引用本文： 汪宏翔, 徐杰, 王佳国, 游科, 刘作金. 经肠系膜上动脉右后入路联合钩突优先腹腔镜胰十二指肠切除术的初步探索和体会. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(11): 1289-1293. doi: 10.7507/1007-9424.202309032 复制
胰十二指肠切除术是可切除胰腺癌、胆管下段癌、壶腹部周围癌、十二指肠癌的标准手术方式[1-2]。此手术涉及到多器官联合切除及消化道重建，包括胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合，手术难度大，对手术医生的技术要求较高。近年来随着腹腔镜手术理论和技术的不断进步，腹腔镜下的胰十二指肠切除也能广泛开展[3]。根据肿瘤的性质、部位、大小、血管侵犯等情况的不同，出现了不同的手术入路[4]。其中主要以静脉入路及动脉优先入路较为常见[5]，动脉入路分为：右后入路、左后侧入路、结肠系膜下方入路、前方入路等[6-7]。由于胰腺钩突解剖位置较深，周围血管复杂多变，切除过程常导致出血及钩突组织的残留，因而钩突的安全完整切除成为了本手术的难点。为此，有学者提出“钩突优先”的理念，即优先解剖、离断钩突，达到胰腺钩突及系膜无残留[8]。
笔者所在中心将动脉入路和钩突优先的理念相结合，提出一种“右后入路联合钩突优先”的腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticodu-odenectomy，LPD）入路方式，并应用于临床实践。其优势在于：第一，优先判断肿瘤是否侵犯动脉，以进一步评判肿瘤的可切除性；第二，优先处理钩突系膜及供血的动脉，将标本去血管化，能够更好地实现肿瘤R0切除的同时减少了出血；第三，胰腺颈部的后离断，可以避免过早离断胰腺导致胰液持续性流入腹腔引起腹腔污染；第四，对于存在来自于肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）的变异右肝动脉的LPD病例中，此种手术入路可提前显露变异的动脉，避免了异位血管损伤的概率。目前笔者所在中心已完成5例该入路方式的LPD手术，现结合此5例患者的手术主要流程及相关资料，对此入路方式进行分析总结。
1 资料与方法
1.1 本研究纳入及排除标准
纳入标准：① 病理或影像诊断为胰头恶性肿瘤、胆管恶性肿瘤、壶腹周围恶性肿瘤、十二指肠恶性肿瘤；② 患者全身状况良好，经多学科评估心、肺、肝、肾功能可以耐受手术；③ 无肝脏及远处转移，无腹水等恶病质。排除标准：① 患者存在严重心肺功能障碍等不可耐受手术情况；② 慢性胰腺炎等疾病导致周围粘连严重、无法行扩大的Kocher切口；③ 预期寿命较短。
1.2 临床资料
回顾性收集2022年12月至2023年5月期间于重庆医科大学附属第二医院（后文简称我院）肝胆外科接受SMA右后入路联合钩突优先的LPD手术的5例患者的临床病例资料。所有患者术前均完善腹部增强CT、MR增强、超声内镜或组织病理活检诊断为恶性肿瘤，无周围血管侵犯及远处转移。术前血常规、肝肾功能、心肺功能检查无绝对手术禁忌证。术前麻醉评估美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。5例患者中，男3例，女2例；术前病理诊断为十二指肠乳头癌2例，胰头癌3例；肿瘤直径均小于2 cm。本组5例患者术前均进行MDT讨论，均适合行SMA右后入路联合钩突优先的LPD手术方式，进行术前风险沟通，患者及家属均知情同意。
1.3 方法
以下以一59岁女性患者为例阐述具体方法（图1），其余4例患者主要的方法与此例类似，根据具体情况进行调整。
