引用本文： 张翔, 刘硕, 廖天一, 蔡辉. 自体小肠移植的现状及进展. 中国普外基础与临床杂志, 2024, 31(3): 361-366. doi: 10.7507/1007-9424.202310053 复制
目前，腹腔内局部晚期恶性肿瘤的主要治疗手段仍然是手术切除，多学科协作团队在充分评估患者病情后选择合适的时机进行根治性手术，从而改善患者的临床预后[1-2]。然而当源于胰腺头部、肠系膜周围或腹膜后组织的肿瘤累及到肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）或其他腹腔动脉的根部时[3-5]，传统手术切除可能导致重要器官缺血，造成不可修复的损伤[6-7]。随着外科手术技术和器官保存技术的进步，同种异体小肠移植被提出作为解决这一问题的方案。理论上，同种异体小肠移植可替代失去功能的器官，然而由于免疫抑制剂的肿瘤学后果和器官供体的短缺，其应用受到限制。基于肾[8]、肝[9]及心脏[10]的离体手术和自体移植的成功应用，对于腹腔内包绕重要血管的复杂肿瘤，李朝龙等[11]在1996年首先提出并描述了肿瘤与小肠整体切除和肿瘤离体切除与自体小肠移植（intestinal autotransplantation，IATx）；随后Tzakis等[12]在2000年将IATx的手术过程进行了详细描述。IATx手术的优势在于，提供充分的手术暴露视野和无血手术区，从而更好地完成肿瘤R0切除，该方法使外科医生能够对常规无法手术切除的肿瘤进行R0切除，同时最大程度地保存器官。近年来吴国生等[13]提出了一种新的改进方法，在手术开始时先进行IATx，快速将小肠移至保存液中灌洗保存，然后同时进行体内肿瘤根治性切除，以提高肿瘤的R0切除率。目前，对于包绕SMA根部超过180° 的腹腔内肿瘤患者，使用IATx已成为一种可行性的手术选择。笔者现对国内外IATx的研究进展进行综述，探讨其手术适应证、临床预后、关键技术步骤、潜在并发症等情况，为临床应用提供参考。
1 IATx的临床应用现状
计算机检索PubMed、Web of Science等外文数据库以及中国知网等中文数据库，检索时间从1996年1月至2023年8月，共检索到了96例接受IATx患者，发现肿瘤多数位于胰头部（61例） [11, 14-22]，其次是位于肠系膜根部（20例） [17, 20, 23-25] 和腹膜后（12例） [17, 19, 26]，位于其他部位有3例[14, 27-28]。
1.1 包饶SMA肿瘤的来源
从文献综述中归纳的肿瘤类型来源大体主要分为三类：胰腺、肠系膜及腹膜后，还有少数其他来源。
1.1.1 来源于胰腺的肿瘤
发生于胰腺的肿瘤，尤其是位于胰腺头部的肿瘤，由于解剖位置特殊，常在诊断时已累及SMA及其周围组织。根据国际胰腺外科研究组[29]的定义，若肿瘤包绕SMA超过180°则被视为不可切除的胰腺癌，不推荐常规切除SMA。然而采用姑息性手术切除后切缘阳性与肿瘤复发及较差预后密切相关；相反，若采用将肿瘤完全切除的根治性手术可获得较长的生存期[22, 30-31]。根治性手术如扩大胰十二指肠切除术在处理主要动脉或静脉受累时技术上具有挑战性，通常伴随着较高的围术期并发症和死亡率[7, 32]。对于累及SMA的胰腺癌，有研究者[33]采取了IATx这一创新手术技术，以提高治疗效果并改善患者预后，然而由于该技术的复杂性，报道的病例仍然相对有限。为了进一步完善IATx这项技术，吴国生等[34]提出了一种新的手术方式，即体外切除肿瘤联合IATx，成功提高了患者的肿瘤R0切除率和总体手术切除率，为胰腺癌的治疗提供了一种创新而有效的方法[22]。
1.1.2 来源于肠系膜的肿瘤
