引用本文： 王祉茵, 聂皓苒, 贺子妍, 汪晓东, 魏明天, 李立. 结直肠癌患者居住地与手术特征的关系：基于DACCA的真实世界数据研究. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(11): 1308-1312. doi: 10.7507/1007-9424.202308080 复制
基于真实世界场景建立的华西肠癌数据库（Database from Colorectal Cancer，DACCA）为结直肠癌数据的结构化与应用提供了基础。笔者团队已对数据库的构建方式和数据库呈现的基本状态完成了第1板块（数据构建）和第2板块（数据研究）的阐述[1-15]。后续笔者团队将逐步在第3板块（数据库解读）和第4板块（数据库决策）中展示如何利用DACCA数据回答在结直肠癌全生命周期流程中的诸多临床问题。居住地是结直肠癌患者生命周期中的重要指标，居住地的不同可能影响到患者的生活习惯及思想观念，从而导致患者手术过程及手术特征存在差异。故本研究借助DACCA数据库对于不同居住地患者的手术特征进行了分析，以判断居住地不同对患者具体手术过程是否有影响，这或许会为今后患者的管理提供一定依据。
1 资料与方法
1.1 数据库版本
本次数据分析选取的DACCA版本为2023年1月23日更新版。
1.2 本研究中分析的指标选择及定义
1.2.1 指标的选择
根据本研究的目的，选择的指标包括分组指标和观察指标。分组指标为居住地；观察指标为手术特征相关指标，包括肿瘤部位、手术时机、手术性质、手术扩大切除、括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）类型、保肛意愿及保肛与否。
1.2.2 指标的定义
① 居住地，根据本次研究分析的目的，将患者划分为成都市内、四川省内非成都市和四川省外3个组别（其中成都市内是包括锦江、青羊、金牛、武侯、成华、龙泉驿、青白江、新都、温江、双流、郫都、新津12个区，简阳、都江堰、彭州、邛崃、崇州5个县级市，金堂、大邑、蒲江3个县的大成都市范围），详细内容见《数据库建设第一部分：个人数据的标签与结构化》[2]中的详细描述。② 手术特征相关指标见文献[11]中报道。肿瘤部位分为结肠癌和直肠癌。手术时机分为a、b、bb、c、d这5种情况，其中a为发现后及时手术，b为短程新辅治疗或仔细评估2～3个月后手术，bb为科研约定手术，c为长程强新辅治疗6个月左右手术，d为以内科姑息治疗为主待出现并发症或明确转机后手术。手术性质分为R0切除（DACCA中[11]定义为绝对根治切除和肉眼完全切除者）与非R0切除（DACCA中[11]定义为显微镜下癌残留、肉眼癌残留、肿瘤旷置未切除但有内外引流、仅取活检、仅开关腹并未作任何处理以及排除了部分手术性质数据表示为未能确定者）。手术扩大切除分为是或否。ISR类型分为ISR-1、ISR-2、ISR-3及ISR-4这4种类别（ISR-1为内括约肌局部切除术，ISR-2为内括约肌部分切除术，ISR-3为内括约肌全部切除术，ISR-4为近晚期直肠肛管癌行括约肌局部扩大切除术）。保肛意愿分为坚决要求保肛（DACCA中[11]定义为固执和强烈者）和理性对待保肛（DACCA中[11]定义为理性、积极、消极及保守者）。保肛与否分为未保肛（包括Hartmann术和Miles术）和保肛（除Hartmann术和Miles术外的其他切除手术）。
1.3 DACCA中数据的筛选流程
根据研究需要，笔者团队以“居住地”作为排序条件，剔除“首次住院号”条目下无数据的条目，再根据“居住地”条目，剔除该条目下无数据的条目；再剔除所有观察指标全部为空白的条目。
1.4 统计学方法
统计描述工具采用Excel（Office 365，Microsoft，Redmond，WA，USA），数据分析采用SPSS 26.0统计学软件进行分析。分类资料以“条（%）”进行描述。本研究中手术时机和保肛意愿为等级资料，保肛与否、手术扩大切除和手术性质为二分类资料。针对不同的数据类型分别采用独立样本比较的秩和检验或R×C列联表χ2检验，若不满足χ2检验条件则采用Fisher精确检验或蒙特卡洛精确检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 数据筛选流程及结果