图1
示一59岁女性患者的影像学资料
a：手术视频（请扫码观看）；b：上腹部CT增强动脉期，黄箭所指为肿瘤所在位置；c：上腹部CT增强门静脉期，黄箭所指为肿瘤所在位置；d：上腹部CTA显示右肝动脉发自腹腔干（celiac axis，CA）根部；RHA：肝右动脉（right hepatic artery）；GDA：胃十二指肠动脉（gastroduodenal artery）；LHA：肝左动脉（left hepatic artery）；CHA：肝总动脉（common hepatic artery）；SA：脾动脉（splenic artery）
1.3.1 患者的临床病理资料
患者女，59岁，因“皮肤巩膜黄染伴皮肤瘙痒15 d”入院。既往史及个人史无特殊。查体：皮肤、巩膜明显黄染，腹部平坦，全腹无明显压痛、反跳痛，无肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋下未触及，可触及胆囊，无明显触痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。实验室检查：丙氨酸氨基转移酶218 U/L（↑），天门冬氨酸氨基转移酶130 U/L（↑），总胆红素218.2 U/L（↑），直接胆红素162.9 U/L（↑），白蛋白39.8 g/L（↓），前白蛋白199 mg/L。肿瘤标志物：糖类抗原–125 6.28 U/mL，糖类抗原-199 0.39 U/mL，组织多肽抗原199.8 U/L（↑），癌胚抗原4.21 ng/mL。影像学检查：上腹部动脉计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）示壶腹部占位，考虑肿瘤性病变，致肝内胆管明显扩张。术前病理活检提示：壶腹部恶性肿瘤。
1.3.2 术前讨论
组织我院多学科MDT讨论结果：患者中年女性，结合患者影像学、肿瘤标志物及术前活检，考虑壶腹部恶性肿瘤，未见远处转移，术前评估为可切除肿瘤。拟行经SMA右后入路联合钩突优先的LPD。
1.3.3 戳卡布局及体位
患者采用人字位，右侧稍高，主刀站于患者右侧，一助于左侧，二助于患者双腿间扶镜，具体术中站位可随时调整。采用5孔法戳卡布局，观察孔位于脐下0.5 cm，右侧肋缘下锁骨中线与腋前线中点12 mm戳孔，右侧锁骨中线肋缘下方5 cm处12 mm戳孔，左侧肋缘下锁骨中线与腋前线中点12 mm戳孔，左侧锁骨中线肋缘下方5 cm处12 mm戳孔。根据具体情况可适当做出调整。
1.3.4 手术步骤
腹腔探查：腹腔未见远处转移。游离十二指肠。打开胃结肠韧带，钝性及锐性相结合继续从左向右分离横结肠系膜和胃系膜融合筋膜，沿着Toldt’s筋膜前间隙充分下降结肠肝区。顺胰腺下缘显露SMV主干，沿着主干走行向尾侧分离显露Henle干后离断。进一步沿SMV右侧向尾侧游离下降横结肠系膜，充分显露十二指肠水平部。取Kocher切口，于下腔静脉前间隙充分游离十二指肠水平部，显露左肾静脉（图2a）。第一肝门淋巴结清扫。分离胆囊三角，显露胆囊管及胆囊动脉，保留侧双重结扎，切除胆囊。悬吊肝脏，沿胰颈上缘第8组淋巴结下缘切开，显露肝总动脉，弹性悬吊；沿肝总动脉向头侧走行清扫12a组淋巴结，显露离断胃右血管；显露GDA，保留侧予以4号线结扎，再予双重夹闭后离断。沿肝固有动脉、左右肝动脉、门静脉主干清扫12a及12p组淋巴结至左右门静脉分支；于左右肝管汇合部下方2 cm处离断肝总管，保留侧予以哈巴狗临时夹闭肝总管。本病例存在变异的右肝动脉，来源于CA并走行于胆管后方。弹性悬吊门静脉，完整清扫12组淋巴结；沿右肝动脉向足侧清扫周围淋巴结至CA，完整显露右肝动脉。
图2
示手术关键步骤
