引用本文： 张攀, 李根棚, 雷建勇. 内脏反位伴甲状腺髓样癌1例报道. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(7): 855-856. doi: 10.7507/1007-9424.202304014 复制
1 病例资料
患者，女，30岁，因“发现甲状腺右叶结节20+ d”入四川大学华西医院院（简称“我院”）。入我院前25 d患者行甲状腺超声检查发现甲状腺右侧叶下份一囊实性混合回声结节，大小为19 mm×10 mm×10 mm。实验室检查：甲状腺功能无异常，血清降钙素及癌胚抗原水平分别为490.50 ng/L（参考范围＜6.40 ng/L）和11.70 μg/L（参考范围＜5 μg/L）。在专科医生建议下患者行超声引导下甲状腺右叶下份结节细针穿刺活检，病理结果示：查见少量非典型上皮细胞。甲状腺右叶结节穿刺降钙素洗脱液检查：>200 000.00 ng/L。初步诊断考虑甲状腺右叶髓样癌，遂入我院治疗。患者自诉无颈部红肿、疼痛，无饮食增加、易怒、多汗怕热、心动过速，无肢体乏力、怕冷、精神淡漠及下肢水肿，无吞咽困难、呼吸困难、声音嘶哑等。
患者入我院后完善术前相关实验室检查发现：甲状腺功能无异常，降钙素和癌胚抗原分别为736.80 ng/L（前一次为490.50 ng/L，2次检查间隔23 d）和10.80 μg/L，血儿茶酚胺未见明显异常。完善颈部CT检查、甲状腺专科超声及肾上腺超声发现甲状腺右叶下份见一紧邻内、外侧被膜，大小为21 mm×12 mm×12 mm的结节（图1a和1b），结节纵横比＞1、边界较清楚、回声不均质，无钙化灶，双颈侧区（Ⅰ～Ⅶ区）未见淋巴结长大，双肾及肾上腺未见明显异常；完善胸腹部增强CT检查发现患者心脏及腹腔脏器反位（图1c和1d）。喉镜检查未发现声带异常。经过充分的术前评估后，患者在全身麻醉下行“甲状腺全切除+双侧中央区淋巴结清扫+右颈侧区淋巴结清扫”，术中见右侧喉返神经沿气管食管沟上行（图1e），左侧喉返神经从颈总动脉外后上行（图1f）。该手术为传统开放甲状腺切除手术，手术时间为205 min，术中出血约20 mL，术后第3天时复查实验室检查：降钙素9.38 ng/L，癌胚抗原10.40 μg/L。术后第5天出院。术后石蜡组织病理学显示甲状腺右叶髓样癌，测序结果显示RET c.T2753C:p.M918T基因体细胞突变，患者家族成员行甲状腺彩色多普勒超声筛查及降钙素测定未见异常。术后1年随访患者，降钙素＜0.50 ng/L，癌胚抗原0.32 μg/L。患者目前继续随访中。
图1
患者的术前影像学结果及术中喉返神经保护
a、b：患者术前甲状腺超声（a）和颈部CT（b）检查均显示肿瘤位于甲状腺右叶；c：胸部CT检查显示该患者为右位心；d：腹部CT检查示该患者为腹腔脏器反位；e、f：术中喉返神经暴露术野，其中 e 图为右侧喉返神经，f 图为左侧喉返神经，术中均完整保护
2 讨论
此病例是罕见的内脏反位伴甲状腺髓样癌患者。甲状腺髓样癌是一种少见的起源于滤泡旁细胞的内分泌肿瘤，占所有甲状腺癌的2%[1]。血清降钙素是甲状腺髓样癌最重要的诊断、预后生物学标志物[2]。甲状腺髓样癌可分为散发性和家族性两种类型，分别占75%和25%，散发性和家族性甲状腺髓样癌中最常见的是RET突变，其中918和634位点突变的髓样癌具有更高的侵袭性[3]。该患者的RET突变位点在918，是恶性程度最高的类型；术前彩色多普勒超声没有显示淋巴结转移，但降钙素水平达到736.80 ng/L，且倍增时间较短，但未超过800 ng/L，所以仅行甲状腺全切除+双侧中央区淋巴结清扫+右颈侧区淋巴结清扫。