按照数据筛选流程，本研究共得到数据6 832条，具体筛选流程及结果见图1。其中成都市内3 052条（44.7%），四川省内非成都市3 183条（46.6%），四川省外597条（8.7%）。
图1
示本研究数据筛选流程及结果
2.2 居住地与结直肠癌患者手术特征之间的关系
2.2.1 居住地与结肠癌和直肠癌患者手术时机的关系
结肠癌和直肠癌患者手术时机的数据分别为776条和2 619条，结肠癌和直肠癌患者在5种手术时机中发现后及时手术者分别为306条（39.4%）和792条（30.2%），短程新辅治疗或仔细评估2～3个月后手术者别为212条（27.3%）和355条（13.6%），科研约定手术者分别为81条（10.4%）和572条（21.8%），长程强新辅治疗6个月左右手术者分别为98条（12.6%）和778条（29.7%），以内科姑息治疗为主出现并发症或明确转机后手术者分别为79条（10.2%）和122条（46.6%）。经统计学分析未发现居住地不同的结肠癌和直肠癌患者的手术时机分布情况比较差异有统计学意义（结肠癌患者：H=1.665，P=0.435；直肠癌患者：H=4.153，P=0.125），见表1。
表1
不同居住地的结肠癌和直肠癌患者的手术时机选择的分布情况 ［条（%） ］
2.2.2 居住地与结肠癌和直肠癌患者的手术性质和手术扩大切除的关系
结肠癌和直肠癌患者的手术性质数据分别为628条和2 326条，手术扩大切除数据分别为958条和3 404条。结肠癌和直肠癌患者在手术性质为R0切除者分别为453条（72.1%）和1 889条（81.2%），非R0切除者分别为175条（27.9%）和437条（18.8%）；结肠癌和直肠癌患者在手术扩大切除中为“是”者分别为260条（27.1%）和1 046条（30.7%），为“否”者分别为698条（72.9%）和2 358条（69.3%）。经统计学分析未发现不同居住地的结肠癌和直肠癌患者的手术性质（结肠癌患者：χ2=1.586，P=0.453；直肠癌患者：χ2=0.990，P=0.610）分布情况差异有统计学意义，见表2；同时也未发现不同居住地的直肠癌患者的手术扩大切除分布情况差异有统计学意义（χ2=2.363，P=0.307），但发现不同居住地的结肠癌患者的手术扩大切除分布情况差异有统计学意义（χ2=17.324，P＜0.001），见表2。
表2
不同居住地结肠癌和直肠癌患者手术性质及手术扩大切除的分布情况 ［条（%） ］
2.2.3 居住地与直肠癌患者的ISR类型、保肛意愿和保肛与否的关系
直肠癌患者ISR类型、保肛意愿和保肛与否的数据分别为1 466条、3 314条和4 821条。直肠癌ISR类型ISR-1、ISR-2、ISR-3及ISR-4者分别为60条（4.1%）、996条（67.9%）、308条（21.0%）及102条（7.0%），保肛意愿为坚决要求保肛者2 325条（70.2%）、理性对待保肛者989条（29.8%），保肛与否为保肛者4 263条（88.4%），未保肛者共有558条（11.6%）。经统计学分析未发现不同居住地的直肠癌患者在ISR类型、保肛意愿和保肛与否的分布情况差异有统计学意义（H=0.514，P=0.773；χ²=1.437，P=0.487；χ²=5.513，P=0.064），见表3。
表3
不同居住地直肠癌患者的ISR类型、保肛意愿和保肛与否的分布情况 ［条（%） ］
3 讨论
以往研究[16-18]显示，全世界不同经济地区或不同国家的结直肠癌发病率和病死率呈现较大差异，有的甚至相差高达10倍。由于不同地区结直肠癌患者的经济水平、文化程度、生活方式等有较大差异，因而猜测不同的居住地可能会成为影响结直肠癌患者手术相关指标的因素之一。因此，本研究团队基于真实世界场景下了解结直肠癌患者的居住地与手术特征之间的关系，有助于更好地管理患者，进而为临床诊疗提供辅助参考。
