引用本文： 周宇, 刘卓然, 梅名强, 付文广. 中性粒细胞与淋巴细胞和血小板比值联合评分对于肝细胞癌切除术后的预后预测价值. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(8): 970-973. doi: 10.7507/1007-9424.202304060 复制
肝细胞癌的发病率在我国呈逐年上升趋势[1]，肝切除术是治疗肝细胞癌的主要方法，但其术后复发率高达50%～70%[2]。近年来研究[3]表明，炎症微环境与肝癌发生、发展及侵袭性有关。炎症评价指标中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）及中性粒细胞与血小板比值（neutrophil to platelet ratio，NPR）均与肝细胞癌患者肝切除术后预后有关[4-5]。本研究对肝细胞癌切除患者术前NLR联合NPR评分进行分析，拟探讨它对肝细胞癌患者切除术后预后的预测价值，以为患者制定个体化治疗方案决策提供参考。
1 临床资料
1.1 纳入标准和排除标准
回顾性收集2013年7月至2021年12月期间西南医科大学附属医院肝胆胰外科住院并接受手术治疗的肝细胞癌患者。本研究患者的纳入标准：① 行肝细胞癌根治性手术切除；② 经术后病理学检查诊断为肝细胞癌，经组织学检查证明肿瘤被完整切除；③ 有完整的临床病理和随访资料。排除标准：① 存在第2恶性肿瘤或有第2恶性肿瘤病史（5年内）；② 存在血液系统疾病或围手术期重要器官功能障碍；③ 术前曾行经皮消融、经导管动脉化学药物栓塞治疗、化学药物治疗或放射治疗等。
1.2 数据收集
本研究收集的患者资料包括：① 人口学资料，如患者年龄、性别；② 术前指标，合并症如有无乙型肝炎（简称“乙肝”）、肝硬化，血常规指标如中性粒细胞、淋巴细胞及血小板计数，血液凝血功能检测指标如血浆凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT），肝功能指标谷氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、总胆红素（total bilirubin，TB）等，肿瘤标志物如甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）；③ 手术相关指标，如手术方式；④ 术后肿瘤病理资料，如肿瘤最大直径、肿瘤数目、TNM分期、有无被膜和血管侵犯等。
1.3 NLR和NPR计算及分组
NLR为中性粒细胞计数与淋巴细胞计数之比，NPR为中性粒细胞计数与血小板计数之比。根据 ROC 曲线确定最佳临界值，当NLR≤最佳临界值时记为0分，＞最佳临界值时记为1分；NPR的计分同NLR。NLR联合NPR评分为NLR和NPR评分之和，最低为0分，最高为2分。
1.4 随访方法
本研究中的患者通过门诊及电话定期随访，每3个月进行1次腹部超声、肝功能以及血清AFP的复查，同时每6个月进行1次腹部CT或MRI检查。本研究随访截至2022年8月31日或患者死亡。
1.5 统计学方法
采用SPSS 25.0软件进行数据统计学分析。本研究中的分类变量采用列联表资料卡方（χ2）检验进行比较；等级资料采用秩和检验进行比较。总生存时间为自手术日起至患者死亡或随访截止日期，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，比较采用log-rank检验，两两比较的校正检验水准α=0.017；采用受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评价 NLR、NPR及NLR联合NPR评分对肝细胞癌总生存率的预测价值并确定最佳临界值；采用单因素和多因素Cox比例风险回归分析影响肝细胞癌患者术后总生存的风险因素，检验水准为α=0.05。根据得到的预后风险因素，采用R语言（4.2.1版本）分析并建立列线图模型并采用ROC曲线评价其预后预测价值。
2 结果
2.1 纳入患者的基本情况及不同NLR联合NPR评分肝细胞癌患者的临床病理特征比较及生存情况
