引用本文： 刘一人, 佟铸, 崔世军, 谷涌泉, 郭连瑞. 特殊位置锁骨下动脉瘤治疗方式的探讨. 中国普外基础与临床杂志, 2024, 31(5): 608-611. doi: 10.7507/1007-9424.202310076 复制
锁骨下动脉全程均可发生动脉瘤，其直径大于正常直径的1.5倍即可被认定为动脉瘤[1]。锁骨下动脉瘤（subclavian artery aneurysm，SAA）发生率并不高，在外周动脉瘤中仅占1%[2]。分为动脉壁全层扩张的真性动脉瘤及动脉壁破裂后形成的假性动脉瘤。动脉粥样硬化、胸廓出口综合征、大动脉炎、特纳综合征、马凡综合征等常引起真性动脉瘤，常见于老年人；而外伤、动脉壁的变性坏死、感染、医源性损伤等常常导致假性动脉瘤的发生[3]。治疗上目前多以介入治疗为主[4]，特殊位置的SAA是指动脉瘤累及锁骨下动脉起始部、累及同侧椎动脉或累及同侧颈动脉的病变，在治疗上存在一定难度，这些位置不仅涉及动脉瘤的妥善处理，同样涉及到主动脉弓、椎动脉及颈动脉的处理，而这些血管涉及到颅内的血供，缺血会导致严重并发症[5]。笔者现就各类特殊位置的SAA作一总结，为临床提供更多的治疗方案参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析首都医科大学宣武医院血管外科2017–2023年期间诊断并实施手术治疗的4例锁骨下真性动脉瘤患者的临床资料，4例患者均具有手术指征（动脉瘤的干预指征除了直径外，也包括瘤体破裂、偏心生长及出现压迫症状[6]），患者动脉瘤直径均大于2.5 cm。4例患者的SAA分别累及主动脉弓（1例）、椎动脉（2例）及颈动脉（1例）；女1例，男3例；年龄分别为39、40、60和 66岁，病程分别为1、1、2和12个月。患者血沉、C-反应蛋白及风湿免疫指标均正常。4例患者入院后行彩色多普勒超声及CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）检查，以明确动脉瘤的大小及位置；行头部核磁共振检查以排除脑梗死。
1.2 术前准备
4例患者完善常规术前检查，评估手术耐受程度，术前常规双抗（阿司匹林肠溶片100 mg/d，硫酸氢氯吡格雷75 mg/d）治疗5 d。术前行上肢动脉和颅内、外动脉的超声和CTA检查，主要评估动脉瘤解剖形态和流入道及流出道情况，了解瘤体与椎动脉、颈内动脉以及主动脉弓的关系，并评估椎动脉是否为优势侧。
1.3 手术方法
行单纯介入治疗的2例患者采用局部麻醉，采用Seldinger技术穿刺置入动脉鞘，通过动脉鞘给予肝素（50 U/kg，华北制药股份有限公司），并根据手术时间实时追加注射2 000 U/h的肝素。 1例术前造影确认 SAA 累及椎动脉，置入的覆膜支架覆盖受累的非优势侧椎动脉 （图1a和1b）。1例右锁骨下动脉近端动脉瘤累及同侧颈动脉，需同时处理同侧颈动脉，故采用对吻支架技术分别于颈总动脉和锁骨下动脉内各置入1枚覆膜支架，两支架近端共同开口于无名动脉内（图1c和1d）。1例SAA累及椎动脉且需保留椎动脉，采用对吻支架技术分别于锁骨下动脉和椎动脉内各置入1枚覆膜支架，两支架近端共同开口于无名动脉内，同时行弹簧圈栓塞瘤腔+腋-腋动脉搭桥术以保证上肢血供（图1e～1g）。1例系左侧锁骨下动脉根部动脉瘤，采用主动脉腔内修复技术+SAA栓塞+腋-腋动脉旁路移植术治疗，以保证左上肢及左椎动脉的血供（图1h～1j）。4例患者术中见动脉血流通畅，未发现夹层及远端栓塞，脑实质显影良好，无造影剂外溢。
