引用本文： 罗欢, 李建新, 苟豪贤, 杨庆强. 原发性阑尾肿瘤的临床特征、治疗及预后影响因素分析. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(6): 721-727. doi: 10.7507/1007-9424.202301007 复制
原发性阑尾肿瘤是一种十分罕见的胃肠道肿瘤，发病率低，占所有胃肠道肿瘤的0.4%～1%[1]。原发性阑尾肿瘤缺乏特征性的临床症状和影像学特征，在手术前通常很少被诊断，多系术中或者术后病理学检查发现，导致许多阑尾肿瘤的漏诊和误诊[2-5]。阑尾肿瘤命名的术语和诊断标准较为混乱，大致可分为上皮性肿瘤（如腺瘤和腺癌）和非上皮性肿瘤（如神经内分泌肿瘤或淋巴瘤），上皮源性肿瘤可根据是否产生黏液进一步细分为黏液性肿瘤与非黏液性肿瘤[6]。专家共识将阑尾肿瘤分为低级别黏液性肿瘤、高级别黏液性肿瘤、黏液性腺癌、腺癌、印戒细胞癌、杯状细胞腺癌等[7-8]。目前阑尾肿瘤的治疗尚未形成统一标准，临床治疗方案和预后的关系不明确，常见的治疗有手术切除、辅助化疗和腹腔热灌注化疗。此外，聚焦于阑尾肿瘤预后因素的探究较少，循证医学依据非常有限，尚需进一步研究。本研究回顾性分析了于西南医科大学附属医院（后文简称我院）就诊的原发性阑尾肿瘤患者的临床特点、治疗方法和预后因素，以期为该类患者的诊治提供思路。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性收集2013年1月至2022年11月期间于我院确诊的原发性阑尾肿瘤患者82例。纳入标准：经病理学检查诊断为阑尾肿瘤的病例。排除标准：其他部位肿瘤侵犯或转移至阑尾的病例。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，通过了我院临床伦理委员会审批。由于本研究为回顾性分析，未签署知情同意书。
1.2 资料收集
通过我院病理科数据库获得诊断为原发性阑尾肿瘤患者的病理资料，在医院病历系统中查询患者的临床资料，包括一般临床资料、术前检验指标、治疗方式，通过电话或者门诊随访获得患者的生存资料，随访时间截至2022年11月13日。
1.3 统计学方法
应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。其中，由于其他恶性肿瘤可能会对阑尾肿瘤患者的生存数据造成影响，因而合并其他恶性肿瘤的病例仅用于阑尾肿瘤病理类型的分析，这部分病例在临床资料分析和预后分析中予以排除。依据Kaplan-Meier法、使用Rstudio的survminer包绘制生存曲线。生存分析的单因素分析采用log-rank检验，多因素分析采用Cox比例风险回归模型。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 临床病理学资料
2.1.1 病理学资料
82例患者中，合并其他恶性肿瘤者9例（11.0%）。男34例（41.0%），女48例（59.0%），中位年龄63（14～80）岁。82例患者的病理组织学类型：低级别黏液性肿瘤42例，高级别黏液性肿瘤2例，黏液性腺瘤/囊腺瘤4例，黏液性腺癌3例，腺癌5例，印戒细胞癌2例，腺癌伴印戒细胞癌2例，杯状细胞腺癌6例，神经内分泌肿瘤5例，阑尾癌（未分类）2例，腺瘤/腺瘤性息肉9例（锯齿状腺瘤6例，绒毛状腺瘤1例，腺瘤性息肉1例，管状腺瘤1例）。肿瘤恶性程度高者22例 ［包括高级别黏液性肿瘤、黏液性腺癌、腺癌、印戒细胞癌、腺癌伴印戒细胞癌、杯状细胞腺癌、阑尾癌（未分类）］，恶性程度低者60例（包括阑尾腺瘤/腺瘤性息肉、黏液性腺瘤/囊腺瘤、低级别黏液性肿瘤、神经内分泌肿瘤）；发生转移22例。