本研究基于四川大学华西医院DACCA中的数据对居住地与结直肠癌手术特征的关系进行了统计学分析，结果未发现不同居住地的结直肠癌患者在手术时机、手术性质以及直肠癌患者ISR类型、保肛意愿、保肛与否方面的分布情况差异有统计学意义（P＞0.05）。对此结论的解读不能确切说明居住地完全与这些因素无关，因为四川大学华西医院作为区域性中心，主要为成都市及周边西南地区的患者提供医疗服务，虽然同时也接诊来自全国各地的结直肠癌患者，但是本研究中患者的地理位置分布主要集中于西南地区，如本次研究筛选的6 832条数据中，成都市内患者数据3 052条，四川省内非成都市内患者数据3 183条，四川省外患者数据仅597条，并且居住地分组也较粗略，四川省外的患者数量较少，某一地区的患者特征过于集中，这些数据分布可能产生偏倚问题，因而无法呈现出差异化，因此对本研究的结论也需客观看待。但仅从数据分布角度看，体现了提升结直肠癌患者生活质量与生活品质的重要目标，即不同居住地患者保肛意愿强烈及要求保肛的患者占比均占大多数（均超过70%，甚至省外患者要求保肛比例超过90%）。在临床实践中，虽然外科医生会综合手术指征等多方面的因素制定手术方案，但患者的意愿是不可忽视的[19-20]。
尽管如此，本研究中的数据分析还是发现了一个阳性结果，即结肠癌患者在手术扩大切除的问题上呈现出有统计学意义的差异，体现在四川省外的结肠癌患者选择手术扩大切除的比例高于四川省内患者（46.4%比25.3%），但成都市内与四川省内非成都市内的结肠患者在手术扩大切除与否之间比较差异未见有统计学意义（25.3%比25.3%）。分析其原因，通常扩大手术切除意味着手术的难度较高[21-23]，给患者带来的术后创伤更大[24]，这可能与四川大学华西医院在一定区域内收治了更多来自于四川省外的困难结肠癌患者有关[25-27]。从本研究结果也提示，跨省医疗服务的不断加强，可帮助一部分结肠癌患者更及时地到一些省外医疗条件更优质的医疗中心救治，从而挽救患者的生命及提高患者的生活质量。
将居住地作为结直肠癌手术相关数据的划分参数进行数据分析，分析结果提示在临床诊治过程中，临床医生应结合患者居住地等临床信息对所选手术方式等相关特征指标进行综合考虑与分析，以更大程度地降低患者复发率以及提升患者术后的生活质量。对于来自偏远地区的患者要综合考虑各因素，尽可能提升初次诊治效率，减少患者从居住地前往上级医疗中心复查的次数，提升整体诊疗质量。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：王祉茵分析数据、撰写并修改文章；聂皓苒对数据结果部分进行描述及参与文章修改；贺子妍负责文章修改；汪晓东负责文章数据源提供及文章修改；魏明天和李立主要负责文章指导。
伦理声明：本研究通过了四川大学华西医院生物医学伦理委员会的审批［批文编号：2019 年审（140 号）］。
基于真实世界场景建立的华西肠癌数据库（Database from Colorectal Cancer，DACCA）为结直肠癌数据的结构化与应用提供了基础。笔者团队已对数据库的构建方式和数据库呈现的基本状态完成了第1板块（数据构建）和第2板块（数据研究）的阐述[1-15]。后续笔者团队将逐步在第3板块（数据库解读）和第4板块（数据库决策）中展示如何利用DACCA数据回答在结直肠癌全生命周期流程中的诸多临床问题。居住地是结直肠癌患者生命周期中的重要指标，居住地的不同可能影响到患者的生活习惯及思想观念，从而导致患者手术过程及手术特征存在差异。故本研究借助DACCA数据库对于不同居住地患者的手术特征进行了分析，以判断居住地不同对患者具体手术过程是否有影响，这或许会为今后患者的管理提供一定依据。
1 资料与方法
1.1 数据库版本
本次数据分析选取的DACCA版本为2023年1月23日更新版。
1.2 本研究中分析的指标选择及定义
1.2.1 指标的选择
根据本研究的目的，选择的指标包括分组指标和观察指标。分组指标为居住地；观察指标为手术特征相关指标，包括肿瘤部位、手术时机、手术性质、手术扩大切除、括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）类型、保肛意愿及保肛与否。
1.2.2 指标的定义