肠系膜原发肿瘤解剖复杂，容易累及腹腔内重要血管。IATx治疗在肠系膜肿瘤中展现出潜在的广泛适应性，包括纤维瘤[17, 20, 23-24]、类癌[25]、胆管癌[28]、平滑肌肉瘤[17, 26]、复杂血管异常[14, 27]和其他诊断[20-21]。其中肠系膜硬纤维瘤在累及主要肠系膜血管时被认为是IATx的绝对适应证。硬纤维瘤源于肠系膜的纤维化和成纤维细胞增生，可能由家族性腺瘤性息肉病或加德纳综合征引发[25, 35-36]。尽管家族性息肉病患者发生硬纤维瘤的频率为4%～32%，但仅有8%的硬纤维瘤发生于肠系膜[37]，这些肠系膜硬纤维瘤可侵袭肠系膜主要血管如SMA并导致肠梗阻。尽管硬纤维瘤的组织学表现良性且转移潜能小，但一旦侵犯重要脏器和血管将危及患者生命。目前手术治疗是唯一被证实对硬纤维瘤有效的方法[38]。然而有文献[39]报道手术切除后5年内局部复发率超过50%。因此，硬纤维瘤患者的治疗应确保手术切缘阴性。当肠系膜肿瘤与邻近组织侵犯严重并累及主要肠系膜血管时，IATx成为了硬纤维瘤R0切除的最优选择[14]。IATx有效处理了肠系膜肿瘤，尤其是硬纤维瘤，提供了一种较为有效的治疗选择，确保了R0切除率，为患者的临床疗效改善提供了有力支持。
1.1.3 来源于腹膜后及其他罕见肠系膜重要血管侵犯的肿瘤
原发性腹膜后肿瘤是一种罕见的肿瘤类型，它起源于腹膜后间隙，最初由软组织如脂肪、肌肉、神经、淋巴结和血管或淋巴管发展而来，这些肿瘤可侵入腹膜后器官和主要的腹膜后腔结构，如腹主动脉、下腔静脉和输尿管。良性的腹膜后肿瘤通常生长缓慢，早期阶段往往无症状，而在出现症状时已经相当大；除了腹膜后肿瘤外，还有一些罕见的肿瘤，如SMA夹层和神经节细胞瘤。在诊断时，以上这些肿瘤通常已包绕并侵犯重要器官和主要血管结构，使得手术难以完全切除[40-41]。新辅助放射治疗虽然提供了一种治疗选择，但非R0切除后容易导致局部复发[42]。在此背景下，IATx的出现，通过提供体外小肠保护条件，在保护重要血管、组织和器官的同时，允许完全切除腹膜后肿瘤，从而可改善了这些肿瘤患者的不良预后。
1.2 术前评估和患者选择
由于肿瘤切除联合IATx是一项较大的外科手术，因此，对于考虑进行此手术的患者，需要进行严格的术前评估。首先，需组建一个多学科协作团队，包括外科医生、肿瘤内科医生、消化内科医生、影像和超声科医生、营养科医生以及具有移植护理经验的护士，通过协作团队全面评估患者的身体储备功能，因为患者必须具备足够的身体储备功能才能耐受这一复杂大手术，年轻患者且功能储备良好的情况将被优先考虑。多学科协作团队不仅需要关注患者的生理状况，还需要对患者特定的肿瘤生物学特点进行深入讨论和判断。多学科协作团队的评估有助于建立一个有价值的诊断和指导治疗的体系。从肿瘤生物学的角度来看，IATx适用于病情稳定、对新辅助化学药物治疗有良好反应的患者。有文献[22]报道，对于影像学评估在3～6个月内肿瘤负荷稳定或缩小，且无全身转移或肿瘤标志物稳定或呈下降趋势的患者，术后复发风险明显降低。
1.3 关键的手术步骤
关于IATx手术的关键步骤主要包括以下几个主要手术步骤，这些步骤在不同文献中可能存在一些差异。有研究者[13-14]根据以往经验进一步发展了一种改良的体外器官保存方法，有效降低了术后短肠综合征的风险，并更高效地实现了肿瘤的R0切除。关键的手术步骤示意图见图1。
图1
示IATx手术关键步骤示意图
a：肿瘤侵犯SMA（红圈中为侵犯SMA的肿瘤）；b：IATx准备（切断并结扎肠系膜血管）；c：体内切除肿瘤；d：同时将自体小肠于体外低温保存；e：IATx后的血管和消化道重建效果图
1.3.1 暴露SMA并判断肿瘤侵犯血管程度
手术从中线剖腹切口开始，排除肝脏、腹膜表面、十二指肠和空肠弯曲和盆腔转移后，从左肾静脉前方、胰头或颈部后方暴露SMA根部，检查肿瘤侵犯SMA程度，然后决定是否可行IATx和肿瘤根治性切除。
1.3.2 离断肠系膜上动静脉并将小肠移植物于体外低温保存