图1
示4例SAA患者的治疗情况
a、b：为右侧SAA 累及椎动脉（非优势侧）患者，行覆膜支架隔绝动脉瘤并覆盖受累的非优势侧椎动脉，弹簧圈栓塞动脉瘤预防椎动脉血流反流入瘤腔，a图中白箭所指为动脉瘤，b图中白箭所指为置入的支架。c、d：为右锁骨下动脉近端动脉瘤累及同侧颈动脉患者，采用对吻支架技术分别于颈总动脉和锁骨下动脉内各置入1枚覆膜支架，c图中白箭所指为动脉瘤，d图中两白箭分别所指为右颈动脉及锁骨下动脉内置入的支架。e～g：为SAA累及椎动脉且需保留椎动脉患者，采用对吻支架技术分别于锁骨下动脉和椎动脉内各置入1枚覆膜支架，同时行弹簧圈栓塞瘤腔+腋-腋动脉搭桥术，e图中白箭所指为椎动脉及颈动脉内置入的支架，f图中白箭所指为弹簧圈栓塞的瘤腔，g图中白箭所指为腋-腋动脉搭桥。h～j：为左侧锁骨下动脉根部动脉瘤患者，采用主动脉腔内修复技术+动脉瘤栓塞+腋-腋动脉旁路移植术治疗，h图中白箭所指为动脉瘤，i图中白箭所指弹簧圈栓塞的瘤腔，j图中白箭所指为腋-腋动脉搭桥
1.4 术后处理及随访
术后观察患者颅内及上肢血供情况、穿刺点血肿、术后出血和血管通畅情况。术后主要给予抗血小板处理，给予口服阿司匹林肠溶片 100 mg/d、硫酸氢氯吡格雷75 mg/d，规律口服3个月。此后，患者长期服用阿司匹林肠溶片100 mg/d。术后1、3和6个月门诊复查超声，以后每6个月复查1次超声，以了解锁骨下动脉、颈动脉、椎动脉及桥血管的通畅性。介入治疗成功的标准为治疗后SAA消失且无内漏发生，随访过程中若血管腔狭窄 >50%则视为再狭窄。
1.5 结果
1.5.1 手术及相关并发症
4例患者的手术治疗均获得成功，无内漏发生。手术时间分别为65、70、130和140 min；未出现手术失败及动脉血管破裂、栓塞或闭塞并发症，未发生穿刺点血肿、假性动脉瘤及术后出血情况；围手术期未见肺部感染病例。4例患者治疗后均无头晕及脑梗死发生。
1.5.2 通畅率
4例患者分别随访8、30、42和60个月，术后规律超声随访。在长期随访中，有3例患者的血管通畅， 1例 SAA累及同侧非优势侧椎动脉的患者，术后8个月出现锁骨下动脉支架闭塞，患者复查中无不适症状，未再进行手术，继续抗血小板治疗。4例患者的具体治疗方法及结果见表1。
表1
4例SAA患者的治疗方法及结果
2 讨论
2.1 SAA的症状及体征
大部分SAA无明显症状及体征，只有25%的动脉瘤表现出症状[7]。本组4例患者均无明显症状及体征。常见SAA的症状及体征如下，临床医生在工作中需注意诊断及鉴别。① 肩背部疼痛，多提示动脉瘤破裂或先兆破裂；② 动脉瘤内血栓脱落导致的栓塞症状[8]；③ 压迫症状，包括神经及气管的压迫症状；④ 极少数患者因动脉瘤压迫肺部导致患者咳血。SAA无特异性临床体征，当动脉瘤逐渐增大至一定程度时可出现锁骨上窝搏动性包块。
2.2 椎动脉及颈动脉的重建
