引用本文： 王兵, 严同, 罗丹, 杨华武, 王海波, 李琴, 刘雁军. 3次胃塑形技术在腹腔镜袖状胃切除术中的应用体会. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(3): 264-267. doi: 10.7507/1007-9424.202301030 复制
肥胖作为一种慢性疾病，不仅严重影响健康，也带来了一系列社会问题。《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》 [1]显示，中国居民超重、肥胖的形势严峻，成年居民超重率和肥胖率分别为34.3%和16.4%，给中国的健康事业和经济发展带来沉重负担。减重代谢手术作为最有效的治疗手段，越来越受到重视[2-3]。在减轻体质量的同时，它可以缓解甚至治愈包括2型糖尿病、脂肪肝[4]等多种肥胖相关性疾病，降低肥胖患者癌症风险和相关死亡率[5]，从而使更多的肥胖人群获益。近十几年来，国内减重代谢手术量增长较快，腹腔镜下袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）因手术简单、并发症少且减重效果确切[6]，得以大量开展，已经成为减重首选手术方式[7]。
LSG的安全性和疗效依赖于袖状胃术后的形态。有文献[8]报道术后恶心/呕吐、胃漏、出血、梗阻/扭转等近期并发症，与袖状胃切割、加强缝合和网膜复位密切相关。许多学者探索了袖状胃形态的各个参数和塑形技术改进情况，取得了良好的效果[9]，但缺乏系统总结和大宗临床应用。笔者所在的研究团队系统总结了前人袖状胃切除术的经验，首次提出3次胃塑形技术的概念，并回顾性总结了单中心临床开展的数据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性收集成都市第三人民医院2021年1–12月期间应用3次胃塑形技术行 LSG患者的临床资料。患者纳入标准：① 经术前评估符合《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南》 （2019版） [10]的手术指征；② 行LSG而且是在腹腔镜下完成的病例；③ 年龄16～65岁，自愿接受手术和术后随访并签署知情同意的患者。排除标准：① 继发性肥胖；② 同时行其他手术；③ 临床资料不全者。所有手术均由同一手术团队完成，患者均随访至术后第90 d。
1.2 LSG操作步骤及3次塑形方法
1.2.1 手术体位
患者取仰卧位，将手术台头端抬高15°～30°，左侧抬高15°，仰卧位，手术者与扶镜助手均站立于患者右侧。
1.2.2 布孔
常规采用右侧3孔法。穿刺孔位置：脐上靠左切口处10 mm穿刺孔为观察孔，右中腹肋下5 mm穿刺孔为副操作孔，二者连线中点外侧2 cm处12 mm穿刺孔为主操作孔。
1.2.3 胃游离步骤
腹腔探查后，荷包线悬吊向上牵抬肝脏左外叶，显露全胃；用超声刀或血管闭合系统（LigaSure），自幽门部沿网膜血管弓内开始游离胃大弯侧大网膜，直至胃底部，注意减少对His角周围脂肪垫、胃膈韧带和食管膈韧带的破坏，左侧膈肌脚显而不露，保证胃底、胃体和胃窦能充分伸展便于切割塑形。经口置入36Fr引导胃管，尽量进入幽门，紧贴小弯侧胃壁作为支撑。
1.2.4 3次胃塑形
① 第1次胃塑形（图1a～1c）： 距幽门环4～6 cm处为起点（图1a），以支撑胃管外侧缘为切割线，开始切割胃体，胃角处切线保留距离支撑胃管外侧缘1 cm以上的安全距离（图1b），直至胃底部距离His角1 cm处为终点（图1c），切割过程中避免过度牵拉，胃前后壁对称一致。注意根据胃壁的厚度来依次选择不同高度的钉仓，操作时准确调整切割闭合器的角度，确保两次切割点相连接，避免切缘轴向旋转，保证流畅的线性塑形，制作成约30～50 mL左右的管状胃，形成1个上窄下宽的梯形形状（图1d）。② 第2次胃塑形：拔除支撑胃管，倒刺线将胃切缘连续浆肌层内翻缝合，将切缘浆膜化，同时通过调整缝合进针距离纠正切缘轴向旋转，缝合胃窦与胰腺被膜，重建胃窦后韧带（图1e）。③ 第3次胃塑形：沿切割线自胃底向胃窦方向，将胃切缘与大网膜切缘连续缝合，实现胃结肠韧带及部分脾胃韧带的解剖学复位（图1f）。