先横断胃远端，沿着肝十二指肠韧带逐步暴露出重要的腹腔内血管，并沿着主动脉的前表面进行分离，暴露SMA，在SMA远端部位确定好后续移植血管的吻合尺寸后离断血管，取出移植物并立即用冷的组氨酸-酮戊二酸溶液冲洗动脉，直到从静脉流出透亮的组氨酸-酮戊二酸溶液，然后将小肠移植物保持冷藏直至使用。
1.3.3 体内肿瘤根治性扩大切除
根据肿瘤侵犯腹腔脏器程度，判断是否行腹腔肿瘤根治性切除术、整体联合胰十二指肠切除术、结肠切除术等。
1.3.4 自体小肠移植物移植回体内并进行胃肠道重建
在肿瘤根治性切除和完全止血后，将自体移植物小心移入手术区域并通过肾下主动脉或保留的SMA残端进行血运重建，移植物肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）可以吻合到腔静脉或肾静脉，后续进行胃肠道重建。
1.4 自体小肠移植后的临床预后
自1996年李朝龙等[11]首次成功应用IATx技术治疗1例胰头癌并伴有肠系膜静脉侵犯以来，综述了全球文献报道的90余例IATx患者。目前一些大容量中心实施胰十二指肠切除术后围术期病死率可达1%～3%[43]。理论上说，广泛的胰十二指肠切除术和IATx可能与较高的病死率相关，但在中国最新的一项36例胰腺癌新辅助治疗后IATx联合胰腺癌根治性切除的报道[22]中，只有2例患者因术后多器官衰竭死亡，患者确诊后和手术后的中位总生存期分别为21.4个月和14.5个月。结果提示，尽管手术复杂性增加，但胰腺癌根治术联合IATx在合适的患者中可以获得良好的生存期且并未增加术后死亡的风险。
2 离体小肠的器官保存
取下小肠移植物后，SMA远端分支的位置可以通过触诊和透照来识别，SMV通常位于 SMA 的右前外侧。然后将小肠移植物用简单的针迹标记以识别近端和远端，并使用胃肠吻合器分开。在标记线处横断切除血管，取出移植物并立即用冷（＜5 ℃）的组氨酸色氨酸-酮戊二酸溶液冲洗动脉，直到获得从静脉中清晰的回流，然后将小肠移植物在保存液中冷藏直至使用。综合既往文献[44-46]中描述的器官保存方法及溶液，目前最优方案是UW（Wisconsin大学）相关改良溶液，它具有较强的抗氧化能力，补充氨基酸甘氨酸、丙氨酸和精氨酸、N-乙酰组氨酸等，具有出色的抗氧化和冷耐受性能，为离体小肠保存提供了可靠的保障。
3 IATx过程中关键技术步骤的选择
综合既往文献，不同的术者对于IATx的关键步骤的选择持有不同的观点，以下着重讨论不同手术方式的特点以及最新文献报道中手术技术改进后的优势。
3.1 肿瘤体内/体外切除的选择
目前有两种不同的方法来完成IATx。第一种是原位IATx，是由Lai等[47]早期描述的方法，采用离体方法完成肿瘤切除后的IATx，类似于肠道同种异体移植的方法。在体外切除肿瘤的过程中，肿瘤连同肠系膜根部、部分或整个胰腺、十二指肠、小肠或右结肠被整体切除，并在体外用冷冻保存液冲洗SMA。手术者在体外将肿瘤完全切除，术后植入自体小肠并重建血管和胃肠道。这些操作的优点在于，允许在一个无血的体外环境进行肿瘤切除和血管重建，对组织和器官的伤害减到最小。第二种是体内IATx，是由吴国生等[13]进一步发展了的一种改良方法，首先选择和获取一节段性自体小肠移植物，以确保足够长度的小肠，从而降低术后短肠综合征的发生风险，然后同时在体内进行完全肿瘤切除和体外小肠低温灌注保存。这种改变缩短了小肠缺血时间，可以更好地保护健康的小肠自体移植物不受长时间热缺血的潜在损害，并允许随后有条不紊地进行较长时间的体内肿瘤剥离过程；并且小肠切除后手术视野能充分显露，有助于腹膜后淋巴结和神经组织的充分清扫；在体外器官灌注过程中也可以更好地遵循微创肿瘤操作的一般原则，降低肿瘤植入的风险。
3.2 肠系膜血管重建的选择
