸性粒细胞绝对值为 0.64×109/L（参考值：0.02×109/L～0.52×109/L），甲胎蛋白及输血前全套未见明显异常。
1.3 影像学检查
1.3.1 一期手术前
腹部增强CT检查见肝左内叶及右前叶团片状混杂密度影，形态不规则，大小约14.1 cm×9.2 cm，其内见斑点状及条状高密度影，增强未见明显强化，其内见肝中静脉被包绕、门静脉右支受侵，结合病史考虑肝包虫病，肝右叶肝内胆管轻度扩张（图1a、1b）。
图1
示患者两期手术前腹部增强CT检查结果、术中照片及手术切除标本和病理学检查结果
a、b：示一期手术前腹部增强CT检查，见病灶贴近第一肝门、压迫门静脉右后支（a，白箭），并见病灶广泛分布于左右肝、贴近下腔静脉（b，白箭）；c、d：示二期手术前腹部增强CT检查，c 图见病灶与一期术前对比无明显进展、门静脉右前支缺如（白箭）、门静脉右后支受压（黑箭），d 图见术区有少量包裹性积液，肝左外叶增生明显（白箭）；e、f：示一期手术，e 图为中肝切除术后（完全切除接近第一肝门处病灶）、白箭所指为门静脉（PV），f 图为手术切除标本、可见病灶巨大、表面紧邻肝包膜；g：示二期手术右肝病灶切除术后照片，白箭所指分别为肝右静脉（RHV）、肝后下腔静脉（RHIVC）和PV； h：为病理照片，见泡状包虫病灶（白箭），病灶与周围肝组织（黑箭），之间有大量炎细胞浸润（HE染色 ×200）
1.3.2 二期手术前
腹部增强CT检查见残肝缘短条状致密影，术区包裹性积液；肝右前叶上段见团片状混杂密度影，形态不规则，大小约9.4 cm×6.7 cm，其内见斑点状及条状高密度影，增强后未见明显强化，门静脉右支受压变窄，结合病史考虑肝包虫病，肝右叶肝内胆管轻度扩张，胆囊未见显示（图1c、1d）。
1.4 术前评估
1.4.1 一期手术前
患者一般情况好，心肺功能好，术前血常规、凝血常规及血生化未见异常，Child-Pugh分级为A级，可承受半肝切除。经全科室讨论后拟在气管插管全身麻醉（以下简称全麻）下行肝右叶肝包虫病灶切除术（备左肝包虫病灶切除术），具体方式根据术中探查决定（患者病灶大、残肝体积小，拟分期分步切除病灶）。
1.4.2 二期手术前
患者一期手术后3个月，恢复佳，一般情况好，心肺功能好，术前血常规、凝血常规及血生化未见异常，Child-Pugh分级为A级，无手术禁忌证。术前增强CT检查见剩余病灶无明显进展，左肝外叶明显增生，满足二期手术条件，经全科室讨论后拟在全麻下行右肝包虫病灶切除术。
两次手术前均向患者及家属告知手术方式，患者签署由四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。
2 手术过程
2.1 一期手术
① 患者取头高30°、左倾约20°体位，仰卧位，常规消毒铺巾，取右侧肋缘下反“L”形切口，长约20 cm，逐层入腹，自动拉钩牵引，充分暴露术野。② 腹腔探查见肝中叶2个较大病灶，分别约6 cm×5 cm×4 cm及5 cm×4 cm×4 cm大；右肝及左肝3个较小病灶，右肝2个病灶约2 cm×2 cm×1 cm大，左肝病灶约3 cm×2 cm×1 cm大，以上包块均考虑为包虫病灶。由于包虫病灶大且多个、侵及范围广，完整切除术后发生肝功能衰竭的风险极大，不宜一次切除，遂拟行中肝切除术，二期待左外叶及右后叶增生后再行切除剩余病灶。③ 发现胆囊与肝门处粘连，一处病灶侵及胆囊，故行胆囊切除术。