a：打开Kocher切口，显露下腔静脉和左肾静脉；b：SMA右后方入路，探查SMA根部血管有无肿瘤侵犯；c：沿SMA主干走行由根部进行钩突系膜的离断；d：贯穿胰后隧道；e：距离屈氏韧带15 cm处离断空肠；f：沿SMA走行进行钩突系膜离断及供血动脉分支的处理；g：胰十二指肠标本完整去血管化；h：最后离断胰腺；i：手术标本切除后画面；BD：胆管（bile duct）；PHA：肝固有动脉（proper hepatic artery）；PV： 门静脉（portal vein）；SV：脾静脉（splenic vein）；IMV：肠系膜下静脉（ inferior mesenteric vein）；IVC：下腔静脉（inferior vena cava）
SMA右侧入路下的钩突先行切除：助手向左侧提起胰头和十二指肠，沿左肾静脉与下腔静脉夹角处进行16a2组淋巴结清扫；于SMA根部打开表面血管鞘，显露SMA主干走行，向尾侧走行清扫14a组淋巴结（图2b）；于SMA根部上方3 cm区域清除右侧180° 神经鞘，显露CA根部，清除SMA及CA根部海德堡三角区域的神经及淋巴组织。显露清除CA主干上方走行的9组淋巴结（图2c）；然后继续沿左侧膈肌角走行清扫16a1组淋巴结；沿SMV主干走行贯穿胰后隧道，并适当向右侧游离胰腺颈部（图2d）；打开左侧“L”孔，距离屈氏韧带远端15 cm处离断空肠，并将肠系膜根部后方牵拉至右侧（图2e）；沿SMA走行方向头侧分别处理供血的动脉分支，即胰十二指肠下动脉（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA）和钩突动脉，分别予以夹闭后离断，直到完整解离SMA与胰腺标本（图2f）；沿SMV-门静脉轴后方继续完整清扫海德堡三角区淋巴结至CA；解离门静脉系统与胰腺标本（图2g）。离断胰腺颈部，胰管予以剪刀锐性离断（图2h）。一次性切割闭合器离断胃，以en-bloc切除标本并完成淋巴结清扫（图2i）。将标本装袋，延长观察孔切口长约5 cm，取出标本。然后依次完成胰肠、胆肠和胃肠吻合。
2 结果
5例患者均成功完成SMA右后入路联合钩突优先的LPD手术，无中转开腹，手术时间为（366±51）min，术中出血量为（140±42）mL，术后住院时间为（11±2）d。患者于术后第1天拔除胃管及导尿管，并可经口补充肠内营养制剂，并取腹腔引流液送检评估是否存在胰瘘。术后病理回示均达到R0切除。病理学检查：2例胰头高分化导管腺癌，1例胰头中-低分化导管腺癌，1例胰头低分化导管腺癌，1例十二指肠乳头中-低分化腺癌。术后患者均未出现胃肠瘘、胆汁漏，无明显胃瘫，2例患者出现生化瘘。5例患者术后随访时间为（7±2）个月，随访期间均未出现复发。5例患者的基本资料见表1。
表1
5例患者的术中及术后情况
3 讨论
以SMV-门静脉为中心的传统入路是LPD最为基础的入路。在静脉入路中需早期离断胰颈，可能导致不可切除肿瘤（SMA受累）无法早期发现而被迫采取R1甚至R2切除[6]。以SMA为中心的动脉入路可尽早判断SMA、CA等重要动脉是否受侵，并能提前显露变异的右肝动脉以避免副损伤[9]。因此，以SMA为中心的动脉入路行LPD已日趋广泛。
胰腺钩突解剖位置深在，由胰十二指肠下动脉与胰背动脉右支来源的钩突动脉环同时供血，并形成丰富的交通支[10]。因此，钩突的解剖分离历来是LPD的难点，其核心点在于如何完整切除钩突系膜及有效控制切除过程中的出血[11]。笔者团队近期采用SMA右后入路联合钩突优先的入路方式，手术均顺利完成，且取得了较为满意的临床疗效。在此研究中，5例患者均采用SMA右后入路联合钩突优先的手术方式，术中出血量为（140±42）mL，手术时间为（366±51）min，术后住院时间为（11±2）d，与Shin等[12]、Nickel等[13]、杨帆等[14]的研究中报道的术中出血量、手术时间、术后住院时间等相近。本研究中出现的术后并发症均为A级胰瘘，此类并发症对临床预后影响小，不会延长住院时间，说明此种右后入路联合钩突优先的手术入路是安全可行的。