2.1.2 临床资料
在排除合并其他恶性肿瘤患者后，73例原发性阑尾肿瘤患者位列前10的临床表现由高到低依次为：腹痛（65例，89.0%）、排便习惯改变（21例，28.8%）、腹胀（13例，17.8%）、呕吐（11例，15.1%）、恶心（10例，13.7%）、腹部包块（6例，8.2%）、纳差（5例，6.8%）、发热（3例，4.1%）、反酸（2例，2.7%）和呃逆（2例，2.7%）。其中，术中发现腹水者22例（30.1%）、腹盆腔胶冻样物质者17例（23.3%）；病理学检查证实腹膜假黏液瘤10例（13.7%）。患者手术证实合并阑尾炎25例、肠梗阻12例。既往史：高血压17例、糖尿病8例。吸烟20例，饮酒28例；CEA升高26例（CEA ＞6 ng/mL），CA199升高23例（CA199 ＞37 U/mL），贫血20例（男性 ＜130 g/L，女性 ＜115 g/L），血清白蛋白降低27例（白蛋白 ＜40 g/L）；白细胞计数的中位值为6.78×109/L ［（4.13～22.10）×109/L］，血小板计数的中位值为230×109/L ［（121～613）×109/L］，预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI）的中位值为49.7（20.1～60.0），炎症标志物血小板/淋巴细胞比（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）的中位值为161.01（31.80～600.98）、中性粒细胞/淋巴细胞比（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）的中位值为3.68（0.22～28.77）。
2.2 治疗方法
73例未合并其他恶性肿瘤患者的治疗方式中，行单纯手术切除50例，单纯化疗1例，手术联合化疗18例（其中3例行热灌注化疗），手术联合热灌注化疗2例，1例行肠镜检查取活检诊断为低分化腺癌后因经济原因未予以治疗，1例因行腹腔穿刺细胞学检查诊断为阑尾腺癌转移后放弃治疗。手术方式中，急诊手术27例，占手术的38.6%。右半结肠切除35例，阑尾切除16例，联合脏器切除11例，回盲部切除6例，阑尾息肉氩离子烧灼1例，左结肠旁沟包块切除1例。其中有11例于外院行阑尾切除后因术后病理学检查诊断为阑尾肿瘤，10例于我院行二期右半结肠切除，1例于我院行二期右半结肠切除+回肠部分切除；1例阑尾切除后行二期回盲部切除。本组患者中有19例患者行辅助化疗，其中FOLFOX方案5例，FOLFOX方案联合卡培他滨1例，FOLFOX方案联合贝伐单抗、西妥昔单抗1例，XELOX方案1例，XELOX方案联合贝伐单抗3例，XELOX方案联合替吉奥2例，XELOX方案联合替吉奥、伊立替康1例，紫杉醇化疗1例，亚叶酸钙+洛铂+替加氟+小牛脾提取物化疗1例，另有3例化疗方案不详。
2.3 预后分析
本研究随访资料分析时排除了合并其他恶性肿瘤的患者，69例患者具有随访数据（4例失访），用于预后分析。该部分患者的术前实验室检查结果：CEA升高25例，CA199升高22例；贫血20例，血清白蛋白降低26例；白细胞计数的中位值为6.78×109/L ［（4.13～22.1）×109/L］，血小板计数的中位值为232×109/L ［（121～613）×109/L］；PNI的中位值为49.7（20.1～60.0），炎症标志物PLR的平均值为190.1（31.80～600.98）、NLR的中位值为3.68（0.22～28.77）。
69例患者的中位随访时间为32个月（4～106个月），其中有18例患者死亡。患者的1、2、3和5年累积生存率分别为91.1%、87.5%、80.5%和60.7%（图1）。