如果残留SMA有足够长度，可与移植肠动脉直接进行端端吻合；如果动静脉长度过短和口径细小，可采用自体血管或异体血管桥接。自体血管或异体血管桥接可降低血管并发症的风险，保证了移植物植入的成功率，但是重建过程中冷缺血时间会增加。根据Wu等[48]的经验，髂内动脉和静脉分别是SMA和SMV重建安全有效的肠道异体移植物，因为它们具有足够的长度（3～4 cm）和直径，此重建过程通常需要20～30 min，但是可以极大地减轻术后发生血管并发症的危险。术后密切监护，应用彩色多普勒超声检查小肠血流情况，及时发现问题，可以避免出现移植物坏死丢失。
3.3 门静脉或腔静脉引流的选择
理论上，腔静脉引流的生理性不如门静脉引流，但在肝功能正常情况下，它通常具有较低的代谢后果风险[49]，即如果在患者肝功能正常情况下，腔静脉吻合方式通常不会造成肝功能异常。在施行根治性胰十二指肠切除联合IATx时，有时需结扎切断脾静脉，此时移植小肠静脉需与门静脉吻合，以保证肝脏有充分血供。选择静脉引流的原则是，保证肝脏充足血供，评估肝功能正常后，通常采用移植小肠静脉与下腔静脉进行端侧吻合，静脉血液直接回流进入体循环而不经过肝脏[14]。
4 小肠移植术后并发症
从1996年早期开展IATx到目前，随着手术技术的不断改进，自体小肠移植物热缺血的时间已经显著降低，术后肠移植物缺血、丢失的发生率越来越低，生存方面由于通过多学科协作团队对于患者适应证的把握，患者术后的生存期也逐步延长，但是IATx作为腹部较大的手术还存在着一些目前还未克服的并发症。
4.1 早期移植物丢失
由SMA血栓形成引起的小肠自体移植物丢失是IATx术后的严重早期并发症。早期能及时发现小肠的缺血坏死对于避免不可逆的肠损害至关重要，但目前缺乏明确判断早期移植物丢失的策略[50]。血清乳酸（>2 mmol/L）和肠扩张（>2.5 cm）可能是检测肠缺血的潜在标志物[51]，多普勒超声在评估肠系膜血流方面起着很大的作用，可以早期判断小肠功能。但由于早期移植物丢失的后果严重，因此建议在高度怀疑的情况下，及时开腹探查有助于纠正任何肠缺血进展为不可逆性肠梗死。
4.2 胰瘘
术后胰瘘是胰十二指肠切除术后最严重的并发症之一。接受常规胰十二指肠切除术的患者中胰肠吻合口漏的发生率为11%～19%[52]，这对围术期发病率和病死率有显著影响。与IATx一起进行胰十二指肠切除术后，患者发生胰肠、胰胆吻合口渗漏的风险增加[20]。因此，在IATx手术期间，应始终高度关注残留胰腺。常规评估胰腺切面的血液供应是否充足，如果认为不充足应切除更多缺血的胰腺，甚至可以考虑进行全胰腺切除术，以避免这种致命的缺血并发症。根据吴国生等[13]的经验，为了减少缺血并发症，应考虑优化胰腺残端的血液供应，包括精细的手术技术和适当选择胰胃吻合术或胰胆管吻合术。
4.3 胃排空延迟
在无任何机械性梗阻的情况下胃排空延迟是胰腺手术后最常见的并发症之一[53]，这种并发症可能与胰头和肠系膜上血管解剖期间上消化道的去神经和去血管化有关，大多数胰腺手术后患者的胃排空延迟通常在6～12周内自行缓解[54-55]。由于缺乏相关数据的报道，目前尚不清楚广泛胰十二指肠切除术联合IATx后这种并发症的发生率和严重程度。不过有研究者[13]建议在手术时放置胃造口管以缓解症状，并插入空肠营养管以提供肠内进食。
4.4 术后出血
对于术后24 h内的早期腹腔内出血通常根据腹腔血性引流液多少、血红蛋白水平以及影像学检查结果来判断是否需要再次手术止血。有既往文献[15]报道，1例患者术后48 h内出现腹腔内血肿，经过急诊腹部CT检查判断需要再次剖腹手术止血。术后1周以上的延迟出血是胰瘘侵蚀腹膜后血管引起的，需要行急诊手术处理[20]。
5 总结
本系统综述结果表明，对于包裹腹腔重要血管的局部晚期肿瘤，通过仔细术前评估和手术计划，IATx结合肿瘤切除术是一种有效的选择方案，可以达到肿瘤的R0切除，为患者提供良好的临床和预后结果。但此种手术方案在技术上要求很高，可能只能在有小肠移植经验的中心进行。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：张翔查阅文献、设计选题及撰写文章；刘硕和廖天一参与查阅文献；蔡辉校对文章及指导选题设计。