右后入路联合钩突优先的手术入路通过显露SMA根部及CA根部，具有以下优势：首先，可在离断胰腺前判断有无动脉的侵犯，提高R0切除率，并显露保护变异的来源于SMA或CA的变异右肝动脉，减少副损伤。其次，海德堡三角区淋巴结清扫不全及胰腺系膜的不完整切除是术后肿瘤复发的重要原因[15-16]。右后方入路不仅能轻松完成海德堡三角区域淋巴结的清扫，还能薄层化胰腺系膜[17-19]，使得再由SMA足侧向近心端方向进行的钩突系膜离断变得容易。本手术方式最后行胰腺及胃的离断，此时胰颈部及胰头部的血供已完全离断，断胰腺时出血量明显减少。同时，还缩短了胰液对腹腔的污染时间。胃肠液、胆汁、胰液等消化液的污染，是术后腹腔感染及术后切口感染的独立危险因素[19-20]。而腹腔感染会对术后B/C级胰瘘的发生有不良影响，同时严重的腹腔内感染会提高患者的死亡率[21-22]。
不过SMA右后入路需要行扩大的Kocher切口，同时助手需将拟切除标本向左上方牵拉暴露，根据肿瘤“no-touch原则”，对于直径较大的肿瘤，有挤压肿瘤增加种植转移的风险[23]。据此，笔者认为较小的肿瘤可能才适合此入路方式，术者应根据肿瘤的具体情况及自己对SMA不同角度解剖的熟悉理解程度去制定个体化的手术入路来完成手术[24-25]。
总之，经SMA右后入路联合钩突优先的LPD是一种安全、可行的手术入路，尤其适用于直径≤2 cm的可切除肿瘤。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：刘作金作为主要研究者，参与设计研究；王佳国、游科收集并处理数据；汪宏翔撰写论文初稿；徐杰进行论文的修改及视频剪辑。所有作者都阅读并批准了最终稿件。
伦理声明：本研究已通过重庆医科大学的伦理审核批准。
胰十二指肠切除术是可切除胰腺癌、胆管下段癌、壶腹部周围癌、十二指肠癌的标准手术方式[1-2]。此手术涉及到多器官联合切除及消化道重建，包括胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合，手术难度大，对手术医生的技术要求较高。近年来随着腹腔镜手术理论和技术的不断进步，腹腔镜下的胰十二指肠切除也能广泛开展[3]。根据肿瘤的性质、部位、大小、血管侵犯等情况的不同，出现了不同的手术入路[4]。其中主要以静脉入路及动脉优先入路较为常见[5]，动脉入路分为：右后入路、左后侧入路、结肠系膜下方入路、前方入路等[6-7]。由于胰腺钩突解剖位置较深，周围血管复杂多变，切除过程常导致出血及钩突组织的残留，因而钩突的安全完整切除成为了本手术的难点。为此，有学者提出“钩突优先”的理念，即优先解剖、离断钩突，达到胰腺钩突及系膜无残留[8]。
笔者所在中心将动脉入路和钩突优先的理念相结合，提出一种“右后入路联合钩突优先”的腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticodu-odenectomy，LPD）入路方式，并应用于临床实践。其优势在于：第一，优先判断肿瘤是否侵犯动脉，以进一步评判肿瘤的可切除性；第二，优先处理钩突系膜及供血的动脉，将标本去血管化，能够更好地实现肿瘤R0切除的同时减少了出血；第三，胰腺颈部的后离断，可以避免过早离断胰腺导致胰液持续性流入腹腔引起腹腔污染；第四，对于存在来自于肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）的变异右肝动脉的LPD病例中，此种手术入路可提前显露变异的动脉，避免了异位血管损伤的概率。目前笔者所在中心已完成5例该入路方式的LPD手术，现结合此5例患者的手术主要流程及相关资料，对此入路方式进行分析总结。
