本研究通过概述肝细胞癌靶向治疗联合免疫治疗（简称“靶免联合治疗”）的最新热点研究，并对其研究设计和结果做简要剖析，旨在为临床决策及未来研究方向提供参考。总结并分析近年来肝细胞癌靶免联合治疗的相关研究方案设计及结果发现，其临床研究结果喜忧参半，这与研究设计、药物选择、患者选择、方案实施等因素密切相关。提示在解读肝细胞癌靶免联合治疗研究结果时，需要考虑疾病研究背景等多方面的因素，以期获得更全面而客观的理解。
引用本文： 刘千琳, 李秋. 肝细胞癌靶向治疗联合免疫治疗的研究剖析. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(4): 392-396. doi: 10.7507/1007-9424.202303055 复制
肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是最常见的恶性肿瘤，它起病隐匿，绝大多数患者初诊时病情已进展至中晚期，已无手术指征，5年生存率仅为18%[1-2]。目前，索拉非尼[3]、仑伐替尼等靶向治疗及免疫检查点抑制剂（immunocheckpoint inhibitor，ICI）程序性死亡受体1（programmed cell death 1，PD-1）单抗、程序性死亡受体配体1（programmed cell death ligand-1，PD-L1）单抗等免疫治疗已成为重要的治疗手段。但分子靶向药物单药和ICI单药使用的近期有效率大多均不超过20%[3-6]。ICI单药治疗的2个大型的Ⅲ期临床试验CheckMate 459[7]和KEYNOTE-240[8]，无论是在一线还是二线治疗都未能取得预期结果。更重要的是，在临床研究中ICI单药治疗后肿瘤进展的比例超过30%，甚至接近一半[5-8]。靶向药物和ICI单独应用效果欠佳[9]，因而产生将此二者联合应用的治疗新思路。随着靶向治疗联合ICI治疗（以下简称“靶免联合治疗”）相关临床研究的探索宣告成功，HCC的系统治疗进入到联合治疗的新阶段。现对近年来HCC采用靶免联合治疗的相关Ⅲ期临床研究进行简要剖析。
1 ICI联合大分子血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）单抗
VEGF抑制剂除了抑制血管增生、诱导局部缺氧状态以外，其血管重塑化能改善药物输送至靶病灶的途径，进一步增强免疫细胞的附着与对肿瘤细胞的浸润。当VEGF抑制剂与ICI联用时，既能起到ICI对CD8+ T细胞、树突细胞及自然杀伤细胞的免疫增强作用，又能起到VEGF抑制剂对髓源性抑制细胞和调节性T细胞的免疫抑制作用。基于单细胞RNA测序证实，VEGF是逆转免疫抑制微环境的关键“枢纽”。
1.1 阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗一线治疗不可切除的HCC随机、多中心、Ⅲ期研究（IMbrave150）
先期GO30140研究[10]评估了阿替利珠单抗在晚期HCC患者中的作用。该项国际Ⅰb期试验含5个队列，其中队列A和队列F靶向晚期HCC患者，队列A的患者接受阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（简称“联合方案”）治疗，队列F的患者按1∶1被随机分配后分别接受阿替利珠单抗单药治疗和联合方案治疗，结果显示，在队列A中联合方案治疗患者的缓解率达到了36%，在队列F中联合方案治疗患者与阿替利珠单抗单药治疗患者的中位无进展生存期（progression-free survival，PFS）分别为5.6个月和3.4个月。基于此，IMbrave150 Ⅲ期临床研究随之展开。
自2018年3月至2019年1月，IMbrave150 Ⅲ期研究[11]共纳入来自17个国家111个地区的501例既往未接受过全身治疗的局部晚期HCC患者，入组患者的美国东部肿瘤协作组体能状态（Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status，ECOG PS）评分为0~1分，Child-Pugh A级，且血液系统和其他脏器功能相对良好；其中194例患者来自中国，中国患者相比全球患者基线情况更复杂，具有更多的预后不良因素，如更年轻、更高比例的乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染、大血管侵犯或肝外转移、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）≥400 μg/L等。