引用本文： 王张鹏, 吴俊, 景光旭, 王旭阳, 邹洪, 孙红玉, 汤礼军. 腹腔穿刺引流减轻重症急性胰腺炎相关肝损伤：历史性队列研究. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(4): 413-419. doi: 10.7507/1007-9424.202211011 复制
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）中最严重的类型，特点为起病急、进展快、并发症多，病死率可达20%～40%[1]。SAP早期阶段以无菌性炎症为主，过度的炎症反应导致大量炎症因子释放入血，可引起全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），最终导致多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS） [2]。随着来自胰腺的血液通过门静脉回流入肝，肝脏成为第一个也是最容易受到影响的胰外器官，在疾病早期就受到高浓度的消化酶和炎症介质的攻击[3]。胰腺炎相关肝损伤（pancreatitis-associated liver injury，PALI）已在临床研究和动物实验中观察到[4]。已有研究报道，80%的SAP患者存在肝损伤[5-6]，通过影响毒性物质的代谢和释放大量炎症介质而加重SAP病情以及加剧全身损害[5]。
胰腺炎相关腹腔积液（pancreatitis-associated ascitic fluid，PAAF）是SAP早期常见并发症，被认为是导致PALI的重要原因[7]。积聚在腹腔或盆腔的PAAF含有大量毒性物质和炎症介质，如白细胞介素（interleukin，IL）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、游离脂肪酸、高迁移率族蛋白B1等[8-9]。大量研究表明，PAAF的形成可参与AP相关多器官损伤[7, 10-12]，加重全身炎症反应[13]，加重胰腺损伤[14]，进而导致患者病情恶化。笔者所在的西部战区总医院全军普通外科中心的前期临床研究表明，腹腔穿刺引流（abdominal paracentesis drainage，APD）不但可缓解SAP患者全身炎症反应，降低器官功能衰竭的发生率[15]，提高肠内营养耐受性[16]，减轻胰腺炎相关肺[17]及肾[18]损伤，推迟或避免后期进阶治疗[15]，并且不会增加感染并发症的发生[19]。然而APD是否能有效减轻PALI尚不清楚。因此本研究通过历史性队列研究分析，探讨早期APD是否对PALI有保护作用。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
① SAP患者，其诊断标准参考2012年亚特兰大修订版关于急性胰腺炎疾病诊断及分类标准的国际共识[20]；② 于发病48 h内入院，且西部战区总医院为第一首诊单位；③ 器官功能衰竭持续时间≥48 h；④ 年龄18～70岁；⑤ 腹部超声或CT检查提示PAAF≥100 mL，且有安全穿刺路径；⑥ APACHEⅡ评分≥8分；⑦ 入院48 h内完善肝功能指标检查，如丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）等指标有3项及以上升高超出正常范围。
1.1.2 排除标准
① AP继发于外科手术或内镜逆行胰胆管造影术；② 伴发病毒性、酒精性或自身免疫性肝病；③ 有长期服用具有肝脏毒性药物、大量饮酒等可疑导致肝损伤行为；④ 恶性疾病所致的胰腺炎；⑤ 伴有胆管梗阻或胆总管扩张（直径＞8 mm）的胆源性胰腺炎；⑥ 酒精性胰腺炎；⑦ 伴发肿瘤。
1.2 治疗方法
2组SAP患者在早期阶段均接受常规保守治疗，如适当液体复苏、胃肠减压、解痉镇痛、早期肠内营养支持、抑制胰酶分泌等，并避免使用具有严重肝脏毒性的抗生素等药物；APD组SAP患者则在保守治疗基础上行APD治疗。
1.3 APD干预治疗
1.3.1 干预指征
腹部超声检查提示SAP患者PAAF≥100 mL，有安全穿刺路径，且凝血功能未见明显异常，腹部皮肤表面未见明显感染征象。
1.3.2 干预细节
完善腹部超声或CT检查，明确PAAF的诊断及积液蓄积的位置后（常蓄积于左、右结肠旁沟及盆腔），为确保APD穿刺路径的安全性以及最佳引流位置，需在影像医生指导以及超声实时引导下进行穿刺，将猪尾管（通常为14F～16F）置入腹腔或盆腔持续引流腹腔积液。在治疗过程中，若APD引流效果不满意，可适当调整置管的位置，必要时可更换猪尾管型号。首次APD治疗均于入院后3 d内进行。