椎动脉是后循环的主要血供[9]，后循环缺血的风险明显高于前循环，患者的预后比较差[10]，死亡率为20%～30%[11]。本组3例患者涉及椎动脉的处理。对于椎动脉的重建可采取支架置入[2]和搭桥的方式。对于非优势侧椎动脉可以考虑不予重建[12]，由对侧或侧支循环来代偿，患者不会有临床症状出现[13-14]。本组1例患者封闭椎动脉后未发生任何并发症。为了进一步确保手术的安全，术中可以用球囊阻断椎动脉血供15 min，若术中未出现头部不适，可封闭椎动脉；若患者存在缺血表现则需重建椎动脉，包括支架置入和搭桥[15-16]。关于椎动脉重建建议遵循以下原则：① 术前行超声及CTA检查充分评估，排除非优势椎动脉；② 术中造影明确颅内血供的交通，进一步球囊阻断处理椎动脉后再次造影明确血流情况；③ 如患者血流交通良好无症状可考虑封闭该侧椎动脉，否则需重建椎动脉；④ 颈动脉负责前循环的血供，需进行血运重建[17-18]。 目前，对颈动脉的血运重建有支架及搭桥两种方式，本组有1例患者采用了支架重建颈内动脉的方式。该方式和国内的研究[19]结果一致，并且效果良好。
2.3 SAA的手术方式
SAA治疗方法包括开放手术治疗、腔内介入治疗以及杂交手术。对于远端位于斜角肌间隙的SAA，常常受锁骨及第1肋骨挤压，置入的支架容易变形或断裂，故该部位动脉瘤选择开放手术更合适。对于破裂的SAA在出现以下情况时应尽快手术：血凝块产生压迫和锁骨下动脉断裂。年老体弱的患者更适于腔内治疗[20]。覆膜支架腔内修复具有创伤小、手术风险较低、并发症较少等优点。也有报道使用多层支架技术[21]，在维持分支血管血流通畅的同时导致动脉瘤血栓形成。虽然在技术上是可行的，但中长期的结果尚未报道[8-11]。本组4例患者的SAA采用了多种方式相结合的方法进行治疗，收到满意效果。在随访中1例患者覆膜支架闭塞，可能与支架的选择有关。本组4例患者4种特殊部位的SAA的治疗均收到良好的短期效果，其长期效果还需进一步观察，需要大宗病例的报道验证。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：刘一人负责撰写文章，佟铸负责图片收集，崔世军负责随访，郭连瑞和谷涌泉负责文章指导及手术指导。
伦理声明：本研究通过了首都医科大学宣武医院伦理委员会的审批，批文编号：临研审［2022］223号-修正1。
锁骨下动脉全程均可发生动脉瘤，其直径大于正常直径的1.5倍即可被认定为动脉瘤[1]。锁骨下动脉瘤（subclavian artery aneurysm，SAA）发生率并不高，在外周动脉瘤中仅占1%[2]。分为动脉壁全层扩张的真性动脉瘤及动脉壁破裂后形成的假性动脉瘤。动脉粥样硬化、胸廓出口综合征、大动脉炎、特纳综合征、马凡综合征等常引起真性动脉瘤，常见于老年人；而外伤、动脉壁的变性坏死、感染、医源性损伤等常常导致假性动脉瘤的发生[3]。治疗上目前多以介入治疗为主[4]，特殊位置的SAA是指动脉瘤累及锁骨下动脉起始部、累及同侧椎动脉或累及同侧颈动脉的病变，在治疗上存在一定难度，这些位置不仅涉及动脉瘤的妥善处理，同样涉及到主动脉弓、椎动脉及颈动脉的处理，而这些血管涉及到颅内的血供，缺血会导致严重并发症[5]。笔者现就各类特殊位置的SAA作一总结，为临床提供更多的治疗方案参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析首都医科大学宣武医院血管外科2017–2023年期间诊断并实施手术治疗的4例锁骨下真性动脉瘤患者的临床资料，4例患者均具有手术指征（动脉瘤的干预指征除了直径外，也包括瘤体破裂、偏心生长及出现压迫症状[6]），患者动脉瘤直径均大于2.5 cm。4例患者的SAA分别累及主动脉弓（1例）、椎动脉（2例）及颈动脉（1例）；女1例，男3例；年龄分别为39、40、60和 66岁，病程分别为1、1、2和12个月。患者血沉、C-反应蛋白及风湿免疫指标均正常。4例患者入院后行彩色多普勒超声及CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）检查，以明确动脉瘤的大小及位置；行头部核磁共振检查以排除脑梗死。
