引用本文： 刘旭升, 刘鉴霄, 林浩, 彭博, 俞永江. 左侧嵌顿性腹股沟斜疝继发大网膜扭转坏死：附1例报道. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(10): 1256-1257. doi: 10.7507/1007-9424.202306033 复制
现报道1例由嵌顿性腹股沟斜疝所致继发性大网膜扭转坏死病例，以提高临床医生对此病的认识。
1 病例资料
患者，男，45岁。于兰州大学第一医院（简称“我院” ）就诊前8 d时发现左侧腹股沟包块，伴发热（最高体温38.5 ℃），无腹痛，无恶心、呕吐。患者在当地医院行彩色多普勒超声（简称“彩超” ）提示：双侧睾丸鞘膜积液，左侧腹股沟无回声区，考虑包裹性精索鞘膜积液；腹部CT提示：左侧腹股沟疝，未进行特殊治疗。为进一步治疗，我院泌尿外科以“精索囊肿”收入院，拟行精索鞘膜囊肿切除术。术中麻醉后发现左下腹突出肿物，约10 cm×10 cm×5 cm大小，请疝与腹壁外科医师会诊后转入胃肠及疝与腹壁外科。患者近期饮食睡眠可，大小便正常，体质量无增减。查体：呼吸19次/min，血压128/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体温36.6 ℃，脉搏108次/min，体质量指数32 kg/m2。左下腹可触及一约10 cm×10 cm大小边界清、略硬的包块，压痛，腹肌不紧张，肠鸣音4次/min。左侧腹股沟区可触及一约5 cm×5 cm大小质软、囊性肿物，进入阴囊，无压痛，不能回纳，透光试验弱阳性。双侧睾丸位于阴囊内。右侧腹股沟区未触及异常。实验室检查：白细胞计数5.89×109/L，红细胞计数4.37×1012/L，中性粒细胞百分比87.7%，C反应蛋白24.90 mg/L。彩超示：左侧腹股沟疝；左侧阴囊混合回声：考虑疝。腹部CT示：① 左下腹肠系膜与部分血管旋转，呈旋涡征（图1a），腹膜包裹片絮状高密度团块向下延伸穿过腹股沟进入阴囊（图1b），左侧腹股沟疝形成；② 肠系膜脂膜炎、局部静脉血栓形成可能。术前诊断为“肠系膜扭转、左侧嵌顿性腹股沟斜疝”。经准备在全身麻醉下行腹腔镜下大网膜部分切除术+左侧腹股沟疝无张力修补术。术中探查见：大网膜与壁层腹膜广泛粘连（图1c），大网膜嵌顿于左侧腹股沟管内（图1d），大网膜围绕其血管轴扭曲270°，扭转处以下大网膜缺血坏死，呈暗红色，腹腔少量暗红色血性腹水；左侧腹壁下动脉外侧一约3 cm×3 cm缺损，疝囊颈在腹壁下动脉外侧，嵌顿大网膜与疝囊粘连紧密。松解腹腔粘连，还纳疝内容物，切除坏死大网膜，常规行腹腔镜下经腹腹膜前疝修补术，置入10 cm×15 cm生物补片，3-0倒刺线连续缝合腹膜（图1e）。术后组织病理学检查结果：大网膜慢性炎症伴纤维组织增生，局部组织出血坏死（图1f）。术后恢复良好，未出现任何并发症，术后第5天出院。
图1
示CT检查结果及术中图片及术后病理检查结果
a：CT检查见左下腹肠系膜与部分血管旋转且呈旋涡征（红箭）；b：CT检查见腹膜包裹片絮状高密度团块向下延伸穿过腹股沟管（红箭）；c：术中见大网膜与壁层腹膜广泛粘连（蓝箭）；d：术中见大网膜嵌顿于左侧腹股沟管内（蓝箭）；e：连续缝合腹膜（蓝箭）；f：大网膜术后病理检查结果（苏木精-伊红染色 ×40）
2 讨论
大网膜扭转坏死是一种发病率较低的疾病，由嵌顿性腹股沟斜疝引起的继发性大网膜扭转坏死更是罕见[1]，它是急性腹痛的罕见原因，约占所有急性腹痛患者的1.1%，超过一半的患者年龄为30～50岁，且以男性更为多见[2]。