图1
示69例获访患者的生存曲线
2.3.1 单因素分析
单因素分析结果显示，CEA（P=0.006）、CA199（P＜0.001）、贫血（P=0.002）、血清白蛋白（P=0.003）、PNI（P=0.011）、PLR（P=0.001）、肿瘤恶性程度（P=0.010）、肿瘤转移（P=0.001）和糖尿病（P=0.011）与患者的预后相关。具体见表1。
表1
69例患者预后的单因素分析结果
2.3.2 多因素分析
临床上认为，腹膜假黏液瘤、辅助化疗及腹腔热灌注化疗可对患者预后产生影响，故本研究将单因素分析中与患者预后有关的因素，以及腹膜假黏液瘤、辅助化疗和腹腔热灌注化疗纳入多因素Cox比例风险回归模型，结果显示，PLR（P=0.004）、贫血（P=0.015）、肿瘤转移（P=0.007）和糖尿病（P=0.011）是影响患者预后的因素，PLR ＞190.1、发生贫血、发生肿瘤转移和合并糖尿病患者的预后更差，见表2。
表2
69例患者预后的多因素分析结果
本研究中患者的治疗包括手术治疗、辅助化疗和腹腔热灌注化疗。因腹腔热灌注化疗、单纯化疗及未治疗患者较少，故仅对单纯手术以及手术联合化疗患者进行生存分析。结果显示，手术组和手术联合化疗组患者的生存情况比较差异无统计学意义（P=0.811），见表3。
表3
61例患者的治疗方式对预后的影响
3 讨论
既往大部分研究指出，阑尾神经内分泌肿瘤是最常见的阑尾肿瘤[1, 9-10]，本研究发现，阑尾低级别黏液性肿瘤占比最高，占阑尾肿瘤的51.2%，而神经内分泌肿瘤占6.1%，这与先前的研究不同。不过，也有研究指出阑尾低级别黏液性肿瘤最常见[11]。本研究发现，发病人群多为中老年患者（61例，占83.6%），女性多于男性，这点与大多数研究[12-14]一致。原发性阑尾肿瘤缺乏特征性的临床征象，临床表现主要为腹痛、排便习惯改变，可并发阑尾炎、肠梗阻，其他研究[15-16]也得出相同的结果。阑尾肿瘤的发病率极低，临床表现不典型，影像学检查难以发现，患者多为急诊入院，因此常被误诊为阑尾炎、卵巢肿瘤等疾病。
阑尾肿瘤的治疗以手术为主。患者手术方式的选择依据肿瘤类型而定，包括阑尾切除术、回盲部切除术、右半结肠切除术以及原发肿瘤和转移部位的细胞减灭术或联合脏器切除术。一般认为，阑尾腺瘤极少发生恶变，采取阑尾切除术即可。目前大多数患者接受右半结肠切除术，但有学者在他们的系列研究中反对此术式，认为右半结肠切除术对患者无益[17-19]。对于伴或不伴危险因素的患者，危险因素的标准是什么，究竟是采用阑尾切除、右半结肠切除还是细胞减灭术，学者们的意见未得到高度统一[10, 20-22]。本组患者采取的手术方式有右半结肠切除、阑尾切除、联合脏器切除、回盲部切除、阑尾息肉氩离子烧灼以及左结肠旁沟包块切除术，术后无严重并发症发生。阑尾肿瘤的治疗还包括全身化疗、腹腔内化疗、热灌注化疗，用于发生转移或者伴有其他危险因素等情况。其中，化疗常见的方案有FOLFOX、XELOX等方案。本组患者采用了FOLFOX和XELOX方案，并以此为基础联用卡培他滨、单抗药物、伊立替康、替吉奥，以及单独使用紫杉醇等。本组患者化疗后随访中出现了呕吐、白细胞降低等并发症，经对症处理后均好转。目前在所有可随访患者中，有51例存活，健康状况良好。
