经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME）经过10余年的发展，目前已经在低位直肠癌保肛手术中占有重要地位。现有研究表明，taTME在治疗低位直肠癌的短期疗效和远期疗效方面与传统腹腔镜无显著差异，而taTME在术后功能恢复方面具有潜在的优势。随着taTME技术的成熟，经肛腔镜手术入路也逐渐在临床被应用于其他直肠肿瘤及吻合口狭窄、侧方淋巴结清扫等场景。临床实践表明，经肛腔镜入路能更精准地对盆腔组织进行解剖游离，大大降低了复杂盆腔疾病的手术难度，提高手术安全性，为临床提供了新的思路。
引用本文： 罗双灵, 康亮. 经肛腔镜手术入路在全直肠系膜切除术以外的应用. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(12): 1415-1420. doi: 10.7507/1007-9424.202311037 复制
经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME）是指采用经肛腔镜手术入路进行全直肠系膜切除的手术方式[1]。它最早于2010年由Patricia Sylla和Antonio Lacy首次报道[2]。经过10余年的发展，taTME已经成为了低位直肠癌保肛的重要手术方式之一。经肛入路由于独特的手术视角，在低位直肠癌手术过程中更有利于术者确定远切缘，而在腔镜的放大效果下，术者能更清晰地分辨精细的解剖结构。多项回顾性研究结果表明，taTME在治疗低位直肠癌时具有更好的手术切除质量和远切缘[3-4]，尤其是针对T4期肿瘤、骨盆狭窄等困难情况，taTME具有潜在的优势[5-6]。近期笔者团队[7]牵头发表的关于taTME对比腹腔镜手术在低位直肠癌中的前瞻性多中心随机对照研究也表明两者在短期疗效方面无显著差异，而taTME组在术后恢复方面优于传统腹腔镜手术。
在临床应用过程中，除了治疗直肠癌行全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）外，经肛腔镜手术入路还可以用于直肠良性肿瘤局部切除，直肠吻合口狭窄切除重建，甚至全盆腔脏器切除等方面，且具有其独特的优势。笔者结合个人实践对经肛腔镜手术入路在TME以外的应用情况进行综述，希望能对结直肠外科同行提供一定的参考。
1 直肠肿瘤经肛腔镜下局部切除
对于直肠腺瘤及病理特征良好的T1期直肠癌，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南[8]推荐对直径 <3 cm的肿瘤可采用经肛局部切除的方式。而对于其他可以行局部切除的直肠肿瘤，如直肠胃肠道间质瘤、直肠神经内分泌肿瘤等，经肛腔镜入路也提供了一种更加微创的手术方式。
1.1 直肠腺瘤或分化程度良好的T1期直肠癌
经肛腔镜手术最早于1982年德国的Buess发明了硬质经肛操作平台经肛门内镜微创手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM），应用于早期直肠癌的局部切除[9]。长期的随访结果表明TEM治疗直肠绒毛状腺瘤具有良好的安全性及有效性[10]。对于分化程度良好的T1期直肠癌，TEM具有与根治性手术类似的治疗效果[11]。对于环周的巨大绒毛状腺瘤，在充分进行术前评估的情况下进行TEM也是安全有效的，但对直径超过5 cm的良性病变手术操作有一定的难度，增加了并发症发生率及切缘阳性率，需要在有经验的中心开展。Serra-Aracil等[12]纳入507例直肠腺瘤采用TEM进行局部切除的病例，其中肿瘤直径小于5 cm者309例，162例肿瘤直径为5～7.9 cm，36例肿瘤直径超过8 cm。 3组的并发症发生率分别为17.5% 、26.5%和36.1%（P<0.001）。Khoury等[13]纳入25例TEM局部切除直肠腺瘤的病例，肿瘤直径为（5.7±0.9）cm，肿瘤距肛门的中位距离为8 cm（1～17 cm），17例病例切缘阴性，7例患者切缘阳性，1例患者切缘未确定，中位随访时间24.2个月，3年局部复发率为10.9%。