① 居住地，根据本次研究分析的目的，将患者划分为成都市内、四川省内非成都市和四川省外3个组别（其中成都市内是包括锦江、青羊、金牛、武侯、成华、龙泉驿、青白江、新都、温江、双流、郫都、新津12个区，简阳、都江堰、彭州、邛崃、崇州5个县级市，金堂、大邑、蒲江3个县的大成都市范围），详细内容见《数据库建设第一部分：个人数据的标签与结构化》[2]中的详细描述。② 手术特征相关指标见文献[11]中报道。肿瘤部位分为结肠癌和直肠癌。手术时机分为a、b、bb、c、d这5种情况，其中a为发现后及时手术，b为短程新辅治疗或仔细评估2～3个月后手术，bb为科研约定手术，c为长程强新辅治疗6个月左右手术，d为以内科姑息治疗为主待出现并发症或明确转机后手术。手术性质分为R0切除（DACCA中[11]定义为绝对根治切除和肉眼完全切除者）与非R0切除（DACCA中[11]定义为显微镜下癌残留、肉眼癌残留、肿瘤旷置未切除但有内外引流、仅取活检、仅开关腹并未作任何处理以及排除了部分手术性质数据表示为未能确定者）。手术扩大切除分为是或否。ISR类型分为ISR-1、ISR-2、ISR-3及ISR-4这4种类别（ISR-1为内括约肌局部切除术，ISR-2为内括约肌部分切除术，ISR-3为内括约肌全部切除术，ISR-4为近晚期直肠肛管癌行括约肌局部扩大切除术）。保肛意愿分为坚决要求保肛（DACCA中[11]定义为固执和强烈者）和理性对待保肛（DACCA中[11]定义为理性、积极、消极及保守者）。保肛与否分为未保肛（包括Hartmann术和Miles术）和保肛（除Hartmann术和Miles术外的其他切除手术）。
1.3 DACCA中数据的筛选流程
根据研究需要，笔者团队以“居住地”作为排序条件，剔除“首次住院号”条目下无数据的条目，再根据“居住地”条目，剔除该条目下无数据的条目；再剔除所有观察指标全部为空白的条目。
1.4 统计学方法
统计描述工具采用Excel（Office 365，Microsoft，Redmond，WA，USA），数据分析采用SPSS 26.0统计学软件进行分析。分类资料以“条（%）”进行描述。本研究中手术时机和保肛意愿为等级资料，保肛与否、手术扩大切除和手术性质为二分类资料。针对不同的数据类型分别采用独立样本比较的秩和检验或R×C列联表χ2检验，若不满足χ2检验条件则采用Fisher精确检验或蒙特卡洛精确检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 数据筛选流程及结果
按照数据筛选流程，本研究共得到数据6 832条，具体筛选流程及结果见图1。其中成都市内3 052条（44.7%），四川省内非成都市3 183条（46.6%），四川省外597条（8.7%）。
图1
示本研究数据筛选流程及结果
2.2 居住地与结直肠癌患者手术特征之间的关系
2.2.1 居住地与结肠癌和直肠癌患者手术时机的关系
结肠癌和直肠癌患者手术时机的数据分别为776条和2 619条，结肠癌和直肠癌患者在5种手术时机中发现后及时手术者分别为306条（39.4%）和792条（30.2%），短程新辅治疗或仔细评估2～3个月后手术者别为212条（27.3%）和355条（13.6%），科研约定手术者分别为81条（10.4%）和572条（21.8%），长程强新辅治疗6个月左右手术者分别为98条（12.6%）和778条（29.7%），以内科姑息治疗为主出现并发症或明确转机后手术者分别为79条（10.2%）和122条（46.6%）。经统计学分析未发现居住地不同的结肠癌和直肠癌患者的手术时机分布情况比较差异有统计学意义（结肠癌患者：H=1.665，P=0.435；直肠癌患者：H=4.153，P=0.125），见表1。
表1
不同居住地的结肠癌和直肠癌患者的手术时机选择的分布情况 ［条（%） ］
2.2.2 居住地与结肠癌和直肠癌患者的手术性质和手术扩大切除的关系
结肠癌和直肠癌患者的手术性质数据分别为628条和2 326条，手术扩大切除数据分别为958条和3 404条。结肠癌和直肠癌患者在手术性质为R0切除者分别为453条（72.1%）和1 889条（81.2%），非R0切除者分别为175条（27.9%）和437条（18.8%）；结肠癌和直肠癌患者在手术扩大切除中为“是”者分别为260条（27.1%）和1 046条（30.7%），为“否”者分别为698条（72.9%）和2 358条（69.3%）。经统计学分析未发现不同居住地的结肠癌和直肠癌患者的手术性质（结肠癌患者：χ2=1.586，P=0.453；直肠癌患者：χ2=0.990，P=0.610）分布情况差异有统计学意义，见表2；同时也未发现不同居住地的直肠癌患者的手术扩大切除分布情况差异有统计学意义（χ2=2.363，P=0.307），但发现不同居住地的结肠癌患者的手术扩大切除分布情况差异有统计学意义（χ2=17.324，P＜0.001），见表2。
表2