④ 解剖第一肝门，游离肝总管、左右肝动脉、门静脉主干及其左、中、右各属支，用血管吊带悬吊，门静脉右肝前支已完全被病灶侵蚀，门静脉右肝后支部分受侵，充分游离肝周韧带，于第一肝门预置阻断带，术中超声探查确定包虫病灶边界及其与门静脉右、中属支及中、右肝静脉的关系，于中肝距病灶1 cm处电刀划定预切线，肝门阻断4次，分别为15、20、20及20 min，在阻断下予超声刀联合双极电凝沿预切线离断肝组织，所遇较小管道以超声刀离断，较大血管及胆管予丝线结扎后离断，沿包虫病灶边缘切除中肝（图1e）。⑤ 切除病灶后见部分受侵的门静脉有一大小约0.2 cm破口，有血溢出，予以血管滑线缝合修补，修补后血管光滑，未见狭窄，血流通畅。 ⑥ 肝切除创面彻底止血后，再次检查无活动性出血及胆汁漏，肝脏断面放置血浆引流管1根，从右下腹引出。⑦ 清点器械纱布无误后逐层关腹，术毕。切除的病灶标本见图1f。
2.2 二期手术
① 患者取头高30°、左倾约20° 体位，仰卧位，常规消毒铺巾，沿原切口进入腹腔，自动拉钩牵引，充分暴露术野。② 腹腔探查见右肝前叶及后叶包虫病灶，其大小约为9.5 cm×7.0 cm×6.0 cm大，左外叶代偿性增生。③ 分离网膜及肠管与肝门处的粘连，分离胃壁与包虫病灶后见胃浆膜层受损，予4-0可吸收缝线予以修补；病灶与膈肌粘连不可分，切除受侵犯膈肌后发现膈肌受损，予以血管滑线修补。④ 术中超声探查，探查结果与腹腔探查结果一致，充分游离肝周粘连后，于肝十二指肠韧带预置阻断带，阻断下沿包虫病灶边缘分多次切除右肝复杂包虫病灶，遇到较小管道予以钛夹夹闭后超声刀离断，较大管道予以缝扎后离断，完整切除右肝包虫病灶（图1g）。⑤ 切除过程中见门静脉右后支及右肝静脉受侵犯，完整切除病灶后见门静脉左支左侧壁有一约0.1 cm大破口、门静脉右侧壁有一约0.2 cm大破口以及右肝静脉上壁一约0.1 cm大破口，均有活动性出血，均予以5-0血管滑线修补，修补后所有血管均光滑、血流通畅，无狭窄。⑥ 切除病灶后发现右肝管受侵犯，切除受侵胆管段后行肝门胆管成形。⑦ 吸尽腹腔积血、积液，生理盐水冲洗后吸尽，创面彻底止血，检查创面未见活动性出血、胆汁漏、肠液渗漏等，于右肝后和温氏孔分别放置血浆引流管1根，于右侧腹穿出固定，创面放置止血材料。⑧ 清点器械及纱布无误，逐层关腹，术毕。
3 术后过程
3.1 一期手术
手术时间245 min，出血量400 mL。术后常规行保肝、抗感染等治疗，无胆汁漏、出血等并发症发生，术后6 d出院。出院后于笔者所在医院肝脏外科规律随访，口服阿苯达唑 0.4 g，2 次/d，口服3周停服1周并复查肝功能，服用至二期手术术前。
3.2 二期手术
手术时间460 min，出血量1 000 mL。术中输注去白红细胞悬液3.5 u，术后予保肝、抗感染等对症支持治疗，无胆汁漏、出血、感染等并发症发生，术后7 d出院。出院后继续规律口服阿苯达唑 0.4 g，2 次/d，口服3周停服1周并复查肝功能，目前已随访10个月，患者一般情况好，二期手术后出院3个月复查胸腹部增强CT见肝脏增生良好，无包虫病复发。
4 病理学检查结果
一期手术切除部分肝组织约14.0 cm×3.4 cm×3.2 cm大，表面被膜大部分完整光滑，部分表面呈结节隆起状，隆起区下紧邻被膜。距切缘0.1 cm可见一包块，大小约9.8 cm×9.2 cm×6.0 cm，切面灰白，实性，质中，与周围组织分界不清，周围肝组织切面未见结节性肝硬化改变。病理诊断：包虫病（泡状棘球蚴），见图1h。
5 讨论