图1
示3次胃塑形手术中的主要步骤
a：切割起点距离幽门4 cm（丝线长度）；b：切割线距离胃角1 cm（蓝线）；c：切割终点距离HIS角脂肪垫1 cm（蓝线）；d：第1次塑形后袖状胃的整体形态；e：第2次塑形后袖状胃的整体形态；f：第3次塑形后袖状胃的整体形态
1.2.5 关闭切口
检查手术创面，从主操作孔取出切除的胃组织，不放置引流管，排尽气腹，提线器辅助缝合各穿刺孔。
1.3 观察指标
记录患者的年龄、性别、身体质量指数（body mass index，BMI）、手术时间及术后近期（术后30 d内）并发症发生情况。
2 结果
本研究共收集了采用3次胃塑形技术实施的LSG病例966例，其中男294例，女672例；年龄16～65岁、（32.8±8.6）岁；身体质量指数（body mass index，BMI）27.5～47.2 kg/m2、（34.2±3.5）kg/m2。术前合并糖尿病172例、高血压178例、睡眠呼吸暂停综合征396例。均在腹腔镜下完成手术，无中转开腹。手术时间为45～170 min、（100.2+33.4）min。围手术期采用多模式镇痛方式，常规使用区域阻滞镇痛，以减少围手术期阿片类药物的使用，常规使用托烷司琼预防止吐。 术后出现恶心/呕吐 484例（50.10%）；出血2例（0.21%，其中腹腔内出血1例，胃腔内出血1例，均为术后3 d内出血），胃腔内出血经内镜下夹闭止血，腹腔内出血经保守治疗好转；术后发生胃漏1例（0.10%，B级漏）；无死亡病例。住院时间4～24 d、（7.55±2.47）d。术后随访30 d内因恶心/呕吐、无法进食再次入院患者2例（0.21%），经保守治疗好转。
3 讨论
随着LSG手术的大量开展，患者对手术并发症的容忍度低，对疗效期望值和生活质量的要求也越来越高。 袖状胃切除术后患者生活质量和减重效果依赖于管胃形态，怎样才能将LSG手术做到非常完美，众多学者进行了前赴后继的探索。
在胃切割标准方面尚无具体量化，在LSG切割的起点，《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019版） 》 [10]中建议距离幽门2～6 cm，距幽门6 cm处的胃大弯作为切除起点可以完整保留胃窦部[11]，而距幽门2～4 cm处作为胃大弯切除起点能够切除更多的胃容积。胃窦保留过多，会导致远端胃球形扩张，影响长期减重效果；胃窦切除过多，影响胃排空，增加胆汁反流和倾倒综合征的风险。笔者所在中心选择距幽门4 cm处作为切除起点，既切除了足够的胃容积、保证了减重的效果，又保护了胃窦部的形态和功能。相较于文献[12]回顾性研究报道的65%～85%的术后恶心/呕吐发生率，本组病例的术后恶心/呕吐发生率较低（50.10%）；术后随访30 d内仅有2例（0.21%）因摄入不足发生反复恶心/呕吐再入院患者，经补液治疗后好转出院，也低于文献[13]报道的0.64%～0.76%。
在LSG切割的终点方面，切割终点处是胃漏发生的高危部位，过于靠近食管，则食管胃结合部附属结构切除或破坏过多，会影响食管下端括约肌功能，增加胃食管反流，甚至胃漏的风险；距离太远，胃底切除不全，会导致近端胃球形扩张，影响减重效果。 本组病例选择距离HIS角外侧脂肪垫1 cm处作为切割终点，既可以完整切除胃底，又保护了食管胃结合部的形态和功能，相较于文献[14]报道的0.36%～0.43%的胃漏发生率，本组病例的胃漏发生率（0.10%）较低。
在胃切缘加固方面，尽管文献报道，与不缝合组短期并发症发生率无统计学差异，且增加手术时间，因而不主张采用[15]；但是随着高清晰度腹腔镜和缝线的改进[16]，也有更多证据支持切缘加固[17-20]。笔者认为，胃壁切割后，切缘各层及其中的微血管断端均呈外露状态，通过浆肌层连续内翻缝合，并对管胃塑形，使切缘浆膜化，更接近生理形态，减少了切线的张力，可降低切缘出血的发生率。本组病例的出血率（0.21%）也较文献[13-14]报道的0.45%～0.54%低，印证了切缘加固减少出血的这一结论[17]。