入组患者以2∶1的比例随机分配后分别接受联合方案治疗（n=336）和索拉非尼单药治疗（n=165）。以有无大血管侵犯或肝外转移、ECOG PS评分、基线AFP（<400 μg/L比≥400 μg/L）及地理区域（亚洲除日本外其他地区）为随机分层因素。该研究原始设置的主要终点是总生存期（overall survival，OS）和客观缓解率（objective response rate，ORR），在试验过程中发现有效率随着样本量扩大而降低[10]，故将终点更改为OS和PFS。最终，IMbrave150 Ⅲ期研究2个主要研究终点（OS和PFS）在不同方案治疗间比较差异均有统计学意义，即与索拉非尼单药治疗相比，联合方案治疗患者死亡风险降低 ［风险比（hazard ratio，HR）=0.58，95%置信区间（confidence interval，CI）为（0.42，0.79），P=0.000 6］，同时使得疾病恶化或死亡风险降低［HR=0.59，95%CI（0.47，0.76），P<0.000 1］。根据实体肿瘤疗效评价标准1.1版（response evaluation criteria in solid tumors version 1.1，RECIST v1.1），联合方案治疗患者的ORR为27%、完全缓解率为6%，而索拉非尼单药治疗患者的ORR为12%（P＜0.001）；根据 HCC的改良RECIST（modified RECIST，mRECIST），联合方案治疗患者的ORR几乎为索拉非尼单药治疗患者的3倍，二者分别为33%和13%（P＜0.001）。从OS和PFS的亚组分析数据可以看到，联合方案治疗在亚洲（除日本）、巴塞罗那临床肝癌分期B期、HBV感染、大血管侵犯或肝外转移等患者中的疗效较索拉非尼单药治疗更佳，明显改善患者的生活质量；而且前者安全性相对较好，未发现新的安全性问题；此外，联合方案与索拉非尼单药方案治疗患者的中位至生活质量恶化时间分别为11.2个月和3.6个月，这亦是本研究更有意义的一个突破点。
1.2 信迪利单抗联合贝伐珠单抗生物类似药对比索拉非尼一线治疗不可切除HCC或转移性肝癌的Ⅲ期研究（ORIENT-32）
我国研究者牵头的ORIENT-32研究[12]观察了信迪利单抗（PD-1单抗）联合贝伐珠单抗生物类似药（简称“联合方案”）在HCC中的疗效和安全性。该研究全部纳入中国患者，94.5%的患者为HBV相关HCC。相较于国外患者，我国的HCC患者相对年轻，体能状态较差，肝外转移发生率更高，AFP水平更高，既往接受的局部治疗更多；该研究还纳入了少量Child-Pugh B级患者。纳入的571例初治不可切除HCC或转移性肝癌患者以2∶1随机分组后分别接受联合方案和索拉非尼单药方案治疗，直至疾病进展或出现不可接受的毒性，研究设置了OS和PFS双终点。结果表明，联合方案治疗的疗效终点均显著优于索拉非尼单药方案，前者的中位OS未达到，而后者为10.4个月（HR=0.57，P<0.000 1），且二者的中位PFS分别为4.6个月和2.8个月（HR=0.56，P<0.000 1）；AFP＜400 μg/L亚组中OS、PFS均有获益，且PFS获益更加明显；Child-Pugh B级亚组OS、PFS均有获益，但Child-Pugh B级样本量很小（4%）；安全性方面，联合方案治疗患者中3~4级治疗相关不良反应发生率与索拉非尼单药方案治疗类似。
1.3 2项ICI联合大分子VEGF单抗Ⅲ期临床研究的小结
上述2项Ⅲ期临床研究均涉及抗血管生成作用，需要警惕出血相关不良反应。联合用药方案在合并门静脉高压或其他出血风险的HCC患者中应用需谨慎，必要时需在包含消化内科医师的多学科协作团队模式下指导用药；联合用药方案应用于围术期时亦需注意，如贝伐珠单抗的半衰期大约为20 d，若应用于围术期，一般要求间隔2个半衰期，术前一般间隔4~6周，术后至少间隔4周；此外，相对于小分子靶向药物，大分子贝伐珠单抗的价格更贵，人群可及性有待关注。总体而言，ICI联合大分子VEGF单抗的这2项研究均取得了显著的OS和PFS获益，且安全性较好，奠定了ICI与大分子VEGF单抗联合用于HCC的一线治疗地位。
2 ICI联合小分子酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI）
