引用本文： 王林, 赵志泓. 单侧偏峡部甲状腺乳头状癌对侧中央区淋巴结转移的高危因素研究. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(6): 709-714. doi: 10.7507/1007-9424.202302063 复制
甲状腺癌是近几年来发病率增长速度最快的恶性肿瘤之一[1]，按照中国国家癌症中心2022年2月份发布的统计数据显示我国甲状腺癌发病率已经高居女性恶性肿瘤发病率第4位[2]；在欧美等发达国家发病率也排在女性恶性肿瘤发病率前5位[3]，其中约90%甲状腺癌患者的病理类型是甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC） [4]。在临床实践过程中发现，PTC相对其他部位恶性肿瘤以及其他类型甲状腺癌，病情进展速度缓慢，预后通常较好。PTC最常见的转移方式是通过颈部淋巴结转移，并且有相当部分患者在就诊时即发现存在颈部淋巴结转移[5-6]的情况。相关研究[7-8]认为，PTC患者颈部淋巴结转移的第一站就是中央区淋巴结。根据我国2023年最新指南[9]对于单侧PTC患者推荐进行预防性的患侧中央区淋巴结（ipsilateral central lymph nodes，Ipsi-CLNs）清扫。但是单侧PTC患者不仅存在Ipsi-CLNs转移，同时也有可能存在对侧中央区淋巴结（contralateral central lymph nodes，Cont-CLNs）转移。而现在对于单侧PTC患者其Cont-CLNs是否需要清扫仍然存在较大争议。目前已有多项研究[10-13]提示，单侧PTC患者出现Cont-CLNs转移的可能高危因素包括：性别、肿瘤大小、肿瘤部位、被膜侵犯、Ipsi-CLNs转移等。但是这些研究对于肿瘤边缘有无越过峡部是否是Cont-CLNs出现转移的高危因素均未提及。在具体的临床实践中，我们会遇到某些患者的肿瘤组织部分位于峡部，但是大部分肿瘤组织位于单侧腺叶内，此类患者术后可以发现其Cont-CLNs出现转移风险明显高于单侧腺叶内PTC患者。 那么对于这类患者的Cont-CLNs是否需要进一步清扫更存在着不确定性。本研究将部分肿瘤组织位于峡部的PTC患者称为单侧偏峡部PTC患者，分析了单侧偏峡部PTC患者出现Cont-CLNs转移的高危因素，根据高危因素进一步建立预测模型，为以后此类患者的淋巴结清扫范围提供参考。
1 资料与方法
1.1 相关定义
将位于气管前的连接双侧甲状腺腺叶的甲状腺组织称为峡部甲状腺，依据Lim等[14]的理论，从气管两侧最外侧端向体表皮肤作垂直投影，选取癌灶的中心点（最长径与最短直径的交点）。若癌灶中心点位于投影之间，那么定义为峡部甲状腺癌。本研究通过术前颈部CT扫描来判断肿瘤内外侧缘以及肿瘤中心点，对甲状腺肿瘤内侧缘在投影之间，但是肿瘤中心点位于投影外者则界定为单侧偏峡部甲状腺癌；若是肿瘤内侧缘在投影之外则界定为单侧甲状腺癌。
1.2 研究对象
选取在江苏大学附属医院（以下简称我院）2012年2月至2022年6月期间接受手术的甲状腺癌患者作为研究对象。纳入标准：① 术后常规病理学检查证实为PTC（包含经典型以及特殊亚型如滤泡亚型、高细胞型、嗜酸细胞型等）；② 癌灶单发且存在峡部甲状腺；③ 手术范围：甲状腺全切（或近全切除）加双侧颈部中央区淋巴结清扫；④ 具有完整的甲状腺、颈部淋巴结超声以及颈部平扫或增强CT检查资料。 排除标准：① 双侧腺叶癌灶或伴有峡部癌灶；② 单侧腺叶多发癌灶；③ 既往颈部外伤、手术史或其他恶性肿瘤病史。根据上述纳入及排除标准，本研究共纳入381例PTC患者，其中单侧偏峡部PTC患者152例，归为偏峡部组，单侧PTC患者229例归为单侧腺叶组。