1.3.3 APD拔管指征
① 连续2 d引流管引流出少于10 mL/d的非脓性液体；② 复查腹部超声或CT提示未见明显的PAAF残留；③ 连续2 d监测腹腔内压力 ＜10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且无任何器官功能障碍。由于APD操作已于西部战区总医院普外中心的SAP临床诊疗中开展多年，严格掌握其适应证及规范化护理，本研究中所有经APD治疗的SAP患者均未出现明确的感染、出血等APD相关并发症。
1.4 数据收集
回顾性收集2015年1月至2021年1月期间在西部战区总医院住院治疗的SAP患者的临床资料，所有患者均签署相关知情同意书，并通过了中国人民解放军西部战区总医院伦理委员会的批准（批文编号：A20180252004）。收集资料包括：① SAP患者的年龄、性别、病因等一般资料。② APD治疗后1周（约入院后10 d）的相关检测指标。③ 治疗前后肝功能相关指标，包括ALT（正常值7.0～45.0 U/L）、AST（正常值13.0～40.0 U/L）、TBIL（正常值5.0～28.0 μmol/L）、直接胆红素（direct bilirubin，DBIL；正常值0～7.0 μmol/L），碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP；正常值50.0～135.0 U/L），γ谷氨酰转肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，GGT；正常值7.0～45.0 U/L）、5′-核苷酸酶（5′-nucleotidase，5′-NT；正常值0～10.0 U/L）、前白蛋白（prealbumin，PA；正常值180～390 mg/L）和白蛋白（albumin， ALB；正常值40.0～55.0 g/L）。④ 疾病严重程度评分，包括APACHE Ⅱ评分、Ranson评分和改良Marshall评分。⑤ 炎症相关指标，包括IL-6、IL-1、TNF-α和超敏C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）。⑥ 以患者死亡或出院为观察终点，统计卫生经济学指标（住院时间、住ICU时间、总住院费用）、器官功能衰竭持续时间、SIRS持续时间等临床预后指标。
1.5 统计学方法
应用统计学软件SPSS 26分析数据。 计量资料均采用Shapiro-Wilk法行正态性检验，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（
±s）表示，行2组间独立样本比较的t检验；非正态分布的计量资料用中位数（median，M）和上下四分位数（P25，P75） 表示，并采用Mann-Whitney U检验。计数资料以“例（%）”表示，组间比较采用四格表χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2组患者基线资料比较
2组患者的年龄、性别构成、病因构成、入院时实验室检测指标（CRP、IL-6、IL-1、TNF-α）和病情严重程度评分（APACHEⅡ评分、Ranson评分和改良Marshall评分）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1
2组患者基线资料比较
2.2 2组患者临床预后指标比较
APD组患者的住院死亡率低于非APD组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；APD组的卫生经济学指标（总住院费用、住院时间和住ICU时间）优于非APD组，器官功能衰竭和SIRS持续时间短于非APD组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2
2组患者临床预后指标比较
2.3 2组患者治疗后病情严重程度评分及炎症指标比较
治疗后，APD组病情严重程度评分（APACHE Ⅱ评分、Ranson评分和改良Marshall评分）及炎症相关指标（CRP、IL-6、IL-1和TNF-α）均低于非APD组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3
2组患者病情严重程度评分及炎症指标比较（
）
