引用本文： 张才华, 刘鹏鹏, 龚龙波, 林浩. 构建基于营养风险和肌肉减少症评估的列线图预测老年胃癌患者根治性切除术后并发症. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(4): 431-436. doi: 10.7507/1007-9424.202212009 复制
胃癌患者多合并不同程度的营养不良，恶性肿瘤导致患者出现高分解代谢状态进一步增加了营养不良风险[1-2]。营养不良增加术后并发症发生率，也是评估患者远期预后的重要因素[3-4]。相较于年轻患者，老年胃癌患者营养不良发生率更高，相应手术后并发症发生率更高，预后也更差。目前，临床常用营养风险筛查2002、患者主观整体评估、老年营养风险指数（geriatric nutritional risk index，GNRI）、控制营养状态等评估患者营养状况[5]，但单一使用时存在敏感度或特异度过低的情况。近年来，GNRI在老年胃癌患者中的预后价值逐渐受到关注和报道[6-7]。肌肉减少症（简称“肌少症”）[8]，它是营养不良的一种具体表现形式，对胃癌患者预后的影响已有较多研究者们[9-11]关注。然而，截至目前，结合营养风险和肌肉质量用于预测老年胃癌患者根治性手术后并发症发生率的预测模型暂未见相关报道。因此，本研究拟基于GNRI和肌少症构建一个对此进行预测的模型并采用列线图将此预测模型可视化，为临床实施精准营养评估和术后并发症管理提供方便。
1 资料与方法
1.1 患者纳入和排除标准
回顾性纳入2017年1月1日至2021年12月31日期间就诊于徐州市中心医院（简称“我院”）胃肠外科的胃癌患者。纳入标准：① 所有病例均经胃镜活检、病理学证实为胃腺癌；② 行胃癌根治性手术切除（传统开放或腹腔镜手术）；③ 年龄≥60岁；④ 美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiology，ASA）分级≤Ⅲ级。排除标准：① 术中发现肿瘤已出现远处转移，行姑息性切除者；② 因并发症或其他原因二次入院患者。由于本研究仅回顾性收集患者数据并进行统计分析，不干预患者的治疗方式，也不增加患者医疗费用和医疗风险，因此本研究通过我院伦理委员会批准（伦理号：XZXY-LK-20221109-107）并豁免了患者书面知情同意。本研究根据《赫尔辛基宣言》（2013年修订版）进行。
1.2 研究资料
1.2.1 资料收集
收集纳入患者的术前及术后临床资料和病理特征，包括性别、年龄、身高和体质量［以计算体质量指数（body mass index，BMI）］；术前ASA分级、术前血清白蛋白、术前GNRI、肌少症；手术方式；肿瘤大小、肿瘤部位、分化程度、T分期、N分期、病理TNM（pathological TNM，pTNM）分期；术后并发症；术后住院时间。
1.2.2 部分指标的判断标准
① 术后并发症指术后住院期间发生的总并发症，按照Clavien-Dindo标准[12]分级为Ⅱ级及以上者。② GNRI，根据既往文献[13]报道，其计算公式为：GNRI=1.487×血清白蛋白（单位：g/L）+41.7×入院时的体质量/理想体质量（单位：kg），其中理想体质量=22×身高（单位：m）的平方。当患者入院时体质量超过理想体质量时，入院体质量/理想体质量比值被赋值为1。③ 肌少症评估。本研究采用国际通用替代指标，即采用第3腰椎（the third lumbar，L3）横断面骨骼肌指数（skeletal muscle mass index，SMI）评估患者术前是否合并肌少症，即通过查阅我院影像系统获取患者的腹部计算机断层扫描（computed tomography，CT）图像，采用Image J软件[14]（版本1.53s）描记L3水平骨骼肌面积（单位：cm2），根据患者身高的平方（单位：m2）进行标准化即L3SMI，当男性患者L3SMI<40.8 cm2/m2或女性患者L3SMI<34.9 cm2/m2时，被认为是合并肌少症[15]。
1.3 统计学方法
统计学分析和可视化基于SPSS软件（版本26.0）和R软件（版本4.0.2）完成。采用Shapiro-Wilk检验对连续性变量进行正态分布检验，符合正态分布者以均数±标准差（