不同居住地结肠癌和直肠癌患者手术性质及手术扩大切除的分布情况 ［条（%） ］
2.2.3 居住地与直肠癌患者的ISR类型、保肛意愿和保肛与否的关系
直肠癌患者ISR类型、保肛意愿和保肛与否的数据分别为1 466条、3 314条和4 821条。直肠癌ISR类型ISR-1、ISR-2、ISR-3及ISR-4者分别为60条（4.1%）、996条（67.9%）、308条（21.0%）及102条（7.0%），保肛意愿为坚决要求保肛者2 325条（70.2%）、理性对待保肛者989条（29.8%），保肛与否为保肛者4 263条（88.4%），未保肛者共有558条（11.6%）。经统计学分析未发现不同居住地的直肠癌患者在ISR类型、保肛意愿和保肛与否的分布情况差异有统计学意义（H=0.514，P=0.773；χ²=1.437，P=0.487；χ²=5.513，P=0.064），见表3。
表3
不同居住地直肠癌患者的ISR类型、保肛意愿和保肛与否的分布情况 ［条（%） ］
3 讨论
以往研究[16-18]显示，全世界不同经济地区或不同国家的结直肠癌发病率和病死率呈现较大差异，有的甚至相差高达10倍。由于不同地区结直肠癌患者的经济水平、文化程度、生活方式等有较大差异，因而猜测不同的居住地可能会成为影响结直肠癌患者手术相关指标的因素之一。因此，本研究团队基于真实世界场景下了解结直肠癌患者的居住地与手术特征之间的关系，有助于更好地管理患者，进而为临床诊疗提供辅助参考。
本研究基于四川大学华西医院DACCA中的数据对居住地与结直肠癌手术特征的关系进行了统计学分析，结果未发现不同居住地的结直肠癌患者在手术时机、手术性质以及直肠癌患者ISR类型、保肛意愿、保肛与否方面的分布情况差异有统计学意义（P＞0.05）。对此结论的解读不能确切说明居住地完全与这些因素无关，因为四川大学华西医院作为区域性中心，主要为成都市及周边西南地区的患者提供医疗服务，虽然同时也接诊来自全国各地的结直肠癌患者，但是本研究中患者的地理位置分布主要集中于西南地区，如本次研究筛选的6 832条数据中，成都市内患者数据3 052条，四川省内非成都市内患者数据3 183条，四川省外患者数据仅597条，并且居住地分组也较粗略，四川省外的患者数量较少，某一地区的患者特征过于集中，这些数据分布可能产生偏倚问题，因而无法呈现出差异化，因此对本研究的结论也需客观看待。但仅从数据分布角度看，体现了提升结直肠癌患者生活质量与生活品质的重要目标，即不同居住地患者保肛意愿强烈及要求保肛的患者占比均占大多数（均超过70%，甚至省外患者要求保肛比例超过90%）。在临床实践中，虽然外科医生会综合手术指征等多方面的因素制定手术方案，但患者的意愿是不可忽视的[19-20]。
尽管如此，本研究中的数据分析还是发现了一个阳性结果，即结肠癌患者在手术扩大切除的问题上呈现出有统计学意义的差异，体现在四川省外的结肠癌患者选择手术扩大切除的比例高于四川省内患者（46.4%比25.3%），但成都市内与四川省内非成都市内的结肠患者在手术扩大切除与否之间比较差异未见有统计学意义（25.3%比25.3%）。分析其原因，通常扩大手术切除意味着手术的难度较高[21-23]，给患者带来的术后创伤更大[24]，这可能与四川大学华西医院在一定区域内收治了更多来自于四川省外的困难结肠癌患者有关[25-27]。从本研究结果也提示，跨省医疗服务的不断加强，可帮助一部分结肠癌患者更及时地到一些省外医疗条件更优质的医疗中心救治，从而挽救患者的生命及提高患者的生活质量。
将居住地作为结直肠癌手术相关数据的划分参数进行数据分析，分析结果提示在临床诊治过程中，临床医生应结合患者居住地等临床信息对所选手术方式等相关特征指标进行综合考虑与分析，以更大程度地降低患者复发率以及提升患者术后的生活质量。对于来自偏远地区的患者要综合考虑各因素，尽可能提升初次诊治效率，减少患者从居住地前往上级医疗中心复查的次数，提升整体诊疗质量。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：王祉茵分析数据、撰写并修改文章；聂皓苒对数据结果部分进行描述及参与文章修改；贺子妍负责文章修改；汪晓东负责文章数据源提供及文章修改；魏明天和李立主要负责文章指导。
伦理声明：本研究通过了四川大学华西医院生物医学伦理委员会的审批［批文编号：2019 年审（140 号）］。