该病例系多病灶的复杂肝泡型包虫病，术前增强CT检查见病灶分布范围广，累及左右肝，大小约14.1 cm×9.2 cm，伴有门静脉右支、肝中静脉等侵犯，为根除病灶，需完全切除左肝内叶、右肝前叶、部分右肝后叶等肝段，若采用常规方法切除所有病灶后，估测残肝体积将小于肝总体积的30%，极易引起术后功能剩余肝脏不足导致的肝功能衰竭[6]，且无论是左三肝切除还是右三肝切除均不能完全切除病灶，所以基本不可能通过单纯切除术达到根治目的。对于这种多病灶的复杂泡型包虫病，通常采用的治疗手段为保守治疗、肝移植等方式。根据长期观察性研究，单纯药物保守治疗对晚期肝包虫病患者的效果有限，这是由于药物阿苯达唑虽可抑制病灶生长但对其内部无杀灭作用，病灶仍可缓慢进展，所以该病首选治疗方式为外科手术[7-9]。肝移植是晚期肝包虫病有治愈希望的唯一手术方式。自体肝移植术适用于存在2个肝门及以上受侵犯且剩余肝体积 >30%的情况，所以剩余肝体积不足时手术风险很高；同时这种手术方式需进行复杂的重建，技术要求和手术费用均高，并不十分适合应用在本例患者的治疗。同种异体肝移植作为一种挽救性手术方式，是其他手术方式无效时的最终选择，其技术操作难度较自体移植低，但由于费用高昂、供体肝源缺乏等因素，临床应用并不广泛；其次免疫抑制剂的使用也提高了术后包虫病复发的风险[10-11]。为了获得更好的远期疗效，对该例患者笔者团队采用了分期肝切除术，该术式避免了行肝脏移植及后期免疫治疗的巨额经济负担和较高并发症风险，为患者提供了一种操作更简便、创伤更小、更加安全且手术花费更低的治疗选择。
分期肝切除术的应用主要基于肝脏的再生及肝包虫病灶进展缓慢的特点。首先，在未出现胆汁性肝硬化的情况下，肝泡型包虫病患者通常无肝炎或肝硬化等肝病基础，未被病灶累及的肝组织具备完整的增生及代谢能力。第一阶段切除肝脏后，残肝内肝细胞会释放大量生长因子促进再生，据文献[12]报道，在第一期手术之后约3个月，肝脏能再生35%以上的体积，从而能满足第二期手术的切除标准。其次，肝包虫病灶生长缓慢，配合阿苯达唑的应用，可使病灶处于“静止”状态从而减少向外侵犯的可能，这是由于阿苯达唑在肝内被动扩散，主要聚集于包虫病灶的周围，可以有效控制病原体进一步生长。这证明分期肝切除术应用于肝泡型包虫病治疗具有的理论基础[13-15]。近年来分期肝切除术逐渐应用于肝包虫病的治疗并取得较成功的成果。有回顾性研究[16-17]报道了分期肝切除术成功应用于复杂肝泡型包虫病的治疗，患者总住院时间短且术后并发症少，随访期间未出现复发及死亡记录，证明该术式安全可行，能提高患者的生活质量。另有2篇病例报道[18-19]也证明分期肝切除术可提高复杂肝包虫病的根治切除率，扩大了手术指征，临床应用价值高。
在本例手术中，计划性分期切除一期手术行中肝切除术，切除左肝内叶及部分右肝前叶及受侵的肝中静脉、门静脉右前支等结构，从而切除了最有可能侵犯第一肝门的病灶，给二期手术的施行创造了条件，保留了左肝外叶及大部分右肝，术后恢复佳，未出现明显并发症，术后6 d出院，规律服用阿苯达唑控制剩余病灶。3个月后，复查增强CT显示左肝外叶有明显增生，同时肝内病灶无明显进展，满足二期手术的条件。二期手术完整切除右肝病灶，剩余肝脏体积约40%，能满足机体代谢需要，未出现如出血、胆汁漏、感染等并发症，术后7 d出院，继续规律服用阿苯达唑，随访期间未出现复发，说明该手术安全有效。为了降低复发及转移的可能性，减少病灶对邻近器官组织如膈肌、胃、结肠等的侵犯的危险，切除时距病灶保持至少1 cm的安全距离，同时手术过程中需谨慎，避免过多挤压、牵拉等操作[7, 20-22] 。