±s）表示并用两独立样本比较的t检验，偏态分布者用中位数（median，M）和四分位间距表示并用Wilcoxon秩和检验；分类变量采用频数和百分比（%）表示且组间比较采用Wald卡方（χ2）检验或Fisher确切概率法。绘制受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，以最大约登指数（灵敏度+特异度–1）确定老年胃癌患者根治性切除术后是否发生并发症的最佳临界值。以术后并发症为结局指标（应变量），对各项临床资料（自变量）进行单因素logistic回归分析，若单因素分析结果中P＜0.1则纳入多因素logistic回归模型分析。采用方差膨胀因子评估模型是否存在多重共线性，方差膨胀因子＞5时模型存在显著共线性[16]。基于多因素logistic回归模型筛选的风险因素构建列线图预测模型。采用ROC曲线及其曲线下面积（area under ROC curve，AUC）评估列线图预测模型的区分度；绘制校准曲线评估列线图预测模型的预测准确性；采用Bootstrap自助重抽样法进行内部验证，进一步绘制决策曲线分析（decision curve analysis，DCA）评价模型的临床实用性。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 纳入患者的基本情况
根据纳入和排除标准，最终有236例胃癌患者纳入本研究，236例患者的具体数据见表1。其中有116例（49.2%）患者术前评估为合并肌少症，有97例（41.1%）患者于术后住院期间发生Ⅱ级及以上并发症。
表1
纳入患者的基本情况及有和无并发症患者的临床病理特征比较结果
2.2 GNRI预测老年胃癌患者行根治性切除术后并发症的最佳截断值
本研究中GNRI的上下四分位间距为（50.4，112.7）， 均值和中位数分别为84.7和86.3。绘制的GNRI预测老年胃癌患者根治性切除术后并发症发生的ROC曲线见图1，其AUC为0.634 ［95%CI（0.562，0.717）］，GNRI预测术后并发症发生率的最佳截断值为89时约登指数最大为20.2%，对应的灵敏度为43.9%、特异度为76.3%。
图1
示GNRI预测老年胃癌患者行根治性切除术后并发症的ROC曲线
2.3 影响并发症发生的单因素和多因素分析结果
单因素分析结果见表1。从表1可见，与术后无并发症患者比较，术后有并发症的患者年龄更大（P<0.05），BMI、GNRI、L3SMI值更低（P<0.05），并且ASA分级更高（Ⅲ级）者及术前合并肌少症者占比更高（P<0.05）；而未发现二者在性别、白蛋白、肿瘤大小、手术方式、肿瘤发生部位、肿瘤分化程度、T分期、N分期及pTNM分期方面比较差异有统计学意义（P>0.05）。将单因素分析结果中P<0.1的变量纳入多因素回归分析并采用方差膨胀因子评估多因素回归模型的多重共线性。当BMI与血清白蛋白进入模型时，该模型存在显著多重共线性（平均方差膨胀因子为10.36，其中BMI进入时方差膨胀因子为40.62、血清白蛋白进入时方差膨胀因子为36.72），因此，BMI和血清白蛋白未纳入最终模型中。最终性别、年龄、GNRI、肌少症、手术方式及ASA分级6个变量纳入多因素logistic回归模型（平均方差膨胀因子为2.43），多因素回归模型分析结果（表2）显示，年龄大、女性、GNRI<89、伴肌少症、开放手术、ASA分级Ⅲ级的老年胃癌患者行根治性切除术后发生并发症的概率更高（P<0.05）。
表2
影响老年胃癌患者行根治性切除术后并发症发生的多因素logistic回归分析结果
2.4 列线图的构建与评价
根据多因素logistic回归分析得到的影响因素构建老年胃癌患者根治性切除术后并发症的列线图预测模型（图2a）。在使用时，先对每个预测因素进行评分（分数由R软件中“rms”包根据多因素logistic回归分析中的β值生成），再将各个分数相加，所得总分下方对应的数值即为术后发生并发症的预测概率。绘制该列线图模型的ROC曲线（图2b），其AUC为0.732 ［95%CI（0.605，0.861）］，绘制列线图预测模型的校准曲线见图2c，列线图预测模型预测术后并发症发生率曲线和实际并发症发生率曲线与校准图中45°对角线即理想线贴合度较高。为进一步评估该模型临床实用价值，绘制DCA曲线，当预测概率的范围为0.18～0.72时，该列线图模型具有明显的净获益率，表明该模型在预测老年胃癌患者根治性切除术后并发症方面有着较好的临床实用性。
