引用本文： 付瑞敏, 丁勇, 梁跃. 以急性下消化道出血为表现的阑尾出血： 1例诊断及治疗体会. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(10): 1254-1255. doi: 10.7507/1007-9424.202305041 复制
1 病例资料
患者，男，19岁，因便血5 h就诊于贵州航天医院（简称“我院”）急诊科。5 h前，患者出现无明显诱因便血，呈暗红色，共解大便4次（总量约400 mL）；无头昏、心悸，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐、呕血，无发热、畏寒，无咳嗽、咳痰，无头痛，无胸闷、胸痛等表现。急诊科以“下消化道出血原因？”收入我院消化内科。既往史：患者既往身体健康，无特殊病史及药物使用史。入院时体格检查：体温36.6 ℃，血压140/73 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脉搏99次/min，呼吸20次/min；神志清楚，无贫血貌，心、肺、腹未见异常；肛门外观无异常，直肠指检距离肛门6～8 cm未扪及肿物，指套血染，无腥臭。辅助检查：血常规、凝血四项、肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖、心肌酶均未见明显异常。心电图示：窦性心动过速。腹部CT平扫：未见异常。肠镜示：肠腔内有较多血性液体，回盲部可见新鲜血液少量缓慢溢出，用水冲洗后显示回盲部黏膜光滑，再次多次冲洗后见阑尾开口处持续有新鲜血液流出（图1a），诊断为下消化道出血：阑尾出血（性质待定）。治疗经过：请会诊后转我院普外科行急诊腹腔镜下阑尾切除术。术中见阑尾表面血管稍充血，远端肠腔饱满，近端肠腔空虚，阑尾管腔长6.0 cm、直径 0.8 cm（图1b），剖开后见阑尾腔内积血，未发现黏膜溃疡及肿瘤（图1c）。术后病理及恢复情况：石蜡标本组织病理学示慢性阑尾炎并出血，阑尾腔管壁不同程度慢性炎细胞浸润（图1d）。术后恢复顺利，于术后第3天康复出院。随访第3个月时无不适症状。
图1
示患者结肠镜下阑尾开口处出血、腹腔镜下阑尾及阑尾切除后情况以及术后组织病理学检查结果
a：结肠镜下见阑尾开口处持续新鲜血液流出（扫描二维码观看）；b：阑尾表面血管稍充血，远端肠腔饱满，近端肠腔空虚（白箭），阑尾管腔长6.0 cm、直径0.8 cm；c：剖开后见阑尾腔内积血（白箭），未发现阑尾腔内黏膜溃疡及肿瘤；d：阑尾腔管壁不同程度慢性炎细胞浸润（苏木精-伊红染色 ×40）
2 讨论
急性下消化道出血是临床常见急症之一，包括小肠、结肠、直肠、肛管等部位的出血[1]。阑尾出血导致的急性下消化道出血在国内外曾有个案报道：阑尾血管畸形、阑尾溃疡、急性阑尾炎等可引起下消化道出血[2-3]。阑尾出血在临床上极为罕见，其原因有多种，如Maeda等[4]在1例病例报道和文献综述中报道有憩室炎、憩室、急性阑尾炎、子宫内膜异位症、血管发育不良、克罗恩病、主动脉阑尾瘘、过敏性紫癜、溃疡、阑尾黏液腺癌等。本例患者病理切片未见上述情况，仅为管壁不同程度的慢性炎细胞浸润，诊断慢性阑尾炎伴出血。韩进元[5]报道了1例慢性阑尾炎伴溃疡形成而导致阑尾腔出血。本例单纯的慢性阑尾炎引起的出血可能与引起黏膜下血管的损伤出血有关。阑尾出血的临床表现同其他病因导致的下消化道出血一样，通常为便血，缺乏特异性，易漏诊和误诊。虽然下消化道出血一般比上消化道出血症状轻，且大多数情况下出血会自发停止，但由血管疾病引起的阑尾出血，如血管增生症Dieulafoy病变、慢性阑尾炎伴溃疡形成导致阑尾腔出血等，也可能导致大量下消化道出血，有时会引起休克甚至可危及生命[5-6]。本例患者从发病到肠镜确诊阑尾出血仅用了不到12 h，且入院后经积极补液及止血治疗后出血量不大，患者未出现休克症状。