152例偏峡部组患者中男26例，女126例；年龄19～69岁（中位年龄45岁）；肿瘤长径4～26 mm（中位长径7 mm）；甲状腺乳头状癌经典型146例（96.1%），滤泡亚型3例（2.0%），高细胞亚型2例（1.3%），嗜酸细胞亚型1例（0.7%）；被膜侵犯29例（19.1%）；Ipsi-CLNs转移73例（48.0%）；Cont-CLNs转移37例（24.3%）。229例单侧腺叶组患者中男52例，女177例；年龄20～68岁（中位年龄46岁）；肿瘤长径5～31 mm（中位长径8 mm）；甲状腺乳头状癌经典型219例（95.6%），滤泡亚型4例（1.7%），高细胞亚型2例（0.9%），弥漫硬化亚型2例（0.9%），嗜酸细胞亚型1例（0.4%），柱状细胞亚型1例（0.4%）；被膜侵犯20例（8.7%），Ipsi-CLNs转移67例（29.3%），Cont-CLNs转移33例（14.4%）。所有患者术前均在我院完善甲状腺及颈部浅表淋巴结彩色超声检查、颈部CT平扫或增强扫描、喉镜检查、甲状腺功能以及其他术前常规检查，同时告知手术风险并签署术前知情同意书。
1.3 手术方法
纳入本研究的PTC患者均采取传统开放手术，由同一诊疗小组医生完成手术。所有患者采取的手术方式均为双侧甲状腺全切（或次全切除）加双侧颈部中央区淋巴结清扫术。颈部中央区淋巴结包括以下3组：喉前区淋巴结、气管食管沟以及气管前淋巴结，具体范围参考我国2022年发布的甲状腺癌诊疗指南（2022年版） [5]。在统计数据时将喉前区淋巴结和气管前淋巴结归于患侧中央区淋巴结。
1.4 观察指标
① 首先将纳入研究的所有病例根据病灶位置分为偏峡部组和单侧腺叶组，对于是否出现Cont-CLNs转移进行相关性分析。② 在偏峡部组患者中根据Cont-CLNs是否转移分为转移组和无转移组，对患者的性别、年龄、腺叶分布、肿瘤大小、肿瘤部位、病理亚型、被膜侵犯、促甲状腺激素（thyroid hormone，TSH）水平、合并桥本甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）以及Ipsi-CLNs转移状态临床病理因素进行单因素分析。其中PTC病理亚型根据其侵袭性分为高危和低危，高细胞亚型属于高危，经典型、滤泡亚型和嗜酸细胞亚型属于低危[15]。肿瘤部位分为上部和中下部，依据解剖学中关于甲状腺淋巴结引流情况，甲状腺上部可进入颈深上淋巴结，甲状腺中下部多先进入气管前或气管旁淋巴结，再进入颈深中或下淋巴结[16]。③ 根据单因素分析结果，保留有意义的危险因素，同时查阅其他类似研究（如关于单侧PTC患者出现Cont-CLNs转移的高危因素），总结归纳出可能相关的高危因素，一起纳入二分类非条件logistic多因素分析并建立高危因素预测模型，并对预测模型进行拟合度检验。
1.5 统计学方法
统计学分析使用R语言4.4.2软件进行，主要使用rms、ResourceSelection及epiDisplay包。相关性分析及单因素分析采用卡方检验（若1＜T＜5，N≥40，则进行连续性校正），结合本研究的单因素分析中有意义的结果，同时参考单侧PTC患者出现Cont-CLNs转移的高危因素[17-18]等可能的高危临床病理因素，共同纳入二分类非条件logistic多因素分析，得出独立危险因素并建立预测Cont-CLNs转移的高危因素预测模型，最后对模型进行拟合度验证。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2组Cont-CLNs转移情况关联性分析结果
单侧偏峡部组PTC患者152例，出现Cont-CLNs转移者37例（24.3%）；单侧腺叶组PTC患者229例，出现Cont-CLNs转移者33例（14.4%）。 单侧偏峡部PTC患者出现Cont-CLNs转移的风险高于单侧腺叶组PTC患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 偏峡部PTC患者Cont-CLNs转移的临床病理因素单因素分析结果