图2
示预测老年胃癌患者术后并发症的列线图（a）、列线图模型的ROC曲线（b）、校准图（c）及DCA曲线（d）
3 讨论
老年胃癌患者合并症多且普遍存在高营养风险，合并营养不良的患者行根治性切除术后并发症发生率更高[17-18]。因此，精准评估患者术前营养状况和预测并发症的发生显得尤为重要。对此，本研究基于营养指标及通过筛选出的影响老年胃癌患者根治性切除术后并发症发生的风险因素来构建列线图预测模型，以此来预测老年胃癌患者根治性切除术后并发症发生情况，为患者围术期营养支持治疗从而降低并发症发生率提供依据。
老年胃癌患者术后并发症的影响因素较多。既往研究[19-20]显示，高龄患者术后并发症发生率更高，其原因可能与高龄患者有更多的合并症有关；但美国国立综合癌症网络指南仍指出，年龄不应该成为恶性肿瘤患者接受有效治疗的限制条件[21]。老年胃癌患者通常合并症多，ASA分级较高，术后风险也相应更高，相应并发症率可能更高[22]。近年来有研究者[23]报道，腹腔镜辅助下胃癌根治术后并发症发生率较开腹手术降低。此外，肌少症作为营养不良的一种具体表现形式，术前合并肌少症患者术后并发症率明显增高[24]。本研究通过多因素logistic回归分析也发现，年龄、性别、ASA分级、手术方式、肌少症及GNRI是老年胃癌患者根治性切除术后并发症发生的重要影响因素。除了年龄、性别、手术方式及ASA分级外，营养状态已成为胃癌患者围手术期评估的重要内容，对此重点分析肌少症和GNRI对手术治疗后并发症的影响。
营养不良和肌少症会明显影响患者对手术治疗的耐受性，影响辅助或新辅助治疗方案的顺利实施，进而影响远期预后[25-26]。术前合并肌少症的胃癌患者术后并发症发生率明显较高[24, 27-28]，远期生存也明显较差[27]。本研究中也发现，基于CT评估的肌少症是术后并发症的风险因素。因此，术前筛查出合并肌少症患者提前进行干预对预后影响比较重要。目前用于筛查和评估肌少症的工具包括由欧洲肌少症老年工作组[29]、亚洲肌少症工作组[30]、国际肌少症工作组[31]等提出的若干标准，但由于测量指标繁多，尚未在临床中得到广泛应用。尽管基于L3SMI评估肌少症是国际认可的替代指标，但目前无统一的截断值。GNRI是一项用于评估老年胃癌患者营养风险的简单、高效的工具，该指标是结合血清白蛋白和现有体质量与理想体质量的比值，在预测老年胃癌患者的术后并发症发生情况方面展现出一定的价值。但有多篇文献[7, 13]报道，单独GNRI用于预测胃癌患者术后并发症发生率的效能较低（AUC<0.7），本研究也得到类似的结果（AUC=0.634）。因此，考虑到单个因素对老年胃癌患者术后并发症的预测价值有限，结合影响术后并发症发生的其他临床病理特征比如通过多因素分析筛选出的风险因素结合有望提高预测结果的准确性。基于此，本研究基于GNRI和肌少症并纳入另外4个筛选出的风险因素（年龄、性别、手术方式、ASA分级）构建列线图预测模型，结果显示，它较单独使用GNRI预测术后并发症的效能更好（AUC=0.732）。
总之，本研究分析了老年胃癌患者术后并发症发生的风险因素，发现除了年龄、性别、手术方式、ASA外，营养不良和肌少症也是老年胃癌患者术后并发症发生的风险因素，并基于此构建了列线图模型预测术后并发症发生概率。同时，本研究在构建多因素回归模型时，考虑到GNRI由患者血清白蛋白和体质量数据计算得来，因此在纳入前进行了多重共线性分析，发现白蛋白与BMI指标会增加预测模型的共线性，因此血清白蛋白和BMI未纳入最终模型。从预测结果看，本研究构建的列线图具有较好的精确度和区分度，DCA结果也显示它具有较高的临床实用价值。但是也需要看到本研究存在的一些局限性：首先，这是一项单中心回顾性研究，存在无法避免的选择偏倚；其次，本研究样本量受到患者数量限制，列线图未进行外部验证，模型的适用性和普适性应该在将来的多中心、大样本、前瞻性研究中得到进一步证实和更新。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：张才华和刘鹏鹏负责整个课题的实施与开展以及手稿撰写与修改、数据收集、统计分析、图表制作，贡献度一致，为共同第一作者；龚龙波负责课题设计及手稿修改；林浩负责协助课题的实施与开展、数据收集、部分图表制作及手稿修改。
