引用本文： 薛家鹏, 王耕, 王群, 姚方辉, 王蓓, 李志. 乳腺癌广泛腹腔转移误诊急性阑尾炎1例报道. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(9): 1109-1110. doi: 10.7507/1007-9424.202306001 复制
1 临床资料
患者，女，33岁。因间断右下腹疼痛15 h急诊入住湖北医药学院附属太和医院（简称“我院” ）。患者于15 h前出现无明显诱因右下腹疼痛且呈持续性发作，不向肩部及腰背部放射，伴恶心、呕吐，无腹胀、腹泻等不适。在我院急诊科以“腹痛待查：急性阑尾炎？ ”收入胃肠外科。发病以来，患者精神、饮食及睡眠差，大小便无异常，体质量无明显变化。既往史：曾有2次剖宫产术，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认手术外伤史及过敏史。入院查体：体温36.8 ℃，脉搏113次/min，呼吸20次/min，血压116/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；神清，急性病面容，营养中等，步入病房，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。颈软，气管居中，心肺未见异常。腹平，下腹部压痛及反跳痛明显，下腹部腹肌紧张，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音稍弱。生理反射存在，病理反射未引出。入院后查阑尾彩色多普勒超声（简称“彩超” ）：右下腹见阑尾增大并回声异常（考虑阑尾炎可能）。全腹部CT平扫：回盲部周围及盆腔炎性病变（阑尾炎并腹膜炎？ ）；盆腔少量积液。胸部CT：双侧乳腺恶性肿瘤，双侧腋窝淋巴结稍大。乳腺彩超检查：双侧乳腺实性占位 ［乳腺影像报告数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）4类］，最大肿瘤位于右侧乳腺6点钟方向乳头下方，约48 mm×31 mm×18 mm大小（图1a）；双侧副乳并占位性病变（BI-RADS 4类）；双侧腋窝淋巴结肿大（右侧腋窝淋巴结性质待定），右侧腋窝见一类圆形低回声结节，约11 mm×9 mm大小，皮质以低回声为主，髓质偏心（图1b）。白细胞计数4.37×109/L，中性粒细胞绝对值3.80×109/L，中性粒细胞百分率86.9%。临床初步诊断：急性阑尾炎？双侧乳腺恶性肿瘤伴右侧腋窝淋巴结转移？在全身麻醉下行腹腔镜探查，见腹腔中等量积液，盆腔及膈下有少许脓性渗液，腹膜广泛白色点状结节，网膜有大小不等包块，融合成团，并与腹膜、子宫、肠系膜广泛粘连，界限不清，腔镜下取活组织病理检查。腹腔肿瘤广泛转移、癌性粘连，无法进一步探查肠管、阑尾。腹膜结节活检病理检查结果：转移性腺癌（图1c）；免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）检查：雄激素受体（androgen receptor，AR，70%，强+），人表皮生长因子受体-2 ［human epidermal growth factor receptor 2，HER-2，2+，需行荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）检查］，雌激素受体（estrogen receptor，ER，强+， 80%），孕激素受体（progesterone receptor，PR，强+，20%），Ki-67（20%，+），细胞角蛋白（cytokeratin，CK）7（+，图1d），GATA结合蛋白3（GATA binding protein 3，GATA-3，弥漫强+，图1e）。经多学科协作团队会诊后转入我院乳腺甲状腺血管外科，行空芯针穿刺组织病理检查结果：（右侧乳腺）浸润性导管癌（图1f）；IHC染色结果：AR（90%，强+），HER-2（2+，需行FISH检查），ER（70%，+），PR（强+，15%），Ki-67（15%，2+），CK5/6（–）， CK8（+），E-cadherin（+），表皮生长因子受体（部分+），GATA-3（+），P63（–），P53（散在+）。（右侧腋窝淋巴结）浸润性癌（图1g），乳腺来源；IHC检查：HER-2（2+），ER（强+，70%），PR（强+，10%）， Ki-67（30%，+），GATA-3（+）。（左侧乳腺）纤维腺瘤。HER-2基因FISH检测无扩增（图1h）。行EC-T方案治疗8个周期。后续回当地医院治疗，电话随访患者目前仍存活。