目前，腹腔内局部晚期恶性肿瘤的主要治疗手段仍然是手术切除，多学科协作团队在充分评估患者病情后选择合适的时机进行根治性手术，从而改善患者的临床预后[1-2]。然而当源于胰腺头部、肠系膜周围或腹膜后组织的肿瘤累及到肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）或其他腹腔动脉的根部时[3-5]，传统手术切除可能导致重要器官缺血，造成不可修复的损伤[6-7]。随着外科手术技术和器官保存技术的进步，同种异体小肠移植被提出作为解决这一问题的方案。理论上，同种异体小肠移植可替代失去功能的器官，然而由于免疫抑制剂的肿瘤学后果和器官供体的短缺，其应用受到限制。基于肾[8]、肝[9]及心脏[10]的离体手术和自体移植的成功应用，对于腹腔内包绕重要血管的复杂肿瘤，李朝龙等[11]在1996年首先提出并描述了肿瘤与小肠整体切除和肿瘤离体切除与自体小肠移植（intestinal autotransplantation，IATx）；随后Tzakis等[12]在2000年将IATx的手术过程进行了详细描述。IATx手术的优势在于，提供充分的手术暴露视野和无血手术区，从而更好地完成肿瘤R0切除，该方法使外科医生能够对常规无法手术切除的肿瘤进行R0切除，同时最大程度地保存器官。近年来吴国生等[13]提出了一种新的改进方法，在手术开始时先进行IATx，快速将小肠移至保存液中灌洗保存，然后同时进行体内肿瘤根治性切除，以提高肿瘤的R0切除率。目前，对于包绕SMA根部超过180° 的腹腔内肿瘤患者，使用IATx已成为一种可行性的手术选择。笔者现对国内外IATx的研究进展进行综述，探讨其手术适应证、临床预后、关键技术步骤、潜在并发症等情况，为临床应用提供参考。
1 IATx的临床应用现状
计算机检索PubMed、Web of Science等外文数据库以及中国知网等中文数据库，检索时间从1996年1月至2023年8月，共检索到了96例接受IATx患者，发现肿瘤多数位于胰头部（61例） [11, 14-22]，其次是位于肠系膜根部（20例） [17, 20, 23-25] 和腹膜后（12例） [17, 19, 26]，位于其他部位有3例[14, 27-28]。
1.1 包饶SMA肿瘤的来源
从文献综述中归纳的肿瘤类型来源大体主要分为三类：胰腺、肠系膜及腹膜后，还有少数其他来源。
1.1.1 来源于胰腺的肿瘤
发生于胰腺的肿瘤，尤其是位于胰腺头部的肿瘤，由于解剖位置特殊，常在诊断时已累及SMA及其周围组织。根据国际胰腺外科研究组[29]的定义，若肿瘤包绕SMA超过180°则被视为不可切除的胰腺癌，不推荐常规切除SMA。然而采用姑息性手术切除后切缘阳性与肿瘤复发及较差预后密切相关；相反，若采用将肿瘤完全切除的根治性手术可获得较长的生存期[22, 30-31]。根治性手术如扩大胰十二指肠切除术在处理主要动脉或静脉受累时技术上具有挑战性，通常伴随着较高的围术期并发症和死亡率[7, 32]。对于累及SMA的胰腺癌，有研究者[33]采取了IATx这一创新手术技术，以提高治疗效果并改善患者预后，然而由于该技术的复杂性，报道的病例仍然相对有限。为了进一步完善IATx这项技术，吴国生等[34]提出了一种新的手术方式，即体外切除肿瘤联合IATx，成功提高了患者的肿瘤R0切除率和总体手术切除率，为胰腺癌的治疗提供了一种创新而有效的方法[22]。
1.1.2 来源于肠系膜的肿瘤