阑尾出血是致下消化道出血的罕见原因，其诊断方式与其他原因所致的下消化道出血相似[7-10]。包括CT血管造影、99Tcm 标记红细胞扫描、多排螺旋CT、结肠镜、胶囊内镜、双气囊内镜等检查， 因电子结肠镜检查在临床应用比较简便，在检查的同时还能对出血进行治疗，是目前临床上诊断下消化道出血患者首选方式。在本病例中，结肠镜检查直接发现了阑尾口的活动性出血，也有研究者[10]报道阑尾出血呈间歇性、缓慢地出血，或者出血暂时停止，在第一次肠镜检查时未发现阑尾出血而在第二次肠镜检查时才发现的情况，因此，对于此类病例，利用急诊结肠镜检查时至少要检查到回肠末端，并且应仔细观察阑尾的开口部位，或者在第一次肠镜检查结果阴性时仍可能需要再次肠镜检查，因为早期诊断性结肠镜检在治疗持续性或复发性下消化道出血中具有公认的作用。尽管结肠镜检查效果较好，但是如果在大量急性出血的情况下进行结肠镜检查，通常很难找到确切的出血部位；此外，如果它间歇性地、缓慢地出血或者出血暂时停止时也很难找到出血部位，因此对于结肠镜检查阴性伴反复下消化道出血患者可多次结肠镜检查。对于本例患者，经结肠镜发现阑尾出血，提示当在盲肠部位看到新鲜血液但在盲肠或回肠末端没有看到明显病变时，应怀疑阑尾出血。在此种情况下，持续清洗和仔细观察可能帮助正确诊断，需除外阑尾腔内积血情况。
阑尾出血的治疗，采用血管栓塞[6]和内镜治疗（治疗性钡剂灌肠[11]和肠镜下夹闭阑尾开口[12]）能成功控制出血。然而血管栓塞和内镜治疗后，急性阑尾炎和再出血的风险是无法控制的，患者可能仍然需要进行阑尾切除术。因此认为，阑尾切除术是可靠、有效且最彻底的治疗方法，而且采用腹腔镜阑尾手术风险更小，创伤更小，且安全和有效。本例患者明确阑尾出血后且经普外科会诊后急诊行腹腔镜阑尾切除术，术后第3天即康复出院，随诊至第3个月时未出现再次便血情况。
总之，阑尾出血导致的下消化道出血临床上极为罕见，早期行结肠镜检查应作为首选及明确诊断的手段。腹腔镜阑尾切除术是一种可靠和有效的治疗选择。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：付瑞敏负责病例资料的收集、分析以及病例报道的撰写；丁勇负责病例资料图片的收集；梁跃对文章撰写给予指导。
伦理声明：本研究通过了贵州航天医院医学伦理审查委员会审批（批文编号：伦审{2023}1-014号）。
志谢：感谢周克涛对视频资料的处理。
1 病例资料
患者，男，19岁，因便血5 h就诊于贵州航天医院（简称“我院”）急诊科。5 h前，患者出现无明显诱因便血，呈暗红色，共解大便4次（总量约400 mL）；无头昏、心悸，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐、呕血，无发热、畏寒，无咳嗽、咳痰，无头痛，无胸闷、胸痛等表现。急诊科以“下消化道出血原因？”收入我院消化内科。既往史：患者既往身体健康，无特殊病史及药物使用史。入院时体格检查：体温36.6 ℃，血压140/73 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脉搏99次/min，呼吸20次/min；神志清楚，无贫血貌，心、肺、腹未见异常；肛门外观无异常，直肠指检距离肛门6～8 cm未扪及肿物，指套血染，无腥臭。辅助检查：血常规、凝血四项、肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖、心肌酶均未见明显异常。心电图示：窦性心动过速。腹部CT平扫：未见异常。肠镜示：肠腔内有较多血性液体，回盲部可见新鲜血液少量缓慢溢出，用水冲洗后显示回盲部黏膜光滑，再次多次冲洗后见阑尾开口处持续有新鲜血液流出（图1a），诊断为下消化道出血：阑尾出血（性质待定）。治疗经过：请会诊后转我院普外科行急诊腹腔镜下阑尾切除术。术中见阑尾表面血管稍充血，远端肠腔饱满，近端肠腔空虚，阑尾管腔长6.0 cm、直径 0.8 cm（图1b），剖开后见阑尾腔内积血，未发现黏膜溃疡及肿瘤（图1c）。术后病理及恢复情况：石蜡标本组织病理学示慢性阑尾炎并出血，阑尾腔管壁不同程度慢性炎细胞浸润（图1d）。术后恢复顺利，于术后第3天康复出院。随访第3个月时无不适症状。
图1
