引用本文： 曾彦彰, 袁平, 何强. 导管接触溶栓与单纯抗凝治疗急性近端深静脉血栓形成的疗效对比研究. 中国普外基础与临床杂志, 2024, 31(3): 315-319. doi: 10.7507/1007-9424.202309022 复制
下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在下肢静脉中发生凝结，从而导致下肢肿胀、疼痛等症状，其中急性近端深静脉血栓形成（acute proximal deep venous thrombosis，APDVT）症状更为明显，严重时可发生“股青肿”或肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE），危及肢体甚至生命[1]。抗凝是DVT的治疗基础，但仅仅通过抗凝来使血管完全再次通畅的难度较大，静脉功能不全可能会导致血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS），严重影响患者的生活质量。随着腔内技术的发展，导管接触溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）在临床上应用广泛，已逐渐成为DVT的主要治疗方式之一，然而其可能带来大出血等并发症。目前对于APDVT的治疗仍存在争议[2]，本研究通过对比CDT和单纯抗凝治疗（anticoagulation，AC）的疗效，旨在为APDVT患者的治疗提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
研究纳入标准：① 经超声或造影诊断明确为DVT；② 病程 ＜14 d；③ 近端血栓形成（髂、股、腘静脉）。排除标准：① 双侧下肢DVT；② 经诊断明确为易栓症。回顾性收集2017年1月至2022年12月期间贵州省人民医院诊治的APDVT患者184例，其中男89例，女95例；年龄36～70岁、（52.5±8.0）岁。根据患者治疗方式分为CDT组和AC组，其中CDT组82例，AC组102例。2组患者的基线资料详见表1，可见2组患者的年龄、性别等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。2组患者的治疗均由同一组医师完成。本研究已通过贵州省人民医院伦理委员会的审批，批文编号：伦审（科研）2023-122号。
表1
2组患者的基线资料比较
1.2 治疗方案
1.2.1 CDT组
根据2016年CHEST指南中的溶栓禁忌证评估表[3]及2017年深静脉血栓指南中的手术指征[4]对患者进行溶栓条件评估。对符合条件的患者进行患肢静脉及下腔静脉造影，于下腔静脉安置下腔静脉滤器，明确下肢血栓位置，导丝导管配合下进入血栓区域，交换溶栓导管后经导管推注20×104 u尿激酶，保留溶栓导管，返回病房后输液泵继续泵入尿激酶（25～50）×104 u。每日尿激酶剂量为50×104 u，泵完后复查凝血功能，当纤维蛋白原低于1.5 g/L后减少溶栓药物，低于1.0 g/L时停止溶栓、复查造影，如纤维蛋白原高于2 g/L则每2～3天复查造影，根据溶栓情况决定拔管或继续溶栓。对造影发现合并髂静脉受压综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）的患者，采用球囊扩张联合支架置入的方式治疗。术后口服地奥司明片2周；滤器置入后2周取出。溶栓结束后予以低分子肝素或新型口服抗凝药继续抗凝，穿戴下肢逐级减张弹力袜（30～40 mmHg，1 mmHg= 0.133 kPa），口服地奥司明片2周。
1.2.2 AC组
经评估无抗凝禁忌后予以低分子肝素或新型口服抗凝药抗凝，口服地奥司明片，抬高患肢，抗凝2周后穿戴下肢逐级减张弹力袜（30～40 mmHg）。对存在以下情况的患者考虑下腔静脉滤器置入：① 伴有症状的PE；② 充分抗凝下PE或DVT仍进展；③ 下腔静脉或髂股静脉内漂浮血栓。