索拉非尼、仑伐替尼、多纳非尼等诸多小分子TKI类药物靶向抑制HCC发生及发展涉及多条通路和分子变异，包括：大鼠肉瘤病毒/快速加速性纤维肉瘤/丝裂原活化蛋白激酶/细胞外信号调节激酶、磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白、VEGF、c-Met、组蛋白去乙酰化酶等[13]。ICI与小分子TKI的联合可以逆转VEGF介导的树突状细胞成熟的抑制、促进T细胞的有效启动和活化，抗VEGF使肿瘤脉管系统正常化，促进T细胞有效浸润肿瘤，抑制髓源性抑制细胞、调节性T细胞和肿瘤相关巨噬细胞的活性，导致免疫抑制微环境重塑为免疫刺激微环境，PD-1/PD-L1抗体增强T细胞攻击肿瘤细胞的能力，这为联合方案临床研究的开展奠定了基础。
2.1 阿替利珠单抗联合卡博替尼对比索拉非尼治疗晚期HCC多中心、开放、随机、Ⅲ期研究（COSMIC-312）
COSMIC-312研究[14]是第1项Ⅲ期临床研究探索ICI联合TKI治疗，共纳入837例患者，按2∶1∶1的比例随机分配至卡博替尼减量（40 mg）联合阿替利珠单抗治疗（简称“联合方案”，n=432）、索拉非尼单药治疗（n=217）或卡博替尼60 mg单药治疗（n=188）。分层因素为病因（HBV、丙型肝炎病毒和其他）、地区（亚洲和其他地区）、是否存在肝外疾病或大血管侵犯等。研究采用双主要终点，由盲态独立审查委员会根据RECIST v1.1评估联合方案对比索拉非尼单药治疗的前372例患者的PFS（意向治疗人群），以及联合方案对比索拉非尼单药治疗患者的OS（意向治疗人群）。次要终点是意向治疗人群中卡博替尼60 mg单药治疗患者与索拉非尼单药治疗患者的PFS。结果显示，卡博替尼60 mg单药治疗相比于索拉非尼单药治疗患者的PFS显著获益 ［5.8个月比4.3个月，HR=0.71，99%CI（0.51，1.01），P=0.011］，联合方案相比于索拉非尼单药治疗患者的PFS也显著获益 ［6.8个月比4.2个月，HR=0.63，99%CI（0.44，0.91），P=0.0012]，但联合方案治疗患者的OS较索拉非尼单药治疗却无明显获益（15.4个月比15.5个月）。
该研究中的PFS获益未能转换为OS的延长，PFS是否可以作为OS普遍有效的替代终点仍存疑。在该研究中，OS未能明显获益不能完全归因于后续治疗，因为联合方案治疗患者中仅20%接受了后续治疗，索拉非尼单药治疗患者中有37%接受了后续治疗。缺乏二线治疗是多因素造成的，其中的原因还需要进一步探索，包括肝功能失代偿的影响。
卡博替尼具有TKI（如VEGF受体2、c-Met、AXL和RET）的抑制特性，作用靶点相对较广。Ⅲ期临床试验CELESTIAL[15]发现，卡博替尼用于索拉非尼经治进展的HCC患者具有生存获益，以此获得二线治疗的适应证。但在COSMIC-312研究中，联合方案的有效率仅为11%，与卡博替尼单药治疗的有效率（6.4%）相比似乎无协同效应。尽管与其他随机对照试验[16-17]相比，联合方案治疗患者的疾病控制率达到78%，但联合方案治疗患者的中位缓解持续时间（10.6个月）甚至低于卡博替尼（15.1个月），这使得联合用药机制存在不确定性。追溯文献，似乎也缺乏相应的前期基础研究和临床试验。
2.2 卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼对比索拉非尼一线治疗不可根治的HCC随机、多中心、Ⅲ期研究（SHR-1210-Ⅲ-310）
既往晚期HCC二线的临床研究对卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（简称“联合方案”）进行了尝试，联合方案治疗的疗效优于此两药单用[18-19]。经剂量爬坡临床研究[18]探索，确定联合方案治疗时阿帕替尼剂量为250 mg。基于此，开展了SHR-1210-Ⅲ-310研究[16]，覆盖了全球13个国家和地区的95家研究中心，共纳入543例既往未接受过任何系统治疗的晚期HCC患者。入组患者按照1∶1比例分组后分别接受联合方案和索拉非尼单药方案治疗。值得注意的是，虽为全球研究，但最终入组的亚洲患者占比高达83%。结果显示，与索拉非尼单药方案相比，联合方案治疗患者的PFS和OS显著延长。中位随访时间7.8个月时，联合方案和索拉非尼单药方案治疗患者的中位PFS分别为5.6个月和3.7个月（HR=0.52，P＜0.000 1）；中位随访14.5个月时，联合方案和索拉非尼单药方案治疗患者的中位OS分别为22.1个月和15.2个月（HR=0.62，P＜0.000 1）。联合方案治疗患者的ORR、疾病控制率和缓解持续时间亦优于索拉非尼单药方案。
