引用本文： 张艳芳, 许亮亮, 徐明清. 影响中国肝癌的分期方案标准Ⅰ a期肝细胞癌患者预后及微血管侵犯的危险因素分析. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(12): 1439-1443. doi: 10.7507/1007-9424.202306048 复制
肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是原发性肝癌中最常见的病理类型，具有发病率高及预后差的特点[1]。我国乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染率较高，由HBV导致的HCC一直是困扰我国人民健康的卫生难题[2-3]。HCC的临床分期对于患者病情评估和治疗方案选择具有重要指导意义。根据中国的国情特征，结合患者的活动体力状态、HCC自身特征以及肝功能Child-Pugh评分，在我国《原发性肝癌诊疗指南（2022年版） 》 [4]中提出了中国肝癌的分期方案（China Liver Cancer Staging，CNLC）标准，分为CNLC Ⅰ a、Ⅰ b、Ⅱ a、Ⅱ b、Ⅲa、Ⅲb及Ⅳ期，其中CNLC Ⅰ a期（以下“Ⅰ a期”均指“CNLC Ⅰa期”）是指活动体力状态评分0～2分、肝功能Child-Pugh A/B级、单个肿瘤且直径 ≤5 cm以及术前影像学检查未见血管癌栓和远处转移的这类早期HCC患者。对于Ⅰ a期HCC患者，该指南中推荐的治疗手段是手术切除、射频消融及肝移植。然而射频消融存在穿刺路径限制、邻近血管和器官的副损伤以及射频边缘易复发的风险[5-6]，肝移植存在供体短缺、费用昂贵、等待期间肿瘤进展的弊端[7]，因此手术切除成为了这部分患者的最佳治疗选择，尤其是近年来肝脏微创技术的快速发展，大大降低了手术的风险及促进了术后康复的进程[8]。然而接受根治性切除的Ⅰ a期HCC患者仍存在术后复发及肿瘤相关性死亡的风险[9]，其复发或死亡的影响因素尚不确切。有研究者们[10-11]曾提出术后病理检查发现伴微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）是根治性肝切除术后患者的不良预后因素。MVI是指在显微镜下见肝静脉、门静脉系统和（或）淋巴管中存在肿瘤栓子[12]。尽管MVI的检出存在一定的困难，但有研究者[13]报道，在符合米兰标准的早期HCC患者中MVI的检出率可高达30%，而MVI的检出率与肿瘤大小和数量密切相关[14]。鉴于超过90%的MVI发生在距离肿瘤边缘不到1 cm的区域内[14]，因此，于术前能预判是否伴有MVI对指导外科医生选择合理的治疗方案和扩大切除范围具有重要意义。基于此，本研究通过回顾性分析在四川大学华西医院接受根治性切除的Ⅰ a期HCC患者的临床病理资料及随访信息，了解Ⅰ a期HCC患者术前伴有MVI的发生情况，同时了解伴MVI的相关影响因素，从而为这类患者的手术方式选择、术后病情监测及辅助治疗方案的选择提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 患者纳入和排除标准
回顾性收集2012年1月至2016年12月期间于四川大学华西医院行根治性切除的Ⅰ a期HCC患者的临床病理信息及随访资料。纳入标准：① 年龄 ≥18岁；② 首次诊断为HCC；③ 术前未接受过任何辅助治疗，包括介入治疗、放化疗、靶向治疗等；④ 单个肿瘤且直径 ≤5 cm，术前影像学检查未提示MVI；⑤ 肝功能Child-Pugh A级；⑥ 根治性切除即R0切除（指完整切除影像学可见的肿瘤且术后病理检查结果显示标本切缘未查见肿瘤细胞残留）。排除标准：① 临床病理资料或随访信息不完整者；② 术后病理诊断为肝内胆管癌、混合性肝癌或其他性质的肝占位性病变。研究相关数据的收集征得了所有患者的知情同意。本研究获得了四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会的批准。
1.2 资料收集
① 人口学指标：性别、年龄；② 术前血液学指标：乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）、乙型肝炎e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）、HBV-DNA、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、γ-谷氨酰转移酶（gamma-glutamyl transpeptidase，γ-GGT）；③ 术前肿瘤影像学特征：肿瘤直径、肝被膜侵犯；④ 术后病理检查结果：残肝纤维化程度、肿瘤分化程度、MVI及卫星结节。