综上所述，分期肝切除术是治疗多病灶的复杂肝泡型包虫病的有效方法。目前的研究成果总体是令人满意的，但目前国内外尚未有多样本的病例对照研究来评估比较该术式与自体肝移植、同种异体肝移植等其他手术的安全性和有效性。本研究也仅为个案报道，待未来积累更多病例再行总结分析。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：陈哲宇负责该患者手术的完成和论文撰写指导；李航负责患者临床资料的收集、论文撰写及随访；滕飞和孔庆研负责论文修改。
伦理声明：本研究已通过四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会的审核批准，批文编号：2022年审（1536）号。
肝泡型包虫病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE）是一种具有侵袭性和潜在致命性的人畜共患传染病，致病原因是感染了多房棘球绦虫的幼虫——泡型棘球蚴，主要原发病灶在肝脏，也可累及肺、脾、脑等器官。我国该病主要流行区域为四川省西部、青海省、西藏自治区等地，致残率高，死亡率高，有报道称未经治疗者10年死亡率达90%[1-2]。泡型肝包虫生长隐匿，进展缓慢，临床表现常不明显，在偏远地区早期诊断困难，且泡型肝包虫通过出芽生殖，呈“肿瘤样”沿胆管生长，有“虫癌”之称，常侵袭肝静脉、下腔静脉等重要结构，确诊时常为晚期，并常伴有周围器官组织侵犯及远处转移[3-4]。对于多病灶的HAE，根治性切除手术操作困难且切除范围过大易引起术后致命性的肝功能衰竭，异体肝移植可提供根治性治疗的机会，但该手术费用昂贵，多数患者不具备手术条件，且术后需长期服用免疫抑制剂，并发症风险高[5]。基于肝脏再生及肝泡型包虫病灶缓慢生长的特点，笔者所在团队探索采用一种更为安全且费用相对较低的手术方式即分期切除术，以有效避免术后肝功能衰竭的发生，同时提高完整切除成功率，降低复发概率。 现报道2021年12月四川大学华西医院肝脏外科施行的1例多病灶的复杂肝泡型包虫病分期根治切除术，分别于2021年12月及2022年3月完成两期手术，手术完整切除了位于左肝内叶及右肝的多个包虫病灶，成功避免了大范围切肝易出现的肝功能衰竭发生，患者术后恢复佳，随访期间未见复发。
1 临床资料
1.1 病史简介
患者，男，49岁，因“发现肝包虫4+ 年，右上腹疼痛2 d”入院。入院前4+ 年，患者体检行彩超等检查发现肝包虫病，病灶较小，无腹痛、腹胀、腹泻，无恶心、纳差，无发热、寒战等不适，未予进一步治疗，未服药。入院前2 d患者开始出现右上腹痛，呈阵发性钝痛，伴恶心、干呕，伴右肩部及背部放射痛，遂来笔者所在医院就诊，复查CT见肝中叶及左叶包虫病灶。入院查体：全身皮肤及巩膜未见黄染，腹部外形正常，肠鸣音正常，移动性浊音（–）；全腹软，右上腹有压痛，无反跳痛，腹部未触及包块；肝脏肋下4 cm，剑突下2 cm，质硬，表面光滑，边缘钝，脾肋下未扪及，双肾未扪及。
1.2 实验室检查
细粒棘球绦虫棘球蚴抗体（包虫抗体IgG）升高，为4.58 S/CO（参考值：＜1.0 S/CO），日本血吸虫IgG阳性，嗜酸性粒细胞百分率为 14.8%（参考值：0.4%～8.0%），嗜酸性粒细胞绝对值为 0.64×109/L（参考值：0.02×109/L～0.52×109/L），甲胎蛋白及输血前全套未见明显异常。
1.3 影像学检查
1.3.1 一期手术前
腹部增强CT检查见肝左内叶及右前叶团片状混杂密度影，形态不规则，大小约14.1 cm×9.2 cm，其内见斑点状及条状高密度影，增强未见明显强化，其内见肝中静脉被包绕、门静脉右支受侵，结合病史考虑肝包虫病，肝右叶肝内胆管轻度扩张（图1a、1b）。
图1
示患者两期手术前腹部增强CT检查结果、术中照片及手术切除标本和病理学检查结果