2.3 帕博利珠单抗联合仑伐替尼对比仑伐替尼一线治疗晚期HCC随机、多中心、Ⅲ期研究（LEAP-002）
2020年公布的一项帕博利珠单抗联合仑伐替尼方案（简称“联合方案”）一线治疗不可切除HCC的Ⅰb期研究结果可观[20]。但后续的Ⅲ期临床试验（LEAP-002）[17]结果显示，联合方案同仑伐替尼单药方案相比，中位OS及中位PFS未达到预设主要研究终点。LEAP-002研究是一项随机、对照、双盲的大型Ⅲ期研究，该研究中共纳入了794例未经系统治疗的HCC患者，按1∶1比例分组后分别接受联合方案和仑伐替尼单药方案治疗。研究采取双终点设计，一个主要终点为最终分析时的OS，另一个主要终点为首次中期分析时PFS。联合方案和仑伐替尼单药方案的中位OS分别为21.1个月和19.0个月 ［HR=0.84，95%CI（0.708，0.997），P=0.022 7］。由于该研究中采用OS和PFS双终点，PFS检验消耗掉部分α效能，OS实际取得的P值（0.022）略大于预设的P值（0.018 5），未达到优效性统计学差异；PFS的情况同样令人遗憾，首次中期分析时的PFS改善亦未达到预设的优效性统计学差异，联合方案和仑伐替尼单药方案的中位PFS分别为8.2个月和8.0个月 ［HR=0.867，95%CI（0.734，1.024），P=0.046 6），而预设的首次中期分析时PFS的P值是0.002。
LEAP-002研究严格控制总Ⅰ类错误保持在预设水平上，统计学层面上科学严谨，因此并不能将失利原因归因为采用了双终点、设置中期分析的设计。预设HR和实际HR差距较大，LEAP-002研究激进的疗效假设可能是导致遗憾结果的主要原因之一。从LEAP-002研究结果来看，单药方案治疗患者的中位OS达到19个月，表现超出预期，推断可能与入组患者肿瘤负荷小、分期早及体力状况好有关。LEAP-002研究中入选患者需进行食管胃十二指肠镜检查，并排除合并VP4（日本肝细胞癌研究会根据侵犯门静脉不同部位分型的第4型即VP4）门静脉癌栓等预后可能较差的人群。是否是因纳入整体状况更好的人群使得LEAP-002研究无法比较出疗效差异？
2.4 3项ICI联合小分子TKI的Ⅲ期临床研究的小结
通过横向对比COSMIC-312、LEAP-002和SHR-1210-Ⅲ-310这3项ICI联合小分子TKI的Ⅲ期临床研究发现以下几点差异：① 患者群体的差异应该是最大的影响因素。COSMIC-312、LEAP-002和SHR-1210-Ⅲ-310研究中HBV感染患者的比例分别为30%、31%、83%，亚洲患者占比分别为29%、49%、77%；另外，LEAP-002研究排除了合并VP4型门静脉癌栓的HCC患者，使整体患者的肿瘤负荷及体能状况会更好。目前的研究一致发现，肝炎病毒感染相关HCC较非肝炎病毒感染的HCC更有可能从免疫治疗中获益，特别是HBV感染患者，LEAP-002和COSMIC-312研究较SHR-1210-Ⅲ-310研究中纳入的HBV相关HCC和亚洲人群的比例较低。② 在COSMIC-312和SHR-1210-Ⅲ-310研究中均将索拉非尼作为对照，而LEAP-002研究则选择了比较强的对手——将仑伐替尼作为对照。仑伐替尼的历史数据表明，仑伐替尼治疗获得的ORR明显高于索拉非尼。③ LEAP-002研究是双盲设计和开放性研究，一定程度上影响了研究结果。
3 总结
当前的研究方案为后续研究的开展积累了宝贵经验，也衍生出一些值得深思的问题。① 入组患者基线特征的差异值得关注。HCC异质性较强，组内患者的肝脏疾病背景密切影响着疾病的发生、发展及治疗应答。因此，不同疾病背景的患者所形成的地域差异等也需要纳入研究的考量范围。② 由于对照组的选择差异，因此在判读阴性结果时需要谨慎。③ 在重视临床研究设计的同时，也需要在临床研究前的基础研究部分加强探索，比如就靶免联合治疗来看，不同TKI药物的靶点不尽相同，其作用机制、半抑制浓度、不良反应等方面均有差异；同理，ICI如不同PD-1单抗的抗体结构、亲和力、半衰期等也存在差异，如何找到最优的靶免联合治疗方案可能还需要更深入的临床前研究，先期确证充分的基础研究与后期严谨全面的临床研究将促进HCC靶免联合治疗领域取得新的突破。总之，从目前研究来看，ICI联合大分子VEGF单抗是HCC一线治疗的金标准，而ICI与小分子TKI的联合治疗并不具备普适性，临床应用上需遵循最新的循证医学证据。设计临床研究时，需充分考虑药物的作用机制、作用靶点、药理特性，同时结合基础研究，科学、慎重地制定临床试验方案。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：李秋负责提出研究选题，设计论文框架，修订并终审论文，指导性支持；刘千琳调研整理文献并起草论文。
肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是最常见的恶性肿瘤，它起病隐匿，绝大多数患者初诊时病情已进展至中晚期，已无手术指征，5年生存率仅为18%[1-2]。目前，索拉非尼[3]、仑伐替尼等靶向治疗及免疫检查点抑制剂（immunocheckpoint inhibitor，ICI）程序性死亡受体1（programmed cell death 1，PD-1）单抗、程序性死亡受体配体1（programmed cell death ligand-1，PD-L1）单抗等免疫治疗已成为重要的治疗手段。但分子靶向药物单药和ICI单药使用的近期有效率大多均不超过20%[3-6]。ICI单药治疗的2个大型的Ⅲ期临床试验CheckMate 459[7]和KEYNOTE-240[8]，无论是在一线还是二线治疗都未能取得预期结果。更重要的是，在临床研究中ICI单药治疗后肿瘤进展的比例超过30%，甚至接近一半[5-8]。靶向药物和ICI单独应用效果欠佳[9]，因而产生将此二者联合应用的治疗新思路。随着靶向治疗联合ICI治疗（以下简称“靶免联合治疗”）相关临床研究的探索宣告成功，HCC的系统治疗进入到联合治疗的新阶段。现对近年来HCC采用靶免联合治疗的相关Ⅲ期临床研究进行简要剖析。
1 ICI联合大分子血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）单抗
VEGF抑制剂除了抑制血管增生、诱导局部缺氧状态以外，其血管重塑化能改善药物输送至靶病灶的途径，进一步增强免疫细胞的附着与对肿瘤细胞的浸润。当VEGF抑制剂与ICI联用时，既能起到ICI对CD8+ T细胞、树突细胞及自然杀伤细胞的免疫增强作用，又能起到VEGF抑制剂对髓源性抑制细胞和调节性T细胞的免疫抑制作用。基于单细胞RNA测序证实，VEGF是逆转免疫抑制微环境的关键“枢纽”。
1.1 阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗一线治疗不可切除的HCC随机、多中心、Ⅲ期研究（IMbrave150）
先期GO30140研究[10]评估了阿替利珠单抗在晚期HCC患者中的作用。该项国际Ⅰb期试验含5个队列，其中队列A和队列F靶向晚期HCC患者，队列A的患者接受阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（简称“联合方案”）治疗，队列F的患者按1∶1被随机分配后分别接受阿替利珠单抗单药治疗和联合方案治疗，结果显示，在队列A中联合方案治疗患者的缓解率达到了36%，在队列F中联合方案治疗患者与阿替利珠单抗单药治疗患者的中位无进展生存期（progression-free survival，PFS）分别为5.6个月和3.4个月。基于此，IMbrave150 Ⅲ期临床研究随之展开。
自2018年3月至2019年1月，IMbrave150 Ⅲ期研究[11]共纳入来自17个国家111个地区的501例既往未接受过全身治疗的局部晚期HCC患者，入组患者的美国东部肿瘤协作组体能状态（Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status，ECOG PS）评分为0~1分，Child-Pugh A级，且血液系统和其他脏器功能相对良好；其中194例患者来自中国，中国患者相比全球患者基线情况更复杂，具有更多的预后不良因素，如更年轻、更高比例的乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染、大血管侵犯或肝外转移、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）≥400 μg/L等。入组患者以2∶1的比例随机分配后分别接受联合方案治疗（n=336）和索拉非尼单药治疗（n=165）。以有无大血管侵犯或肝外转移、ECOG PS评分、基线AFP（<400 μg/L比≥400 μg/L）及地理区域（亚洲除日本外其他地区）为随机分层因素。