1.2 术前准备
4例患者完善常规术前检查，评估手术耐受程度，术前常规双抗（阿司匹林肠溶片100 mg/d，硫酸氢氯吡格雷75 mg/d）治疗5 d。术前行上肢动脉和颅内、外动脉的超声和CTA检查，主要评估动脉瘤解剖形态和流入道及流出道情况，了解瘤体与椎动脉、颈内动脉以及主动脉弓的关系，并评估椎动脉是否为优势侧。
1.3 手术方法
行单纯介入治疗的2例患者采用局部麻醉，采用Seldinger技术穿刺置入动脉鞘，通过动脉鞘给予肝素（50 U/kg，华北制药股份有限公司），并根据手术时间实时追加注射2 000 U/h的肝素。 1例术前造影确认 SAA 累及椎动脉，置入的覆膜支架覆盖受累的非优势侧椎动脉 （图1a和1b）。1例右锁骨下动脉近端动脉瘤累及同侧颈动脉，需同时处理同侧颈动脉，故采用对吻支架技术分别于颈总动脉和锁骨下动脉内各置入1枚覆膜支架，两支架近端共同开口于无名动脉内（图1c和1d）。1例SAA累及椎动脉且需保留椎动脉，采用对吻支架技术分别于锁骨下动脉和椎动脉内各置入1枚覆膜支架，两支架近端共同开口于无名动脉内，同时行弹簧圈栓塞瘤腔+腋-腋动脉搭桥术以保证上肢血供（图1e～1g）。1例系左侧锁骨下动脉根部动脉瘤，采用主动脉腔内修复技术+SAA栓塞+腋-腋动脉旁路移植术治疗，以保证左上肢及左椎动脉的血供（图1h～1j）。4例患者术中见动脉血流通畅，未发现夹层及远端栓塞，脑实质显影良好，无造影剂外溢。
图1
示4例SAA患者的治疗情况
a、b：为右侧SAA 累及椎动脉（非优势侧）患者，行覆膜支架隔绝动脉瘤并覆盖受累的非优势侧椎动脉，弹簧圈栓塞动脉瘤预防椎动脉血流反流入瘤腔，a图中白箭所指为动脉瘤，b图中白箭所指为置入的支架。c、d：为右锁骨下动脉近端动脉瘤累及同侧颈动脉患者，采用对吻支架技术分别于颈总动脉和锁骨下动脉内各置入1枚覆膜支架，c图中白箭所指为动脉瘤，d图中两白箭分别所指为右颈动脉及锁骨下动脉内置入的支架。e～g：为SAA累及椎动脉且需保留椎动脉患者，采用对吻支架技术分别于锁骨下动脉和椎动脉内各置入1枚覆膜支架，同时行弹簧圈栓塞瘤腔+腋-腋动脉搭桥术，e图中白箭所指为椎动脉及颈动脉内置入的支架，f图中白箭所指为弹簧圈栓塞的瘤腔，g图中白箭所指为腋-腋动脉搭桥。h～j：为左侧锁骨下动脉根部动脉瘤患者，采用主动脉腔内修复技术+动脉瘤栓塞+腋-腋动脉旁路移植术治疗，h图中白箭所指为动脉瘤，i图中白箭所指弹簧圈栓塞的瘤腔，j图中白箭所指为腋-腋动脉搭桥
1.4 术后处理及随访
术后观察患者颅内及上肢血供情况、穿刺点血肿、术后出血和血管通畅情况。术后主要给予抗血小板处理，给予口服阿司匹林肠溶片 100 mg/d、硫酸氢氯吡格雷75 mg/d，规律口服3个月。此后，患者长期服用阿司匹林肠溶片100 mg/d。术后1、3和6个月门诊复查超声，以后每6个月复查1次超声，以了解锁骨下动脉、颈动脉、椎动脉及桥血管的通畅性。介入治疗成功的标准为治疗后SAA消失且无内漏发生，随访过程中若血管腔狭窄 >50%则视为再狭窄。
1.5 结果
1.5.1 手术及相关并发症
4例患者的手术治疗均获得成功，无内漏发生。手术时间分别为65、70、130和140 min；未出现手术失败及动脉血管破裂、栓塞或闭塞并发症，未发生穿刺点血肿、假性动脉瘤及术后出血情况；围手术期未见肺部感染病例。4例患者治疗后均无头晕及脑梗死发生。