本研究将单纯手术与手术联合化疗做比较，结果显示两者对患者预后的影响无明显差异。但据相关研究，近年来，化疗显示出很好的疗效，与非黏液性腺癌、黏液性腺癌和印戒细胞癌患者的生存率提高相关[23]。Almasri等[24]在研究化疗对非转移阑尾腺癌的疗效中，发现右半结肠术后化疗对非黏液性阑尾腺癌Ⅲ期患者有益，但是对Ⅰ ～Ⅲ期黏液性腺癌患者没有明显益处。对于转移性阑尾低分化印戒细胞腺癌患者，全身化疗是一种可行的选择[25]。Zakka等[26]在评估化疗对Ⅱ ～Ⅲ期阑尾杯状细胞腺癌患者的影响研究时，得出化疗与Ⅲ期杯状细胞腺癌患者的总生存期改善有关，但与Ⅱ期患者无关。在一项通过纳入样本量为11 871例阑尾腺癌患者的研究中，Asare等[27]认为，无论阑尾腺癌的病理恶性程度如何，辅助化疗对总生存期均有显著益处；但是对于Ⅳ期肿瘤，全身化疗的作用因组织学类型和分级而异，阑尾高分化黏液性腺癌没有从全身化疗中获益。化疗的作用似乎与肿瘤组织学分级和分期有关，不同的研究显示不同的结果。本研究从总体上看化疗似乎与患者的预后无关，可能的原因为肿瘤病理类型不同、样本量小，或者与患者化疗方案不同、化疗次数不一、化疗依从性差有关。
在本研究的单因素分析中，将可能与患者预后有关的临床病理因素进行了分析，其中CEA升高、CA199升高、发生贫血、低蛋白血症、PNI ≤49.7、PLR ＞190.1、肿瘤恶性程度高、发生肿瘤转移、合并糖尿病的患者预后较差。一般认为合并腹膜假黏液瘤患者的预后较差[11, 28]，本研究从整体上看无腹膜假黏液瘤患者的预后较好，但单因素分析时差异无统计学意义（P=0.384）。CEA和CA199是临床上常用的肿瘤标志物，许多研究[29-33]表明，CEA、CA199异常的阑尾肿瘤患者的预后较差，在评估预后方面有益处，能提供疾病进展的信息。此外，本研究多因素分析结果显示，PLR、贫血、肿瘤转移和糖尿病是患者预后的影响因素。Chua等[34]提出，术前PLR和NLR是患者生存的预测指标，推测与肿瘤的生物活性有关，并验证了以前关于CEA、CA199等血清肿瘤标志物效用的报道，特别是CA199对疾病侵袭性和患者存活率的预测作用。不同的是，本研究未发现术前NLR与阑尾肿瘤预后的相关性，笔者认为可能的原因是NLR对阑尾肿瘤的反应性不敏感，而PLR更加敏感。既往研究[35]表明，PNI与恶性肿瘤的预后有着一定的关联，但关于PNI与阑尾肿瘤预后的研究较为少见，本研究通过纳入这一指标，发现低PNI组的生存情况较高PNI组差，但多因素分析未见统计学意义。大多数发生肿瘤转移患者的预后较差，在本组可随访患者中，阑尾肿瘤患者就诊时发生转移者有21例（30.4%），发生转移者的3年累积生存率为54.8%，预后明显比未发生转移者差，是影响阑尾肿瘤患者预后的因素。有研究[36]认为术前血清白蛋白和CRP、术前评分、腹膜癌指数、细胞减灭的完整性和组织学亚型是阑尾肿瘤的预后因素，但多因素分析结果显示，血清白蛋白与肿瘤恶性程度不是影响患者预后的因素。与既往研究不同的是，本研究发现贫血和糖尿病是影响阑尾肿瘤预后的危险因素。贫血患者预后差，笔者认为可能与乏氧状态下的肿瘤细胞增殖能力增强、新生血管能力增强、化疗药物抵抗、浸润转移能力增强等诸多因素有关。而合并糖尿病的患者体内的高血糖状态可为肿瘤细胞的增殖提供营养来源，糖尿病患者本身存在的免疫系统异常及微血管病变可能导致肿瘤的发生及进展。
本研究尚存在不足之处。首先，本研究为回顾性分析，数据难免存在一些偏倚，且结论受混杂因素的影响。其次，阑尾原发性肿瘤十分罕见，本研究的样本量较少，在统计分析、患者分组和组间可比性上可能存在一定不足。
综上，本研究发现，阑尾肿瘤以低级别黏液性肿瘤较为常见。其临床表现以腹痛、排便习惯改变为主，可并发阑尾炎、肠梗阻。其治疗方法尚无统一标准，需要更进一步的多中心、大样本、前瞻性研究。PLR、贫血、肿瘤转移和糖尿病是患者预后的影响因素，对于具有预后危险因素特征的患者，需要进一步观察和随访。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：罗欢负责思路设计、资料收集与数据分析、文章撰写；李建新和苟豪贤负责提出意见与文章修改；杨庆强负责提出思路、文章审阅与修改。