该研究原始设置的主要终点是总生存期（overall survival，OS）和客观缓解率（objective response rate，ORR），在试验过程中发现有效率随着样本量扩大而降低[10]，故将终点更改为OS和PFS。最终，IMbrave150 Ⅲ期研究2个主要研究终点（OS和PFS）在不同方案治疗间比较差异均有统计学意义，即与索拉非尼单药治疗相比，联合方案治疗患者死亡风险降低 ［风险比（hazard ratio，HR）=0.58，95%置信区间（confidence interval，CI）为（0.42，0.79），P=0.000 6］，同时使得疾病恶化或死亡风险降低［HR=0.59，95%CI（0.47，0.76），P<0.000 1］。根据实体肿瘤疗效评价标准1.1版（response evaluation criteria in solid tumors version 1.1，RECIST v1.1），联合方案治疗患者的ORR为27%、完全缓解率为6%，而索拉非尼单药治疗患者的ORR为12%（P＜0.001）；根据 HCC的改良RECIST（modified RECIST，mRECIST），联合方案治疗患者的ORR几乎为索拉非尼单药治疗患者的3倍，二者分别为33%和13%（P＜0.001）。从OS和PFS的亚组分析数据可以看到，联合方案治疗在亚洲（除日本）、巴塞罗那临床肝癌分期B期、HBV感染、大血管侵犯或肝外转移等患者中的疗效较索拉非尼单药治疗更佳，明显改善患者的生活质量；而且前者安全性相对较好，未发现新的安全性问题；此外，联合方案与索拉非尼单药方案治疗患者的中位至生活质量恶化时间分别为11.2个月和3.6个月，这亦是本研究更有意义的一个突破点。
1.2 信迪利单抗联合贝伐珠单抗生物类似药对比索拉非尼一线治疗不可切除HCC或转移性肝癌的Ⅲ期研究（ORIENT-32）
我国研究者牵头的ORIENT-32研究[12]观察了信迪利单抗（PD-1单抗）联合贝伐珠单抗生物类似药（简称“联合方案”）在HCC中的疗效和安全性。该研究全部纳入中国患者，94.5%的患者为HBV相关HCC。相较于国外患者，我国的HCC患者相对年轻，体能状态较差，肝外转移发生率更高，AFP水平更高，既往接受的局部治疗更多；该研究还纳入了少量Child-Pugh B级患者。纳入的571例初治不可切除HCC或转移性肝癌患者以2∶1随机分组后分别接受联合方案和索拉非尼单药方案治疗，直至疾病进展或出现不可接受的毒性，研究设置了OS和PFS双终点。结果表明，联合方案治疗的疗效终点均显著优于索拉非尼单药方案，前者的中位OS未达到，而后者为10.4个月（HR=0.57，P<0.000 1），且二者的中位PFS分别为4.6个月和2.8个月（HR=0.56，P<0.000 1）；AFP＜400 μg/L亚组中OS、PFS均有获益，且PFS获益更加明显；Child-Pugh B级亚组OS、PFS均有获益，但Child-Pugh B级样本量很小（4%）；安全性方面，联合方案治疗患者中3~4级治疗相关不良反应发生率与索拉非尼单药方案治疗类似。
1.3 2项ICI联合大分子VEGF单抗Ⅲ期临床研究的小结
上述2项Ⅲ期临床研究均涉及抗血管生成作用，需要警惕出血相关不良反应。联合用药方案在合并门静脉高压或其他出血风险的HCC患者中应用需谨慎，必要时需在包含消化内科医师的多学科协作团队模式下指导用药；联合用药方案应用于围术期时亦需注意，如贝伐珠单抗的半衰期大约为20 d，若应用于围术期，一般要求间隔2个半衰期，术前一般间隔4~6周，术后至少间隔4周；此外，相对于小分子靶向药物，大分子贝伐珠单抗的价格更贵，人群可及性有待关注。总体而言，ICI联合大分子VEGF单抗的这2项研究均取得了显著的OS和PFS获益，且安全性较好，奠定了ICI与大分子VEGF单抗联合用于HCC的一线治疗地位。
2 ICI联合小分子酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI）
索拉非尼、仑伐替尼、多纳非尼等诸多小分子TKI类药物靶向抑制HCC发生及发展涉及多条通路和分子变异，包括：大鼠肉瘤病毒/快速加速性纤维肉瘤/丝裂原活化蛋白激酶/细胞外信号调节激酶、磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白、VEGF、c-Met、组蛋白去乙酰化酶等[13]。ICI与小分子TKI的联合可以逆转VEGF介导的树突状细胞成熟的抑制、促进T细胞的有效启动和活化，抗VEGF使肿瘤脉管系统正常化，促进T细胞有效浸润肿瘤，抑制髓源性抑制细胞、调节性T细胞和肿瘤相关巨噬细胞的活性，导致免疫抑制微环境重塑为免疫刺激微环境，PD-1/PD-L1抗体增强T细胞攻击肿瘤细胞的能力，这为联合方案临床研究的开展奠定了基础。