1 资料与方法
1.1 本研究纳入及排除标准
纳入标准：① 病理或影像诊断为胰头恶性肿瘤、胆管恶性肿瘤、壶腹周围恶性肿瘤、十二指肠恶性肿瘤；② 患者全身状况良好，经多学科评估心、肺、肝、肾功能可以耐受手术；③ 无肝脏及远处转移，无腹水等恶病质。排除标准：① 患者存在严重心肺功能障碍等不可耐受手术情况；② 慢性胰腺炎等疾病导致周围粘连严重、无法行扩大的Kocher切口；③ 预期寿命较短。
1.2 临床资料
回顾性收集2022年12月至2023年5月期间于重庆医科大学附属第二医院（后文简称我院）肝胆外科接受SMA右后入路联合钩突优先的LPD手术的5例患者的临床病例资料。所有患者术前均完善腹部增强CT、MR增强、超声内镜或组织病理活检诊断为恶性肿瘤，无周围血管侵犯及远处转移。术前血常规、肝肾功能、心肺功能检查无绝对手术禁忌证。术前麻醉评估美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。5例患者中，男3例，女2例；术前病理诊断为十二指肠乳头癌2例，胰头癌3例；肿瘤直径均小于2 cm。本组5例患者术前均进行MDT讨论，均适合行SMA右后入路联合钩突优先的LPD手术方式，进行术前风险沟通，患者及家属均知情同意。
1.3 方法
以下以一59岁女性患者为例阐述具体方法（图1），其余4例患者主要的方法与此例类似，根据具体情况进行调整。
图1
示一59岁女性患者的影像学资料
a：手术视频（请扫码观看）；b：上腹部CT增强动脉期，黄箭所指为肿瘤所在位置；c：上腹部CT增强门静脉期，黄箭所指为肿瘤所在位置；d：上腹部CTA显示右肝动脉发自腹腔干（celiac axis，CA）根部；RHA：肝右动脉（right hepatic artery）；GDA：胃十二指肠动脉（gastroduodenal artery）；LHA：肝左动脉（left hepatic artery）；CHA：肝总动脉（common hepatic artery）；SA：脾动脉（splenic artery）
1.3.1 患者的临床病理资料
患者女，59岁，因“皮肤巩膜黄染伴皮肤瘙痒15 d”入院。既往史及个人史无特殊。查体：皮肤、巩膜明显黄染，腹部平坦，全腹无明显压痛、反跳痛，无肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋下未触及，可触及胆囊，无明显触痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。实验室检查：丙氨酸氨基转移酶218 U/L（↑），天门冬氨酸氨基转移酶130 U/L（↑），总胆红素218.2 U/L（↑），直接胆红素162.9 U/L（↑），白蛋白39.8 g/L（↓），前白蛋白199 mg/L。肿瘤标志物：糖类抗原–125 6.28 U/mL，糖类抗原-199 0.39 U/mL，组织多肽抗原199.8 U/L（↑），癌胚抗原4.21 ng/mL。影像学检查：上腹部动脉计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）示壶腹部占位，考虑肿瘤性病变，致肝内胆管明显扩张。术前病理活检提示：壶腹部恶性肿瘤。
1.3.2 术前讨论
组织我院多学科MDT讨论结果：患者中年女性，结合患者影像学、肿瘤标志物及术前活检，考虑壶腹部恶性肿瘤，未见远处转移，术前评估为可切除肿瘤。拟行经SMA右后入路联合钩突优先的LPD。