a、b：示一期手术前腹部增强CT检查，见病灶贴近第一肝门、压迫门静脉右后支（a，白箭），并见病灶广泛分布于左右肝、贴近下腔静脉（b，白箭）；c、d：示二期手术前腹部增强CT检查，c 图见病灶与一期术前对比无明显进展、门静脉右前支缺如（白箭）、门静脉右后支受压（黑箭），d 图见术区有少量包裹性积液，肝左外叶增生明显（白箭）；e、f：示一期手术，e 图为中肝切除术后（完全切除接近第一肝门处病灶）、白箭所指为门静脉（PV），f 图为手术切除标本、可见病灶巨大、表面紧邻肝包膜；g：示二期手术右肝病灶切除术后照片，白箭所指分别为肝右静脉（RHV）、肝后下腔静脉（RHIVC）和PV； h：为病理照片，见泡状包虫病灶（白箭），病灶与周围肝组织（黑箭），之间有大量炎细胞浸润（HE染色 ×200）
1.3.2 二期手术前
腹部增强CT检查见残肝缘短条状致密影，术区包裹性积液；肝右前叶上段见团片状混杂密度影，形态不规则，大小约9.4 cm×6.7 cm，其内见斑点状及条状高密度影，增强后未见明显强化，门静脉右支受压变窄，结合病史考虑肝包虫病，肝右叶肝内胆管轻度扩张，胆囊未见显示（图1c、1d）。
1.4 术前评估
1.4.1 一期手术前
患者一般情况好，心肺功能好，术前血常规、凝血常规及血生化未见异常，Child-Pugh分级为A级，可承受半肝切除。经全科室讨论后拟在气管插管全身麻醉（以下简称全麻）下行肝右叶肝包虫病灶切除术（备左肝包虫病灶切除术），具体方式根据术中探查决定（患者病灶大、残肝体积小，拟分期分步切除病灶）。
1.4.2 二期手术前
患者一期手术后3个月，恢复佳，一般情况好，心肺功能好，术前血常规、凝血常规及血生化未见异常，Child-Pugh分级为A级，无手术禁忌证。术前增强CT检查见剩余病灶无明显进展，左肝外叶明显增生，满足二期手术条件，经全科室讨论后拟在全麻下行右肝包虫病灶切除术。
两次手术前均向患者及家属告知手术方式，患者签署由四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。
2 手术过程
2.1 一期手术
① 患者取头高30°、左倾约20°体位，仰卧位，常规消毒铺巾，取右侧肋缘下反“L”形切口，长约20 cm，逐层入腹，自动拉钩牵引，充分暴露术野。② 腹腔探查见肝中叶2个较大病灶，分别约6 cm×5 cm×4 cm及5 cm×4 cm×4 cm大；右肝及左肝3个较小病灶，右肝2个病灶约2 cm×2 cm×1 cm大，左肝病灶约3 cm×2 cm×1 cm大，以上包块均考虑为包虫病灶。由于包虫病灶大且多个、侵及范围广，完整切除术后发生肝功能衰竭的风险极大，不宜一次切除，遂拟行中肝切除术，二期待左外叶及右后叶增生后再行切除剩余病灶。③ 发现胆囊与肝门处粘连，一处病灶侵及胆囊，故行胆囊切除术。④ 解剖第一肝门，游离肝总管、左右肝动脉、门静脉主干及其左、中、右各属支，用血管吊带悬吊，门静脉右肝前支已完全被病灶侵蚀，门静脉右肝后支部分受侵，充分游离肝周韧带，于第一肝门预置阻断带，术中超声探查确定包虫病灶边界及其与门静脉右、中属支及中、右肝静脉的关系，于中肝距病灶1 cm处电刀划定预切线，肝门阻断4次，分别为15、20、20及20 min，在阻断下予超声刀联合双极电凝沿预切线离断肝组织，所遇较小管道以超声刀离断，较大血管及胆管予丝线结扎后离断，沿包虫病灶边缘切除中肝（图1e）。⑤ 切除病灶后见部分受侵的门静脉有一大小约0.2 cm破口，有血溢出，予以血管滑线缝合修补，修补后血管光滑，未见狭窄，血流通畅。 ⑥ 肝切除创面彻底止血后，再次检查无活动性出血及胆汁漏，肝脏断面放置血浆引流管1根，从右下腹引出。⑦ 清点器械纱布无误后逐层关腹，术毕。切除的病灶标本见图1f。