1.3 观察指标
每天对患肢小腿胫骨粗隆下方10 cm处位置进行测量，以与正常侧小腿周长之差小于2 cm时的治疗周期作为消肿时间。患肢静脉通畅程度参考Porter等[5]提出的静脉通畅评分：为下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉和腘静脉评分之和，其中完全通畅0分，部分通畅1分，完全阻塞2分。随访期内记录血栓复发和PTS发生情况。于治疗后6个月时通过Villalta评分（Villalta score，VS） [6]和改良静脉临床危重程度评分（venous clinical severity score，VCSS） [7]评估患者静脉疾病严重程度，采用静脉功能不全生活质量评分问卷（chronic lower limb venous insufficiency questionnaire，CIVIQ）评估对患者生活质量的影响[8]。VS用于诊断PTS，分值为0～33分，0～4分为无PTS，5～9分为轻度PTS，10～14分为中度PTS，≥15分或溃疡形成为重度PTS。VCSS的分值为0～30分，分值越高，说明患者静脉疾病越严重。CIVIQ的分值为20～100分，分值越低，说明患者静脉疾病对其生活质量的影响越严重。
1.4 统计学方法
数据采用 SPSS 25.0 软件进行统计分析，计量资料采用Shapiro-Wilk方法检验正态分布，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（
±s）表示，组间比较的统计方法采用独立样本比较的t检验；不符合正态分布者则用M（P25，P75）表示，统计方法采用Mann-Whitney U秩和检验。计数资料采用频数（百分比）表示，统计方法采用四格表/R×C列联表χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2组患者均无死亡或颅内出血事件发生。CDT组在溶栓期间发生9例出血，其中1例为妇科术后1个月的患者，在溶栓第2天时阴道持续性出血，后经手术探查止血并予以输血治疗；另外3例为皮下瘀斑形成，3例为血尿，2例为牙龈出血，停用溶栓药物后出血均未继续加重，保守治疗后症状缓解。AC组共3例出血，其中1例为血尿，2例为皮下瘀斑形成，出血量均较少，停用抗凝药物后症状缓解。
CDT组共14例患者见IVCS，对其中10例患者行支架置入（4例患者因个人意愿拒绝），随访期内支架均通畅。AC组12例患者放置可回收下腔静脉滤器并取出。CDT组的消肿时间、VS评分、VCSS评分和术后静脉通畅评分均短于或低于AC组（P<0.05），但出血事件发生率和CIVIQ评分高于AC组（P<0.05），见表2。CDT组4例患者失访，其余患者获访13～53个月，中位数为37个月；AC组6例患者失访，其余患者获访15～50个月，中位数为33个月，2组患者的血栓复发率和PTS发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
表2
2组患者的疗效指标对比
3 讨论
APDVT是指累及髂、股、腘静脉的DVT，由于其血栓负荷大，对血液回流影响更严重，造成的肿胀、疼痛等临床症状更加明显，甚至可导致“股青肿”和肢体坏死，后期的PTS极大影响患者的生活质量[9-10]。对APDVT的治疗关键是解除血栓阻塞以及保护静脉瓣膜功能。AC作为血栓治疗的基础，可以抑制血栓进展，促进血栓自溶，但仅通过单纯AC可能导致症状持续时间延长、血栓溶解不完全以及瓣膜功能的破坏。2021年欧洲血管外科协会指南推荐，对于有症状的髂股静脉血栓患者，应采用早期血栓清除策略[11]。CDT是目前临床上使用非常广泛的一种血栓腔内清除术式，是指通过有多个侧孔的特制溶栓导管，将溶栓药物直接注入血栓段静脉，增加局部血药浓度以减少全身溶栓药物使用，提高溶栓效率。本研究结果显示CDT组患肢消肿时间短于AC组，对于肿胀及疼痛症状严重甚至存在股青肿的患者，CDT这一优势更加明显。CDT溶栓过程中可能导致大块血栓裂解或血管壁上血栓脱落，从而引起PE[12]。本组患者均在溶栓前常规置入下腔静脉滤器，无患者在溶栓过程中发生PE。