肠系膜原发肿瘤解剖复杂，容易累及腹腔内重要血管。IATx治疗在肠系膜肿瘤中展现出潜在的广泛适应性，包括纤维瘤[17, 20, 23-24]、类癌[25]、胆管癌[28]、平滑肌肉瘤[17, 26]、复杂血管异常[14, 27]和其他诊断[20-21]。其中肠系膜硬纤维瘤在累及主要肠系膜血管时被认为是IATx的绝对适应证。硬纤维瘤源于肠系膜的纤维化和成纤维细胞增生，可能由家族性腺瘤性息肉病或加德纳综合征引发[25, 35-36]。尽管家族性息肉病患者发生硬纤维瘤的频率为4%～32%，但仅有8%的硬纤维瘤发生于肠系膜[37]，这些肠系膜硬纤维瘤可侵袭肠系膜主要血管如SMA并导致肠梗阻。尽管硬纤维瘤的组织学表现良性且转移潜能小，但一旦侵犯重要脏器和血管将危及患者生命。目前手术治疗是唯一被证实对硬纤维瘤有效的方法[38]。然而有文献[39]报道手术切除后5年内局部复发率超过50%。因此，硬纤维瘤患者的治疗应确保手术切缘阴性。当肠系膜肿瘤与邻近组织侵犯严重并累及主要肠系膜血管时，IATx成为了硬纤维瘤R0切除的最优选择[14]。IATx有效处理了肠系膜肿瘤，尤其是硬纤维瘤，提供了一种较为有效的治疗选择，确保了R0切除率，为患者的临床疗效改善提供了有力支持。
1.1.3 来源于腹膜后及其他罕见肠系膜重要血管侵犯的肿瘤
原发性腹膜后肿瘤是一种罕见的肿瘤类型，它起源于腹膜后间隙，最初由软组织如脂肪、肌肉、神经、淋巴结和血管或淋巴管发展而来，这些肿瘤可侵入腹膜后器官和主要的腹膜后腔结构，如腹主动脉、下腔静脉和输尿管。良性的腹膜后肿瘤通常生长缓慢，早期阶段往往无症状，而在出现症状时已经相当大；除了腹膜后肿瘤外，还有一些罕见的肿瘤，如SMA夹层和神经节细胞瘤。在诊断时，以上这些肿瘤通常已包绕并侵犯重要器官和主要血管结构，使得手术难以完全切除[40-41]。新辅助放射治疗虽然提供了一种治疗选择，但非R0切除后容易导致局部复发[42]。在此背景下，IATx的出现，通过提供体外小肠保护条件，在保护重要血管、组织和器官的同时，允许完全切除腹膜后肿瘤，从而可改善了这些肿瘤患者的不良预后。
1.2 术前评估和患者选择
由于肿瘤切除联合IATx是一项较大的外科手术，因此，对于考虑进行此手术的患者，需要进行严格的术前评估。首先，需组建一个多学科协作团队，包括外科医生、肿瘤内科医生、消化内科医生、影像和超声科医生、营养科医生以及具有移植护理经验的护士，通过协作团队全面评估患者的身体储备功能，因为患者必须具备足够的身体储备功能才能耐受这一复杂大手术，年轻患者且功能储备良好的情况将被优先考虑。多学科协作团队不仅需要关注患者的生理状况，还需要对患者特定的肿瘤生物学特点进行深入讨论和判断。多学科协作团队的评估有助于建立一个有价值的诊断和指导治疗的体系。从肿瘤生物学的角度来看，IATx适用于病情稳定、对新辅助化学药物治疗有良好反应的患者。有文献[22]报道，对于影像学评估在3～6个月内肿瘤负荷稳定或缩小，且无全身转移或肿瘤标志物稳定或呈下降趋势的患者，术后复发风险明显降低。
1.3 关键的手术步骤
关于IATx手术的关键步骤主要包括以下几个主要手术步骤，这些步骤在不同文献中可能存在一些差异。有研究者[13-14]根据以往经验进一步发展了一种改良的体外器官保存方法，有效降低了术后短肠综合征的风险，并更高效地实现了肿瘤的R0切除。关键的手术步骤示意图见图1。
图1
示IATx手术关键步骤示意图
a：肿瘤侵犯SMA（红圈中为侵犯SMA的肿瘤）；b：IATx准备（切断并结扎肠系膜血管）；c：体内切除肿瘤；d：同时将自体小肠于体外低温保存；e：IATx后的血管和消化道重建效果图
1.3.1 暴露SMA并判断肿瘤侵犯血管程度
手术从中线剖腹切口开始，排除肝脏、腹膜表面、十二指肠和空肠弯曲和盆腔转移后，从左肾静脉前方、胰头或颈部后方暴露SMA根部，检查肿瘤侵犯SMA程度，然后决定是否可行IATx和肿瘤根治性切除。
1.3.2 离断肠系膜上动静脉并将小肠移植物于体外低温保存
先横断胃远端，沿着肝十二指肠韧带逐步暴露出重要的腹腔内血管，并沿着主动脉的前表面进行分离，暴露SMA，在SMA远端部位确定好后续移植血管的吻合尺寸后离断血管，取出移植物并立即用冷的组氨酸-酮戊二酸溶液冲洗动脉，直到从静脉流出透亮的组氨酸-酮戊二酸溶液，然后将小肠移植物保持冷藏直至使用。