2.2 二期手术
① 患者取头高30°、左倾约20° 体位，仰卧位，常规消毒铺巾，沿原切口进入腹腔，自动拉钩牵引，充分暴露术野。② 腹腔探查见右肝前叶及后叶包虫病灶，其大小约为9.5 cm×7.0 cm×6.0 cm大，左外叶代偿性增生。③ 分离网膜及肠管与肝门处的粘连，分离胃壁与包虫病灶后见胃浆膜层受损，予4-0可吸收缝线予以修补；病灶与膈肌粘连不可分，切除受侵犯膈肌后发现膈肌受损，予以血管滑线修补。④ 术中超声探查，探查结果与腹腔探查结果一致，充分游离肝周粘连后，于肝十二指肠韧带预置阻断带，阻断下沿包虫病灶边缘分多次切除右肝复杂包虫病灶，遇到较小管道予以钛夹夹闭后超声刀离断，较大管道予以缝扎后离断，完整切除右肝包虫病灶（图1g）。⑤ 切除过程中见门静脉右后支及右肝静脉受侵犯，完整切除病灶后见门静脉左支左侧壁有一约0.1 cm大破口、门静脉右侧壁有一约0.2 cm大破口以及右肝静脉上壁一约0.1 cm大破口，均有活动性出血，均予以5-0血管滑线修补，修补后所有血管均光滑、血流通畅，无狭窄。⑥ 切除病灶后发现右肝管受侵犯，切除受侵胆管段后行肝门胆管成形。⑦ 吸尽腹腔积血、积液，生理盐水冲洗后吸尽，创面彻底止血，检查创面未见活动性出血、胆汁漏、肠液渗漏等，于右肝后和温氏孔分别放置血浆引流管1根，于右侧腹穿出固定，创面放置止血材料。⑧ 清点器械及纱布无误，逐层关腹，术毕。
3 术后过程
3.1 一期手术
手术时间245 min，出血量400 mL。术后常规行保肝、抗感染等治疗，无胆汁漏、出血等并发症发生，术后6 d出院。出院后于笔者所在医院肝脏外科规律随访，口服阿苯达唑 0.4 g，2 次/d，口服3周停服1周并复查肝功能，服用至二期手术术前。
3.2 二期手术
手术时间460 min，出血量1 000 mL。术中输注去白红细胞悬液3.5 u，术后予保肝、抗感染等对症支持治疗，无胆汁漏、出血、感染等并发症发生，术后7 d出院。出院后继续规律口服阿苯达唑 0.4 g，2 次/d，口服3周停服1周并复查肝功能，目前已随访10个月，患者一般情况好，二期手术后出院3个月复查胸腹部增强CT见肝脏增生良好，无包虫病复发。
4 病理学检查结果
一期手术切除部分肝组织约14.0 cm×3.4 cm×3.2 cm大，表面被膜大部分完整光滑，部分表面呈结节隆起状，隆起区下紧邻被膜。距切缘0.1 cm可见一包块，大小约9.8 cm×9.2 cm×6.0 cm，切面灰白，实性，质中，与周围组织分界不清，周围肝组织切面未见结节性肝硬化改变。病理诊断：包虫病（泡状棘球蚴），见图1h。
5 讨论
该病例系多病灶的复杂肝泡型包虫病，术前增强CT检查见病灶分布范围广，累及左右肝，大小约14.1 cm×9.2 cm，伴有门静脉右支、肝中静脉等侵犯，为根除病灶，需完全切除左肝内叶、右肝前叶、部分右肝后叶等肝段，若采用常规方法切除所有病灶后，估测残肝体积将小于肝总体积的30%，极易引起术后功能剩余肝脏不足导致的肝功能衰竭[6]，且无论是左三肝切除还是右三肝切除均不能完全切除病灶，所以基本不可能通过单纯切除术达到根治目的。对于这种多病灶的复杂泡型包虫病，通常采用的治疗手段为保守治疗、肝移植等方式。根据长期观察性研究，单纯药物保守治疗对晚期肝包虫病患者的效果有限，这是由于药物阿苯达唑虽可抑制病灶生长但对其内部无杀灭作用，病灶仍可缓慢进展，所以该病首选治疗方式为外科手术[7-9]。