伦理声明：本研究通过徐州市中心医院生物医学研究伦理审查委员会批准（批文编号：XZXY-LK-20221109-107）。
胃癌患者多合并不同程度的营养不良，恶性肿瘤导致患者出现高分解代谢状态进一步增加了营养不良风险[1-2]。营养不良增加术后并发症发生率，也是评估患者远期预后的重要因素[3-4]。相较于年轻患者，老年胃癌患者营养不良发生率更高，相应手术后并发症发生率更高，预后也更差。目前，临床常用营养风险筛查2002、患者主观整体评估、老年营养风险指数（geriatric nutritional risk index，GNRI）、控制营养状态等评估患者营养状况[5]，但单一使用时存在敏感度或特异度过低的情况。近年来，GNRI在老年胃癌患者中的预后价值逐渐受到关注和报道[6-7]。肌肉减少症（简称“肌少症”）[8]，它是营养不良的一种具体表现形式，对胃癌患者预后的影响已有较多研究者们[9-11]关注。然而，截至目前，结合营养风险和肌肉质量用于预测老年胃癌患者根治性手术后并发症发生率的预测模型暂未见相关报道。因此，本研究拟基于GNRI和肌少症构建一个对此进行预测的模型并采用列线图将此预测模型可视化，为临床实施精准营养评估和术后并发症管理提供方便。
1 资料与方法
1.1 患者纳入和排除标准
回顾性纳入2017年1月1日至2021年12月31日期间就诊于徐州市中心医院（简称“我院”）胃肠外科的胃癌患者。纳入标准：① 所有病例均经胃镜活检、病理学证实为胃腺癌；② 行胃癌根治性手术切除（传统开放或腹腔镜手术）；③ 年龄≥60岁；④ 美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiology，ASA）分级≤Ⅲ级。排除标准：① 术中发现肿瘤已出现远处转移，行姑息性切除者；② 因并发症或其他原因二次入院患者。由于本研究仅回顾性收集患者数据并进行统计分析，不干预患者的治疗方式，也不增加患者医疗费用和医疗风险，因此本研究通过我院伦理委员会批准（伦理号：XZXY-LK-20221109-107）并豁免了患者书面知情同意。本研究根据《赫尔辛基宣言》（2013年修订版）进行。
1.2 研究资料
1.2.1 资料收集
收集纳入患者的术前及术后临床资料和病理特征，包括性别、年龄、身高和体质量［以计算体质量指数（body mass index，BMI）］；术前ASA分级、术前血清白蛋白、术前GNRI、肌少症；手术方式；肿瘤大小、肿瘤部位、分化程度、T分期、N分期、病理TNM（pathological TNM，pTNM）分期；术后并发症；术后住院时间。
1.2.2 部分指标的判断标准
① 术后并发症指术后住院期间发生的总并发症，按照Clavien-Dindo标准[12]分级为Ⅱ级及以上者。② GNRI，根据既往文献[13]报道，其计算公式为：GNRI=1.487×血清白蛋白（单位：g/L）+41.7×入院时的体质量/理想体质量（单位：kg），其中理想体质量=22×身高（单位：m）的平方。当患者入院时体质量超过理想体质量时，入院体质量/理想体质量比值被赋值为1。③ 肌少症评估。本研究采用国际通用替代指标，即采用第3腰椎（the third lumbar，L3）横断面骨骼肌指数（skeletal muscle mass index，SMI）评估患者术前是否合并肌少症，即通过查阅我院影像系统获取患者的腹部计算机断层扫描（computed tomography，CT）图像，采用Image J软件[14]（版本1.53s）描记L3水平骨骼肌面积（单位：cm2），根据患者身高的平方（单位：m2）进行标准化即L3SMI，当男性患者L3SMI<40.8 cm2/m2或女性患者L3SMI<34.9 cm2/m2时，被认为是合并肌少症[15]。
1.3 统计学方法