1.3 术后随访
本研究采用的是回院复查或电话形式对患者进行随访。所有患者术后2年内每3～4个月复查1次，2年后每6个月复查1次。复查项目包括血常规、肝功能、血清AFP水平以及腹部彩色多普勒超声，HBV阳性患者需加做HBV-DNA检测。本研究随访截至2020年9月30日。
1.4 统计学方法
采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行分析。采用log-rank检验进行影响Ⅰ a期HCC患者预后（预后指标为术后复发时间和术后总生存时间）的单因素分析，然后对单因素分析结果中P<0.1及结合临床经验的其他可能影响患者预后的指标纳入进一步行多因素Cox比例风险回归分析影响预后的风险因素，同时采用非条件logistic回归分析与伴MVI有密切关系的术前临床指标。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 本研究纳入患者的基本情况
根据纳入和排除标准，本研究共纳入了300例Ⅰ a期HCC患者，其中男242例、女58例；268例患者伴有HBV感染、88例患者的血清AFP水平 ≥400 μg/L。222例患者伴残肝肝硬化，120例患者为低分化，51例患者伴MVI，24例伴卫星结节。随访2～104个月（中位数39个月），复发时间2～104个月（中位数52个月），总生存时间3～104个月（中位数98个月）。在随访期内，共有145例（48.3%）患者术后出现了复发。
2.2 影响Ⅰ a期HCC患者术后复发时间的危险因素分析结果
单因素分析结果显示，术前AFP水平 ≥400 μg/L、肿瘤直径 >3 cm、伴MVI及伴卫星结节与Ⅰ a期HCC患者术后复发时间有关（P<0.05），进一步的多因素Cox比例风险回归分析结果显示，肿瘤直径 ＞3 cm、伴MVI和伴卫星结节的Ⅰ a期HCC患者术后复发时间缩短的风险增加（P＜0.05），见表1。
表1
影响Ⅰ a期HCC患者术后复发时间的危险因素分析结果
2.3 影响Ⅰ a期HCC患者术后总生存时间的危险因素分析结果
单因素分析结果显示，术前AFP水平 ≥400 μg/L、γ-GGT水平 >60 U/L、肿瘤低分化、伴MVI和伴卫星结节与Ⅰ a期HCC患者术后总生存时间有关（P<0.05），进一步的多因素Cox比例风险回归分析结果显示，γ-GGT浓度 >60 U/L、肿瘤低分化、伴MVI和伴卫星结节增加Ⅰ a期HCC患者术后总生存时间缩短的风险（P<0.05），见表2。
表2
影响Ⅰ a期HCC患者术后总生存时间的风险因素分析结果
2.4 与Ⅰ a期HCC患者伴MVI的术前临床指标分析结果
非条件logistic回归单因素及多因素分析结果（表3）显示，术前AFP ≥400 μg/L和肿瘤直径 >3 cm 增加了Ⅰ a期HCC患者伴MVI的风险 ［χ2=3.059，OR（95%CI）为2.357（1.047，5.306），P=0.038；χ2=3.002，OR（95%CI）为2.301（1.026，5.162），P=0.043］。
表3
影响Ⅰ a期HCC患者MVI发生的风险因素分析结果
3 讨论
Ⅰ a期HCC是最有可能实现治愈的一类，但本研究结果显示，近一半（48.3%）的患者术后发生复发，这严重影响了这类患者的生活质量和生存时间。因此，系统分析影响 Ⅰ a期HCC患者预后的危险因素，对于术前手术方案的设计、术后病情的监测及辅助治疗的选择具有重要的临床意义。
通常情况下，肿瘤体积越大，意味着发生肝内转移和异型分化的几率越高[15]；并且体积较大的HCC离肝内重要血管分支的距离可能更近，这对于手术操作过程中保证足够的切缘造成一定的困难[16]；而且MVI是目前公认的影响HCC切除术后早期复发及生存时间的危险因素，它是HCC肝内扩散及远处转移的主要途径[12]。本研究也发现，肿瘤直径大（>3 cm）、伴MVI和伴卫星结节与Ⅰ a期HCC患者术后复发有关（P<0.05）。由于大部分MVI集中于距肿瘤边缘1 cm的肝组织中，因此，为了预防术后复发，在条件允许的情况下，应尽量选择宽切缘切除或解剖性肝切除，对于降低术后复发有重要意义[14]。此外，卫星结节是HCC早期肝内扩散的重要标志，是术后早期复发和生存期缩短的危险信号[17]。研究[18]发现，伴卫星结节能将HCC患者术后复发风险最高提升12倍。合理的手术规划（如宽切缘切除）和术后辅助治疗（如经动脉化疗栓塞）可能有助于改善这些患者的预后[19-20]。