2.4 2组患者肝功能指标治疗前后变化情况
① 2组间比较：治疗前，2组间患者的肝功能各指标水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，APD组患者的ALT、AST、TBIL和DBIL水平均较非APD组降低（P＜0.05），而PA和ALB水平较非APD组升高（P＜0.05），未发现2组间患者的ALP、GGT和5′-NT水平比较差异有统计学意义（P＞0.05）。② 同一组内治疗前后比较：在非APD组，治疗后ALT、AST、GGT、TBIL和DBIL水平均较治疗前降低（P＜0.05），PA水平也低于治疗前（P＜0.05），未发现ALP、5′-NT和ALB水平在非APD组治疗前后比较差异有统计学意义（P＞0.05）；在APD组中，治疗后ALT、AST、GGT、TBIL和DBIL水平均较治疗前降低（P＜0.05），而且治疗后PA和ALB水平均较治疗前升高（P＜0.05），而未发现ALP和5′-NT水平在APD组中治疗前后比较差异有统计学意义（P＞0.05）。见表4。
表4
2组患者肝功能指标治疗前后变化情况
3 讨论
早期APD与传统经皮穿刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）的主要区别在于不同的穿刺部位、目的及时机，可作为升阶梯治疗的早期补充方案，不仅可缓解SAP患者全身炎症反应，降低器官功能衰竭的发生率[15]，而且还能减轻胰腺炎相关肺[17]及肾[18]损伤。 此外，近年的动物实验研究[9, 12, 14, 21-22]表明，APD可有效减轻局部和全身炎症反应，缓解胰腺以及SAP相关的多处远隔器官损伤。重要的是，APD能显著减少SAP早期大鼠肝脏Toll样受体4（Toll-like receptor 4，TLR4）的表达，抑制下游核因子-κB（nuclear factor-κB，NF-κB）炎性信号通路的激活，从而减轻肝脏损伤程度[22]。然而，目前关于APD与PALI的临床研究报道较少。本研究为APD缓解PALI提供了重要的临床证据。
在SAP发展过程中，PALI是一个严重甚至是致命的并发症[4]。在疾病早期，胰腺释放的大量炎症因子以及肠黏膜屏障受损引起内毒素和细菌移位进入肝脏，过度激活肝内Kupffer细胞，产生大量炎症介质，引起炎症级联反应；这些炎症介质又通过血液循环进入肺脏和全身其他脏器，进而加剧全身炎症和MODS[23-24]。随着肝损伤加重，肝脏清除毒性物质的能力减弱，又进一步加重AP[25]。这表明肝脏在介导SAP 时MODS的发生中起到了关键作用[24]。因此，有效减轻PALI是缩短SAP病程和降低患者死亡率的关键[26]。本研究发现，早期APD治疗可显著降低炎症相关指标的水平，包括CRP、TNF-α、IL-6和IL-1，并缩短SIRS和器官功能衰竭的持续时间，这与本研究团队前期的研究结果[15, 17]一致。这些改变可能有助于减轻SAP患者PALI程度和改善肝功能，从而改善患者的临床预后。
肝内含有大量酶类物质，肝细胞损伤会导致这些酶进入患者血液中，从而引起其血清浓度升高[27]。血清中肝酶学指标可以分类，一类为转氨酶，包括ALT和AST，是反应肝细胞损伤的敏感指标[27-28]，并且与AP的严重程度呈正相关[3]；另一类ALP、GGT和5′-NT，这些指标升高可反应SAP期间所发生的胆汁淤积情况[27, 29]。 本研究发现，APD能显著降低血清转氨酶水平，减轻PALI。2组治疗后的GGT水平均较治疗前显著降低（P＜0.05），5′-NT水平也有所降低但差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后2组间ALP、GGT和5′-NT水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。这些结果表明，在疾病早期，SAP患者可能会受到一过性胆汁淤积的影响；与保守治疗相比，APD在缓解病程进展过程中对所发生的胆汁淤积情况并未表现出更佳的效果。目前关于SAP疾病发展过程中引起胆汁淤积的原因尚不清楚，可能与Vater壶腹周围炎症扩散[25]、Oddi括约肌功能障碍[30]、某些药物及完全肠外营养[27]等因素有关。