大网膜扭转分为原发性和继发性，后者发病率较高[1]。原发性大网膜扭转是单极的，只有一个固定点和一个自由端，其病因尚不清楚，通常与体位突然改变、咳嗽、炎症、水肿、肥胖等因素有关。继发性大网膜扭转主要是由于大网膜与腹腔中先前存在的病变（如肿瘤、炎症、腹股沟疝、术后切口）粘连引起，是双极的，且位于两个固定点之间[2]。本例患者肥胖，大网膜疝入疝囊后不能还纳，出现嵌顿性腹股沟斜疝，由此形成远端固定点，体位突然改变等导致继发性大网膜扭转。
大网膜扭转无特征性症状和体征，主要症状是非放射性腹痛加重。左侧网膜比右侧更短、活动性更差（脾胃韧带和脾结肠韧带使左侧网膜固定良好），故左侧扭转罕见[3]。网膜扭转与其他急腹症相似，因此很难在术前准确诊断。在诊断大网膜扭转时常规检查方法意义不大，应首选CT扫描，表现为腹部大脂肪团，伴有特征性螺旋型、旋涡型条纹，脂肪纹理沿同心圆排列，呈“漩涡征”[4]。本例患者无腹痛、腹胀，故在未行CT检查之前没有及时考虑到由左侧嵌顿疝引发的罕见左侧大网膜扭转。
对于继发性大网膜扭转，由于存在腹膜内病变，一旦确诊，应及时手术治疗[5]。为避免大量毒素通过网膜静脉回流入血而加重术后中毒症状，切除前不宜行扭转复位，至少在扭转部位2 cm以上切除网膜，否则有可能发生迟发性坏死及静脉栓塞。大网膜扭转可能会导致阑尾炎的发生，所以一般建议切除阑尾[6]。本例患者嵌顿疝和网膜坏死发生于左侧，阑尾炎症和水肿轻，血供良好，故未常规行阑尾切除。腹腔镜具有对腹腔探查彻底、可发现隐匿性疝、并发症少及恢复快的优点，故此患者选用腹腔镜探查术。以前认为嵌顿疝由于腹股沟区存在感染，不宜置入补片行一期疝修补，但近年来随着补片材料的发展，感染轻的情况下可以在腹腔镜下行一期疝补片修补术[7]。由于腹腔镜全腹膜外腹股沟疝补片修补术中操作在腹膜前，不进入腹腔，致使无法对大网膜进行腹腔镜下探查及手术操作，故此患者选择行腹腔镜下经腹腹膜前疝修补术。
重要声明
利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。
作者贡献声明：刘旭升负责论文构思及撰写；刘鉴霄、林浩和彭博负责数据收集；俞永江对文章进行指导与批阅。
伦理声明：本研究通过了兰州大学第一医院伦理委员会审批（批文编号：LDYYLL2023-402）。
现报道1例由嵌顿性腹股沟斜疝所致继发性大网膜扭转坏死病例，以提高临床医生对此病的认识。
1 病例资料
患者，男，45岁。于兰州大学第一医院（简称“我院” ）就诊前8 d时发现左侧腹股沟包块，伴发热（最高体温38.5 ℃），无腹痛，无恶心、呕吐。患者在当地医院行彩色多普勒超声（简称“彩超” ）提示：双侧睾丸鞘膜积液，左侧腹股沟无回声区，考虑包裹性精索鞘膜积液；腹部CT提示：左侧腹股沟疝，未进行特殊治疗。为进一步治疗，我院泌尿外科以“精索囊肿”收入院，拟行精索鞘膜囊肿切除术。术中麻醉后发现左下腹突出肿物，约10 cm×10 cm×5 cm大小，请疝与腹壁外科医师会诊后转入胃肠及疝与腹壁外科。患者近期饮食睡眠可，大小便正常，体质量无增减。查体：呼吸19次/min，血压128/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体温36.6 ℃，脉搏108次/min，体质量指数32 kg/m2。左下腹可触及一约10 cm×10 cm大小边界清、略硬的包块，压痛，腹肌不紧张，肠鸣音4次/min。左侧腹股沟区可触及一约5 cm×5 cm大小质软、囊性肿物，进入阴囊，无压痛，不能回纳，透光试验弱阳性。双侧睾丸位于阴囊内。右侧腹股沟区未触及异常。实验室检查：白细胞计数5.89×109/L，红细胞计数4.37×1012/L，中性粒细胞百分比87.7%，C反应蛋白24.90 mg/L。彩超示：左侧腹股沟疝；左侧阴囊混合回声：考虑疝。腹部CT示：① 左下腹肠系膜与部分血管旋转，呈旋涡征（图1a），腹膜包裹片絮状高密度团块向下延伸穿过腹股沟进入阴囊（图1b），左侧腹股沟疝形成；② 肠系膜脂膜炎、局部静脉血栓形成可能。