152例偏峡部PTC患者Cont-CLNs转移相关临床病理因素的单因素分析结果见表1。由表1可见，偏峡部PTC的Cont-CLNs转移与患者的年龄、肿瘤大小、Ipsi-CLNs转移以及被膜侵犯存在相关性（P<0.05），而与患者性别、腺叶分布、肿瘤部位、病理亚型、TSH水平高低和是否合并HT无相关性（P＞0.05）。
表1
152例单侧偏峡部PTC患者Cont-CLNs转移临床病理因素单因素分析结果
2.3 偏峡部PTC患者Cont-CLNs转移的多因素logistic回归分析结果
将上述单因素分析有意义的因素以及参考其他类似研究认为有意义的因素，同时加入性别和肿瘤部位因素一并纳入多因素分析。因此以性别（女性为1、男性为0），年龄（≥55岁为1、＜55岁为0），肿瘤长径（≥10 mm为1、＜10 mm为0），肿瘤部位（甲状腺中下部为1、上部为0），被膜侵犯（阳性为1、阴性为0）以及Ipsi-CLNs转移情况（阳性为1、阴性为0）为自变量X，Cont-CLNs转移（阳性为1，阴性为0）为应变量Y，进行多因素logistic回归分析。结果显示，被膜侵犯和Ipsi-CLNs转移是Cont-CLNs转移的独立预测因素（表2）。并对自变量采用逐步回归法（选入及剔除变量的检验水准均为0.10）进行筛选，最终建立logistic回归模型：logistic（P）= −2.11+1.50×被膜侵犯+1.04×Ipsi-CLNs转移，进一步对模型进行拟合优度Hosmer and Lemeshow 检验，检验结果值大于0.10（P=1＞0.10），说明预测模型拟合效果良好。
表2
单侧偏峡部PTC患者Cont-CLNs转移临床病理因素多因素分析结果
3 讨论
PTC是临床工作中最常见的甲状腺癌类型，虽然其预后相对较好，但早期较容易发生颈部淋巴结转移，尤其是中央区淋巴结转移。目前超声以及颈部CT对于术前判断Cont-CLNs是否出现转移敏感度及特异度相对偏低[19]。特别是针对肿瘤直径小于10 mm，肉眼及术中快速冰冻病理学检查未见存在被膜侵犯的患者，如果首次手术没有同期进行清扫Cont-CLNs，当患者后期出现复发时，再次手术难度明显升高，而且出现并发症概率也会增高[20]。因此如果可以建立高危因素预测模型来预测Cont-CLNs是否转移有着重要的临床意义，可以指导临床医师进行合理的甲状腺切除范围及淋巴结清扫范围的选择。对于单侧PTC患者，性别、肿瘤大小、肿瘤部位、病理亚型、被膜侵犯、Ipsi-CLNs转移等是出现Cont-CLNs转移的可能高危因素，不同研究有不同的结论。本研究发现对于肿瘤部分瘤体位于峡部的患者（即偏峡部患者）更易出现Cont-CLNs转移，同时被膜侵犯和Ipsi-CLNs转移是出现Cont-CLNs转移的高危因素。
3.1 被膜侵犯与Cont-CLNs转移
甲状腺癌发生被膜侵犯通常意味着其侵袭能力较强，容易出现颈部淋巴结转移。峡部PTC相对于单侧PTC来说双侧中央区淋巴结更容易出现转移[21]，其原因可能与峡部PTC侵袭能力强，被膜侵犯更易发生有关[22-23]。本研究中单侧偏峡部组152例患者29例出现被膜侵犯，单侧腺叶组229例患者20例出现被膜侵犯，单侧偏峡部组被膜侵犯率（19.1%）高于单侧腺叶组的8.7%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；单因素及多因素分析结果均提示被膜侵犯是出现Cont-CLNs转移的高危因素。偏峡部PTC患者因为部分瘤体位于峡部，习性与峡部PTC相似，导致被膜侵犯更易发生，更易出现Cont-CLNs转移。因此在手术中如果发现单侧偏峡部患者存在被膜侵犯，需要及时进行Cont-CLNs的清扫。
3.2 Ipsi-CLNs转移与Cont-CLNs转移