内脏反位是一种罕见的解剖异常情况，其确切发病原因尚不明确，可能的发病机制包括家族遗传学说[4]、胚胎期脐带扭转学说[5]、原发性纤毛障碍学说[6]等。内脏反位通常有两种表现形式：胸腹腔全内脏反位和部分（胸腔或腹腔）内脏反位。胸腹腔全内脏反位发病率为1/6 000～1/8 000[7]，临床可见其内脏器官位置呈180° 反位，如正常人内脏解剖镜像，患者一般无心脏及其他器官畸形或功能异常；部分（胸腔或腹腔）内脏反位发病率低于1/100 000[8]，临床上患者多伴有其他脏器复杂畸形。临床上内脏反位症的诊断多依赖于影像学检查，主要手段有X线片、腹部超声、CT平扫、三维重建等检查。由于内脏反位患者可能存在血管、神经的解剖变异，对于外科手术患者而言，其手术风险显著增加，因此，术前的充分评估以明确各器官相对位置、结构和血管神经走行尤为重要。
喉返神经起源于两侧的迷走神经干，通常右侧喉返神经绕行右锁骨下动脉，左侧喉返神经绕行主动脉弓。解剖变异是医源性喉返神经损伤的最常见原因，损伤率高达75%[9]。喉非返神经为临床上罕见的解剖变异，极少有临床表现，诊断困难，甲状腺术中极易受损。临床上，喉非返神经通常出现在右侧，主要原因为无右侧锁骨下动脉血管牵制、直接发自迷走神经干，不伴返行直接入喉[10]；而左侧喉非返神经可因胚胎期动脉导管消失，或因右位主动脉弓未绕行左侧锁骨下动脉或右位主动脉弓合并迷走左锁骨下动脉形成，胚胎期动脉导管消失是一种胎儿先天致死畸形，同时内脏反位罕见，故左侧喉非返神经报道极其罕见。
本病例为内脏反位伴甲状腺髓样癌，其较为罕见。相对于甲状腺其他疾病的单侧喉返神经暴露，本例为髓样癌患者，需要行甲状腺全切除术，术中可以显露双侧喉返神经。虽然本内脏反位病例并未出现喉非返神经，但是依然存在出现左侧喉非返神经的可能性，这与通常认知的喉非返神经通常出现于右侧相反。因此对于内脏反位患者行甲状腺手术治疗，必须警惕其发生左侧喉非返神经的可能性，在术中需仔细解剖显露神经，以防止左侧喉非返神经损伤给患者造成并发症的可能。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：张攀参与收集数据、搜索相关文献并撰写文章；雷建勇、李根棚参与该文章的审核、修改。
伦理声明：本研究通过四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会批准 ［批文编号：2023年审（721）号］。
1 病例资料
患者，女，30岁，因“发现甲状腺右叶结节20+ d”入四川大学华西医院院（简称“我院”）。入我院前25 d患者行甲状腺超声检查发现甲状腺右侧叶下份一囊实性混合回声结节，大小为19 mm×10 mm×10 mm。实验室检查：甲状腺功能无异常，血清降钙素及癌胚抗原水平分别为490.50 ng/L（参考范围＜6.40 ng/L）和11.70 μg/L（参考范围＜5 μg/L）。在专科医生建议下患者行超声引导下甲状腺右叶下份结节细针穿刺活检，病理结果示：查见少量非典型上皮细胞。甲状腺右叶结节穿刺降钙素洗脱液检查：>200 000.00 ng/L。初步诊断考虑甲状腺右叶髓样癌，遂入我院治疗。患者自诉无颈部红肿、疼痛，无饮食增加、易怒、多汗怕热、心动过速，无肢体乏力、怕冷、精神淡漠及下肢水肿，无吞咽困难、呼吸困难、声音嘶哑等。
患者入我院后完善术前相关实验室检查发现：甲状腺功能无异常，降钙素和癌胚抗原分别为736.80 ng/L（前一次为490.50 ng/L，2次检查间隔23 d）和10.80 μg/L，血儿茶酚胺未见明显异常。完善颈部CT检查、甲状腺专科超声及肾上腺超声发现甲状腺右叶下份见一紧邻内、外侧被膜，大小为21 mm×12 mm×12 mm的结节（图1a和1b），结节纵横比＞1、边界较清楚、回声不均质，无钙化灶，双颈侧区（Ⅰ～Ⅶ区）未见淋巴结长大，双肾及肾上腺未见明显异常；完善胸腹部增强CT检查发现患者心脏及腹腔脏器反位（图1c和1d）。喉镜检查未发现声带异常。经过充分的术前评估后，患者在全身麻醉下行“甲状腺全切除+双侧中央区淋巴结清扫+右颈侧区淋巴结清扫”，术中见右侧喉返神经沿气管食管沟上行（图1e），左侧喉返神经从颈总动脉外后上行（图1f）。该手术为传统开放甲状腺切除手术，手术时间为205 min，术中出血约20 mL，术后第3天时复查实验室检查：降钙素9.38 ng/L，癌胚抗原10.40 μg/L。术后第5天出院。术后石蜡组织病理学显示甲状腺右叶髓样癌，测序结果显示RET c.T2753C:p.M918T基因体细胞突变，患者家族成员行甲状腺彩色多普勒超声筛查及降钙素测定未见异常。术后1年随访患者，降钙素＜0.50 ng/L，癌胚抗原0.32 μg/L。患者目前继续随访中。