1.5.2 通畅率
4例患者分别随访8、30、42和60个月，术后规律超声随访。在长期随访中，有3例患者的血管通畅， 1例 SAA累及同侧非优势侧椎动脉的患者，术后8个月出现锁骨下动脉支架闭塞，患者复查中无不适症状，未再进行手术，继续抗血小板治疗。4例患者的具体治疗方法及结果见表1。
表1
4例SAA患者的治疗方法及结果
2 讨论
2.1 SAA的症状及体征
大部分SAA无明显症状及体征，只有25%的动脉瘤表现出症状[7]。本组4例患者均无明显症状及体征。常见SAA的症状及体征如下，临床医生在工作中需注意诊断及鉴别。① 肩背部疼痛，多提示动脉瘤破裂或先兆破裂；② 动脉瘤内血栓脱落导致的栓塞症状[8]；③ 压迫症状，包括神经及气管的压迫症状；④ 极少数患者因动脉瘤压迫肺部导致患者咳血。SAA无特异性临床体征，当动脉瘤逐渐增大至一定程度时可出现锁骨上窝搏动性包块。
2.2 椎动脉及颈动脉的重建
椎动脉是后循环的主要血供[9]，后循环缺血的风险明显高于前循环，患者的预后比较差[10]，死亡率为20%～30%[11]。本组3例患者涉及椎动脉的处理。对于椎动脉的重建可采取支架置入[2]和搭桥的方式。对于非优势侧椎动脉可以考虑不予重建[12]，由对侧或侧支循环来代偿，患者不会有临床症状出现[13-14]。本组1例患者封闭椎动脉后未发生任何并发症。为了进一步确保手术的安全，术中可以用球囊阻断椎动脉血供15 min，若术中未出现头部不适，可封闭椎动脉；若患者存在缺血表现则需重建椎动脉，包括支架置入和搭桥[15-16]。关于椎动脉重建建议遵循以下原则：① 术前行超声及CTA检查充分评估，排除非优势椎动脉；② 术中造影明确颅内血供的交通，进一步球囊阻断处理椎动脉后再次造影明确血流情况；③ 如患者血流交通良好无症状可考虑封闭该侧椎动脉，否则需重建椎动脉；④ 颈动脉负责前循环的血供，需进行血运重建[17-18]。 目前，对颈动脉的血运重建有支架及搭桥两种方式，本组有1例患者采用了支架重建颈内动脉的方式。该方式和国内的研究[19]结果一致，并且效果良好。
2.3 SAA的手术方式
SAA治疗方法包括开放手术治疗、腔内介入治疗以及杂交手术。对于远端位于斜角肌间隙的SAA，常常受锁骨及第1肋骨挤压，置入的支架容易变形或断裂，故该部位动脉瘤选择开放手术更合适。对于破裂的SAA在出现以下情况时应尽快手术：血凝块产生压迫和锁骨下动脉断裂。年老体弱的患者更适于腔内治疗[20]。覆膜支架腔内修复具有创伤小、手术风险较低、并发症较少等优点。也有报道使用多层支架技术[21]，在维持分支血管血流通畅的同时导致动脉瘤血栓形成。虽然在技术上是可行的，但中长期的结果尚未报道[8-11]。本组4例患者的SAA采用了多种方式相结合的方法进行治疗，收到满意效果。在随访中1例患者覆膜支架闭塞，可能与支架的选择有关。本组4例患者4种特殊部位的SAA的治疗均收到良好的短期效果，其长期效果还需进一步观察，需要大宗病例的报道验证。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：刘一人负责撰写文章，佟铸负责图片收集，崔世军负责随访，郭连瑞和谷涌泉负责文章指导及手术指导。
伦理声明：本研究通过了首都医科大学宣武医院伦理委员会的审批，批文编号：临研审［2022］223号-修正1。