相关文献[24]报道，单侧PTC患者Ipsi-CLNs转移也是Cont-CLNs转移的另一个高危因素，这与本研究得到的结果类似。而且淋巴结转移数量大于3枚更是对侧淋巴结发生转移的独立危险因素[11]。当Ipsi-CLNs出现转移时Cont-CLNs可能会同时出现转移，可能是因为两侧中央区淋巴结之间有交通支相连所致[25-27]。因此偏峡部PTC患者需要及时判断Ipsi-CLNs的转移情况，若术中淋巴结考虑有转移时可进一步行术中冰冻病理学检查予以明确，从而指导Cont-CLNs的清扫范围[28-29]。
3.3 Cont-CLNs转移的其他高危因素
有文献[26-27]报道肿瘤大小也是影响PTC患者Cont-CLNs转移的一个高危因素。本研究单因素分析中观察到肿瘤长径 ＜10 mm组和 ≥10 mm组之间的Cont-CLNs转移率差异具有统计学意义（P＜0.05），但多因素logistic回归分析中提示肿瘤大小并非Cont-CLNs转移的独立危险因素。多因素分析结果与其他文献结果及单因素分析结果存在差异，其原因可能在于对于单侧腺叶PTC患者来说，肿瘤越大，肿瘤负荷越大，淋巴结转移可能越高。但是对于偏峡部患者来说肿瘤本身侵袭性较强，导致生长较快，肿瘤增大，淋巴结出现转移，而不是因为肿瘤大导致淋巴结出现转移。因此多因素分析结果提示肿瘤大小并非独立危险因素，当然我们对于肿瘤长径超过10 mm的偏峡部PTC患者必须保持一定的警惕性。本研究单因素分析发现年龄 ＜55岁更易出现Cont-CLNs转移，但是在多因素分析时并未被纳入独立危险因素。我们在实际工作中，对于年龄 ＜55岁的偏峡部PTC患者要警惕Cont-CLNs可能会出现转移。在其他文献中[30]单侧PTC患者肿瘤位于甲状腺下极的更易出现对侧转移，但是在本研究中在偏峡部患者出现Cont-CLNs转移的单因素分析中并没有出现类似结果，猜测原因可能是因为偏峡部患者部分肿瘤已经位于峡部，淋巴结转移可以直接通过被膜下淋巴结网向对侧转移，所以偏峡部患者无论病灶位于甲状腺上部还是下部，出现对侧转移风险并没有明显区别。
本研究利用多因素logistic回归方法对偏峡部患者Cont-CLNs转移的独立危险因素进行分析，筛选出具有统计学意义的高危因素，并且建立了进一步的预测模型，模型的拟合优度检验结果也表明其拟合效果良好。预测模型对我们选择合适的手术方式有着重要的临床意义。
3.4 总结
针对单侧PTC患者是否需要同期清扫双侧中央区淋巴结仍存在一定争议，因为同期清扫双侧中央区淋巴结可能出现双侧喉返神经损伤或者甲状旁腺功能受损的严重术后并发症。但是随着更多技术的使用，包括纳米碳、术中喉返神经监测、术中甲状旁腺激素监测等，外科医师手术技巧及保护意识的提高，术中及术后并发症的发生率明显降低[31]。因此，当临床医师遇到单侧偏峡部PTC患者存在Cont-CLNs转移高危因素（比如被膜侵犯和Ipsi-CLNs转移）时可以参考上述风险模型进行评估，结果若提示Cont-CLNs转移，建议行双侧中央区淋巴结清扫。当肿瘤长径 ＞10 mm或者年龄 ＜55岁，仍然需要与患者家属积极沟通后再决定是否行甲状腺全切除加双侧中央区淋巴结清扫，不能因为可能出现手术并发症而缩小淋巴结清扫范围，增加二次手术的风险。当然本研究病例数有限，且排除了多病灶的患者，对于这类患者需要制定更加适合的标准来纳入研究，来扩大风险模型的适用范围。同时，因特殊病理亚型患者例数较少，对于预测特殊亚型患者可能存在误差。此外，BRAF基因突变也是潜在的高危因素，但因为我院2019年后才开展BRAF基因突变检测，2019年之前患者基因突变情况缺失，因此本研究未将BRAF基因突变纳入分析。希望以后可以进行多中心大宗样本的前瞻性研究，以进一步完善相关风险预测模型。
重要声明
利益冲突声明: 本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：本课题设计、研究过程和数据分析由王林完成，论文书写与修改由王林和赵志泓完成。