关于大网膜复位，尽管多数文献报道无需缝合网膜，但是也有越来越多的研究[21-24]证实其是一种简单、有效预防切缘出血和胃轴向旋转的策略，促进了术后患者生活质量的改善。笔者在临床实践中也注意到通过大网膜复位，稳定残胃大弯侧，防止了胃扭转，减少了残胃胸内迁移；同时依赖网膜的渗出、润滑作用，可作为屏障减少粘连的发生；通过重建小网膜囊，形成一个相对封闭的空间，将出血和胃漏局限，降低了并发症的危害。因此笔者也赞同切缘加固和网膜固定应被视为标准步骤[25-26]。本组病例中术后出现胃漏（B级漏）1例，复查CT可见脓肿包裹、局限，没有形成弥漫性感染，经穿刺、冲洗引流后自行愈合。在手术时间方面，对比文献[23]报道的102～120 min，笔者所在中心的3次胃塑型也并未延长总手术时间。
笔者所在中心采用的3次胃塑形技术，目的是要高度重视管胃形态对术后生活质量、减重效果和并发症的影响。尤其是在快速康复外科时代，减重手术后均未常规安置引流管，在无管化时代如何及时诊断、处理术后并发症值得重视。笔者所在中心探索的3次胃塑形技术，一方面通过确切塑形，降低了并发症的发生率，并对腹腔内脏起保护作用；另外一方面，患者术后食物耐受性明显改善，饮食计划的依从性更高，保证了减重效果和生活质量。
综上，3次胃塑形技术指导下的LSG，符合消化道正常解剖，理念通俗易懂，具有操作规范、降低并发症发生率的优点，适宜推广。但需要注意的是，由于临床研究的特点，难以设立对照组，缺乏未行切缘加固和网膜复位的随机对照以及该理论在其他中心应用的比较，仅是单中心的经验分享，可能会影响研究结果的证据级别；本研究纳入样本量仍相对较少，在后续研究中，我们将继续积累样本量，有条件时选择对照研究，以此进一步探讨该技术在LSG中的应用价值。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：刘雁军、罗丹和杨华武主要负责手术完成及手术方式设计；王兵、王海波和李琴参与病例资料收集和文章撰写；严同主要参与研究设计和指导。
伦理声明：本研究通过了成都市第三人民医院医学伦理委员会的审批 ［批文编号：成都三院伦（2022）S-62号］。
肥胖作为一种慢性疾病，不仅严重影响健康，也带来了一系列社会问题。《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》 [1]显示，中国居民超重、肥胖的形势严峻，成年居民超重率和肥胖率分别为34.3%和16.4%，给中国的健康事业和经济发展带来沉重负担。减重代谢手术作为最有效的治疗手段，越来越受到重视[2-3]。在减轻体质量的同时，它可以缓解甚至治愈包括2型糖尿病、脂肪肝[4]等多种肥胖相关性疾病，降低肥胖患者癌症风险和相关死亡率[5]，从而使更多的肥胖人群获益。近十几年来，国内减重代谢手术量增长较快，腹腔镜下袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）因手术简单、并发症少且减重效果确切[6]，得以大量开展，已经成为减重首选手术方式[7]。
LSG的安全性和疗效依赖于袖状胃术后的形态。有文献[8]报道术后恶心/呕吐、胃漏、出血、梗阻/扭转等近期并发症，与袖状胃切割、加强缝合和网膜复位密切相关。许多学者探索了袖状胃形态的各个参数和塑形技术改进情况，取得了良好的效果[9]，但缺乏系统总结和大宗临床应用。笔者所在的研究团队系统总结了前人袖状胃切除术的经验，首次提出3次胃塑形技术的概念，并回顾性总结了单中心临床开展的数据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性收集成都市第三人民医院2021年1–12月期间应用3次胃塑形技术行 LSG患者的临床资料。患者纳入标准：① 经术前评估符合《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南》 （2019版） [10]的手术指征；② 行LSG而且是在腹腔镜下完成的病例；③ 年龄16～65岁，自愿接受手术和术后随访并签署知情同意的患者。排除标准：① 继发性肥胖；② 同时行其他手术；③ 临床资料不全者。所有手术均由同一手术团队完成，患者均随访至术后第90 d。