然而，目前关于腔内溶栓的随机对照研究结果不尽相同。ATTRACT研究[2]对692例APDVT患者分别进行药物机械联合溶栓（pharmaco- mechanical thrombolysis，PMT）和AC，结果PMT没有降低PTS的总发生率和复发率，同时造成了严重出血事件发生率的增加，但在中重度PTS发生率和VS分值上，PMT组明显优于AC组。ATTRACT是目前样本量最大也是争议最大的相关随机对照研究[13]。CaVenT研究[14]共纳入209例患者，将使用重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓的CDT组与AC组进行对比，结果CDT组的PTS发生率与AC组相比明显下降，在5年随访期后下降幅度达到了28%，但CDT组的出血发生率明显高于AC组。与CaVenT研究相比，本组患者随访时间较短，且溶栓药物为尿激酶而不是重组组织型纤溶酶原激活剂，这可能是造成研究结果不同的原因。从本研究结果来看，CDT组的术后静脉通畅评分优于AC组，但2组整体PTS发生率差异无统计学意义，CDT术中及血栓本身对于静脉瓣膜和功能的破坏可能是导致这一结果的原因之一。同时，CDT组的术后VCSS和CIVIQ评分优于AC组，提示CDT治疗患者术后的生命质量更令人满意。
出血风险是CDT使用的最大限制之一，溶栓药物的使用不可避免地增加了出血风险。在Broderick等[15]的荟萃分析中，共纳入19项研究、共计1 943例患者，结果溶栓组的出血发生率高于AC组，差异存在统计学意义（6.7% vs 2.2%，P＜0.001）。在本研究中，CDT组的出血发生率高于AC组，尽管没有出现颅内出血或死亡等严重后果，但增加了患者的治疗风险。临床在溶栓患者的适应证把握上应严格遵守原则，充分评估无溶栓禁忌后再考虑溶栓。在溶栓过程中应动态复查凝血功能，结合D二聚体和纤维蛋白原的改变来评估溶栓效果和风险。在溶栓过程中D二聚体的升高可以一定程度上反映溶栓效果，而随着溶栓时间的延长，纤维蛋白原常常呈现明显的下降趋势，在纤维蛋白原下降幅度过大时需警惕出血风险，必要时应该及时停止溶栓进程。在溶栓过程中，静脉造影是检验血栓溶解情况的最直观方式，如存在客观条件限制，行下肢静脉彩超也可协助评估。在笔者的经验中，穿刺点术后渗血较为影响继续溶栓选择及患者的就医体验，除了本身溶栓药物可能带来穿刺点渗血外，腘静脉或股静脉均位于关节处，患者的活动也可能加剧穿刺点的出血。另外顺行入路置管，术中避免反复穿刺，术后充分加压包扎均可以一定程度上减少穿刺点出血的风险。减少溶栓药物的用量也是降低出血风险的重要措施。笔者所使用的主要溶栓药物为尿激酶，对于重组组织型纤溶酶原激活剂等其他溶栓药物的使用经验较少。关于尿激酶的用量在指南中未具体指出，给药方式可通过快速泵入或持续泵入给药均可。在Chen等[16]的研究中，对于有出血高危因素的患者采用低剂量的尿激酶，可以达到较好的治疗效果和较低的出血风险。在临床中，应根据患者基础情况来制定尿激酶的实际用量。目前已发表的相关研究较少，制定个体化溶栓药物使用指导方案对降低患者的出血风险意义较大。