伦理声明：本研究已通过江苏大学附属医院医学伦理审查委员会的审批。
甲状腺癌是近几年来发病率增长速度最快的恶性肿瘤之一[1]，按照中国国家癌症中心2022年2月份发布的统计数据显示我国甲状腺癌发病率已经高居女性恶性肿瘤发病率第4位[2]；在欧美等发达国家发病率也排在女性恶性肿瘤发病率前5位[3]，其中约90%甲状腺癌患者的病理类型是甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC） [4]。在临床实践过程中发现，PTC相对其他部位恶性肿瘤以及其他类型甲状腺癌，病情进展速度缓慢，预后通常较好。PTC最常见的转移方式是通过颈部淋巴结转移，并且有相当部分患者在就诊时即发现存在颈部淋巴结转移[5-6]的情况。相关研究[7-8]认为，PTC患者颈部淋巴结转移的第一站就是中央区淋巴结。根据我国2023年最新指南[9]对于单侧PTC患者推荐进行预防性的患侧中央区淋巴结（ipsilateral central lymph nodes，Ipsi-CLNs）清扫。但是单侧PTC患者不仅存在Ipsi-CLNs转移，同时也有可能存在对侧中央区淋巴结（contralateral central lymph nodes，Cont-CLNs）转移。而现在对于单侧PTC患者其Cont-CLNs是否需要清扫仍然存在较大争议。目前已有多项研究[10-13]提示，单侧PTC患者出现Cont-CLNs转移的可能高危因素包括：性别、肿瘤大小、肿瘤部位、被膜侵犯、Ipsi-CLNs转移等。但是这些研究对于肿瘤边缘有无越过峡部是否是Cont-CLNs出现转移的高危因素均未提及。在具体的临床实践中，我们会遇到某些患者的肿瘤组织部分位于峡部，但是大部分肿瘤组织位于单侧腺叶内，此类患者术后可以发现其Cont-CLNs出现转移风险明显高于单侧腺叶内PTC患者。 那么对于这类患者的Cont-CLNs是否需要进一步清扫更存在着不确定性。本研究将部分肿瘤组织位于峡部的PTC患者称为单侧偏峡部PTC患者，分析了单侧偏峡部PTC患者出现Cont-CLNs转移的高危因素，根据高危因素进一步建立预测模型，为以后此类患者的淋巴结清扫范围提供参考。
1 资料与方法
1.1 相关定义
将位于气管前的连接双侧甲状腺腺叶的甲状腺组织称为峡部甲状腺，依据Lim等[14]的理论，从气管两侧最外侧端向体表皮肤作垂直投影，选取癌灶的中心点（最长径与最短直径的交点）。若癌灶中心点位于投影之间，那么定义为峡部甲状腺癌。本研究通过术前颈部CT扫描来判断肿瘤内外侧缘以及肿瘤中心点，对甲状腺肿瘤内侧缘在投影之间，但是肿瘤中心点位于投影外者则界定为单侧偏峡部甲状腺癌；若是肿瘤内侧缘在投影之外则界定为单侧甲状腺癌。
1.2 研究对象
选取在江苏大学附属医院（以下简称我院）2012年2月至2022年6月期间接受手术的甲状腺癌患者作为研究对象。纳入标准：① 术后常规病理学检查证实为PTC（包含经典型以及特殊亚型如滤泡亚型、高细胞型、嗜酸细胞型等）；② 癌灶单发且存在峡部甲状腺；③ 手术范围：甲状腺全切（或近全切除）加双侧颈部中央区淋巴结清扫；④ 具有完整的甲状腺、颈部淋巴结超声以及颈部平扫或增强CT检查资料。 排除标准：① 双侧腺叶癌灶或伴有峡部癌灶；② 单侧腺叶多发癌灶；③ 既往颈部外伤、手术史或其他恶性肿瘤病史。根据上述纳入及排除标准，本研究共纳入381例PTC患者，其中单侧偏峡部PTC患者152例，归为偏峡部组，单侧PTC患者229例归为单侧腺叶组。152例偏峡部组患者中男26例，女126例；年龄19～69岁（中位年龄45岁）；肿瘤长径4～26 mm（中位长径7 mm）；甲状腺乳头状癌经典型146例（96.1%），滤泡亚型3例（2.0%），高细胞亚型2例（1.3%），嗜酸细胞亚型1例（0.7%）；被膜侵犯29例（19.1%）；Ipsi-CLNs转移73例（48.0%）；Cont-CLNs转移37例（24.3%）。