伦理声明：本研究已通过西南医科大学附属医院临床试验伦理委员会的伦理审核批准（批文编号：KY2023025）。
原发性阑尾肿瘤是一种十分罕见的胃肠道肿瘤，发病率低，占所有胃肠道肿瘤的0.4%～1%[1]。原发性阑尾肿瘤缺乏特征性的临床症状和影像学特征，在手术前通常很少被诊断，多系术中或者术后病理学检查发现，导致许多阑尾肿瘤的漏诊和误诊[2-5]。阑尾肿瘤命名的术语和诊断标准较为混乱，大致可分为上皮性肿瘤（如腺瘤和腺癌）和非上皮性肿瘤（如神经内分泌肿瘤或淋巴瘤），上皮源性肿瘤可根据是否产生黏液进一步细分为黏液性肿瘤与非黏液性肿瘤[6]。专家共识将阑尾肿瘤分为低级别黏液性肿瘤、高级别黏液性肿瘤、黏液性腺癌、腺癌、印戒细胞癌、杯状细胞腺癌等[7-8]。目前阑尾肿瘤的治疗尚未形成统一标准，临床治疗方案和预后的关系不明确，常见的治疗有手术切除、辅助化疗和腹腔热灌注化疗。此外，聚焦于阑尾肿瘤预后因素的探究较少，循证医学依据非常有限，尚需进一步研究。本研究回顾性分析了于西南医科大学附属医院（后文简称我院）就诊的原发性阑尾肿瘤患者的临床特点、治疗方法和预后因素，以期为该类患者的诊治提供思路。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性收集2013年1月至2022年11月期间于我院确诊的原发性阑尾肿瘤患者82例。纳入标准：经病理学检查诊断为阑尾肿瘤的病例。排除标准：其他部位肿瘤侵犯或转移至阑尾的病例。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，通过了我院临床伦理委员会审批。由于本研究为回顾性分析，未签署知情同意书。
1.2 资料收集
通过我院病理科数据库获得诊断为原发性阑尾肿瘤患者的病理资料，在医院病历系统中查询患者的临床资料，包括一般临床资料、术前检验指标、治疗方式，通过电话或者门诊随访获得患者的生存资料，随访时间截至2022年11月13日。
1.3 统计学方法
应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。其中，由于其他恶性肿瘤可能会对阑尾肿瘤患者的生存数据造成影响，因而合并其他恶性肿瘤的病例仅用于阑尾肿瘤病理类型的分析，这部分病例在临床资料分析和预后分析中予以排除。依据Kaplan-Meier法、使用Rstudio的survminer包绘制生存曲线。生存分析的单因素分析采用log-rank检验，多因素分析采用Cox比例风险回归模型。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 临床病理学资料
2.1.1 病理学资料
82例患者中，合并其他恶性肿瘤者9例（11.0%）。男34例（41.0%），女48例（59.0%），中位年龄63（14～80）岁。82例患者的病理组织学类型：低级别黏液性肿瘤42例，高级别黏液性肿瘤2例，黏液性腺瘤/囊腺瘤4例，黏液性腺癌3例，腺癌5例，印戒细胞癌2例，腺癌伴印戒细胞癌2例，杯状细胞腺癌6例，神经内分泌肿瘤5例，阑尾癌（未分类）2例，腺瘤/腺瘤性息肉9例（锯齿状腺瘤6例，绒毛状腺瘤1例，腺瘤性息肉1例，管状腺瘤1例）。肿瘤恶性程度高者22例 ［包括高级别黏液性肿瘤、黏液性腺癌、腺癌、印戒细胞癌、腺癌伴印戒细胞癌、杯状细胞腺癌、阑尾癌（未分类）］，恶性程度低者60例（包括阑尾腺瘤/腺瘤性息肉、黏液性腺瘤/囊腺瘤、低级别黏液性肿瘤、神经内分泌肿瘤）；发生转移22例。
2.1.2 临床资料