1.3.3 体内肿瘤根治性扩大切除
根据肿瘤侵犯腹腔脏器程度，判断是否行腹腔肿瘤根治性切除术、整体联合胰十二指肠切除术、结肠切除术等。
1.3.4 自体小肠移植物移植回体内并进行胃肠道重建
在肿瘤根治性切除和完全止血后，将自体移植物小心移入手术区域并通过肾下主动脉或保留的SMA残端进行血运重建，移植物肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）可以吻合到腔静脉或肾静脉，后续进行胃肠道重建。
1.4 自体小肠移植后的临床预后
自1996年李朝龙等[11]首次成功应用IATx技术治疗1例胰头癌并伴有肠系膜静脉侵犯以来，综述了全球文献报道的90余例IATx患者。目前一些大容量中心实施胰十二指肠切除术后围术期病死率可达1%～3%[43]。理论上说，广泛的胰十二指肠切除术和IATx可能与较高的病死率相关，但在中国最新的一项36例胰腺癌新辅助治疗后IATx联合胰腺癌根治性切除的报道[22]中，只有2例患者因术后多器官衰竭死亡，患者确诊后和手术后的中位总生存期分别为21.4个月和14.5个月。结果提示，尽管手术复杂性增加，但胰腺癌根治术联合IATx在合适的患者中可以获得良好的生存期且并未增加术后死亡的风险。
2 离体小肠的器官保存
取下小肠移植物后，SMA远端分支的位置可以通过触诊和透照来识别，SMV通常位于 SMA 的右前外侧。然后将小肠移植物用简单的针迹标记以识别近端和远端，并使用胃肠吻合器分开。在标记线处横断切除血管，取出移植物并立即用冷（＜5 ℃）的组氨酸色氨酸-酮戊二酸溶液冲洗动脉，直到获得从静脉中清晰的回流，然后将小肠移植物在保存液中冷藏直至使用。综合既往文献[44-46]中描述的器官保存方法及溶液，目前最优方案是UW（Wisconsin大学）相关改良溶液，它具有较强的抗氧化能力，补充氨基酸甘氨酸、丙氨酸和精氨酸、N-乙酰组氨酸等，具有出色的抗氧化和冷耐受性能，为离体小肠保存提供了可靠的保障。
3 IATx过程中关键技术步骤的选择
综合既往文献，不同的术者对于IATx的关键步骤的选择持有不同的观点，以下着重讨论不同手术方式的特点以及最新文献报道中手术技术改进后的优势。
3.1 肿瘤体内/体外切除的选择
目前有两种不同的方法来完成IATx。第一种是原位IATx，是由Lai等[47]早期描述的方法，采用离体方法完成肿瘤切除后的IATx，类似于肠道同种异体移植的方法。在体外切除肿瘤的过程中，肿瘤连同肠系膜根部、部分或整个胰腺、十二指肠、小肠或右结肠被整体切除，并在体外用冷冻保存液冲洗SMA。手术者在体外将肿瘤完全切除，术后植入自体小肠并重建血管和胃肠道。这些操作的优点在于，允许在一个无血的体外环境进行肿瘤切除和血管重建，对组织和器官的伤害减到最小。第二种是体内IATx，是由吴国生等[13]进一步发展了的一种改良方法，首先选择和获取一节段性自体小肠移植物，以确保足够长度的小肠，从而降低术后短肠综合征的发生风险，然后同时在体内进行完全肿瘤切除和体外小肠低温灌注保存。这种改变缩短了小肠缺血时间，可以更好地保护健康的小肠自体移植物不受长时间热缺血的潜在损害，并允许随后有条不紊地进行较长时间的体内肿瘤剥离过程；并且小肠切除后手术视野能充分显露，有助于腹膜后淋巴结和神经组织的充分清扫；在体外器官灌注过程中也可以更好地遵循微创肿瘤操作的一般原则，降低肿瘤植入的风险。
3.2 肠系膜血管重建的选择
如果残留SMA有足够长度，可与移植肠动脉直接进行端端吻合；如果动静脉长度过短和口径细小，可采用自体血管或异体血管桥接。自体血管或异体血管桥接可降低血管并发症的风险，保证了移植物植入的成功率，但是重建过程中冷缺血时间会增加。根据Wu等[48]的经验，髂内动脉和静脉分别是SMA和SMV重建安全有效的肠道异体移植物，因为它们具有足够的长度（3～4 cm）和直径，此重建过程通常需要20～30 min，但是可以极大地减轻术后发生血管并发症的危险。术后密切监护，应用彩色多普勒超声检查小肠血流情况，及时发现问题，可以避免出现移植物坏死丢失。