相对于TEM手术采用的硬质平台，近年来采用软质经肛操作平台进行局部切除被称为经肛门微创手术（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）。TAMIS最大的特点就是经肛操作平台安装相对简单方便，而且可以使用常规的腹腔镜设备和器械[14]。Lee等[15]纳入200例TAMIS进行直肠腺瘤及早期直肠癌局部切除的病例，其中90例为良性，110例为恶性，环周切缘阳性率为7%，平均手术时间为 69.5 min，术后并发症发生率为11%，其中最常见的并发症为出血（9%）、尿潴留（4%）和皮下气肿（3%），中位随访时间 14.4 个月，局部复发率为6%，远处转移率为2%。另一项研究[16]对比了TEM于TAMIS在治疗直肠腺瘤及早期直肠癌中的疗效，该研究纳入247例TEM病例及181例TAMIS病例，结果显示2组在环周切缘阳性率、手术并发症发生率、局部复发率及5年生存率方面无明显差异，而TAMIS组的手术时间及住院时间更短。Stipa等[17]采用病例匹配的方式对比了TEM与TAMIS在治疗直肠良性肿瘤及早期直肠癌的中的效果，研究纳入132例TAMIS病例和69例TEM病例，结果显示2组在R0切除率和手术并发症发生率方面无显著差异，而TAMIS的手术时间更短。另一项研究[18]纳入53例TEM和68例TAMIS的病例，结果显示TAMIS手术时间更短，术后二次住院率更低。
笔者认为，经肛腔镜入路进行直肠腺瘤及早期直肠癌局部切除的安全性及有效性已经得到了充分的验证，其相对于taTME学习曲线更短，适合于早期经肛腔镜手术的开展。内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）、TEM和TAMIS 这3种治疗方式各有优缺点，术者应根据自己熟悉的手术方式进行选择。
1.2 直肠神经内分泌肿瘤
神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）是一类起源于肽能神经元和神经内分泌细胞，具有神经内分泌分化并表达神经内分泌标志物的少见肿瘤，可发生于全身各处，以肺及胃肠胰NEN最常见。直肠NEN多表现为直肠黏膜下隆起，多在结肠镜检查时被偶然发现，约80%的直肠NEN最大径 ＜1 cm，仅5%的直肠NEN最大径 ＞2 cm；80%～88%的直肠NEN在诊断时肿瘤病灶局限，12%～20%的直肠NEN在诊断时已合并淋巴结和（或）远处转移。按照2022版WHO分类标准[19]，根据增殖情况分为了G1、G2和G3级。
对于没有淋巴结转移、分化程度良好的直肠NEN，ESD 或经肛局部切除是主要的治疗方式。Shi等[20]纳入144例采用TEM进行直肠NEN手术切除的病例，其中G1、G2和G3级的肿瘤分别占比为81.2%、18.1%和0.6%，中位肿瘤直径为0.6 cm（0.3～2.0 cm），阴性切缘率达到98.6%，术后并发症发生率为2.1%，术后中位随访时间75.5个月（24～168个月）， 3例患者由于其他原因死亡，2例患者出现了远处转移。Lie等[21]纳入58例直肠NEN病例采用TEM治疗，肿瘤直径为（7.4 ± 3.8）mm，86.4%病例的肿瘤为G1期，手术时间为（37.2 ± 17.2）min， 所有患者的手术切缘均为阴性，在术后随访过程中有3例分别在2.1、4.5和12.5年时复发。一项研究[22]对比了内镜下ESD切除和TEM治疗直径在2 cm以下的直肠NEN的治疗效果，结果显示ESD的R0切除率明显低于TEM手术（ESD的 71.2% 比TEM 的92.3%，P=0.005），但在手术时间 ［ESD 的22 min（11～65）min 比TEM 的35 min （17～160 min）， P<0.001］ 及住院时间 ［ESD 的2.5 d（1～5 d）比TEM 的4 d （3～8 d），P<0.001］ 方面ESD更具有优势。对于采用TAMIS技术治疗直肠NEN目前研究较少。Hayashi等[23]纳入25例采用TAMIS技术进行直肠NEN局部切除的病例，中位手术时间为80.5 min（53～124 min），失血量约1 mL（1～12 mL），中位随访时间54个月，未发现复发病例。因此，目前对于直肠NEN，采用内镜切除或TEM手术各有优势，而TAMIS手术在NEN中的应用还需要更多的研究数据支持。
1.3 直肠间质瘤
胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤。位于直肠的间质瘤相对少见，约占所有GIST的5%。直肠间质瘤由于解剖位置特殊，且毗邻重要脏器，手术切除难度大，术后局部复发率较高[24]。Bai等[25]纳入42例采用TEM治疗的直肠间质瘤患者，肿瘤平均直径为2.87 cm，中位距肛门距离为4 cm，中位手术时间为42.5 min，失血量约为5 mL；所有病例均达到了R0切除，中位随访时间为77个月，总生存率达到100%，有3例患者出现局部复发，1例患者出现远处转移。Punnen等[26]采用TEM治疗了7例直肠间质瘤患者，肿瘤中位直径为3 cm （2～5.7 cm），中位距肛门距离为4 cm（2.5～6 cm），该研究7例患者中有3例患者切缘阳性。Yang等[27]纳入了64例直肠间质瘤手术治疗的患者，其中29例为经肛入路，35例为非经肛入路，研究结果显示经肛入路在术后并发症发生率、保肛率、R0切除率及预后方面均具有一定的优势。TAMIS技术在直肠间质瘤中的应用目前仅见个案报道[28]，其有效性及安全性仍有待进一步研究证实。笔者在实践中发现，对肿瘤直径较小的直肠间质瘤采用经肛腔镜入路手术创伤小，术后恢复快，且术后功能恢复较好；而对于直径较大的直肠间质瘤，经过伊马替尼治疗后，肿瘤与周围组织分界欠清晰，采用经肛腔镜局部切除仍有一定的优势，部分肿瘤可结合腹腔镜入路联合处理。
2 直肠吻合口狭窄
直肠吻合口狭窄是直肠癌手术后常见的并发症之一。根据吻合口狭窄的程度可分为膜状狭窄及管状狭窄。对于膜状狭窄，常常采用扩肛或内镜下球囊扩张等方式可获得较好的治疗效果。但对于管状狭窄，内镜下扩张或切开往往治疗效果欠佳，常需要进行狭窄段肠管切除重建。由于狭窄肠管周围疤痕增生严重，与周围组织分界欠清晰，传统经腹入路在处理狭窄病变时手术难度大，术中出血风险高。
采用经肛入路TEM设备辅助吻合口狭窄的处理较早有个案报道。Kato 等[29]及D’Ambrosio等[30]分别报道了使用TEM设备放射状切开直肠吻合口狭窄的方法，均取得了较好的治疗效果。近期也有使用TAMIS平台进行狭窄切开的报道[31-32]。Zhou等[33]纳入9例直肠吻合口狭窄的病例，狭窄距肛门距离5～12 cm，狭窄处平均直径为0.3 cm；其中8例患者成功进行了狭窄处切开，平均手术时间为50 min；在随访过程中，造口还纳率达到88%。笔者团队[34]采用经肛腔镜入路联合经腹进行吻合口狭窄肠管切除重建，在早期完成的17例病例中，腹腔镜完成率达到80%，中位手术时间约为190 min，经肛操作时间平均76 min，中位术中失血量约为100 mL，对比单纯经腹入路手术安全性更高，随访中造口还纳率接近90%。目前笔者团队已经完成了近80例经肛经腹联合直肠吻合口狭窄切除的病例。笔者认为经肛经腹联合方式处理此类复杂病例具有明显的优势。狭窄肠管与骶前静脉丛及前方前列腺或阴道分界欠清晰，经腹操作空间狭小，难度大；而经肛腔镜入路能更精准地判断正确的游离层面，操作空间相对较大，能明显降低该类手术的并发症发生率，缩短手术时间，为解决这一临床难题提供了新的思路。
3 直肠弥漫性海绵状血管瘤
直肠弥漫性海绵状血管瘤（diffuse cavernous haemangioma，DCH）是一种罕见的直肠良性病变，好发于青少年，主要症状表现为长期反复便血，容易误诊为痔疮。Wang等[35]报道的17例病例中，从出现症状到确诊的中位时间为17.63年。该病变特点为直肠肠管及系膜血管迂曲扩张，直肠系膜明显增厚，内镜下表现为多发性黏膜下血管怒张，呈紫色或紫蓝色结节。介入栓塞能短时间内减少便血的频率，但根治仍需进行病变肠管切除。由于发病率较低，既往文献主要为个案报道。传统经腹手术由于操作难度较大，术中出血风险高，绝大部分患者需要采用腹会阴联合切除的手术方式[36-37]。考虑到直肠DCH的发病以青年人居多，永久性造口给患者身心带来较大影响。此前有学者提出袖套式切除结肠肛管吻合治疗直肠乙状结肠DCH，避免了永久性的结肠造口，但由于切除的范围局限，手术切除不够彻底，术后还有血管瘤残留可能[38]。笔者团队[39]于2017年采用经肛腔镜技术治疗直肠DCH，通过taTME完整切除病变肠管，术中可见病变肠管系膜血管迂曲扩张，在经肛视野下能更清楚地分辨其与周围脏器的间隙，从而达到保留肛门括约肌及肛门功能的目的。之后笔者团队[40]又用该方式治疗了6例同类型的病例，术中的中位失血量仅为50 mL，没有患者需要永久性造口。笔者认为，对于直肠DCH此类罕见且手术难度较大的直肠疾病，经肛经腹联合的方式能最大程度地降低手术风险，保留肛门功能，为患者带来获益。
4 家族性腺瘤性息肉病或溃疡性结肠炎
对于家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）或溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）需要行全结直肠切除的患者，回肠储袋肛管吻合（ileal pouch-anal anastomosis，IPAA）是首选的手术方式。IPAA储袋手术保留肛门排便，避免了永久性造口，从而显著改善了患者的生活质量。