在排除合并其他恶性肿瘤患者后，73例原发性阑尾肿瘤患者位列前10的临床表现由高到低依次为：腹痛（65例，89.0%）、排便习惯改变（21例，28.8%）、腹胀（13例，17.8%）、呕吐（11例，15.1%）、恶心（10例，13.7%）、腹部包块（6例，8.2%）、纳差（5例，6.8%）、发热（3例，4.1%）、反酸（2例，2.7%）和呃逆（2例，2.7%）。其中，术中发现腹水者22例（30.1%）、腹盆腔胶冻样物质者17例（23.3%）；病理学检查证实腹膜假黏液瘤10例（13.7%）。患者手术证实合并阑尾炎25例、肠梗阻12例。既往史：高血压17例、糖尿病8例。吸烟20例，饮酒28例；CEA升高26例（CEA ＞6 ng/mL），CA199升高23例（CA199 ＞37 U/mL），贫血20例（男性 ＜130 g/L，女性 ＜115 g/L），血清白蛋白降低27例（白蛋白 ＜40 g/L）；白细胞计数的中位值为6.78×109/L ［（4.13～22.10）×109/L］，血小板计数的中位值为230×109/L ［（121～613）×109/L］，预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI）的中位值为49.7（20.1～60.0），炎症标志物血小板/淋巴细胞比（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）的中位值为161.01（31.80～600.98）、中性粒细胞/淋巴细胞比（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）的中位值为3.68（0.22～28.77）。
2.2 治疗方法
73例未合并其他恶性肿瘤患者的治疗方式中，行单纯手术切除50例，单纯化疗1例，手术联合化疗18例（其中3例行热灌注化疗），手术联合热灌注化疗2例，1例行肠镜检查取活检诊断为低分化腺癌后因经济原因未予以治疗，1例因行腹腔穿刺细胞学检查诊断为阑尾腺癌转移后放弃治疗。手术方式中，急诊手术27例，占手术的38.6%。右半结肠切除35例，阑尾切除16例，联合脏器切除11例，回盲部切除6例，阑尾息肉氩离子烧灼1例，左结肠旁沟包块切除1例。其中有11例于外院行阑尾切除后因术后病理学检查诊断为阑尾肿瘤，10例于我院行二期右半结肠切除，1例于我院行二期右半结肠切除+回肠部分切除；1例阑尾切除后行二期回盲部切除。本组患者中有19例患者行辅助化疗，其中FOLFOX方案5例，FOLFOX方案联合卡培他滨1例，FOLFOX方案联合贝伐单抗、西妥昔单抗1例，XELOX方案1例，XELOX方案联合贝伐单抗3例，XELOX方案联合替吉奥2例，XELOX方案联合替吉奥、伊立替康1例，紫杉醇化疗1例，亚叶酸钙+洛铂+替加氟+小牛脾提取物化疗1例，另有3例化疗方案不详。
2.3 预后分析
本研究随访资料分析时排除了合并其他恶性肿瘤的患者，69例患者具有随访数据（4例失访），用于预后分析。该部分患者的术前实验室检查结果：CEA升高25例，CA199升高22例；贫血20例，血清白蛋白降低26例；白细胞计数的中位值为6.78×109/L ［（4.13～22.1）×109/L］，血小板计数的中位值为232×109/L ［（121～613）×109/L］；PNI的中位值为49.7（20.1～60.0），炎症标志物PLR的平均值为190.1（31.80～600.98）、NLR的中位值为3.68（0.22～28.77）。
69例患者的中位随访时间为32个月（4～106个月），其中有18例患者死亡。患者的1、2、3和5年累积生存率分别为91.1%、87.5%、80.5%和60.7%（图1）。
图1
示69例获访患者的生存曲线
2.3.1 单因素分析