本研究共纳入了符合标准的患者283例，其中男242例，女41例。至本研究终点（随访截至时间2022年8月31日）时，随访时间1～101个月（中位随访时间为39个月），142例患者存活，141例患者死亡。NLR、NPR及NLR联合NPR评分判断肝细胞癌术后总生存率的ROC曲线下面积（area under ROC curve，AUC）及95%可信区间（95% confidence interval，95%CI）分别为0.643（0.579，0.708）、0.646（0.582，0.710）及0.703（0.642，0.763），根据Youden指数最大值确定的NLR和NPR最佳临界值分别为2.92和0.018。根据此临界值进行评分：术前NLR联合NPR评分0分者74例，1分者121例，2分者88例，不同评分肝细胞癌患者的临床病理特征比较结果见表1。由表1可见，不同评分肝细胞癌患者在肿瘤最大直径方面比较差异有统计学意义（P<0.001），而未发现不同评分肝细胞癌患者在其他临床病理特征方面比较差异有统计学意义（P>0.05）。采用Kaplan-Meier法绘制的生存曲线总体比较差异有统计学意义（χ2=50.652，P＜0.001），进一步两两比较，NLR联合NPR评分0分者优于1分者（P=0.006）和2分者（P＜0.001），而且1分者优于2分者（P＜0.001），见图1。
表1
不同NLR联合NPR评分肝细胞癌患者的临床病理特征比较结果 ［例（%） ］
图1
示不同NLR联合NPR评分肝细胞癌患者的生存曲线
2.2 NLR联合NPR评分及相关临床病理因素对肝细胞癌患者术后总生存情况的影响以及列线图模型的预后预测价值
单因素分析结果显示，术前ALT、AFP、肿瘤最大直径、肿瘤数目、血管侵犯、TNM分期以及NLR联合NPR评分与肝细胞癌切除术后患者的总生存有关（P<0.05），进一步对单因素分析有统计学意义的因素以及临床上认为对预后有影响的因素进行多因素分析发现，乙肝病毒感染、ALT＞40 U/L、AFP＞400 μg/L、肿瘤最大直径＞5 cm、肿瘤数目多个、NLR联合NPR评分1/2分为肝细胞癌术后总生存的危险因素（P<0.05），见表2。纳入此6个风险因素建立列线图预测模型（图2），它预测肝细胞癌术后5年总生存率的AUC（95%CI）为0.749（0.675，0.823）。
表2
NLR联合NPR评分及相关临床病理因素对肝细胞癌患者术后总生存情况的影响分析结果
图2
示预测肝细胞癌总生存率的列线图模型
3 讨论
对于肝细胞癌，肝炎病毒、脂肪肝等可以激活炎症因子及通路促进癌发生及发展[7-8]。中性粒细胞通过释放中性粒细胞胞外诱捕网促进肿瘤细胞的转移和侵袭[9]。血小板则释放促血管生成和促有丝分裂的蛋白刺激肿瘤细胞的增殖和转移[10-11]。淋巴细胞发挥免疫抑制及抗肿瘤作用[12]。有多项临床研究[13-15]表明，NLR可作为多种恶性肿瘤的预测指标，且NLR值越低，其预后越好；有研究者[4]报道NPR高是根治性胃切除术后接受辅助放化疗胃癌患者预后的危险因素；有多项研究[16-18]报道，NLR和NPR这两个指标值高与肝细胞癌患者术后低生存率有关。本研究发现NLR联合NPR评分高是影响肝细胞癌患者术后总生存的危险因素（P<0.05），与文献报道的结果基本一致；而且NLR联合NPR评分对判断肝细胞癌术后总生存率有较好的准确性（AUC＞0.7）。
列线图模型是一种直观、使用方便的预测模型[19]。本研究通过纳入影响肝细胞癌根治术后患者总生存的危险因素如乙肝病毒感染、ALT＞40 U/L、AFP＞400 μg/L、肿瘤最大直径＞5 cm、肿瘤数目多个、NLR联合NPR评分构建的列线图预测模型对肝细胞癌根治术后预后预测有较好的准确性（AUC＞0.7）。
总之，尽管当前肝细胞癌预后的评价可采用CNLC分期、TNM分期等指标，但这些指标往往受到人为、技术等方面的影响更大，相比之下，术前NLR联合NPR评分指标是根据中性粒细胞、淋巴细胞及血小板计算得出的评价指标，在临床易于获得，且受主观、技术影响相对较小。根据本研究对肝细胞癌患者的回顾性资料分析的初步结果提示，NLR联合NPR评分可作为预测肝细胞癌患者术后预后指标，有助于制定患者的术后随访和治疗方案，同时包含乙肝病毒感染、ALT、AFP、肿瘤最大直径和肿瘤数目这几个指标构建的列线图预测模型可以较好地预测预后。但本研究作为回顾性研究，需看到它存在的局限和不足：本研究是单一机构的数据，其普适性有限；没有设置对照组；纳入的患者数量相对较少，需要更多的患者来验证结论的可靠性；再者，在对不同分值组间进行比较时，结果提示最大肿瘤直径有统计学意义，考虑是炎症微环境对促进肿瘤生长、增殖的影响，此推测仍需进一步的研究证实；最后，影响患者术后预后的因素较多，如术前营养状况、免疫状态、经济情况等，这些因素都可能对患者的术后预后情况产生影响，因此，还需要更多更全面的指标来评价肝细胞癌的预后。
重要声明
利益冲突声明：本研究不存在任何与研究人员、伦理委员会成员、试验对象监护人或与公开研究结果相关的利益冲突。
作者贡献声明：付文广提出研究选题并提供科研经费支持；周宇完成设计研究方案、实施研究过程并撰写论文；刘卓然采集整理数据并提供统计学指导；梅名强设计论文框架、修改论文并提供指导性支持。