血清胆红素水平通常反映肝细胞摄取、结合和排泄胆红素的能力[27]。胆红素水平升高是严重肝损伤和肝功能损害的特异性标志[31]。而血清PA和ALB水平通常被认为是肝脏合成功能的标志[28, 32]。血清ALB仅在肝脏合成，其半衰期约为20 d，可反映一段时间内肝脏的合成功能[3]。PA可反映肝脏合成和分泌蛋白质的功能，可以作为肝功能损害的早期指标[32]。在SAP早期，全身炎症反应和严重肝损伤可能引起ALB合成减少[3, 33]及消耗增多[34]，导致ALB水平显著降低。Ocskay等[35]研究发现，血清ALB丢失与AP患者疾病严重程度及死亡密切相关。PA和ALB也是反映患者营养状况的指标[32, 34]。本研究发现，保守治疗后PA水平甚至较治疗前显著下降，这表明SAP患者的营养状况可能随着疾病的进展而恶化。APD可显著提高血清ALB和PA水平，改善SAP患者肝脏合成功能和营养状况。此外，2组治疗前的TBIL和DBIL水平显著升高，提示在SAP早期存在一定程度的胆汁淤积，这与相关肝酶学指标变化一致。本研究也发现，APD可降低TBIL和DBIL水平，改善肝脏胆红素代谢功能。这些结果均表明在SAP早期行APD治疗有助于改善患者的肝功能。
APD除通过降低炎症介质水平缓解PALI外，可能还与以下几个方面有关：① APD清除了富含毒性物质及炎症介质的PAAF，后者是引起PALI的重要原因。 Yang等[36]发现，PAAF可通过激活p38-丝裂原活化蛋白激酶和半胱氨酸蛋白酶-3依赖的促凋亡通路，诱导肝细胞凋亡，从而导致肝损伤。PAAF中血红素和转化生长因子-β1也是重要的细胞毒性因子，可通过诱导肝细胞凋亡，参与PALI的发生[7, 37]。② APD可减轻SAP大鼠肠道炎症[9]和缓解肠黏膜屏障损害[38]，降低由于内毒素和细菌移位对肝脏和其他器官所造成的损害[3]。③ APD 通过降低SAP大鼠肝脏 TLR4 表达，抑制NF-κB 相关炎性信号通路，从而减轻肝脏损伤程度[22]。但仍需要更多的基础实验研究来探索APD减轻PALI的机制。
综上所述，对于伴有PAAF的SAP患者，早期行APD有助于减轻PALI程度和改善患者肝功能，减轻全身炎症反应及改善患者临床预后。
重要声明
利益冲突声明: 本研究中全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们无相互竞争的利益。
作者贡献声明：王张鹏和吴俊负责资料分析与论文撰写；王张鹏、吴俊、景光旭、王旭阳和邹洪参与收集数据与修改论文；汤礼军和孙红玉负责课题设计，拟定写作思路，指导撰写文章并最终定稿。
伦理声明：本研究已通过中国人民解放军西部战区总医院伦理委员会的审批（批文编号：A20180252004）。
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）中最严重的类型，特点为起病急、进展快、并发症多，病死率可达20%～40%[1]。SAP早期阶段以无菌性炎症为主，过度的炎症反应导致大量炎症因子释放入血，可引起全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），最终导致多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS） [2]。随着来自胰腺的血液通过门静脉回流入肝，肝脏成为第一个也是最容易受到影响的胰外器官，在疾病早期就受到高浓度的消化酶和炎症介质的攻击[3]。胰腺炎相关肝损伤（pancreatitis-associated liver injury，PALI）已在临床研究和动物实验中观察到[4]。已有研究报道，80%的SAP患者存在肝损伤[5-6]，通过影响毒性物质的代谢和释放大量炎症介质而加重SAP病情以及加剧全身损害[5]。
胰腺炎相关腹腔积液（pancreatitis-associated ascitic fluid，PAAF）是SAP早期常见并发症，被认为是导致PALI的重要原因[7]。积聚在腹腔或盆腔的PAAF含有大量毒性物质和炎症介质，如白细胞介素（interleukin，IL）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、游离脂肪酸、高迁移率族蛋白B1等[8-9]。大量研究表明，PAAF的形成可参与AP相关多器官损伤[7, 10-12]，加重全身炎症反应[13]，加重胰腺损伤[14]，进而导致患者病情恶化。笔者所在的西部战区总医院全军普通外科中心的前期临床研究表明，腹腔穿刺引流（abdominal paracentesis drainage，APD）不但可缓解SAP患者全身炎症反应，降低器官功能衰竭的发生率[15]，提高肠内营养耐受性[16]，减轻胰腺炎相关肺[17]及肾[18]损伤，推迟或避免后期进阶治疗[15]，并且不会增加感染并发症的发生[19]。然而APD是否能有效减轻PALI尚不清楚。因此本研究通过历史性队列研究分析，探讨早期APD是否对PALI有保护作用。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