单因素分析结果显示，CEA（P=0.006）、CA199（P＜0.001）、贫血（P=0.002）、血清白蛋白（P=0.003）、PNI（P=0.011）、PLR（P=0.001）、肿瘤恶性程度（P=0.010）、肿瘤转移（P=0.001）和糖尿病（P=0.011）与患者的预后相关。具体见表1。
表1
69例患者预后的单因素分析结果
2.3.2 多因素分析
临床上认为，腹膜假黏液瘤、辅助化疗及腹腔热灌注化疗可对患者预后产生影响，故本研究将单因素分析中与患者预后有关的因素，以及腹膜假黏液瘤、辅助化疗和腹腔热灌注化疗纳入多因素Cox比例风险回归模型，结果显示，PLR（P=0.004）、贫血（P=0.015）、肿瘤转移（P=0.007）和糖尿病（P=0.011）是影响患者预后的因素，PLR ＞190.1、发生贫血、发生肿瘤转移和合并糖尿病患者的预后更差，见表2。
表2
69例患者预后的多因素分析结果
本研究中患者的治疗包括手术治疗、辅助化疗和腹腔热灌注化疗。因腹腔热灌注化疗、单纯化疗及未治疗患者较少，故仅对单纯手术以及手术联合化疗患者进行生存分析。结果显示，手术组和手术联合化疗组患者的生存情况比较差异无统计学意义（P=0.811），见表3。
表3
61例患者的治疗方式对预后的影响
3 讨论
既往大部分研究指出，阑尾神经内分泌肿瘤是最常见的阑尾肿瘤[1, 9-10]，本研究发现，阑尾低级别黏液性肿瘤占比最高，占阑尾肿瘤的51.2%，而神经内分泌肿瘤占6.1%，这与先前的研究不同。不过，也有研究指出阑尾低级别黏液性肿瘤最常见[11]。本研究发现，发病人群多为中老年患者（61例，占83.6%），女性多于男性，这点与大多数研究[12-14]一致。原发性阑尾肿瘤缺乏特征性的临床征象，临床表现主要为腹痛、排便习惯改变，可并发阑尾炎、肠梗阻，其他研究[15-16]也得出相同的结果。阑尾肿瘤的发病率极低，临床表现不典型，影像学检查难以发现，患者多为急诊入院，因此常被误诊为阑尾炎、卵巢肿瘤等疾病。
阑尾肿瘤的治疗以手术为主。患者手术方式的选择依据肿瘤类型而定，包括阑尾切除术、回盲部切除术、右半结肠切除术以及原发肿瘤和转移部位的细胞减灭术或联合脏器切除术。一般认为，阑尾腺瘤极少发生恶变，采取阑尾切除术即可。目前大多数患者接受右半结肠切除术，但有学者在他们的系列研究中反对此术式，认为右半结肠切除术对患者无益[17-19]。对于伴或不伴危险因素的患者，危险因素的标准是什么，究竟是采用阑尾切除、右半结肠切除还是细胞减灭术，学者们的意见未得到高度统一[10, 20-22]。本组患者采取的手术方式有右半结肠切除、阑尾切除、联合脏器切除、回盲部切除、阑尾息肉氩离子烧灼以及左结肠旁沟包块切除术，术后无严重并发症发生。阑尾肿瘤的治疗还包括全身化疗、腹腔内化疗、热灌注化疗，用于发生转移或者伴有其他危险因素等情况。其中，化疗常见的方案有FOLFOX、XELOX等方案。本组患者采用了FOLFOX和XELOX方案，并以此为基础联用卡培他滨、单抗药物、伊立替康、替吉奥，以及单独使用紫杉醇等。本组患者化疗后随访中出现了呕吐、白细胞降低等并发症，经对症处理后均好转。目前在所有可随访患者中，有51例存活，健康状况良好。
本研究将单纯手术与手术联合化疗做比较，结果显示两者对患者预后的影响无明显差异。但据相关研究，近年来，化疗显示出很好的疗效，与非黏液性腺癌、黏液性腺癌和印戒细胞癌患者的生存率提高相关[23]。Almasri等[24]在研究化疗对非转移阑尾腺癌的疗效中，发现右半结肠术后化疗对非黏液性阑尾腺癌Ⅲ期患者有益，但是对Ⅰ ～Ⅲ期黏液性腺癌患者没有明显益处。对于转移性阑尾低分化印戒细胞腺癌患者，全身化疗是一种可行的选择[25]。Zakka等[26]在评估化疗对Ⅱ ～Ⅲ期阑尾杯状细胞腺癌患者的影响研究时，得出化疗与Ⅲ期杯状细胞腺癌患者的总生存期改善有关，但与Ⅱ期患者无关。