IVCS是指髂动脉与脊柱压迫髂总静脉，从而导致下肢静脉回流障碍，甚至DVT，多发生在左侧。由于IVCS在1957年首次被May和Thurner证实和报道，故又名May-Thurner综合征[17]。在CDT过程中如发现IVCS，建议同期行球囊扩张及支架置入，可以减少PTS发生率和血栓复发风险[18]。本研究中CDT组共10例IVCS患者行支架置入，随访期内支架通畅。与单纯AC相比，可同期处理IVCS也是CDT的优势之一。除了CDT之外，系统溶栓（systematic thrombolysis，ST）、PMT及超声加速溶栓（ultrasound accelerated thrombolysis，UAT）也是临床上常用的血栓清除方式。在缺乏腔内手术条件时，ST也可以作为血栓清除的方式之一。刘坤等[19]对比了ST与CDT的疗效差异，结果显示CDT在尿激酶剂量、并发症发生率、VS评分等方面均优于ST。UAT是指将溶栓药物与超声波相结合，在溶栓导管基础上通过超声波促进溶栓药物进入血栓，加速血栓溶解[20]。CAVA[21]是一项关于UAT与AC的多中心随机对照研究，共纳入184例患者，在12个月随访期间，2组患者在PTS发生率上的差异没有统计学意义，但仍需更长时间的随访结果来证实其疗效。PMT是指同时应用机械联合药物溶栓的方式进行祛除血栓，其可以减少溶栓药物使用，提高血栓清除效率[22-23]。2012年美国血管外科协会指南推荐[24]，在具备专家和资源条件的情况下，优先选择PMT清除血栓而不是CDT。而对于绝对溶栓禁忌且需要及时解除血栓负荷的患者，外科切开取栓可能是最适宜的方式。对于患者祛除血栓方式的选择，需要根据资源条件、患者症状、溶栓禁忌、预期寿命、经济条件等方面综合考虑选择。另外，发病时间也是溶栓成功的一大条件，陈旧性血栓的溶栓效果不尽人意，反而增加出血风险[25]。本研究的局限性是为回顾性研究，随访时间较短，缺乏与其他溶栓技术的对比，仍需要更多的研究去探寻APDVT患者的治疗方式。
综上所述，与AC相比，CDT联合AC治疗APVDT可以加快缓解症状，提高生活质量，疗效可靠，但会增加出血风险，需要严格按照溶栓适应证与禁忌证进行治疗。
重要声明
利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。
作者贡献声明：曾彦彰负责文章选题及初步撰写，袁平负责文章修改及审核，何强负责数据收集。
伦理声明：本研究已通过贵州省人民医院伦理委员会的审批，批文编号：伦审（科研）2023-122号。
下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在下肢静脉中发生凝结，从而导致下肢肿胀、疼痛等症状，其中急性近端深静脉血栓形成（acute proximal deep venous thrombosis，APDVT）症状更为明显，严重时可发生“股青肿”或肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE），危及肢体甚至生命[1]。抗凝是DVT的治疗基础，但仅仅通过抗凝来使血管完全再次通畅的难度较大，静脉功能不全可能会导致血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS），严重影响患者的生活质量。随着腔内技术的发展，导管接触溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）在临床上应用广泛，已逐渐成为DVT的主要治疗方式之一，然而其可能带来大出血等并发症。目前对于APDVT的治疗仍存在争议[2]，本研究通过对比CDT和单纯抗凝治疗（anticoagulation，AC）的疗效，旨在为APDVT患者的治疗提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
研究纳入标准：① 经超声或造影诊断明确为DVT；② 病程 ＜14 d；③ 近端血栓形成（髂、股、腘静脉）。排除标准：① 双侧下肢DVT；② 经诊断明确为易栓症。回顾性收集2017年1月至2022年12月期间贵州省人民医院诊治的APDVT患者184例，其中男89例，女95例；年龄36～70岁、（52.5±8.0）岁。根据患者治疗方式分为CDT组和AC组，其中CDT组82例，AC组102例。2组患者的基线资料详见表1，可见2组患者的年龄、性别等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。2组患者的治疗均由同一组医师完成。本研究已通过贵州省人民医院伦理委员会的审批，批文编号：伦审（科研）2023-122号。