HCC细胞能够产生大量γ-GGT，它可作为HCC诊断和病情评估的潜在标志物[21]，而且血清γ-GGT水平高与肿瘤体积、MVI及肿瘤恶性程度密切相关[22]。前面已分析，肿瘤体积和MVI与Ⅰ a期HCC患者术后复发有关，从而导致生存时间缩短；并且肿瘤分化程度低被认为是HCC恶性程度高的重要标志[23]，它与肿瘤直径偏大、AFP水平高、伴MVI及预后差密切相关[24]。本研究结论与此基本一致，即γ-GGT水平高（>60 U/L）、肿瘤分化程度低、伴MVI和伴卫星结节是影响Ⅰ a期HCC患者术后总生存时间的风险因素。
虽然目前已较公认MVI影响HCC切除术后早期复发及生存时间，但是术前通过常规影像学检查不易及时发现MVI，因此本研究试图通过分析术前肿瘤特征来提前判断患者是否可能伴MVI，结果发现，术前AFP水平高（≥400 μg/L）和肿瘤体积大（直径 >3 cm）与Ⅰ a期HCC患者伴MVI有关，可为手术方案的制定提供一定的参考。
本研究中通过多因素分析虽然未发现HBV感染相关的指标如HBV-DNA水平和HBeAg阳性与Ⅰ a期HCC患者的预后相关，但根据临床经验，术后积极抗HBV治疗以及定期复查HBV复制情况对于改善患者预后具有积极的作用[25-26]。
总之，从本研究数据分析的结果提示，肿瘤直径大（>3 cm）、γ-GGT水平高（>60 U/L）、肿瘤分化程度低、伴MVI和伴卫星结节与Ⅰ a期HCC患者术后复发或总生存时间缩短密切相关，针对这些风险因素采取相应的应对策略，对于提升Ⅰ a期HCC患者的手术治疗效果具有一定的临床意义；此外，对其分子机制有待于进一步深入研究，据此为HCC患者术后辅助用药提供更多个体化的方案。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：张艳芳负责数据收集、统计分析和文章撰写；许亮亮负责数据核对和患者随访；徐明清负责对文章进行指导、修改和审核。
伦理声明：本研究通过了四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会审批［批文编号：2023年审（1865）号］。
肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是原发性肝癌中最常见的病理类型，具有发病率高及预后差的特点[1]。我国乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染率较高，由HBV导致的HCC一直是困扰我国人民健康的卫生难题[2-3]。HCC的临床分期对于患者病情评估和治疗方案选择具有重要指导意义。根据中国的国情特征，结合患者的活动体力状态、HCC自身特征以及肝功能Child-Pugh评分，在我国《原发性肝癌诊疗指南（2022年版） 》 [4]中提出了中国肝癌的分期方案（China Liver Cancer Staging，CNLC）标准，分为CNLC Ⅰ a、Ⅰ b、Ⅱ a、Ⅱ b、Ⅲa、Ⅲb及Ⅳ期，其中CNLC Ⅰ a期（以下“Ⅰ a期”均指“CNLC Ⅰa期”）是指活动体力状态评分0～2分、肝功能Child-Pugh A/B级、单个肿瘤且直径 ≤5 cm以及术前影像学检查未见血管癌栓和远处转移的这类早期HCC患者。对于Ⅰ a期HCC患者，该指南中推荐的治疗手段是手术切除、射频消融及肝移植。然而射频消融存在穿刺路径限制、邻近血管和器官的副损伤以及射频边缘易复发的风险[5-6]，肝移植存在供体短缺、费用昂贵、等待期间肿瘤进展的弊端[7]，因此手术切除成为了这部分患者的最佳治疗选择，尤其是近年来肝脏微创技术的快速发展，大大降低了手术的风险及促进了术后康复的进程[8]。然而接受根治性切除的Ⅰ a期HCC患者仍存在术后复发及肿瘤相关性死亡的风险[9]，其复发或死亡的影响因素尚不确切。有研究者们[10-11]曾提出术后病理检查发现伴微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）是根治性肝切除术后患者的不良预后因素。MVI是指在显微镜下见肝静脉、门静脉系统和（或）淋巴管中存在肿瘤栓子[12]。