① SAP患者，其诊断标准参考2012年亚特兰大修订版关于急性胰腺炎疾病诊断及分类标准的国际共识[20]；② 于发病48 h内入院，且西部战区总医院为第一首诊单位；③ 器官功能衰竭持续时间≥48 h；④ 年龄18～70岁；⑤ 腹部超声或CT检查提示PAAF≥100 mL，且有安全穿刺路径；⑥ APACHEⅡ评分≥8分；⑦ 入院48 h内完善肝功能指标检查，如丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）等指标有3项及以上升高超出正常范围。
1.1.2 排除标准
① AP继发于外科手术或内镜逆行胰胆管造影术；② 伴发病毒性、酒精性或自身免疫性肝病；③ 有长期服用具有肝脏毒性药物、大量饮酒等可疑导致肝损伤行为；④ 恶性疾病所致的胰腺炎；⑤ 伴有胆管梗阻或胆总管扩张（直径＞8 mm）的胆源性胰腺炎；⑥ 酒精性胰腺炎；⑦ 伴发肿瘤。
1.2 治疗方法
2组SAP患者在早期阶段均接受常规保守治疗，如适当液体复苏、胃肠减压、解痉镇痛、早期肠内营养支持、抑制胰酶分泌等，并避免使用具有严重肝脏毒性的抗生素等药物；APD组SAP患者则在保守治疗基础上行APD治疗。
1.3 APD干预治疗
1.3.1 干预指征
腹部超声检查提示SAP患者PAAF≥100 mL，有安全穿刺路径，且凝血功能未见明显异常，腹部皮肤表面未见明显感染征象。
1.3.2 干预细节
完善腹部超声或CT检查，明确PAAF的诊断及积液蓄积的位置后（常蓄积于左、右结肠旁沟及盆腔），为确保APD穿刺路径的安全性以及最佳引流位置，需在影像医生指导以及超声实时引导下进行穿刺，将猪尾管（通常为14F～16F）置入腹腔或盆腔持续引流腹腔积液。在治疗过程中，若APD引流效果不满意，可适当调整置管的位置，必要时可更换猪尾管型号。首次APD治疗均于入院后3 d内进行。
1.3.3 APD拔管指征
① 连续2 d引流管引流出少于10 mL/d的非脓性液体；② 复查腹部超声或CT提示未见明显的PAAF残留；③ 连续2 d监测腹腔内压力 ＜10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且无任何器官功能障碍。由于APD操作已于西部战区总医院普外中心的SAP临床诊疗中开展多年，严格掌握其适应证及规范化护理，本研究中所有经APD治疗的SAP患者均未出现明确的感染、出血等APD相关并发症。
1.4 数据收集
回顾性收集2015年1月至2021年1月期间在西部战区总医院住院治疗的SAP患者的临床资料，所有患者均签署相关知情同意书，并通过了中国人民解放军西部战区总医院伦理委员会的批准（批文编号：A20180252004）。收集资料包括：① SAP患者的年龄、性别、病因等一般资料。② APD治疗后1周（约入院后10 d）的相关检测指标。③ 治疗前后肝功能相关指标，包括ALT（正常值7.0～45.0 U/L）、AST（正常值13.0～40.0 U/L）、TBIL（正常值5.0～28.0 μmol/L）、直接胆红素（direct bilirubin，DBIL；正常值0～7.0 μmol/L），碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP；正常值50.0～135.0 U/L），γ谷氨酰转肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，GGT；正常值7.0～45.0 U/L）、5′-核苷酸酶（5′-nucleotidase，5′-NT；正常值0～10.0 U/L）、前白蛋白（prealbumin，PA；正常值180～390 mg/L）和白蛋白（albumin， ALB；正常值40.0～55.0 g/L）。④ 疾病严重程度评分，包括APACHE Ⅱ评分、Ranson评分和改良Marshall评分。⑤ 炎症相关指标，包括IL-6、IL-1、TNF-α和超敏C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）。⑥ 以患者死亡或出院为观察终点，统计卫生经济学指标（住院时间、住ICU时间、总住院费用）、器官功能衰竭持续时间、SIRS持续时间等临床预后指标。