表1
2组患者的基线资料比较
1.2 治疗方案
1.2.1 CDT组
根据2016年CHEST指南中的溶栓禁忌证评估表[3]及2017年深静脉血栓指南中的手术指征[4]对患者进行溶栓条件评估。对符合条件的患者进行患肢静脉及下腔静脉造影，于下腔静脉安置下腔静脉滤器，明确下肢血栓位置，导丝导管配合下进入血栓区域，交换溶栓导管后经导管推注20×104 u尿激酶，保留溶栓导管，返回病房后输液泵继续泵入尿激酶（25～50）×104 u。每日尿激酶剂量为50×104 u，泵完后复查凝血功能，当纤维蛋白原低于1.5 g/L后减少溶栓药物，低于1.0 g/L时停止溶栓、复查造影，如纤维蛋白原高于2 g/L则每2～3天复查造影，根据溶栓情况决定拔管或继续溶栓。对造影发现合并髂静脉受压综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）的患者，采用球囊扩张联合支架置入的方式治疗。术后口服地奥司明片2周；滤器置入后2周取出。溶栓结束后予以低分子肝素或新型口服抗凝药继续抗凝，穿戴下肢逐级减张弹力袜（30～40 mmHg，1 mmHg= 0.133 kPa），口服地奥司明片2周。
1.2.2 AC组
经评估无抗凝禁忌后予以低分子肝素或新型口服抗凝药抗凝，口服地奥司明片，抬高患肢，抗凝2周后穿戴下肢逐级减张弹力袜（30～40 mmHg）。对存在以下情况的患者考虑下腔静脉滤器置入：① 伴有症状的PE；② 充分抗凝下PE或DVT仍进展；③ 下腔静脉或髂股静脉内漂浮血栓。
1.3 观察指标
每天对患肢小腿胫骨粗隆下方10 cm处位置进行测量，以与正常侧小腿周长之差小于2 cm时的治疗周期作为消肿时间。患肢静脉通畅程度参考Porter等[5]提出的静脉通畅评分：为下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉和腘静脉评分之和，其中完全通畅0分，部分通畅1分，完全阻塞2分。随访期内记录血栓复发和PTS发生情况。于治疗后6个月时通过Villalta评分（Villalta score，VS） [6]和改良静脉临床危重程度评分（venous clinical severity score，VCSS） [7]评估患者静脉疾病严重程度，采用静脉功能不全生活质量评分问卷（chronic lower limb venous insufficiency questionnaire，CIVIQ）评估对患者生活质量的影响[8]。VS用于诊断PTS，分值为0～33分，0～4分为无PTS，5～9分为轻度PTS，10～14分为中度PTS，≥15分或溃疡形成为重度PTS。VCSS的分值为0～30分，分值越高，说明患者静脉疾病越严重。CIVIQ的分值为20～100分，分值越低，说明患者静脉疾病对其生活质量的影响越严重。
1.4 统计学方法
数据采用 SPSS 25.0 软件进行统计分析，计量资料采用Shapiro-Wilk方法检验正态分布，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较的统计方法采用独立样本比较的t检验；不符合正态分布者则用M（P25，P75）表示，统计方法采用Mann-Whitney U秩和检验。计数资料采用频数（百分比）表示，统计方法采用四格表/R×C列联表χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2组患者均无死亡或颅内出血事件发生。CDT组在溶栓期间发生9例出血，其中1例为妇科术后1个月的患者，在溶栓第2天时阴道持续性出血，后经手术探查止血并予以输血治疗；另外3例为皮下瘀斑形成，3例为血尿，2例为牙龈出血，停用溶栓药物后出血均未继续加重，保守治疗后症状缓解。AC组共3例出血，其中1例为血尿，2例为皮下瘀斑形成，出血量均较少，停用抗凝药物后症状缓解。