3.3 门静脉或腔静脉引流的选择
理论上，腔静脉引流的生理性不如门静脉引流，但在肝功能正常情况下，它通常具有较低的代谢后果风险[49]，即如果在患者肝功能正常情况下，腔静脉吻合方式通常不会造成肝功能异常。在施行根治性胰十二指肠切除联合IATx时，有时需结扎切断脾静脉，此时移植小肠静脉需与门静脉吻合，以保证肝脏有充分血供。选择静脉引流的原则是，保证肝脏充足血供，评估肝功能正常后，通常采用移植小肠静脉与下腔静脉进行端侧吻合，静脉血液直接回流进入体循环而不经过肝脏[14]。
4 小肠移植术后并发症
从1996年早期开展IATx到目前，随着手术技术的不断改进，自体小肠移植物热缺血的时间已经显著降低，术后肠移植物缺血、丢失的发生率越来越低，生存方面由于通过多学科协作团队对于患者适应证的把握，患者术后的生存期也逐步延长，但是IATx作为腹部较大的手术还存在着一些目前还未克服的并发症。
4.1 早期移植物丢失
由SMA血栓形成引起的小肠自体移植物丢失是IATx术后的严重早期并发症。早期能及时发现小肠的缺血坏死对于避免不可逆的肠损害至关重要，但目前缺乏明确判断早期移植物丢失的策略[50]。血清乳酸（>2 mmol/L）和肠扩张（>2.5 cm）可能是检测肠缺血的潜在标志物[51]，多普勒超声在评估肠系膜血流方面起着很大的作用，可以早期判断小肠功能。但由于早期移植物丢失的后果严重，因此建议在高度怀疑的情况下，及时开腹探查有助于纠正任何肠缺血进展为不可逆性肠梗死。
4.2 胰瘘
术后胰瘘是胰十二指肠切除术后最严重的并发症之一。接受常规胰十二指肠切除术的患者中胰肠吻合口漏的发生率为11%～19%[52]，这对围术期发病率和病死率有显著影响。与IATx一起进行胰十二指肠切除术后，患者发生胰肠、胰胆吻合口渗漏的风险增加[20]。因此，在IATx手术期间，应始终高度关注残留胰腺。常规评估胰腺切面的血液供应是否充足，如果认为不充足应切除更多缺血的胰腺，甚至可以考虑进行全胰腺切除术，以避免这种致命的缺血并发症。根据吴国生等[13]的经验，为了减少缺血并发症，应考虑优化胰腺残端的血液供应，包括精细的手术技术和适当选择胰胃吻合术或胰胆管吻合术。
4.3 胃排空延迟
在无任何机械性梗阻的情况下胃排空延迟是胰腺手术后最常见的并发症之一[53]，这种并发症可能与胰头和肠系膜上血管解剖期间上消化道的去神经和去血管化有关，大多数胰腺手术后患者的胃排空延迟通常在6～12周内自行缓解[54-55]。由于缺乏相关数据的报道，目前尚不清楚广泛胰十二指肠切除术联合IATx后这种并发症的发生率和严重程度。不过有研究者[13]建议在手术时放置胃造口管以缓解症状，并插入空肠营养管以提供肠内进食。
4.4 术后出血
对于术后24 h内的早期腹腔内出血通常根据腹腔血性引流液多少、血红蛋白水平以及影像学检查结果来判断是否需要再次手术止血。有既往文献[15]报道，1例患者术后48 h内出现腹腔内血肿，经过急诊腹部CT检查判断需要再次剖腹手术止血。术后1周以上的延迟出血是胰瘘侵蚀腹膜后血管引起的，需要行急诊手术处理[20]。
5 总结
本系统综述结果表明，对于包裹腹腔重要血管的局部晚期肿瘤，通过仔细术前评估和手术计划，IATx结合肿瘤切除术是一种有效的选择方案，可以达到肿瘤的R0切除，为患者提供良好的临床和预后结果。但此种手术方案在技术上要求很高，可能只能在有小肠移植经验的中心进行。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：张翔查阅文献、设计选题及撰写文章；刘硕和廖天一参与查阅文献；蔡辉校对文章及指导选题设计。