1.2 LSG操作步骤及3次塑形方法
1.2.1 手术体位
患者取仰卧位，将手术台头端抬高15°～30°，左侧抬高15°，仰卧位，手术者与扶镜助手均站立于患者右侧。
1.2.2 布孔
常规采用右侧3孔法。穿刺孔位置：脐上靠左切口处10 mm穿刺孔为观察孔，右中腹肋下5 mm穿刺孔为副操作孔，二者连线中点外侧2 cm处12 mm穿刺孔为主操作孔。
1.2.3 胃游离步骤
腹腔探查后，荷包线悬吊向上牵抬肝脏左外叶，显露全胃；用超声刀或血管闭合系统（LigaSure），自幽门部沿网膜血管弓内开始游离胃大弯侧大网膜，直至胃底部，注意减少对His角周围脂肪垫、胃膈韧带和食管膈韧带的破坏，左侧膈肌脚显而不露，保证胃底、胃体和胃窦能充分伸展便于切割塑形。经口置入36Fr引导胃管，尽量进入幽门，紧贴小弯侧胃壁作为支撑。
1.2.4 3次胃塑形
① 第1次胃塑形（图1a～1c）： 距幽门环4～6 cm处为起点（图1a），以支撑胃管外侧缘为切割线，开始切割胃体，胃角处切线保留距离支撑胃管外侧缘1 cm以上的安全距离（图1b），直至胃底部距离His角1 cm处为终点（图1c），切割过程中避免过度牵拉，胃前后壁对称一致。注意根据胃壁的厚度来依次选择不同高度的钉仓，操作时准确调整切割闭合器的角度，确保两次切割点相连接，避免切缘轴向旋转，保证流畅的线性塑形，制作成约30～50 mL左右的管状胃，形成1个上窄下宽的梯形形状（图1d）。② 第2次胃塑形：拔除支撑胃管，倒刺线将胃切缘连续浆肌层内翻缝合，将切缘浆膜化，同时通过调整缝合进针距离纠正切缘轴向旋转，缝合胃窦与胰腺被膜，重建胃窦后韧带（图1e）。③ 第3次胃塑形：沿切割线自胃底向胃窦方向，将胃切缘与大网膜切缘连续缝合，实现胃结肠韧带及部分脾胃韧带的解剖学复位（图1f）。
图1
示3次胃塑形手术中的主要步骤
a：切割起点距离幽门4 cm（丝线长度）；b：切割线距离胃角1 cm（蓝线）；c：切割终点距离HIS角脂肪垫1 cm（蓝线）；d：第1次塑形后袖状胃的整体形态；e：第2次塑形后袖状胃的整体形态；f：第3次塑形后袖状胃的整体形态
1.2.5 关闭切口
检查手术创面，从主操作孔取出切除的胃组织，不放置引流管，排尽气腹，提线器辅助缝合各穿刺孔。
1.3 观察指标
记录患者的年龄、性别、身体质量指数（body mass index，BMI）、手术时间及术后近期（术后30 d内）并发症发生情况。
2 结果
本研究共收集了采用3次胃塑形技术实施的LSG病例966例，其中男294例，女672例；年龄16～65岁、（32.8±8.6）岁；身体质量指数（body mass index，BMI）27.5～47.2 kg/m2、（34.2±3.5）kg/m2。术前合并糖尿病172例、高血压178例、睡眠呼吸暂停综合征396例。均在腹腔镜下完成手术，无中转开腹。手术时间为45～170 min、（100.2+33.4）min。围手术期采用多模式镇痛方式，常规使用区域阻滞镇痛，以减少围手术期阿片类药物的使用，常规使用托烷司琼预防止吐。 术后出现恶心/呕吐 484例（50.10%）；出血2例（0.21%，其中腹腔内出血1例，胃腔内出血1例，均为术后3 d内出血），胃腔内出血经内镜下夹闭止血，腹腔内出血经保守治疗好转；术后发生胃漏1例（0.10%，B级漏）；无死亡病例。住院时间4～24 d、（7.55±2.47）d。术后随访30 d内因恶心/呕吐、无法进食再次入院患者2例（0.21%），经保守治疗好转。
3 讨论
随着LSG手术的大量开展，患者对手术并发症的容忍度低，对疗效期望值和生活质量的要求也越来越高。 袖状胃切除术后患者生活质量和减重效果依赖于管胃形态，怎样才能将LSG手术做到非常完美，众多学者进行了前赴后继的探索。