CDT组共14例患者见IVCS，对其中10例患者行支架置入（4例患者因个人意愿拒绝），随访期内支架均通畅。AC组12例患者放置可回收下腔静脉滤器并取出。CDT组的消肿时间、VS评分、VCSS评分和术后静脉通畅评分均短于或低于AC组（P<0.05），但出血事件发生率和CIVIQ评分高于AC组（P<0.05），见表2。CDT组4例患者失访，其余患者获访13～53个月，中位数为37个月；AC组6例患者失访，其余患者获访15～50个月，中位数为33个月，2组患者的血栓复发率和PTS发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
表2
2组患者的疗效指标对比
3 讨论
APDVT是指累及髂、股、腘静脉的DVT，由于其血栓负荷大，对血液回流影响更严重，造成的肿胀、疼痛等临床症状更加明显，甚至可导致“股青肿”和肢体坏死，后期的PTS极大影响患者的生活质量[9-10]。对APDVT的治疗关键是解除血栓阻塞以及保护静脉瓣膜功能。AC作为血栓治疗的基础，可以抑制血栓进展，促进血栓自溶，但仅通过单纯AC可能导致症状持续时间延长、血栓溶解不完全以及瓣膜功能的破坏。2021年欧洲血管外科协会指南推荐，对于有症状的髂股静脉血栓患者，应采用早期血栓清除策略[11]。CDT是目前临床上使用非常广泛的一种血栓腔内清除术式，是指通过有多个侧孔的特制溶栓导管，将溶栓药物直接注入血栓段静脉，增加局部血药浓度以减少全身溶栓药物使用，提高溶栓效率。本研究结果显示CDT组患肢消肿时间短于AC组，对于肿胀及疼痛症状严重甚至存在股青肿的患者，CDT这一优势更加明显。CDT溶栓过程中可能导致大块血栓裂解或血管壁上血栓脱落，从而引起PE[12]。本组患者均在溶栓前常规置入下腔静脉滤器，无患者在溶栓过程中发生PE。
然而，目前关于腔内溶栓的随机对照研究结果不尽相同。ATTRACT研究[2]对692例APDVT患者分别进行药物机械联合溶栓（pharmaco- mechanical thrombolysis，PMT）和AC，结果PMT没有降低PTS的总发生率和复发率，同时造成了严重出血事件发生率的增加，但在中重度PTS发生率和VS分值上，PMT组明显优于AC组。ATTRACT是目前样本量最大也是争议最大的相关随机对照研究[13]。CaVenT研究[14]共纳入209例患者，将使用重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓的CDT组与AC组进行对比，结果CDT组的PTS发生率与AC组相比明显下降，在5年随访期后下降幅度达到了28%，但CDT组的出血发生率明显高于AC组。与CaVenT研究相比，本组患者随访时间较短，且溶栓药物为尿激酶而不是重组组织型纤溶酶原激活剂，这可能是造成研究结果不同的原因。从本研究结果来看，CDT组的术后静脉通畅评分优于AC组，但2组整体PTS发生率差异无统计学意义，CDT术中及血栓本身对于静脉瓣膜和功能的破坏可能是导致这一结果的原因之一。同时，CDT组的术后VCSS和CIVIQ评分优于AC组，提示CDT治疗患者术后的生命质量更令人满意。