1.3.3 戳卡布局及体位
患者采用人字位，右侧稍高，主刀站于患者右侧，一助于左侧，二助于患者双腿间扶镜，具体术中站位可随时调整。采用5孔法戳卡布局，观察孔位于脐下0.5 cm，右侧肋缘下锁骨中线与腋前线中点12 mm戳孔，右侧锁骨中线肋缘下方5 cm处12 mm戳孔，左侧肋缘下锁骨中线与腋前线中点12 mm戳孔，左侧锁骨中线肋缘下方5 cm处12 mm戳孔。根据具体情况可适当做出调整。
1.3.4 手术步骤
腹腔探查：腹腔未见远处转移。游离十二指肠。打开胃结肠韧带，钝性及锐性相结合继续从左向右分离横结肠系膜和胃系膜融合筋膜，沿着Toldt’s筋膜前间隙充分下降结肠肝区。顺胰腺下缘显露SMV主干，沿着主干走行向尾侧分离显露Henle干后离断。进一步沿SMV右侧向尾侧游离下降横结肠系膜，充分显露十二指肠水平部。取Kocher切口，于下腔静脉前间隙充分游离十二指肠水平部，显露左肾静脉（图2a）。第一肝门淋巴结清扫。分离胆囊三角，显露胆囊管及胆囊动脉，保留侧双重结扎，切除胆囊。悬吊肝脏，沿胰颈上缘第8组淋巴结下缘切开，显露肝总动脉，弹性悬吊；沿肝总动脉向头侧走行清扫12a组淋巴结，显露离断胃右血管；显露GDA，保留侧予以4号线结扎，再予双重夹闭后离断。沿肝固有动脉、左右肝动脉、门静脉主干清扫12a及12p组淋巴结至左右门静脉分支；于左右肝管汇合部下方2 cm处离断肝总管，保留侧予以哈巴狗临时夹闭肝总管。本病例存在变异的右肝动脉，来源于CA并走行于胆管后方。弹性悬吊门静脉，完整清扫12组淋巴结；沿右肝动脉向足侧清扫周围淋巴结至CA，完整显露右肝动脉。
图2
示手术关键步骤
a：打开Kocher切口，显露下腔静脉和左肾静脉；b：SMA右后方入路，探查SMA根部血管有无肿瘤侵犯；c：沿SMA主干走行由根部进行钩突系膜的离断；d：贯穿胰后隧道；e：距离屈氏韧带15 cm处离断空肠；f：沿SMA走行进行钩突系膜离断及供血动脉分支的处理；g：胰十二指肠标本完整去血管化；h：最后离断胰腺；i：手术标本切除后画面；BD：胆管（bile duct）；PHA：肝固有动脉（proper hepatic artery）；PV： 门静脉（portal vein）；SV：脾静脉（splenic vein）；IMV：肠系膜下静脉（ inferior mesenteric vein）；IVC：下腔静脉（inferior vena cava）
SMA右侧入路下的钩突先行切除：助手向左侧提起胰头和十二指肠，沿左肾静脉与下腔静脉夹角处进行16a2组淋巴结清扫；于SMA根部打开表面血管鞘，显露SMA主干走行，向尾侧走行清扫14a组淋巴结（图2b）；于SMA根部上方3 cm区域清除右侧180° 神经鞘，显露CA根部，清除SMA及CA根部海德堡三角区域的神经及淋巴组织。显露清除CA主干上方走行的9组淋巴结（图2c）；然后继续沿左侧膈肌角走行清扫16a1组淋巴结；沿SMV主干走行贯穿胰后隧道，并适当向右侧游离胰腺颈部（图2d）；打开左侧“L”孔，距离屈氏韧带远端15 cm处离断空肠，并将肠系膜根部后方牵拉至右侧（图2e）；沿SMA走行方向头侧分别处理供血的动脉分支，即胰十二指肠下动脉（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA）和钩突动脉，分别予以夹闭后离断，直到完整解离SMA与胰腺标本（图2f）；沿SMV-门静脉轴后方继续完整清扫海德堡三角区淋巴结至CA；解离门静脉系统与胰腺标本（图2g）。离断胰腺颈部，胰管予以剪刀锐性离断（图2h）。一次性切割闭合器离断胃，以en-bloc切除标本并完成淋巴结清扫（图2i）。将标本装袋，延长观察孔切口长约5 cm，取出标本。然后依次完成胰肠、胆肠和胃肠吻合。
2 结果