肝移植是晚期肝包虫病有治愈希望的唯一手术方式。自体肝移植术适用于存在2个肝门及以上受侵犯且剩余肝体积 >30%的情况，所以剩余肝体积不足时手术风险很高；同时这种手术方式需进行复杂的重建，技术要求和手术费用均高，并不十分适合应用在本例患者的治疗。同种异体肝移植作为一种挽救性手术方式，是其他手术方式无效时的最终选择，其技术操作难度较自体移植低，但由于费用高昂、供体肝源缺乏等因素，临床应用并不广泛；其次免疫抑制剂的使用也提高了术后包虫病复发的风险[10-11]。为了获得更好的远期疗效，对该例患者笔者团队采用了分期肝切除术，该术式避免了行肝脏移植及后期免疫治疗的巨额经济负担和较高并发症风险，为患者提供了一种操作更简便、创伤更小、更加安全且手术花费更低的治疗选择。
分期肝切除术的应用主要基于肝脏的再生及肝包虫病灶进展缓慢的特点。首先，在未出现胆汁性肝硬化的情况下，肝泡型包虫病患者通常无肝炎或肝硬化等肝病基础，未被病灶累及的肝组织具备完整的增生及代谢能力。第一阶段切除肝脏后，残肝内肝细胞会释放大量生长因子促进再生，据文献[12]报道，在第一期手术之后约3个月，肝脏能再生35%以上的体积，从而能满足第二期手术的切除标准。其次，肝包虫病灶生长缓慢，配合阿苯达唑的应用，可使病灶处于“静止”状态从而减少向外侵犯的可能，这是由于阿苯达唑在肝内被动扩散，主要聚集于包虫病灶的周围，可以有效控制病原体进一步生长。这证明分期肝切除术应用于肝泡型包虫病治疗具有的理论基础[13-15]。近年来分期肝切除术逐渐应用于肝包虫病的治疗并取得较成功的成果。有回顾性研究[16-17]报道了分期肝切除术成功应用于复杂肝泡型包虫病的治疗，患者总住院时间短且术后并发症少，随访期间未出现复发及死亡记录，证明该术式安全可行，能提高患者的生活质量。另有2篇病例报道[18-19]也证明分期肝切除术可提高复杂肝包虫病的根治切除率，扩大了手术指征，临床应用价值高。
在本例手术中，计划性分期切除一期手术行中肝切除术，切除左肝内叶及部分右肝前叶及受侵的肝中静脉、门静脉右前支等结构，从而切除了最有可能侵犯第一肝门的病灶，给二期手术的施行创造了条件，保留了左肝外叶及大部分右肝，术后恢复佳，未出现明显并发症，术后6 d出院，规律服用阿苯达唑控制剩余病灶。3个月后，复查增强CT显示左肝外叶有明显增生，同时肝内病灶无明显进展，满足二期手术的条件。二期手术完整切除右肝病灶，剩余肝脏体积约40%，能满足机体代谢需要，未出现如出血、胆汁漏、感染等并发症，术后7 d出院，继续规律服用阿苯达唑，随访期间未出现复发，说明该手术安全有效。为了降低复发及转移的可能性，减少病灶对邻近器官组织如膈肌、胃、结肠等的侵犯的危险，切除时距病灶保持至少1 cm的安全距离，同时手术过程中需谨慎，避免过多挤压、牵拉等操作[7, 20-22] 。
综上所述，分期肝切除术是治疗多病灶的复杂肝泡型包虫病的有效方法。目前的研究成果总体是令人满意的，但目前国内外尚未有多样本的病例对照研究来评估比较该术式与自体肝移植、同种异体肝移植等其他手术的安全性和有效性。本研究也仅为个案报道，待未来积累更多病例再行总结分析。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：陈哲宇负责该患者手术的完成和论文撰写指导；李航负责患者临床资料的收集、论文撰写及随访；滕飞和孔庆研负责论文修改。
伦理声明：本研究已通过四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会的审核批准，批文编号：2022年审（1536）号。