统计学分析和可视化基于SPSS软件（版本26.0）和R软件（版本4.0.2）完成。采用Shapiro-Wilk检验对连续性变量进行正态分布检验，符合正态分布者以均数±标准差（±s）表示并用两独立样本比较的t检验，偏态分布者用中位数（median，M）和四分位间距表示并用Wilcoxon秩和检验；分类变量采用频数和百分比（%）表示且组间比较采用Wald卡方（χ2）检验或Fisher确切概率法。绘制受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，以最大约登指数（灵敏度+特异度–1）确定老年胃癌患者根治性切除术后是否发生并发症的最佳临界值。以术后并发症为结局指标（应变量），对各项临床资料（自变量）进行单因素logistic回归分析，若单因素分析结果中P＜0.1则纳入多因素logistic回归模型分析。采用方差膨胀因子评估模型是否存在多重共线性，方差膨胀因子＞5时模型存在显著共线性[16]。基于多因素logistic回归模型筛选的风险因素构建列线图预测模型。采用ROC曲线及其曲线下面积（area under ROC curve，AUC）评估列线图预测模型的区分度；绘制校准曲线评估列线图预测模型的预测准确性；采用Bootstrap自助重抽样法进行内部验证，进一步绘制决策曲线分析（decision curve analysis，DCA）评价模型的临床实用性。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 纳入患者的基本情况
根据纳入和排除标准，最终有236例胃癌患者纳入本研究，236例患者的具体数据见表1。其中有116例（49.2%）患者术前评估为合并肌少症，有97例（41.1%）患者于术后住院期间发生Ⅱ级及以上并发症。
表1
纳入患者的基本情况及有和无并发症患者的临床病理特征比较结果
2.2 GNRI预测老年胃癌患者行根治性切除术后并发症的最佳截断值
本研究中GNRI的上下四分位间距为（50.4，112.7）， 均值和中位数分别为84.7和86.3。绘制的GNRI预测老年胃癌患者根治性切除术后并发症发生的ROC曲线见图1，其AUC为0.634 ［95%CI（0.562，0.717）］，GNRI预测术后并发症发生率的最佳截断值为89时约登指数最大为20.2%，对应的灵敏度为43.9%、特异度为76.3%。
图1
示GNRI预测老年胃癌患者行根治性切除术后并发症的ROC曲线
2.3 影响并发症发生的单因素和多因素分析结果
单因素分析结果见表1。从表1可见，与术后无并发症患者比较，术后有并发症的患者年龄更大（P<0.05），BMI、GNRI、L3SMI值更低（P<0.05），并且ASA分级更高（Ⅲ级）者及术前合并肌少症者占比更高（P<0.05）；而未发现二者在性别、白蛋白、肿瘤大小、手术方式、肿瘤发生部位、肿瘤分化程度、T分期、N分期及pTNM分期方面比较差异有统计学意义（P>0.05）。将单因素分析结果中P<0.1的变量纳入多因素回归分析并采用方差膨胀因子评估多因素回归模型的多重共线性。当BMI与血清白蛋白进入模型时，该模型存在显著多重共线性（平均方差膨胀因子为10.36，其中BMI进入时方差膨胀因子为40.62、血清白蛋白进入时方差膨胀因子为36.72），因此，BMI和血清白蛋白未纳入最终模型中。最终性别、年龄、GNRI、肌少症、手术方式及ASA分级6个变量纳入多因素logistic回归模型（平均方差膨胀因子为2.43），多因素回归模型分析结果（表2）显示，年龄大、女性、GNRI<89、伴肌少症、开放手术、ASA分级Ⅲ级的老年胃癌患者行根治性切除术后发生并发症的概率更高（P<0.05）。
表2
影响老年胃癌患者行根治性切除术后并发症发生的多因素logistic回归分析结果
2.4 列线图的构建与评价
根据多因素logistic回归分析得到的影响因素构建老年胃癌患者根治性切除术后并发症的列线图预测模型（图2a）。在使用时，先对每个预测因素进行评分（分数由R软件中“rms”包根据多因素logistic回归分析中的β值生成），再将各个分数相加，所得总分下方对应的数值即为术后发生并发症的预测概率。绘制该列线图模型的ROC曲线（图2b），其AUC为0.732 ［95%CI（0.605，0.861）］，绘制列线图预测模型的校准曲线见图2c，列线图预测模型预测术后并发症发生率曲线和实际并发症发生率曲线与校准图中45°对角线即理想线贴合度较高。为进一步评估该模型临床实用价值，绘制DCA曲线，当预测概率的范围为0.18～0.72时，该列线图模型具有明显的净获益率，表明该模型在预测老年胃癌患者根治性切除术后并发症方面有着较好的临床实用性。
图2
示预测老年胃癌患者术后并发症的列线图（a）、列线图模型的ROC曲线（b）、校准图（c）及DCA曲线（d）