图1
示乳腺彩超检查和乳腺癌空芯针穿刺组织、腹膜结节组织活检及IHC染色结果
a：彩超下见右乳6点钟方向乳头下方一约48 mm×31 mm×18 mm大小肿瘤；b：彩超下见右侧腋窝一类圆形低回声结节，边界清晰光滑，约11 mm×9 mm大小，皮质以低回声为主，髓质偏心；c：腹膜结节可见腺癌浸润（苏木精-伊红染色 ×400）；d：CK7阳性（EnVision染色 ×400）；e：GATA-3阳性（EnVision染色 ×400）；f：右侧乳腺可见癌组织纤维化，散在淋巴细胞，呈浸润性生长（苏木精-伊红染色 ×400）；g：右侧腋窝淋巴结可见腺癌浸润（苏木精-伊红染色 ×400）；h：FISH检查无扩增（ ×1 000）
2 讨论
乳腺癌是女性最常见的癌症和第5大癌症死亡原因[1-2]。乳腺癌容易发生转移，晚期乳腺癌多见淋巴及血行转移或局部复发，最常见的转移部位是骨骼、肝脏、肺和大脑[3]，也有转移至甲状腺、脑实质、脑膜、腹壁等部位者。在尸检研究中观察到胃肠道转移约占乳腺癌所有转移的6%～18%[4]。但腹腔广泛转移且误诊为阑尾炎而行手术治疗者较为罕见[5]。本例患者是先发现乳腺肿瘤后因出现右下腹痛急诊就诊于胃肠外科，疼痛特点酷似阑尾炎，通过腹腔镜探查取活组织病检确诊为腹腔转移。腹膜转移的典型影像学表现：转移灶大多数是实性，呈现出结节样、肿块样或斑块样的形态，增强扫描有不均匀强化[5]。具体表现为：腹膜及腹膜反折结构处的结节、肿块，不均匀增厚，这些病灶可单发，也可散在多发，甚至弥漫[6]。本例患者以间断右下腹痛为首发症状，结合CT及血液学指标造成误诊为急性阑尾炎。故针对出现急性腹痛又高度怀疑乳腺癌患者，及时采用腹腔镜探查不失为一种较可靠的诊断方法，亦可以与腹腔其他部位肿瘤或转移瘤相鉴别。晚期乳腺癌可通过放射治疗、化学药物治疗等方法来缓解病情进展，改善患者的生活质量，延长患者的生存期[2]。化学药物治疗仍是晚期乳腺癌的重要治疗方法，合理使用化学药物对提高晚期乳腺癌患者生存期至关重要[6]。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：姚方辉和王蓓收集资料；薛家鹏撰写论文；王耕和王群指导临床；李志修改并校对论文。
伦理声明：本研究通过了十堰市太和医院医学伦理委员会审批（批文编号：2023KS22）。
1 临床资料
患者，女，33岁。因间断右下腹疼痛15 h急诊入住湖北医药学院附属太和医院（简称“我院” ）。患者于15 h前出现无明显诱因右下腹疼痛且呈持续性发作，不向肩部及腰背部放射，伴恶心、呕吐，无腹胀、腹泻等不适。在我院急诊科以“腹痛待查：急性阑尾炎？ ”收入胃肠外科。发病以来，患者精神、饮食及睡眠差，大小便无异常，体质量无明显变化。既往史：曾有2次剖宫产术，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认手术外伤史及过敏史。入院查体：体温36.8 ℃，脉搏113次/min，呼吸20次/min，血压116/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；神清，急性病面容，营养中等，步入病房，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。颈软，气管居中，心肺未见异常。腹平，下腹部压痛及反跳痛明显，下腹部腹肌紧张，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音稍弱。生理反射存在，病理反射未引出。入院后查阑尾彩色多普勒超声（简称“彩超” ）：右下腹见阑尾增大并回声异常（考虑阑尾炎可能）。全腹部CT平扫：回盲部周围及盆腔炎性病变（阑尾炎并腹膜炎？ ）；盆腔少量积液。胸部CT：双侧乳腺恶性肿瘤，双侧腋窝淋巴结稍大。乳腺彩超检查：双侧乳腺实性占位 ［乳腺影像报告数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）4类］，最大肿瘤位于右侧乳腺6点钟方向乳头下方，约48 mm×31 mm×18 mm大小（图1a）；双侧副乳并占位性病变（BI-RADS 4类）；双侧腋窝淋巴结肿大（右侧腋窝淋巴结性质待定），右侧腋窝见一类圆形低回声结节，约11 mm×9 mm大小，皮质以低回声为主，髓质偏心（图1b）。白细胞计数4.37×109/L，中性粒细胞绝对值3.80×109/L，中性粒细胞百分率86.9%。