伦理声明：本研究已通过西南医科大学附属医院临床试验伦理委员会审批（批文编号：KY2022323）。
肝细胞癌的发病率在我国呈逐年上升趋势[1]，肝切除术是治疗肝细胞癌的主要方法，但其术后复发率高达50%～70%[2]。近年来研究[3]表明，炎症微环境与肝癌发生、发展及侵袭性有关。炎症评价指标中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）及中性粒细胞与血小板比值（neutrophil to platelet ratio，NPR）均与肝细胞癌患者肝切除术后预后有关[4-5]。本研究对肝细胞癌切除患者术前NLR联合NPR评分进行分析，拟探讨它对肝细胞癌患者切除术后预后的预测价值，以为患者制定个体化治疗方案决策提供参考。
1 临床资料
1.1 纳入标准和排除标准
回顾性收集2013年7月至2021年12月期间西南医科大学附属医院肝胆胰外科住院并接受手术治疗的肝细胞癌患者。本研究患者的纳入标准：① 行肝细胞癌根治性手术切除；② 经术后病理学检查诊断为肝细胞癌，经组织学检查证明肿瘤被完整切除；③ 有完整的临床病理和随访资料。排除标准：① 存在第2恶性肿瘤或有第2恶性肿瘤病史（5年内）；② 存在血液系统疾病或围手术期重要器官功能障碍；③ 术前曾行经皮消融、经导管动脉化学药物栓塞治疗、化学药物治疗或放射治疗等。
1.2 数据收集
本研究收集的患者资料包括：① 人口学资料，如患者年龄、性别；② 术前指标，合并症如有无乙型肝炎（简称“乙肝”）、肝硬化，血常规指标如中性粒细胞、淋巴细胞及血小板计数，血液凝血功能检测指标如血浆凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT），肝功能指标谷氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、总胆红素（total bilirubin，TB）等，肿瘤标志物如甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）；③ 手术相关指标，如手术方式；④ 术后肿瘤病理资料，如肿瘤最大直径、肿瘤数目、TNM分期、有无被膜和血管侵犯等。
1.3 NLR和NPR计算及分组
NLR为中性粒细胞计数与淋巴细胞计数之比，NPR为中性粒细胞计数与血小板计数之比。根据 ROC 曲线确定最佳临界值，当NLR≤最佳临界值时记为0分，＞最佳临界值时记为1分；NPR的计分同NLR。NLR联合NPR评分为NLR和NPR评分之和，最低为0分，最高为2分。
1.4 随访方法
本研究中的患者通过门诊及电话定期随访，每3个月进行1次腹部超声、肝功能以及血清AFP的复查，同时每6个月进行1次腹部CT或MRI检查。本研究随访截至2022年8月31日或患者死亡。
1.5 统计学方法
采用SPSS 25.0软件进行数据统计学分析。本研究中的分类变量采用列联表资料卡方（χ2）检验进行比较；等级资料采用秩和检验进行比较。总生存时间为自手术日起至患者死亡或随访截止日期，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，比较采用log-rank检验，两两比较的校正检验水准α=0.017；采用受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评价 NLR、NPR及NLR联合NPR评分对肝细胞癌总生存率的预测价值并确定最佳临界值；采用单因素和多因素Cox比例风险回归分析影响肝细胞癌患者术后总生存的风险因素，检验水准为α=0.05。根据得到的预后风险因素，采用R语言（4.2.1版本）分析并建立列线图模型并采用ROC曲线评价其预后预测价值。
2 结果
2.1 纳入患者的基本情况及不同NLR联合NPR评分肝细胞癌患者的临床病理特征比较及生存情况
本研究共纳入了符合标准的患者283例，其中男242例，女41例。至本研究终点（随访截至时间2022年8月31日）时，随访时间1～101个月（中位随访时间为39个月），142例患者存活，141例患者死亡。NLR、NPR及NLR联合NPR评分判断肝细胞癌术后总生存率的ROC曲线下面积（area under ROC curve，AUC）及95%可信区间（95% confidence interval，95%CI）分别为0.643（0.579，0.708）、0.646（0.582，0.710）及0.703（0.642，0.763），根据Youden指数最大值确定的NLR和NPR最佳临界值分别为2.92和0.018。根据此临界值进行评分：术前NLR联合NPR评分0分者74例，1分者121例，2分者88例，不同评分肝细胞癌患者的临床病理特征比较结果见表1。由表1可见，不同评分肝细胞癌患者在肿瘤最大直径方面比较差异有统计学意义（P<0.001），而未发现不同评分肝细胞癌患者在其他临床病理特征方面比较差异有统计学意义（P>0.05）。采用Kaplan-Meier法绘制的生存曲线总体比较差异有统计学意义（χ2=50.652，P＜0.001），进一步两两比较，NLR联合NPR评分0分者优于1分者（P=0.006）和2分者（P＜0.001），而且1分者优于2分者（P＜0.001），见图1。