出血风险是CDT使用的最大限制之一，溶栓药物的使用不可避免地增加了出血风险。在Broderick等[15]的荟萃分析中，共纳入19项研究、共计1 943例患者，结果溶栓组的出血发生率高于AC组，差异存在统计学意义（6.7% vs 2.2%，P＜0.001）。在本研究中，CDT组的出血发生率高于AC组，尽管没有出现颅内出血或死亡等严重后果，但增加了患者的治疗风险。临床在溶栓患者的适应证把握上应严格遵守原则，充分评估无溶栓禁忌后再考虑溶栓。在溶栓过程中应动态复查凝血功能，结合D二聚体和纤维蛋白原的改变来评估溶栓效果和风险。在溶栓过程中D二聚体的升高可以一定程度上反映溶栓效果，而随着溶栓时间的延长，纤维蛋白原常常呈现明显的下降趋势，在纤维蛋白原下降幅度过大时需警惕出血风险，必要时应该及时停止溶栓进程。在溶栓过程中，静脉造影是检验血栓溶解情况的最直观方式，如存在客观条件限制，行下肢静脉彩超也可协助评估。在笔者的经验中，穿刺点术后渗血较为影响继续溶栓选择及患者的就医体验，除了本身溶栓药物可能带来穿刺点渗血外，腘静脉或股静脉均位于关节处，患者的活动也可能加剧穿刺点的出血。另外顺行入路置管，术中避免反复穿刺，术后充分加压包扎均可以一定程度上减少穿刺点出血的风险。减少溶栓药物的用量也是降低出血风险的重要措施。笔者所使用的主要溶栓药物为尿激酶，对于重组组织型纤溶酶原激活剂等其他溶栓药物的使用经验较少。关于尿激酶的用量在指南中未具体指出，给药方式可通过快速泵入或持续泵入给药均可。在Chen等[16]的研究中，对于有出血高危因素的患者采用低剂量的尿激酶，可以达到较好的治疗效果和较低的出血风险。在临床中，应根据患者基础情况来制定尿激酶的实际用量。目前已发表的相关研究较少，制定个体化溶栓药物使用指导方案对降低患者的出血风险意义较大。
IVCS是指髂动脉与脊柱压迫髂总静脉，从而导致下肢静脉回流障碍，甚至DVT，多发生在左侧。由于IVCS在1957年首次被May和Thurner证实和报道，故又名May-Thurner综合征[17]。在CDT过程中如发现IVCS，建议同期行球囊扩张及支架置入，可以减少PTS发生率和血栓复发风险[18]。本研究中CDT组共10例IVCS患者行支架置入，随访期内支架通畅。与单纯AC相比，可同期处理IVCS也是CDT的优势之一。除了CDT之外，系统溶栓（systematic thrombolysis，ST）、PMT及超声加速溶栓（ultrasound accelerated thrombolysis，UAT）也是临床上常用的血栓清除方式。在缺乏腔内手术条件时，ST也可以作为血栓清除的方式之一。刘坤等[19]对比了ST与CDT的疗效差异，结果显示CDT在尿激酶剂量、并发症发生率、VS评分等方面均优于ST。UAT是指将溶栓药物与超声波相结合，在溶栓导管基础上通过超声波促进溶栓药物进入血栓，加速血栓溶解[20]。CAVA[21]是一项关于UAT与AC的多中心随机对照研究，共纳入184例患者，在12个月随访期间，2组患者在PTS发生率上的差异没有统计学意义，但仍需更长时间的随访结果来证实其疗效。PMT是指同时应用机械联合药物溶栓的方式进行祛除血栓，其可以减少溶栓药物使用，提高血栓清除效率[22-23]。2012年美国血管外科协会指南推荐[24]，在具备专家和资源条件的情况下，优先选择PMT清除血栓而不是CDT。而对于绝对溶栓禁忌且需要及时解除血栓负荷的患者，外科切开取栓可能是最适宜的方式。对于患者祛除血栓方式的选择，需要根据资源条件、患者症状、溶栓禁忌、预期寿命、经济条件等方面综合考虑选择。另外，发病时间也是溶栓成功的一大条件，陈旧性血栓的溶栓效果不尽人意，反而增加出血风险[25]。本研究的局限性是为回顾性研究，随访时间较短，缺乏与其他溶栓技术的对比，仍需要更多的研究去探寻APDVT患者的治疗方式。
综上所述，与AC相比，CDT联合AC治疗APVDT可以加快缓解症状，提高生活质量，疗效可靠，但会增加出血风险，需要严格按照溶栓适应证与禁忌证进行治疗。
重要声明
利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。
作者贡献声明：曾彦彰负责文章选题及初步撰写，袁平负责文章修改及审核，何强负责数据收集。
伦理声明：本研究已通过贵州省人民医院伦理委员会的审批，批文编号：伦审（科研）2023-122号。