临床初步诊断：急性阑尾炎？双侧乳腺恶性肿瘤伴右侧腋窝淋巴结转移？在全身麻醉下行腹腔镜探查，见腹腔中等量积液，盆腔及膈下有少许脓性渗液，腹膜广泛白色点状结节，网膜有大小不等包块，融合成团，并与腹膜、子宫、肠系膜广泛粘连，界限不清，腔镜下取活组织病理检查。腹腔肿瘤广泛转移、癌性粘连，无法进一步探查肠管、阑尾。腹膜结节活检病理检查结果：转移性腺癌（图1c）；免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）检查：雄激素受体（androgen receptor，AR，70%，强+），人表皮生长因子受体-2 ［human epidermal growth factor receptor 2，HER-2，2+，需行荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）检查］，雌激素受体（estrogen receptor，ER，强+， 80%），孕激素受体（progesterone receptor，PR，强+，20%），Ki-67（20%，+），细胞角蛋白（cytokeratin，CK）7（+，图1d），GATA结合蛋白3（GATA binding protein 3，GATA-3，弥漫强+，图1e）。经多学科协作团队会诊后转入我院乳腺甲状腺血管外科，行空芯针穿刺组织病理检查结果：（右侧乳腺）浸润性导管癌（图1f）；IHC染色结果：AR（90%，强+），HER-2（2+，需行FISH检查），ER（70%，+），PR（强+，15%），Ki-67（15%，2+），CK5/6（–）， CK8（+），E-cadherin（+），表皮生长因子受体（部分+），GATA-3（+），P63（–），P53（散在+）。（右侧腋窝淋巴结）浸润性癌（图1g），乳腺来源；IHC检查：HER-2（2+），ER（强+，70%），PR（强+，10%）， Ki-67（30%，+），GATA-3（+）。（左侧乳腺）纤维腺瘤。HER-2基因FISH检测无扩增（图1h）。行EC-T方案治疗8个周期。后续回当地医院治疗，电话随访患者目前仍存活。
图1
示乳腺彩超检查和乳腺癌空芯针穿刺组织、腹膜结节组织活检及IHC染色结果
a：彩超下见右乳6点钟方向乳头下方一约48 mm×31 mm×18 mm大小肿瘤；b：彩超下见右侧腋窝一类圆形低回声结节，边界清晰光滑，约11 mm×9 mm大小，皮质以低回声为主，髓质偏心；c：腹膜结节可见腺癌浸润（苏木精-伊红染色 ×400）；d：CK7阳性（EnVision染色 ×400）；e：GATA-3阳性（EnVision染色 ×400）；f：右侧乳腺可见癌组织纤维化，散在淋巴细胞，呈浸润性生长（苏木精-伊红染色 ×400）；g：右侧腋窝淋巴结可见腺癌浸润（苏木精-伊红染色 ×400）；h：FISH检查无扩增（ ×1 000）
2 讨论
乳腺癌是女性最常见的癌症和第5大癌症死亡原因[1-2]。乳腺癌容易发生转移，晚期乳腺癌多见淋巴及血行转移或局部复发，最常见的转移部位是骨骼、肝脏、肺和大脑[3]，也有转移至甲状腺、脑实质、脑膜、腹壁等部位者。在尸检研究中观察到胃肠道转移约占乳腺癌所有转移的6%～18%[4]。但腹腔广泛转移且误诊为阑尾炎而行手术治疗者较为罕见[5]。本例患者是先发现乳腺肿瘤后因出现右下腹痛急诊就诊于胃肠外科，疼痛特点酷似阑尾炎，通过腹腔镜探查取活组织病检确诊为腹腔转移。腹膜转移的典型影像学表现：转移灶大多数是实性，呈现出结节样、肿块样或斑块样的形态，增强扫描有不均匀强化[5]。具体表现为：腹膜及腹膜反折结构处的结节、肿块，不均匀增厚，这些病灶可单发，也可散在多发，甚至弥漫[6]。本例患者以间断右下腹痛为首发症状，结合CT及血液学指标造成误诊为急性阑尾炎。故针对出现急性腹痛又高度怀疑乳腺癌患者，及时采用腹腔镜探查不失为一种较可靠的诊断方法，亦可以与腹腔其他部位肿瘤或转移瘤相鉴别。晚期乳腺癌可通过放射治疗、化学药物治疗等方法来缓解病情进展，改善患者的生活质量，延长患者的生存期[2]。化学药物治疗仍是晚期乳腺癌的重要治疗方法，合理使用化学药物对提高晚期乳腺癌患者生存期至关重要[6]。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：姚方辉和王蓓收集资料；薛家鹏撰写论文；王耕和王群指导临床；李志修改并校对论文。
伦理声明：本研究通过了十堰市太和医院医学伦理委员会审批（批文编号：2023KS22）。