2.1 阿替利珠单抗联合卡博替尼对比索拉非尼治疗晚期HCC多中心、开放、随机、Ⅲ期研究（COSMIC-312）
COSMIC-312研究[14]是第1项Ⅲ期临床研究探索ICI联合TKI治疗，共纳入837例患者，按2∶1∶1的比例随机分配至卡博替尼减量（40 mg）联合阿替利珠单抗治疗（简称“联合方案”，n=432）、索拉非尼单药治疗（n=217）或卡博替尼60 mg单药治疗（n=188）。分层因素为病因（HBV、丙型肝炎病毒和其他）、地区（亚洲和其他地区）、是否存在肝外疾病或大血管侵犯等。研究采用双主要终点，由盲态独立审查委员会根据RECIST v1.1评估联合方案对比索拉非尼单药治疗的前372例患者的PFS（意向治疗人群），以及联合方案对比索拉非尼单药治疗患者的OS（意向治疗人群）。次要终点是意向治疗人群中卡博替尼60 mg单药治疗患者与索拉非尼单药治疗患者的PFS。结果显示，卡博替尼60 mg单药治疗相比于索拉非尼单药治疗患者的PFS显著获益 ［5.8个月比4.3个月，HR=0.71，99%CI（0.51，1.01），P=0.011］，联合方案相比于索拉非尼单药治疗患者的PFS也显著获益 ［6.8个月比4.2个月，HR=0.63，99%CI（0.44，0.91），P=0.0012]，但联合方案治疗患者的OS较索拉非尼单药治疗却无明显获益（15.4个月比15.5个月）。
该研究中的PFS获益未能转换为OS的延长，PFS是否可以作为OS普遍有效的替代终点仍存疑。在该研究中，OS未能明显获益不能完全归因于后续治疗，因为联合方案治疗患者中仅20%接受了后续治疗，索拉非尼单药治疗患者中有37%接受了后续治疗。缺乏二线治疗是多因素造成的，其中的原因还需要进一步探索，包括肝功能失代偿的影响。
卡博替尼具有TKI（如VEGF受体2、c-Met、AXL和RET）的抑制特性，作用靶点相对较广。Ⅲ期临床试验CELESTIAL[15]发现，卡博替尼用于索拉非尼经治进展的HCC患者具有生存获益，以此获得二线治疗的适应证。但在COSMIC-312研究中，联合方案的有效率仅为11%，与卡博替尼单药治疗的有效率（6.4%）相比似乎无协同效应。尽管与其他随机对照试验[16-17]相比，联合方案治疗患者的疾病控制率达到78%，但联合方案治疗患者的中位缓解持续时间（10.6个月）甚至低于卡博替尼（15.1个月），这使得联合用药机制存在不确定性。追溯文献，似乎也缺乏相应的前期基础研究和临床试验。
2.2 卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼对比索拉非尼一线治疗不可根治的HCC随机、多中心、Ⅲ期研究（SHR-1210-Ⅲ-310）
既往晚期HCC二线的临床研究对卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（简称“联合方案”）进行了尝试，联合方案治疗的疗效优于此两药单用[18-19]。经剂量爬坡临床研究[18]探索，确定联合方案治疗时阿帕替尼剂量为250 mg。基于此，开展了SHR-1210-Ⅲ-310研究[16]，覆盖了全球13个国家和地区的95家研究中心，共纳入543例既往未接受过任何系统治疗的晚期HCC患者。入组患者按照1∶1比例分组后分别接受联合方案和索拉非尼单药方案治疗。值得注意的是，虽为全球研究，但最终入组的亚洲患者占比高达83%。结果显示，与索拉非尼单药方案相比，联合方案治疗患者的PFS和OS显著延长。中位随访时间7.8个月时，联合方案和索拉非尼单药方案治疗患者的中位PFS分别为5.6个月和3.7个月（HR=0.52，P＜0.000 1）；中位随访14.5个月时，联合方案和索拉非尼单药方案治疗患者的中位OS分别为22.1个月和15.2个月（HR=0.62，P＜0.000 1）。联合方案治疗患者的ORR、疾病控制率和缓解持续时间亦优于索拉非尼单药方案。
2.3 帕博利珠单抗联合仑伐替尼对比仑伐替尼一线治疗晚期HCC随机、多中心、Ⅲ期研究（LEAP-002）