在胃切割标准方面尚无具体量化，在LSG切割的起点，《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019版） 》 [10]中建议距离幽门2～6 cm，距幽门6 cm处的胃大弯作为切除起点可以完整保留胃窦部[11]，而距幽门2～4 cm处作为胃大弯切除起点能够切除更多的胃容积。胃窦保留过多，会导致远端胃球形扩张，影响长期减重效果；胃窦切除过多，影响胃排空，增加胆汁反流和倾倒综合征的风险。笔者所在中心选择距幽门4 cm处作为切除起点，既切除了足够的胃容积、保证了减重的效果，又保护了胃窦部的形态和功能。相较于文献[12]回顾性研究报道的65%～85%的术后恶心/呕吐发生率，本组病例的术后恶心/呕吐发生率较低（50.10%）；术后随访30 d内仅有2例（0.21%）因摄入不足发生反复恶心/呕吐再入院患者，经补液治疗后好转出院，也低于文献[13]报道的0.64%～0.76%。
在LSG切割的终点方面，切割终点处是胃漏发生的高危部位，过于靠近食管，则食管胃结合部附属结构切除或破坏过多，会影响食管下端括约肌功能，增加胃食管反流，甚至胃漏的风险；距离太远，胃底切除不全，会导致近端胃球形扩张，影响减重效果。 本组病例选择距离HIS角外侧脂肪垫1 cm处作为切割终点，既可以完整切除胃底，又保护了食管胃结合部的形态和功能，相较于文献[14]报道的0.36%～0.43%的胃漏发生率，本组病例的胃漏发生率（0.10%）较低。
在胃切缘加固方面，尽管文献报道，与不缝合组短期并发症发生率无统计学差异，且增加手术时间，因而不主张采用[15]；但是随着高清晰度腹腔镜和缝线的改进[16]，也有更多证据支持切缘加固[17-20]。笔者认为，胃壁切割后，切缘各层及其中的微血管断端均呈外露状态，通过浆肌层连续内翻缝合，并对管胃塑形，使切缘浆膜化，更接近生理形态，减少了切线的张力，可降低切缘出血的发生率。本组病例的出血率（0.21%）也较文献[13-14]报道的0.45%～0.54%低，印证了切缘加固减少出血的这一结论[17]。
关于大网膜复位，尽管多数文献报道无需缝合网膜，但是也有越来越多的研究[21-24]证实其是一种简单、有效预防切缘出血和胃轴向旋转的策略，促进了术后患者生活质量的改善。笔者在临床实践中也注意到通过大网膜复位，稳定残胃大弯侧，防止了胃扭转，减少了残胃胸内迁移；同时依赖网膜的渗出、润滑作用，可作为屏障减少粘连的发生；通过重建小网膜囊，形成一个相对封闭的空间，将出血和胃漏局限，降低了并发症的危害。因此笔者也赞同切缘加固和网膜固定应被视为标准步骤[25-26]。本组病例中术后出现胃漏（B级漏）1例，复查CT可见脓肿包裹、局限，没有形成弥漫性感染，经穿刺、冲洗引流后自行愈合。在手术时间方面，对比文献[23]报道的102～120 min，笔者所在中心的3次胃塑型也并未延长总手术时间。
笔者所在中心采用的3次胃塑形技术，目的是要高度重视管胃形态对术后生活质量、减重效果和并发症的影响。尤其是在快速康复外科时代，减重手术后均未常规安置引流管，在无管化时代如何及时诊断、处理术后并发症值得重视。笔者所在中心探索的3次胃塑形技术，一方面通过确切塑形，降低了并发症的发生率，并对腹腔内脏起保护作用；另外一方面，患者术后食物耐受性明显改善，饮食计划的依从性更高，保证了减重效果和生活质量。
综上，3次胃塑形技术指导下的LSG，符合消化道正常解剖，理念通俗易懂，具有操作规范、降低并发症发生率的优点，适宜推广。但需要注意的是，由于临床研究的特点，难以设立对照组，缺乏未行切缘加固和网膜复位的随机对照以及该理论在其他中心应用的比较，仅是单中心的经验分享，可能会影响研究结果的证据级别；本研究纳入样本量仍相对较少，在后续研究中，我们将继续积累样本量，有条件时选择对照研究，以此进一步探讨该技术在LSG中的应用价值。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：刘雁军、罗丹和杨华武主要负责手术完成及手术方式设计；王兵、王海波和李琴参与病例资料收集和文章撰写；严同主要参与研究设计和指导。
伦理声明：本研究通过了成都市第三人民医院医学伦理委员会的审批 ［批文编号：成都三院伦（2022）S-62号］。