229例单侧腺叶组患者中男52例，女177例；年龄20～68岁（中位年龄46岁）；肿瘤长径5～31 mm（中位长径8 mm）；甲状腺乳头状癌经典型219例（95.6%），滤泡亚型4例（1.7%），高细胞亚型2例（0.9%），弥漫硬化亚型2例（0.9%），嗜酸细胞亚型1例（0.4%），柱状细胞亚型1例（0.4%）；被膜侵犯20例（8.7%），Ipsi-CLNs转移67例（29.3%），Cont-CLNs转移33例（14.4%）。所有患者术前均在我院完善甲状腺及颈部浅表淋巴结彩色超声检查、颈部CT平扫或增强扫描、喉镜检查、甲状腺功能以及其他术前常规检查，同时告知手术风险并签署术前知情同意书。
1.3 手术方法
纳入本研究的PTC患者均采取传统开放手术，由同一诊疗小组医生完成手术。所有患者采取的手术方式均为双侧甲状腺全切（或次全切除）加双侧颈部中央区淋巴结清扫术。颈部中央区淋巴结包括以下3组：喉前区淋巴结、气管食管沟以及气管前淋巴结，具体范围参考我国2022年发布的甲状腺癌诊疗指南（2022年版） [5]。在统计数据时将喉前区淋巴结和气管前淋巴结归于患侧中央区淋巴结。
1.4 观察指标
① 首先将纳入研究的所有病例根据病灶位置分为偏峡部组和单侧腺叶组，对于是否出现Cont-CLNs转移进行相关性分析。② 在偏峡部组患者中根据Cont-CLNs是否转移分为转移组和无转移组，对患者的性别、年龄、腺叶分布、肿瘤大小、肿瘤部位、病理亚型、被膜侵犯、促甲状腺激素（thyroid hormone，TSH）水平、合并桥本甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）以及Ipsi-CLNs转移状态临床病理因素进行单因素分析。其中PTC病理亚型根据其侵袭性分为高危和低危，高细胞亚型属于高危，经典型、滤泡亚型和嗜酸细胞亚型属于低危[15]。肿瘤部位分为上部和中下部，依据解剖学中关于甲状腺淋巴结引流情况，甲状腺上部可进入颈深上淋巴结，甲状腺中下部多先进入气管前或气管旁淋巴结，再进入颈深中或下淋巴结[16]。③ 根据单因素分析结果，保留有意义的危险因素，同时查阅其他类似研究（如关于单侧PTC患者出现Cont-CLNs转移的高危因素），总结归纳出可能相关的高危因素，一起纳入二分类非条件logistic多因素分析并建立高危因素预测模型，并对预测模型进行拟合度检验。
1.5 统计学方法
统计学分析使用R语言4.4.2软件进行，主要使用rms、ResourceSelection及epiDisplay包。相关性分析及单因素分析采用卡方检验（若1＜T＜5，N≥40，则进行连续性校正），结合本研究的单因素分析中有意义的结果，同时参考单侧PTC患者出现Cont-CLNs转移的高危因素[17-18]等可能的高危临床病理因素，共同纳入二分类非条件logistic多因素分析，得出独立危险因素并建立预测Cont-CLNs转移的高危因素预测模型，最后对模型进行拟合度验证。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2组Cont-CLNs转移情况关联性分析结果
单侧偏峡部组PTC患者152例，出现Cont-CLNs转移者37例（24.3%）；单侧腺叶组PTC患者229例，出现Cont-CLNs转移者33例（14.4%）。 单侧偏峡部PTC患者出现Cont-CLNs转移的风险高于单侧腺叶组PTC患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 偏峡部PTC患者Cont-CLNs转移的临床病理因素单因素分析结果