尽管MVI的检出存在一定的困难，但有研究者[13]报道，在符合米兰标准的早期HCC患者中MVI的检出率可高达30%，而MVI的检出率与肿瘤大小和数量密切相关[14]。鉴于超过90%的MVI发生在距离肿瘤边缘不到1 cm的区域内[14]，因此，于术前能预判是否伴有MVI对指导外科医生选择合理的治疗方案和扩大切除范围具有重要意义。基于此，本研究通过回顾性分析在四川大学华西医院接受根治性切除的Ⅰ a期HCC患者的临床病理资料及随访信息，了解Ⅰ a期HCC患者术前伴有MVI的发生情况，同时了解伴MVI的相关影响因素，从而为这类患者的手术方式选择、术后病情监测及辅助治疗方案的选择提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 患者纳入和排除标准
回顾性收集2012年1月至2016年12月期间于四川大学华西医院行根治性切除的Ⅰ a期HCC患者的临床病理信息及随访资料。纳入标准：① 年龄 ≥18岁；② 首次诊断为HCC；③ 术前未接受过任何辅助治疗，包括介入治疗、放化疗、靶向治疗等；④ 单个肿瘤且直径 ≤5 cm，术前影像学检查未提示MVI；⑤ 肝功能Child-Pugh A级；⑥ 根治性切除即R0切除（指完整切除影像学可见的肿瘤且术后病理检查结果显示标本切缘未查见肿瘤细胞残留）。排除标准：① 临床病理资料或随访信息不完整者；② 术后病理诊断为肝内胆管癌、混合性肝癌或其他性质的肝占位性病变。研究相关数据的收集征得了所有患者的知情同意。本研究获得了四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会的批准。
1.2 资料收集
① 人口学指标：性别、年龄；② 术前血液学指标：乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）、乙型肝炎e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）、HBV-DNA、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、γ-谷氨酰转移酶（gamma-glutamyl transpeptidase，γ-GGT）；③ 术前肿瘤影像学特征：肿瘤直径、肝被膜侵犯；④ 术后病理检查结果：残肝纤维化程度、肿瘤分化程度、MVI及卫星结节。
1.3 术后随访
本研究采用的是回院复查或电话形式对患者进行随访。所有患者术后2年内每3～4个月复查1次，2年后每6个月复查1次。复查项目包括血常规、肝功能、血清AFP水平以及腹部彩色多普勒超声，HBV阳性患者需加做HBV-DNA检测。本研究随访截至2020年9月30日。
1.4 统计学方法
采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行分析。采用log-rank检验进行影响Ⅰ a期HCC患者预后（预后指标为术后复发时间和术后总生存时间）的单因素分析，然后对单因素分析结果中P<0.1及结合临床经验的其他可能影响患者预后的指标纳入进一步行多因素Cox比例风险回归分析影响预后的风险因素，同时采用非条件logistic回归分析与伴MVI有密切关系的术前临床指标。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 本研究纳入患者的基本情况
根据纳入和排除标准，本研究共纳入了300例Ⅰ a期HCC患者，其中男242例、女58例；268例患者伴有HBV感染、88例患者的血清AFP水平 ≥400 μg/L。222例患者伴残肝肝硬化，120例患者为低分化，51例患者伴MVI，24例伴卫星结节。随访2～104个月（中位数39个月），复发时间2～104个月（中位数52个月），总生存时间3～104个月（中位数98个月）。在随访期内，共有145例（48.3%）患者术后出现了复发。
2.2 影响Ⅰ a期HCC患者术后复发时间的危险因素分析结果
单因素分析结果显示，术前AFP水平 ≥400 μg/L、肿瘤直径 >3 cm、伴MVI及伴卫星结节与Ⅰ a期HCC患者术后复发时间有关（P<0.05），进一步的多因素Cox比例风险回归分析结果显示，肿瘤直径 ＞3 cm、伴MVI和伴卫星结节的Ⅰ a期HCC患者术后复发时间缩短的风险增加（P＜0.05），见表1。
表1
影响Ⅰ a期HCC患者术后复发时间的危险因素分析结果
2.3 影响Ⅰ a期HCC患者术后总生存时间的危险因素分析结果