2020年公布的一项帕博利珠单抗联合仑伐替尼方案（简称“联合方案”）一线治疗不可切除HCC的Ⅰb期研究结果可观[20]。但后续的Ⅲ期临床试验（LEAP-002）[17]结果显示，联合方案同仑伐替尼单药方案相比，中位OS及中位PFS未达到预设主要研究终点。LEAP-002研究是一项随机、对照、双盲的大型Ⅲ期研究，该研究中共纳入了794例未经系统治疗的HCC患者，按1∶1比例分组后分别接受联合方案和仑伐替尼单药方案治疗。研究采取双终点设计，一个主要终点为最终分析时的OS，另一个主要终点为首次中期分析时PFS。联合方案和仑伐替尼单药方案的中位OS分别为21.1个月和19.0个月 ［HR=0.84，95%CI（0.708，0.997），P=0.022 7］。由于该研究中采用OS和PFS双终点，PFS检验消耗掉部分α效能，OS实际取得的P值（0.022）略大于预设的P值（0.018 5），未达到优效性统计学差异；PFS的情况同样令人遗憾，首次中期分析时的PFS改善亦未达到预设的优效性统计学差异，联合方案和仑伐替尼单药方案的中位PFS分别为8.2个月和8.0个月 ［HR=0.867，95%CI（0.734，1.024），P=0.046 6），而预设的首次中期分析时PFS的P值是0.002。
LEAP-002研究严格控制总Ⅰ类错误保持在预设水平上，统计学层面上科学严谨，因此并不能将失利原因归因为采用了双终点、设置中期分析的设计。预设HR和实际HR差距较大，LEAP-002研究激进的疗效假设可能是导致遗憾结果的主要原因之一。从LEAP-002研究结果来看，单药方案治疗患者的中位OS达到19个月，表现超出预期，推断可能与入组患者肿瘤负荷小、分期早及体力状况好有关。LEAP-002研究中入选患者需进行食管胃十二指肠镜检查，并排除合并VP4（日本肝细胞癌研究会根据侵犯门静脉不同部位分型的第4型即VP4）门静脉癌栓等预后可能较差的人群。是否是因纳入整体状况更好的人群使得LEAP-002研究无法比较出疗效差异？
2.4 3项ICI联合小分子TKI的Ⅲ期临床研究的小结
通过横向对比COSMIC-312、LEAP-002和SHR-1210-Ⅲ-310这3项ICI联合小分子TKI的Ⅲ期临床研究发现以下几点差异：① 患者群体的差异应该是最大的影响因素。COSMIC-312、LEAP-002和SHR-1210-Ⅲ-310研究中HBV感染患者的比例分别为30%、31%、83%，亚洲患者占比分别为29%、49%、77%；另外，LEAP-002研究排除了合并VP4型门静脉癌栓的HCC患者，使整体患者的肿瘤负荷及体能状况会更好。目前的研究一致发现，肝炎病毒感染相关HCC较非肝炎病毒感染的HCC更有可能从免疫治疗中获益，特别是HBV感染患者，LEAP-002和COSMIC-312研究较SHR-1210-Ⅲ-310研究中纳入的HBV相关HCC和亚洲人群的比例较低。② 在COSMIC-312和SHR-1210-Ⅲ-310研究中均将索拉非尼作为对照，而LEAP-002研究则选择了比较强的对手——将仑伐替尼作为对照。仑伐替尼的历史数据表明，仑伐替尼治疗获得的ORR明显高于索拉非尼。③ LEAP-002研究是双盲设计和开放性研究，一定程度上影响了研究结果。
3 总结
当前的研究方案为后续研究的开展积累了宝贵经验，也衍生出一些值得深思的问题。① 入组患者基线特征的差异值得关注。HCC异质性较强，组内患者的肝脏疾病背景密切影响着疾病的发生、发展及治疗应答。因此，不同疾病背景的患者所形成的地域差异等也需要纳入研究的考量范围。② 由于对照组的选择差异，因此在判读阴性结果时需要谨慎。③ 在重视临床研究设计的同时，也需要在临床研究前的基础研究部分加强探索，比如就靶免联合治疗来看，不同TKI药物的靶点不尽相同，其作用机制、半抑制浓度、不良反应等方面均有差异；同理，ICI如不同PD-1单抗的抗体结构、亲和力、半衰期等也存在差异，如何找到最优的靶免联合治疗方案可能还需要更深入的临床前研究，先期确证充分的基础研究与后期严谨全面的临床研究将促进HCC靶免联合治疗领域取得新的突破。总之，从目前研究来看，ICI联合大分子VEGF单抗是HCC一线治疗的金标准，而ICI与小分子TKI的联合治疗并不具备普适性，临床应用上需遵循最新的循证医学证据。设计临床研究时，需充分考虑药物的作用机制、作用靶点、药理特性，同时结合基础研究，科学、慎重地制定临床试验方案。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：李秋负责提出研究选题，设计论文框架，修订并终审论文，指导性支持；刘千琳调研整理文献并起草论文。