表1
不同NLR联合NPR评分肝细胞癌患者的临床病理特征比较结果 ［例（%） ］
图1
示不同NLR联合NPR评分肝细胞癌患者的生存曲线
2.2 NLR联合NPR评分及相关临床病理因素对肝细胞癌患者术后总生存情况的影响以及列线图模型的预后预测价值
单因素分析结果显示，术前ALT、AFP、肿瘤最大直径、肿瘤数目、血管侵犯、TNM分期以及NLR联合NPR评分与肝细胞癌切除术后患者的总生存有关（P<0.05），进一步对单因素分析有统计学意义的因素以及临床上认为对预后有影响的因素进行多因素分析发现，乙肝病毒感染、ALT＞40 U/L、AFP＞400 μg/L、肿瘤最大直径＞5 cm、肿瘤数目多个、NLR联合NPR评分1/2分为肝细胞癌术后总生存的危险因素（P<0.05），见表2。纳入此6个风险因素建立列线图预测模型（图2），它预测肝细胞癌术后5年总生存率的AUC（95%CI）为0.749（0.675，0.823）。
表2
NLR联合NPR评分及相关临床病理因素对肝细胞癌患者术后总生存情况的影响分析结果
图2
示预测肝细胞癌总生存率的列线图模型
3 讨论
对于肝细胞癌，肝炎病毒、脂肪肝等可以激活炎症因子及通路促进癌发生及发展[7-8]。中性粒细胞通过释放中性粒细胞胞外诱捕网促进肿瘤细胞的转移和侵袭[9]。血小板则释放促血管生成和促有丝分裂的蛋白刺激肿瘤细胞的增殖和转移[10-11]。淋巴细胞发挥免疫抑制及抗肿瘤作用[12]。有多项临床研究[13-15]表明，NLR可作为多种恶性肿瘤的预测指标，且NLR值越低，其预后越好；有研究者[4]报道NPR高是根治性胃切除术后接受辅助放化疗胃癌患者预后的危险因素；有多项研究[16-18]报道，NLR和NPR这两个指标值高与肝细胞癌患者术后低生存率有关。本研究发现NLR联合NPR评分高是影响肝细胞癌患者术后总生存的危险因素（P<0.05），与文献报道的结果基本一致；而且NLR联合NPR评分对判断肝细胞癌术后总生存率有较好的准确性（AUC＞0.7）。
列线图模型是一种直观、使用方便的预测模型[19]。本研究通过纳入影响肝细胞癌根治术后患者总生存的危险因素如乙肝病毒感染、ALT＞40 U/L、AFP＞400 μg/L、肿瘤最大直径＞5 cm、肿瘤数目多个、NLR联合NPR评分构建的列线图预测模型对肝细胞癌根治术后预后预测有较好的准确性（AUC＞0.7）。
总之，尽管当前肝细胞癌预后的评价可采用CNLC分期、TNM分期等指标，但这些指标往往受到人为、技术等方面的影响更大，相比之下，术前NLR联合NPR评分指标是根据中性粒细胞、淋巴细胞及血小板计算得出的评价指标，在临床易于获得，且受主观、技术影响相对较小。根据本研究对肝细胞癌患者的回顾性资料分析的初步结果提示，NLR联合NPR评分可作为预测肝细胞癌患者术后预后指标，有助于制定患者的术后随访和治疗方案，同时包含乙肝病毒感染、ALT、AFP、肿瘤最大直径和肿瘤数目这几个指标构建的列线图预测模型可以较好地预测预后。但本研究作为回顾性研究，需看到它存在的局限和不足：本研究是单一机构的数据，其普适性有限；没有设置对照组；纳入的患者数量相对较少，需要更多的患者来验证结论的可靠性；再者，在对不同分值组间进行比较时，结果提示最大肿瘤直径有统计学意义，考虑是炎症微环境对促进肿瘤生长、增殖的影响，此推测仍需进一步的研究证实；最后，影响患者术后预后的因素较多，如术前营养状况、免疫状态、经济情况等，这些因素都可能对患者的术后预后情况产生影响，因此，还需要更多更全面的指标来评价肝细胞癌的预后。
重要声明
利益冲突声明：本研究不存在任何与研究人员、伦理委员会成员、试验对象监护人或与公开研究结果相关的利益冲突。
作者贡献声明：付文广提出研究选题并提供科研经费支持；周宇完成设计研究方案、实施研究过程并撰写论文；刘卓然采集整理数据并提供统计学指导；梅名强设计论文框架、修改论文并提供指导性支持。
伦理声明：本研究已通过西南医科大学附属医院临床试验伦理委员会审批（批文编号：KY2022323）。