152例偏峡部PTC患者Cont-CLNs转移相关临床病理因素的单因素分析结果见表1。由表1可见，偏峡部PTC的Cont-CLNs转移与患者的年龄、肿瘤大小、Ipsi-CLNs转移以及被膜侵犯存在相关性（P<0.05），而与患者性别、腺叶分布、肿瘤部位、病理亚型、TSH水平高低和是否合并HT无相关性（P＞0.05）。
表1
152例单侧偏峡部PTC患者Cont-CLNs转移临床病理因素单因素分析结果
2.3 偏峡部PTC患者Cont-CLNs转移的多因素logistic回归分析结果
将上述单因素分析有意义的因素以及参考其他类似研究认为有意义的因素，同时加入性别和肿瘤部位因素一并纳入多因素分析。因此以性别（女性为1、男性为0），年龄（≥55岁为1、＜55岁为0），肿瘤长径（≥10 mm为1、＜10 mm为0），肿瘤部位（甲状腺中下部为1、上部为0），被膜侵犯（阳性为1、阴性为0）以及Ipsi-CLNs转移情况（阳性为1、阴性为0）为自变量X，Cont-CLNs转移（阳性为1，阴性为0）为应变量Y，进行多因素logistic回归分析。结果显示，被膜侵犯和Ipsi-CLNs转移是Cont-CLNs转移的独立预测因素（表2）。并对自变量采用逐步回归法（选入及剔除变量的检验水准均为0.10）进行筛选，最终建立logistic回归模型：logistic（P）= −2.11+1.50×被膜侵犯+1.04×Ipsi-CLNs转移，进一步对模型进行拟合优度Hosmer and Lemeshow 检验，检验结果值大于0.10（P=1＞0.10），说明预测模型拟合效果良好。
表2
单侧偏峡部PTC患者Cont-CLNs转移临床病理因素多因素分析结果
3 讨论
PTC是临床工作中最常见的甲状腺癌类型，虽然其预后相对较好，但早期较容易发生颈部淋巴结转移，尤其是中央区淋巴结转移。目前超声以及颈部CT对于术前判断Cont-CLNs是否出现转移敏感度及特异度相对偏低[19]。特别是针对肿瘤直径小于10 mm，肉眼及术中快速冰冻病理学检查未见存在被膜侵犯的患者，如果首次手术没有同期进行清扫Cont-CLNs，当患者后期出现复发时，再次手术难度明显升高，而且出现并发症概率也会增高[20]。因此如果可以建立高危因素预测模型来预测Cont-CLNs是否转移有着重要的临床意义，可以指导临床医师进行合理的甲状腺切除范围及淋巴结清扫范围的选择。对于单侧PTC患者，性别、肿瘤大小、肿瘤部位、病理亚型、被膜侵犯、Ipsi-CLNs转移等是出现Cont-CLNs转移的可能高危因素，不同研究有不同的结论。本研究发现对于肿瘤部分瘤体位于峡部的患者（即偏峡部患者）更易出现Cont-CLNs转移，同时被膜侵犯和Ipsi-CLNs转移是出现Cont-CLNs转移的高危因素。
3.1 被膜侵犯与Cont-CLNs转移
甲状腺癌发生被膜侵犯通常意味着其侵袭能力较强，容易出现颈部淋巴结转移。峡部PTC相对于单侧PTC来说双侧中央区淋巴结更容易出现转移[21]，其原因可能与峡部PTC侵袭能力强，被膜侵犯更易发生有关[22-23]。本研究中单侧偏峡部组152例患者29例出现被膜侵犯，单侧腺叶组229例患者20例出现被膜侵犯，单侧偏峡部组被膜侵犯率（19.1%）高于单侧腺叶组的8.7%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；单因素及多因素分析结果均提示被膜侵犯是出现Cont-CLNs转移的高危因素。偏峡部PTC患者因为部分瘤体位于峡部，习性与峡部PTC相似，导致被膜侵犯更易发生，更易出现Cont-CLNs转移。因此在手术中如果发现单侧偏峡部患者存在被膜侵犯，需要及时进行Cont-CLNs的清扫。
3.2 Ipsi-CLNs转移与Cont-CLNs转移