1.5 统计学方法
应用统计学软件SPSS 26分析数据。 计量资料均采用Shapiro-Wilk法行正态性检验，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，行2组间独立样本比较的t检验；非正态分布的计量资料用中位数（median，M）和上下四分位数（P25，P75） 表示，并采用Mann-Whitney U检验。计数资料以“例（%）”表示，组间比较采用四格表χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2组患者基线资料比较
2组患者的年龄、性别构成、病因构成、入院时实验室检测指标（CRP、IL-6、IL-1、TNF-α）和病情严重程度评分（APACHEⅡ评分、Ranson评分和改良Marshall评分）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1
2组患者基线资料比较
2.2 2组患者临床预后指标比较
APD组患者的住院死亡率低于非APD组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；APD组的卫生经济学指标（总住院费用、住院时间和住ICU时间）优于非APD组，器官功能衰竭和SIRS持续时间短于非APD组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2
2组患者临床预后指标比较
2.3 2组患者治疗后病情严重程度评分及炎症指标比较
治疗后，APD组病情严重程度评分（APACHE Ⅱ评分、Ranson评分和改良Marshall评分）及炎症相关指标（CRP、IL-6、IL-1和TNF-α）均低于非APD组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3
2组患者病情严重程度评分及炎症指标比较（）
2.4 2组患者肝功能指标治疗前后变化情况
① 2组间比较：治疗前，2组间患者的肝功能各指标水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，APD组患者的ALT、AST、TBIL和DBIL水平均较非APD组降低（P＜0.05），而PA和ALB水平较非APD组升高（P＜0.05），未发现2组间患者的ALP、GGT和5′-NT水平比较差异有统计学意义（P＞0.05）。② 同一组内治疗前后比较：在非APD组，治疗后ALT、AST、GGT、TBIL和DBIL水平均较治疗前降低（P＜0.05），PA水平也低于治疗前（P＜0.05），未发现ALP、5′-NT和ALB水平在非APD组治疗前后比较差异有统计学意义（P＞0.05）；在APD组中，治疗后ALT、AST、GGT、TBIL和DBIL水平均较治疗前降低（P＜0.05），而且治疗后PA和ALB水平均较治疗前升高（P＜0.05），而未发现ALP和5′-NT水平在APD组中治疗前后比较差异有统计学意义（P＞0.05）。见表4。
表4
2组患者肝功能指标治疗前后变化情况
3 讨论
早期APD与传统经皮穿刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）的主要区别在于不同的穿刺部位、目的及时机，可作为升阶梯治疗的早期补充方案，不仅可缓解SAP患者全身炎症反应，降低器官功能衰竭的发生率[15]，而且还能减轻胰腺炎相关肺[17]及肾[18]损伤。 此外，近年的动物实验研究[9, 12, 14, 21-22]表明，APD可有效减轻局部和全身炎症反应，缓解胰腺以及SAP相关的多处远隔器官损伤。重要的是，APD能显著减少SAP早期大鼠肝脏Toll样受体4（Toll-like receptor 4，TLR4）的表达，抑制下游核因子-κB（nuclear factor-κB，NF-κB）炎性信号通路的激活，从而减轻肝脏损伤程度[22]。然而，目前关于APD与PALI的临床研究报道较少。本研究为APD缓解PALI提供了重要的临床证据。