单因素分析结果显示，术前AFP水平 ≥400 μg/L、γ-GGT水平 >60 U/L、肿瘤低分化、伴MVI和伴卫星结节与Ⅰ a期HCC患者术后总生存时间有关（P<0.05），进一步的多因素Cox比例风险回归分析结果显示，γ-GGT浓度 >60 U/L、肿瘤低分化、伴MVI和伴卫星结节增加Ⅰ a期HCC患者术后总生存时间缩短的风险（P<0.05），见表2。
表2
影响Ⅰ a期HCC患者术后总生存时间的风险因素分析结果
2.4 与Ⅰ a期HCC患者伴MVI的术前临床指标分析结果
非条件logistic回归单因素及多因素分析结果（表3）显示，术前AFP ≥400 μg/L和肿瘤直径 >3 cm 增加了Ⅰ a期HCC患者伴MVI的风险 ［χ2=3.059，OR（95%CI）为2.357（1.047，5.306），P=0.038；χ2=3.002，OR（95%CI）为2.301（1.026，5.162），P=0.043］。
表3
影响Ⅰ a期HCC患者MVI发生的风险因素分析结果
3 讨论
Ⅰ a期HCC是最有可能实现治愈的一类，但本研究结果显示，近一半（48.3%）的患者术后发生复发，这严重影响了这类患者的生活质量和生存时间。因此，系统分析影响 Ⅰ a期HCC患者预后的危险因素，对于术前手术方案的设计、术后病情的监测及辅助治疗的选择具有重要的临床意义。
通常情况下，肿瘤体积越大，意味着发生肝内转移和异型分化的几率越高[15]；并且体积较大的HCC离肝内重要血管分支的距离可能更近，这对于手术操作过程中保证足够的切缘造成一定的困难[16]；而且MVI是目前公认的影响HCC切除术后早期复发及生存时间的危险因素，它是HCC肝内扩散及远处转移的主要途径[12]。本研究也发现，肿瘤直径大（>3 cm）、伴MVI和伴卫星结节与Ⅰ a期HCC患者术后复发有关（P<0.05）。由于大部分MVI集中于距肿瘤边缘1 cm的肝组织中，因此，为了预防术后复发，在条件允许的情况下，应尽量选择宽切缘切除或解剖性肝切除，对于降低术后复发有重要意义[14]。此外，卫星结节是HCC早期肝内扩散的重要标志，是术后早期复发和生存期缩短的危险信号[17]。研究[18]发现，伴卫星结节能将HCC患者术后复发风险最高提升12倍。合理的手术规划（如宽切缘切除）和术后辅助治疗（如经动脉化疗栓塞）可能有助于改善这些患者的预后[19-20]。
HCC细胞能够产生大量γ-GGT，它可作为HCC诊断和病情评估的潜在标志物[21]，而且血清γ-GGT水平高与肿瘤体积、MVI及肿瘤恶性程度密切相关[22]。前面已分析，肿瘤体积和MVI与Ⅰ a期HCC患者术后复发有关，从而导致生存时间缩短；并且肿瘤分化程度低被认为是HCC恶性程度高的重要标志[23]，它与肿瘤直径偏大、AFP水平高、伴MVI及预后差密切相关[24]。本研究结论与此基本一致，即γ-GGT水平高（>60 U/L）、肿瘤分化程度低、伴MVI和伴卫星结节是影响Ⅰ a期HCC患者术后总生存时间的风险因素。
虽然目前已较公认MVI影响HCC切除术后早期复发及生存时间，但是术前通过常规影像学检查不易及时发现MVI，因此本研究试图通过分析术前肿瘤特征来提前判断患者是否可能伴MVI，结果发现，术前AFP水平高（≥400 μg/L）和肿瘤体积大（直径 >3 cm）与Ⅰ a期HCC患者伴MVI有关，可为手术方案的制定提供一定的参考。
本研究中通过多因素分析虽然未发现HBV感染相关的指标如HBV-DNA水平和HBeAg阳性与Ⅰ a期HCC患者的预后相关，但根据临床经验，术后积极抗HBV治疗以及定期复查HBV复制情况对于改善患者预后具有积极的作用[25-26]。
总之，从本研究数据分析的结果提示，肿瘤直径大（>3 cm）、γ-GGT水平高（>60 U/L）、肿瘤分化程度低、伴MVI和伴卫星结节与Ⅰ a期HCC患者术后复发或总生存时间缩短密切相关，针对这些风险因素采取相应的应对策略，对于提升Ⅰ a期HCC患者的手术治疗效果具有一定的临床意义；此外，对其分子机制有待于进一步深入研究，据此为HCC患者术后辅助用药提供更多个体化的方案。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：张艳芳负责数据收集、统计分析和文章撰写；许亮亮负责数据核对和患者随访；徐明清负责对文章进行指导、修改和审核。
伦理声明：本研究通过了四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会审批［批文编号：2023年审（1865）号］。