5例患者均成功完成SMA右后入路联合钩突优先的LPD手术，无中转开腹，手术时间为（366±51）min，术中出血量为（140±42）mL，术后住院时间为（11±2）d。患者于术后第1天拔除胃管及导尿管，并可经口补充肠内营养制剂，并取腹腔引流液送检评估是否存在胰瘘。术后病理回示均达到R0切除。病理学检查：2例胰头高分化导管腺癌，1例胰头中-低分化导管腺癌，1例胰头低分化导管腺癌，1例十二指肠乳头中-低分化腺癌。术后患者均未出现胃肠瘘、胆汁漏，无明显胃瘫，2例患者出现生化瘘。5例患者术后随访时间为（7±2）个月，随访期间均未出现复发。5例患者的基本资料见表1。
表1
5例患者的术中及术后情况
3 讨论
以SMV-门静脉为中心的传统入路是LPD最为基础的入路。在静脉入路中需早期离断胰颈，可能导致不可切除肿瘤（SMA受累）无法早期发现而被迫采取R1甚至R2切除[6]。以SMA为中心的动脉入路可尽早判断SMA、CA等重要动脉是否受侵，并能提前显露变异的右肝动脉以避免副损伤[9]。因此，以SMA为中心的动脉入路行LPD已日趋广泛。
胰腺钩突解剖位置深在，由胰十二指肠下动脉与胰背动脉右支来源的钩突动脉环同时供血，并形成丰富的交通支[10]。因此，钩突的解剖分离历来是LPD的难点，其核心点在于如何完整切除钩突系膜及有效控制切除过程中的出血[11]。笔者团队近期采用SMA右后入路联合钩突优先的入路方式，手术均顺利完成，且取得了较为满意的临床疗效。在此研究中，5例患者均采用SMA右后入路联合钩突优先的手术方式，术中出血量为（140±42）mL，手术时间为（366±51）min，术后住院时间为（11±2）d，与Shin等[12]、Nickel等[13]、杨帆等[14]的研究中报道的术中出血量、手术时间、术后住院时间等相近。本研究中出现的术后并发症均为A级胰瘘，此类并发症对临床预后影响小，不会延长住院时间，说明此种右后入路联合钩突优先的手术入路是安全可行的。
右后入路联合钩突优先的手术入路通过显露SMA根部及CA根部，具有以下优势：首先，可在离断胰腺前判断有无动脉的侵犯，提高R0切除率，并显露保护变异的来源于SMA或CA的变异右肝动脉，减少副损伤。其次，海德堡三角区淋巴结清扫不全及胰腺系膜的不完整切除是术后肿瘤复发的重要原因[15-16]。右后方入路不仅能轻松完成海德堡三角区域淋巴结的清扫，还能薄层化胰腺系膜[17-19]，使得再由SMA足侧向近心端方向进行的钩突系膜离断变得容易。本手术方式最后行胰腺及胃的离断，此时胰颈部及胰头部的血供已完全离断，断胰腺时出血量明显减少。同时，还缩短了胰液对腹腔的污染时间。胃肠液、胆汁、胰液等消化液的污染，是术后腹腔感染及术后切口感染的独立危险因素[19-20]。而腹腔感染会对术后B/C级胰瘘的发生有不良影响，同时严重的腹腔内感染会提高患者的死亡率[21-22]。
不过SMA右后入路需要行扩大的Kocher切口，同时助手需将拟切除标本向左上方牵拉暴露，根据肿瘤“no-touch原则”，对于直径较大的肿瘤，有挤压肿瘤增加种植转移的风险[23]。据此，笔者认为较小的肿瘤可能才适合此入路方式，术者应根据肿瘤的具体情况及自己对SMA不同角度解剖的熟悉理解程度去制定个体化的手术入路来完成手术[24-25]。
总之，经SMA右后入路联合钩突优先的LPD是一种安全、可行的手术入路，尤其适用于直径≤2 cm的可切除肿瘤。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：刘作金作为主要研究者，参与设计研究；王佳国、游科收集并处理数据；汪宏翔撰写论文初稿；徐杰进行论文的修改及视频剪辑。所有作者都阅读并批准了最终稿件。
伦理声明：本研究已通过重庆医科大学的伦理审核批准。