在SAP发展过程中，PALI是一个严重甚至是致命的并发症[4]。在疾病早期，胰腺释放的大量炎症因子以及肠黏膜屏障受损引起内毒素和细菌移位进入肝脏，过度激活肝内Kupffer细胞，产生大量炎症介质，引起炎症级联反应；这些炎症介质又通过血液循环进入肺脏和全身其他脏器，进而加剧全身炎症和MODS[23-24]。随着肝损伤加重，肝脏清除毒性物质的能力减弱，又进一步加重AP[25]。这表明肝脏在介导SAP 时MODS的发生中起到了关键作用[24]。因此，有效减轻PALI是缩短SAP病程和降低患者死亡率的关键[26]。本研究发现，早期APD治疗可显著降低炎症相关指标的水平，包括CRP、TNF-α、IL-6和IL-1，并缩短SIRS和器官功能衰竭的持续时间，这与本研究团队前期的研究结果[15, 17]一致。这些改变可能有助于减轻SAP患者PALI程度和改善肝功能，从而改善患者的临床预后。
肝内含有大量酶类物质，肝细胞损伤会导致这些酶进入患者血液中，从而引起其血清浓度升高[27]。血清中肝酶学指标可以分类，一类为转氨酶，包括ALT和AST，是反应肝细胞损伤的敏感指标[27-28]，并且与AP的严重程度呈正相关[3]；另一类ALP、GGT和5′-NT，这些指标升高可反应SAP期间所发生的胆汁淤积情况[27, 29]。 本研究发现，APD能显著降低血清转氨酶水平，减轻PALI。2组治疗后的GGT水平均较治疗前显著降低（P＜0.05），5′-NT水平也有所降低但差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后2组间ALP、GGT和5′-NT水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。这些结果表明，在疾病早期，SAP患者可能会受到一过性胆汁淤积的影响；与保守治疗相比，APD在缓解病程进展过程中对所发生的胆汁淤积情况并未表现出更佳的效果。目前关于SAP疾病发展过程中引起胆汁淤积的原因尚不清楚，可能与Vater壶腹周围炎症扩散[25]、Oddi括约肌功能障碍[30]、某些药物及完全肠外营养[27]等因素有关。
血清胆红素水平通常反映肝细胞摄取、结合和排泄胆红素的能力[27]。胆红素水平升高是严重肝损伤和肝功能损害的特异性标志[31]。而血清PA和ALB水平通常被认为是肝脏合成功能的标志[28, 32]。血清ALB仅在肝脏合成，其半衰期约为20 d，可反映一段时间内肝脏的合成功能[3]。PA可反映肝脏合成和分泌蛋白质的功能，可以作为肝功能损害的早期指标[32]。在SAP早期，全身炎症反应和严重肝损伤可能引起ALB合成减少[3, 33]及消耗增多[34]，导致ALB水平显著降低。Ocskay等[35]研究发现，血清ALB丢失与AP患者疾病严重程度及死亡密切相关。PA和ALB也是反映患者营养状况的指标[32, 34]。本研究发现，保守治疗后PA水平甚至较治疗前显著下降，这表明SAP患者的营养状况可能随着疾病的进展而恶化。APD可显著提高血清ALB和PA水平，改善SAP患者肝脏合成功能和营养状况。此外，2组治疗前的TBIL和DBIL水平显著升高，提示在SAP早期存在一定程度的胆汁淤积，这与相关肝酶学指标变化一致。本研究也发现，APD可降低TBIL和DBIL水平，改善肝脏胆红素代谢功能。这些结果均表明在SAP早期行APD治疗有助于改善患者的肝功能。
APD除通过降低炎症介质水平缓解PALI外，可能还与以下几个方面有关：① APD清除了富含毒性物质及炎症介质的PAAF，后者是引起PALI的重要原因。 Yang等[36]发现，PAAF可通过激活p38-丝裂原活化蛋白激酶和半胱氨酸蛋白酶-3依赖的促凋亡通路，诱导肝细胞凋亡，从而导致肝损伤。PAAF中血红素和转化生长因子-β1也是重要的细胞毒性因子，可通过诱导肝细胞凋亡，参与PALI的发生[7, 37]。② APD可减轻SAP大鼠肠道炎症[9]和缓解肠黏膜屏障损害[38]，降低由于内毒素和细菌移位对肝脏和其他器官所造成的损害[3]。③ APD 通过降低SAP大鼠肝脏 TLR4 表达，抑制NF-κB 相关炎性信号通路，从而减轻肝脏损伤程度[22]。但仍需要更多的基础实验研究来探索APD减轻PALI的机制。
综上所述，对于伴有PAAF的SAP患者，早期行APD有助于减轻PALI程度和改善患者肝功能，减轻全身炎症反应及改善患者临床预后。
重要声明
利益冲突声明: 本研究中全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们无相互竞争的利益。
作者贡献声明：王张鹏和吴俊负责资料分析与论文撰写；王张鹏、吴俊、景光旭、王旭阳和邹洪参与收集数据与修改论文；汤礼军和孙红玉负责课题设计，拟定写作思路，指导撰写文章并最终定稿。
伦理声明：本研究已通过中国人民解放军西部战区总医院伦理委员会的审批（批文编号：A20180252004）。