3 讨论
老年胃癌患者合并症多且普遍存在高营养风险，合并营养不良的患者行根治性切除术后并发症发生率更高[17-18]。因此，精准评估患者术前营养状况和预测并发症的发生显得尤为重要。对此，本研究基于营养指标及通过筛选出的影响老年胃癌患者根治性切除术后并发症发生的风险因素来构建列线图预测模型，以此来预测老年胃癌患者根治性切除术后并发症发生情况，为患者围术期营养支持治疗从而降低并发症发生率提供依据。
老年胃癌患者术后并发症的影响因素较多。既往研究[19-20]显示，高龄患者术后并发症发生率更高，其原因可能与高龄患者有更多的合并症有关；但美国国立综合癌症网络指南仍指出，年龄不应该成为恶性肿瘤患者接受有效治疗的限制条件[21]。老年胃癌患者通常合并症多，ASA分级较高，术后风险也相应更高，相应并发症率可能更高[22]。近年来有研究者[23]报道，腹腔镜辅助下胃癌根治术后并发症发生率较开腹手术降低。此外，肌少症作为营养不良的一种具体表现形式，术前合并肌少症患者术后并发症率明显增高[24]。本研究通过多因素logistic回归分析也发现，年龄、性别、ASA分级、手术方式、肌少症及GNRI是老年胃癌患者根治性切除术后并发症发生的重要影响因素。除了年龄、性别、手术方式及ASA分级外，营养状态已成为胃癌患者围手术期评估的重要内容，对此重点分析肌少症和GNRI对手术治疗后并发症的影响。
营养不良和肌少症会明显影响患者对手术治疗的耐受性，影响辅助或新辅助治疗方案的顺利实施，进而影响远期预后[25-26]。术前合并肌少症的胃癌患者术后并发症发生率明显较高[24, 27-28]，远期生存也明显较差[27]。本研究中也发现，基于CT评估的肌少症是术后并发症的风险因素。因此，术前筛查出合并肌少症患者提前进行干预对预后影响比较重要。目前用于筛查和评估肌少症的工具包括由欧洲肌少症老年工作组[29]、亚洲肌少症工作组[30]、国际肌少症工作组[31]等提出的若干标准，但由于测量指标繁多，尚未在临床中得到广泛应用。尽管基于L3SMI评估肌少症是国际认可的替代指标，但目前无统一的截断值。GNRI是一项用于评估老年胃癌患者营养风险的简单、高效的工具，该指标是结合血清白蛋白和现有体质量与理想体质量的比值，在预测老年胃癌患者的术后并发症发生情况方面展现出一定的价值。但有多篇文献[7, 13]报道，单独GNRI用于预测胃癌患者术后并发症发生率的效能较低（AUC<0.7），本研究也得到类似的结果（AUC=0.634）。因此，考虑到单个因素对老年胃癌患者术后并发症的预测价值有限，结合影响术后并发症发生的其他临床病理特征比如通过多因素分析筛选出的风险因素结合有望提高预测结果的准确性。基于此，本研究基于GNRI和肌少症并纳入另外4个筛选出的风险因素（年龄、性别、手术方式、ASA分级）构建列线图预测模型，结果显示，它较单独使用GNRI预测术后并发症的效能更好（AUC=0.732）。
总之，本研究分析了老年胃癌患者术后并发症发生的风险因素，发现除了年龄、性别、手术方式、ASA外，营养不良和肌少症也是老年胃癌患者术后并发症发生的风险因素，并基于此构建了列线图模型预测术后并发症发生概率。同时，本研究在构建多因素回归模型时，考虑到GNRI由患者血清白蛋白和体质量数据计算得来，因此在纳入前进行了多重共线性分析，发现白蛋白与BMI指标会增加预测模型的共线性，因此血清白蛋白和BMI未纳入最终模型。从预测结果看，本研究构建的列线图具有较好的精确度和区分度，DCA结果也显示它具有较高的临床实用价值。但是也需要看到本研究存在的一些局限性：首先，这是一项单中心回顾性研究，存在无法避免的选择偏倚；其次，本研究样本量受到患者数量限制，列线图未进行外部验证，模型的适用性和普适性应该在将来的多中心、大样本、前瞻性研究中得到进一步证实和更新。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：张才华和刘鹏鹏负责整个课题的实施与开展以及手稿撰写与修改、数据收集、统计分析、图表制作，贡献度一致，为共同第一作者；龚龙波负责课题设计及手稿修改；林浩负责协助课题的实施与开展、数据收集、部分图表制作及手稿修改。
伦理声明：本研究通过徐州市中心医院生物医学研究伦理审查委员会批准（批文编号：XZXY-LK-20221109-107）。