相关文献[24]报道，单侧PTC患者Ipsi-CLNs转移也是Cont-CLNs转移的另一个高危因素，这与本研究得到的结果类似。而且淋巴结转移数量大于3枚更是对侧淋巴结发生转移的独立危险因素[11]。当Ipsi-CLNs出现转移时Cont-CLNs可能会同时出现转移，可能是因为两侧中央区淋巴结之间有交通支相连所致[25-27]。因此偏峡部PTC患者需要及时判断Ipsi-CLNs的转移情况，若术中淋巴结考虑有转移时可进一步行术中冰冻病理学检查予以明确，从而指导Cont-CLNs的清扫范围[28-29]。
3.3 Cont-CLNs转移的其他高危因素
有文献[26-27]报道肿瘤大小也是影响PTC患者Cont-CLNs转移的一个高危因素。本研究单因素分析中观察到肿瘤长径 ＜10 mm组和 ≥10 mm组之间的Cont-CLNs转移率差异具有统计学意义（P＜0.05），但多因素logistic回归分析中提示肿瘤大小并非Cont-CLNs转移的独立危险因素。多因素分析结果与其他文献结果及单因素分析结果存在差异，其原因可能在于对于单侧腺叶PTC患者来说，肿瘤越大，肿瘤负荷越大，淋巴结转移可能越高。但是对于偏峡部患者来说肿瘤本身侵袭性较强，导致生长较快，肿瘤增大，淋巴结出现转移，而不是因为肿瘤大导致淋巴结出现转移。因此多因素分析结果提示肿瘤大小并非独立危险因素，当然我们对于肿瘤长径超过10 mm的偏峡部PTC患者必须保持一定的警惕性。本研究单因素分析发现年龄 ＜55岁更易出现Cont-CLNs转移，但是在多因素分析时并未被纳入独立危险因素。我们在实际工作中，对于年龄 ＜55岁的偏峡部PTC患者要警惕Cont-CLNs可能会出现转移。在其他文献中[30]单侧PTC患者肿瘤位于甲状腺下极的更易出现对侧转移，但是在本研究中在偏峡部患者出现Cont-CLNs转移的单因素分析中并没有出现类似结果，猜测原因可能是因为偏峡部患者部分肿瘤已经位于峡部，淋巴结转移可以直接通过被膜下淋巴结网向对侧转移，所以偏峡部患者无论病灶位于甲状腺上部还是下部，出现对侧转移风险并没有明显区别。
本研究利用多因素logistic回归方法对偏峡部患者Cont-CLNs转移的独立危险因素进行分析，筛选出具有统计学意义的高危因素，并且建立了进一步的预测模型，模型的拟合优度检验结果也表明其拟合效果良好。预测模型对我们选择合适的手术方式有着重要的临床意义。
3.4 总结
针对单侧PTC患者是否需要同期清扫双侧中央区淋巴结仍存在一定争议，因为同期清扫双侧中央区淋巴结可能出现双侧喉返神经损伤或者甲状旁腺功能受损的严重术后并发症。但是随着更多技术的使用，包括纳米碳、术中喉返神经监测、术中甲状旁腺激素监测等，外科医师手术技巧及保护意识的提高，术中及术后并发症的发生率明显降低[31]。因此，当临床医师遇到单侧偏峡部PTC患者存在Cont-CLNs转移高危因素（比如被膜侵犯和Ipsi-CLNs转移）时可以参考上述风险模型进行评估，结果若提示Cont-CLNs转移，建议行双侧中央区淋巴结清扫。当肿瘤长径 ＞10 mm或者年龄 ＜55岁，仍然需要与患者家属积极沟通后再决定是否行甲状腺全切除加双侧中央区淋巴结清扫，不能因为可能出现手术并发症而缩小淋巴结清扫范围，增加二次手术的风险。当然本研究病例数有限，且排除了多病灶的患者，对于这类患者需要制定更加适合的标准来纳入研究，来扩大风险模型的适用范围。同时，因特殊病理亚型患者例数较少，对于预测特殊亚型患者可能存在误差。此外，BRAF基因突变也是潜在的高危因素，但因为我院2019年后才开展BRAF基因突变检测，2019年之前患者基因突变情况缺失，因此本研究未将BRAF基因突变纳入分析。希望以后可以进行多中心大宗样本的前瞻性研究，以进一步完善相关风险预测模型。
重要声明
利益冲突声明: 本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：本课题设计、研究过程和数据分析由王林完成，论文书写与修改由王林和赵志泓完成。
伦理声明：本研究已通过江苏大学附属医院医学伦理审查委员会的审批。