图1
患者的术前影像学结果及术中喉返神经保护
a、b：患者术前甲状腺超声（a）和颈部CT（b）检查均显示肿瘤位于甲状腺右叶；c：胸部CT检查显示该患者为右位心；d：腹部CT检查示该患者为腹腔脏器反位；e、f：术中喉返神经暴露术野，其中 e 图为右侧喉返神经，f 图为左侧喉返神经，术中均完整保护
2 讨论
此病例是罕见的内脏反位伴甲状腺髓样癌患者。甲状腺髓样癌是一种少见的起源于滤泡旁细胞的内分泌肿瘤，占所有甲状腺癌的2%[1]。血清降钙素是甲状腺髓样癌最重要的诊断、预后生物学标志物[2]。甲状腺髓样癌可分为散发性和家族性两种类型，分别占75%和25%，散发性和家族性甲状腺髓样癌中最常见的是RET突变，其中918和634位点突变的髓样癌具有更高的侵袭性[3]。该患者的RET突变位点在918，是恶性程度最高的类型；术前彩色多普勒超声没有显示淋巴结转移，但降钙素水平达到736.80 ng/L，且倍增时间较短，但未超过800 ng/L，所以仅行甲状腺全切除+双侧中央区淋巴结清扫+右颈侧区淋巴结清扫。
内脏反位是一种罕见的解剖异常情况，其确切发病原因尚不明确，可能的发病机制包括家族遗传学说[4]、胚胎期脐带扭转学说[5]、原发性纤毛障碍学说[6]等。内脏反位通常有两种表现形式：胸腹腔全内脏反位和部分（胸腔或腹腔）内脏反位。胸腹腔全内脏反位发病率为1/6 000～1/8 000[7]，临床可见其内脏器官位置呈180° 反位，如正常人内脏解剖镜像，患者一般无心脏及其他器官畸形或功能异常；部分（胸腔或腹腔）内脏反位发病率低于1/100 000[8]，临床上患者多伴有其他脏器复杂畸形。临床上内脏反位症的诊断多依赖于影像学检查，主要手段有X线片、腹部超声、CT平扫、三维重建等检查。由于内脏反位患者可能存在血管、神经的解剖变异，对于外科手术患者而言，其手术风险显著增加，因此，术前的充分评估以明确各器官相对位置、结构和血管神经走行尤为重要。
喉返神经起源于两侧的迷走神经干，通常右侧喉返神经绕行右锁骨下动脉，左侧喉返神经绕行主动脉弓。解剖变异是医源性喉返神经损伤的最常见原因，损伤率高达75%[9]。喉非返神经为临床上罕见的解剖变异，极少有临床表现，诊断困难，甲状腺术中极易受损。临床上，喉非返神经通常出现在右侧，主要原因为无右侧锁骨下动脉血管牵制、直接发自迷走神经干，不伴返行直接入喉[10]；而左侧喉非返神经可因胚胎期动脉导管消失，或因右位主动脉弓未绕行左侧锁骨下动脉或右位主动脉弓合并迷走左锁骨下动脉形成，胚胎期动脉导管消失是一种胎儿先天致死畸形，同时内脏反位罕见，故左侧喉非返神经报道极其罕见。
本病例为内脏反位伴甲状腺髓样癌，其较为罕见。相对于甲状腺其他疾病的单侧喉返神经暴露，本例为髓样癌患者，需要行甲状腺全切除术，术中可以显露双侧喉返神经。虽然本内脏反位病例并未出现喉非返神经，但是依然存在出现左侧喉非返神经的可能性，这与通常认知的喉非返神经通常出现于右侧相反。因此对于内脏反位患者行甲状腺手术治疗，必须警惕其发生左侧喉非返神经的可能性，在术中需仔细解剖显露神经，以防止左侧喉非返神经损伤给患者造成并发症的可能。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：张攀参与收集数据、搜索相关文献并撰写文章；雷建勇、李根棚参与该文章的审核、修改。
伦理声明：本研究通过四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会批准 ［批文编号：2023年审（721）号］。