示患者结肠镜下阑尾开口处出血、腹腔镜下阑尾及阑尾切除后情况以及术后组织病理学检查结果
a：结肠镜下见阑尾开口处持续新鲜血液流出（扫描二维码观看）；b：阑尾表面血管稍充血，远端肠腔饱满，近端肠腔空虚（白箭），阑尾管腔长6.0 cm、直径0.8 cm；c：剖开后见阑尾腔内积血（白箭），未发现阑尾腔内黏膜溃疡及肿瘤；d：阑尾腔管壁不同程度慢性炎细胞浸润（苏木精-伊红染色 ×40）
2 讨论
急性下消化道出血是临床常见急症之一，包括小肠、结肠、直肠、肛管等部位的出血[1]。阑尾出血导致的急性下消化道出血在国内外曾有个案报道：阑尾血管畸形、阑尾溃疡、急性阑尾炎等可引起下消化道出血[2-3]。阑尾出血在临床上极为罕见，其原因有多种，如Maeda等[4]在1例病例报道和文献综述中报道有憩室炎、憩室、急性阑尾炎、子宫内膜异位症、血管发育不良、克罗恩病、主动脉阑尾瘘、过敏性紫癜、溃疡、阑尾黏液腺癌等。本例患者病理切片未见上述情况，仅为管壁不同程度的慢性炎细胞浸润，诊断慢性阑尾炎伴出血。韩进元[5]报道了1例慢性阑尾炎伴溃疡形成而导致阑尾腔出血。本例单纯的慢性阑尾炎引起的出血可能与引起黏膜下血管的损伤出血有关。阑尾出血的临床表现同其他病因导致的下消化道出血一样，通常为便血，缺乏特异性，易漏诊和误诊。虽然下消化道出血一般比上消化道出血症状轻，且大多数情况下出血会自发停止，但由血管疾病引起的阑尾出血，如血管增生症Dieulafoy病变、慢性阑尾炎伴溃疡形成导致阑尾腔出血等，也可能导致大量下消化道出血，有时会引起休克甚至可危及生命[5-6]。本例患者从发病到肠镜确诊阑尾出血仅用了不到12 h，且入院后经积极补液及止血治疗后出血量不大，患者未出现休克症状。
阑尾出血是致下消化道出血的罕见原因，其诊断方式与其他原因所致的下消化道出血相似[7-10]。包括CT血管造影、99Tcm 标记红细胞扫描、多排螺旋CT、结肠镜、胶囊内镜、双气囊内镜等检查， 因电子结肠镜检查在临床应用比较简便，在检查的同时还能对出血进行治疗，是目前临床上诊断下消化道出血患者首选方式。在本病例中，结肠镜检查直接发现了阑尾口的活动性出血，也有研究者[10]报道阑尾出血呈间歇性、缓慢地出血，或者出血暂时停止，在第一次肠镜检查时未发现阑尾出血而在第二次肠镜检查时才发现的情况，因此，对于此类病例，利用急诊结肠镜检查时至少要检查到回肠末端，并且应仔细观察阑尾的开口部位，或者在第一次肠镜检查结果阴性时仍可能需要再次肠镜检查，因为早期诊断性结肠镜检在治疗持续性或复发性下消化道出血中具有公认的作用。尽管结肠镜检查效果较好，但是如果在大量急性出血的情况下进行结肠镜检查，通常很难找到确切的出血部位；此外，如果它间歇性地、缓慢地出血或者出血暂时停止时也很难找到出血部位，因此对于结肠镜检查阴性伴反复下消化道出血患者可多次结肠镜检查。对于本例患者，经结肠镜发现阑尾出血，提示当在盲肠部位看到新鲜血液但在盲肠或回肠末端没有看到明显病变时，应怀疑阑尾出血。在此种情况下，持续清洗和仔细观察可能帮助正确诊断，需除外阑尾腔内积血情况。
阑尾出血的治疗，采用血管栓塞[6]和内镜治疗（治疗性钡剂灌肠[11]和肠镜下夹闭阑尾开口[12]）能成功控制出血。然而血管栓塞和内镜治疗后，急性阑尾炎和再出血的风险是无法控制的，患者可能仍然需要进行阑尾切除术。因此认为，阑尾切除术是可靠、有效且最彻底的治疗方法，而且采用腹腔镜阑尾手术风险更小，创伤更小，且安全和有效。本例患者明确阑尾出血后且经普外科会诊后急诊行腹腔镜阑尾切除术，术后第3天即康复出院，随诊至第3个月时未出现再次便血情况。
总之，阑尾出血导致的下消化道出血临床上极为罕见，早期行结肠镜检查应作为首选及明确诊断的手段。腹腔镜阑尾切除术是一种可靠和有效的治疗选择。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：付瑞敏负责病例资料的收集、分析以及病例报道的撰写；丁勇负责病例资料图片的收集；梁跃对文章撰写给予指导。
伦理声明：本研究通过了贵州航天医院医学伦理审查委员会审批（批文编号：伦审{2023}1-014号）。
志谢：感谢周克涛对视频资料的处理。