术前诊断为“肠系膜扭转、左侧嵌顿性腹股沟斜疝”。经准备在全身麻醉下行腹腔镜下大网膜部分切除术+左侧腹股沟疝无张力修补术。术中探查见：大网膜与壁层腹膜广泛粘连（图1c），大网膜嵌顿于左侧腹股沟管内（图1d），大网膜围绕其血管轴扭曲270°，扭转处以下大网膜缺血坏死，呈暗红色，腹腔少量暗红色血性腹水；左侧腹壁下动脉外侧一约3 cm×3 cm缺损，疝囊颈在腹壁下动脉外侧，嵌顿大网膜与疝囊粘连紧密。松解腹腔粘连，还纳疝内容物，切除坏死大网膜，常规行腹腔镜下经腹腹膜前疝修补术，置入10 cm×15 cm生物补片，3-0倒刺线连续缝合腹膜（图1e）。术后组织病理学检查结果：大网膜慢性炎症伴纤维组织增生，局部组织出血坏死（图1f）。术后恢复良好，未出现任何并发症，术后第5天出院。
图1
示CT检查结果及术中图片及术后病理检查结果
a：CT检查见左下腹肠系膜与部分血管旋转且呈旋涡征（红箭）；b：CT检查见腹膜包裹片絮状高密度团块向下延伸穿过腹股沟管（红箭）；c：术中见大网膜与壁层腹膜广泛粘连（蓝箭）；d：术中见大网膜嵌顿于左侧腹股沟管内（蓝箭）；e：连续缝合腹膜（蓝箭）；f：大网膜术后病理检查结果（苏木精-伊红染色 ×40）
2 讨论
大网膜扭转坏死是一种发病率较低的疾病，由嵌顿性腹股沟斜疝引起的继发性大网膜扭转坏死更是罕见[1]，它是急性腹痛的罕见原因，约占所有急性腹痛患者的1.1%，超过一半的患者年龄为30～50岁，且以男性更为多见[2]。
大网膜扭转分为原发性和继发性，后者发病率较高[1]。原发性大网膜扭转是单极的，只有一个固定点和一个自由端，其病因尚不清楚，通常与体位突然改变、咳嗽、炎症、水肿、肥胖等因素有关。继发性大网膜扭转主要是由于大网膜与腹腔中先前存在的病变（如肿瘤、炎症、腹股沟疝、术后切口）粘连引起，是双极的，且位于两个固定点之间[2]。本例患者肥胖，大网膜疝入疝囊后不能还纳，出现嵌顿性腹股沟斜疝，由此形成远端固定点，体位突然改变等导致继发性大网膜扭转。
大网膜扭转无特征性症状和体征，主要症状是非放射性腹痛加重。左侧网膜比右侧更短、活动性更差（脾胃韧带和脾结肠韧带使左侧网膜固定良好），故左侧扭转罕见[3]。网膜扭转与其他急腹症相似，因此很难在术前准确诊断。在诊断大网膜扭转时常规检查方法意义不大，应首选CT扫描，表现为腹部大脂肪团，伴有特征性螺旋型、旋涡型条纹，脂肪纹理沿同心圆排列，呈“漩涡征”[4]。本例患者无腹痛、腹胀，故在未行CT检查之前没有及时考虑到由左侧嵌顿疝引发的罕见左侧大网膜扭转。
对于继发性大网膜扭转，由于存在腹膜内病变，一旦确诊，应及时手术治疗[5]。为避免大量毒素通过网膜静脉回流入血而加重术后中毒症状，切除前不宜行扭转复位，至少在扭转部位2 cm以上切除网膜，否则有可能发生迟发性坏死及静脉栓塞。大网膜扭转可能会导致阑尾炎的发生，所以一般建议切除阑尾[6]。本例患者嵌顿疝和网膜坏死发生于左侧，阑尾炎症和水肿轻，血供良好，故未常规行阑尾切除。腹腔镜具有对腹腔探查彻底、可发现隐匿性疝、并发症少及恢复快的优点，故此患者选用腹腔镜探查术。以前认为嵌顿疝由于腹股沟区存在感染，不宜置入补片行一期疝修补，但近年来随着补片材料的发展，感染轻的情况下可以在腹腔镜下行一期疝补片修补术[7]。由于腹腔镜全腹膜外腹股沟疝补片修补术中操作在腹膜前，不进入腹腔，致使无法对大网膜进行腹腔镜下探查及手术操作，故此患者选择行腹腔镜下经腹腹膜前疝修补术。
重要声明
利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。
作者贡献声明：刘旭升负责论文构思及撰写；刘鉴霄、林浩和彭博负责数据收集；俞永江对文章进行指导与批阅。
伦理声明：本研究通过了兰州大学第一医院伦理委员会审批（批文编号：LDYYLL2023-402）。