在一项通过纳入样本量为11 871例阑尾腺癌患者的研究中，Asare等[27]认为，无论阑尾腺癌的病理恶性程度如何，辅助化疗对总生存期均有显著益处；但是对于Ⅳ期肿瘤，全身化疗的作用因组织学类型和分级而异，阑尾高分化黏液性腺癌没有从全身化疗中获益。化疗的作用似乎与肿瘤组织学分级和分期有关，不同的研究显示不同的结果。本研究从总体上看化疗似乎与患者的预后无关，可能的原因为肿瘤病理类型不同、样本量小，或者与患者化疗方案不同、化疗次数不一、化疗依从性差有关。
在本研究的单因素分析中，将可能与患者预后有关的临床病理因素进行了分析，其中CEA升高、CA199升高、发生贫血、低蛋白血症、PNI ≤49.7、PLR ＞190.1、肿瘤恶性程度高、发生肿瘤转移、合并糖尿病的患者预后较差。一般认为合并腹膜假黏液瘤患者的预后较差[11, 28]，本研究从整体上看无腹膜假黏液瘤患者的预后较好，但单因素分析时差异无统计学意义（P=0.384）。CEA和CA199是临床上常用的肿瘤标志物，许多研究[29-33]表明，CEA、CA199异常的阑尾肿瘤患者的预后较差，在评估预后方面有益处，能提供疾病进展的信息。此外，本研究多因素分析结果显示，PLR、贫血、肿瘤转移和糖尿病是患者预后的影响因素。Chua等[34]提出，术前PLR和NLR是患者生存的预测指标，推测与肿瘤的生物活性有关，并验证了以前关于CEA、CA199等血清肿瘤标志物效用的报道，特别是CA199对疾病侵袭性和患者存活率的预测作用。不同的是，本研究未发现术前NLR与阑尾肿瘤预后的相关性，笔者认为可能的原因是NLR对阑尾肿瘤的反应性不敏感，而PLR更加敏感。既往研究[35]表明，PNI与恶性肿瘤的预后有着一定的关联，但关于PNI与阑尾肿瘤预后的研究较为少见，本研究通过纳入这一指标，发现低PNI组的生存情况较高PNI组差，但多因素分析未见统计学意义。大多数发生肿瘤转移患者的预后较差，在本组可随访患者中，阑尾肿瘤患者就诊时发生转移者有21例（30.4%），发生转移者的3年累积生存率为54.8%，预后明显比未发生转移者差，是影响阑尾肿瘤患者预后的因素。有研究[36]认为术前血清白蛋白和CRP、术前评分、腹膜癌指数、细胞减灭的完整性和组织学亚型是阑尾肿瘤的预后因素，但多因素分析结果显示，血清白蛋白与肿瘤恶性程度不是影响患者预后的因素。与既往研究不同的是，本研究发现贫血和糖尿病是影响阑尾肿瘤预后的危险因素。贫血患者预后差，笔者认为可能与乏氧状态下的肿瘤细胞增殖能力增强、新生血管能力增强、化疗药物抵抗、浸润转移能力增强等诸多因素有关。而合并糖尿病的患者体内的高血糖状态可为肿瘤细胞的增殖提供营养来源，糖尿病患者本身存在的免疫系统异常及微血管病变可能导致肿瘤的发生及进展。
本研究尚存在不足之处。首先，本研究为回顾性分析，数据难免存在一些偏倚，且结论受混杂因素的影响。其次，阑尾原发性肿瘤十分罕见，本研究的样本量较少，在统计分析、患者分组和组间可比性上可能存在一定不足。
综上，本研究发现，阑尾肿瘤以低级别黏液性肿瘤较为常见。其临床表现以腹痛、排便习惯改变为主，可并发阑尾炎、肠梗阻。其治疗方法尚无统一标准，需要更进一步的多中心、大样本、前瞻性研究。PLR、贫血、肿瘤转移和糖尿病是患者预后的影响因素，对于具有预后危险因素特征的患者，需要进一步观察和随访。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：罗欢负责思路设计、资料收集与数据分析、文章撰写；李建新和苟豪贤负责提出意见与文章修改；杨庆强负责提出思路、文章审阅与修改。
伦理声明：本研究已通过西南医科大学附属医院临床试验伦理委员会的伦理审核批准（批文编号：KY2023025）。