Truong等[41]对比了炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）患者采用常规的开放手术与经肛入路两种IPAA手术方式的治疗效果，该研究纳入100例开放手术病例和65例经肛入路病例，其结果显示经肛组术中失血量明显少于开放组 ［100 mL（50～150 mL）比 150 mL （100～250） mL，P= 0.007］，住院时间也少了2 d（P<0.001），但是吻合口漏的发生率经肛组明显升高 （11% 比 2%，P=0.03），研究者认为这与学习曲线相关。另一项研究中纳入了216例UC 需要行IPAA的患者，119例采用经腹的方式，97例采用经肛的方式，该研究使用了反应术后并发症情况的综合并发症指数（comprehensive complication index，CCI）评分进行对比分析，结果显示经肛组术后CCI评分显著低于经腹组 ［13.1 比 18.25，95%CI为 （–9.79，–0.51），P=0.03］，而且经肛组术后恢复进食时间更快，术后住院时间更短，但2组在手术时间方面无显著差异[42]。
5 经肛腔镜下侧方淋巴结清扫
侧方淋巴结转移是低位直肠癌的重要转移途径，对于明确有侧方淋巴结转移的患者，目前中国专家共识推荐进行治疗性的侧方淋巴结清扫[43]。侧方淋巴结清扫的范围主要包括髂内淋巴结（No.263d、No.263p）组和闭孔（No.283）组[44]。侧方淋巴结清扫由于涉及输尿管、髂内外动静脉、闭孔神经、盆内脏神经等重要的脏器，手术难度较大。经肛腔镜入路从空间距离上更接近于侧方淋巴结区域。2018年Aliba等[45]进行了经肛腔镜侧方淋巴结清扫的探索，从S4神经外侧进行游离，可以直接到达闭孔淋巴结，总的手术时间为598 min，术中出血量为62 mL。Matsuda等[46]报道了采用经肛经腹联合进行侧方淋巴结清扫的案例，认为经肛经腹联合能明显缩短手术时间，降低手术难度，尤其是在髂内动脉最远端的部分。笔者团队也采用经肛经腹联合的方式进行了侧方淋巴结清扫，5例患者均顺利完成手术，无中转开腹病例，手术时间为（295.6±97.7）min，术中出血量为70 mL（50～500 mL），1例患者术后出现腹腔出血，经保守治疗后治愈；另4例无术后切口感染、骶前脓肿、盆腔脓肿、吻合口漏、吻合口狭窄等其他围手术期并发症[47]。笔者认为，经肛腔镜入路在清扫No.283组淋巴结时对比经腹入路具有明显的优势，而清扫No.263组淋巴结时由于操作角度问题可能与经腹联合更容易操作。除了上述的临床应用，近年来还有关于经肛腔镜辅助下全盆腔脏器联合切除的报道[48]。笔者团队还利用经肛腔镜入路进行了完全经肛腔镜下右半结肠癌根治术[49]。
6 小结
综上所述，经肛腔镜入路近年来在直肠良恶性疾病的治疗中有一定程度的探索，虽然还未得到充分的验证，但是经肛入路的视野确实为解决一些临床复杂问题提供了新的思路。相信随着术者对于经肛腔镜操作越来越熟练，对于直肠及周围脏器的解剖认识越来越清晰，以及医疗器械设备的进步，尤其是单孔机器人的出现，经肛腔镜入路手术能在更多的疾病中发挥出优势。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了中国普外基础与临床杂志的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：本文作者中罗双灵完成文章初稿，康亮进行审阅及修改。
经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME）是指采用经肛腔镜手术入路进行全直肠系膜切除的手术方式[1]。它最早于2010年由Patricia Sylla和Antonio Lacy首次报道[2]。经过10余年的发展，taTME已经成为了低位直肠癌保肛的重要手术方式之一。经肛入路由于独特的手术视角，在低位直肠癌手术过程中更有利于术者确定远切缘，而在腔镜的放大效果下，术者能更清晰地分辨精细的解剖结构。多项回顾性研究结果表明，taTME在治疗低位直肠癌时具有更好的手术切除质量和远切缘[3-4]，尤其是针对T4期肿瘤、骨盆狭窄等困难情况，taTME具有潜在的优势[5-6]。近期笔者团队[7]牵头发表的关于taTME对比腹腔镜手术在低位直肠癌中的前瞻性多中心随机对照研究也表明两者在短期疗效方面无显著差异，而taTME组在术后恢复方面优于传统腹腔镜手术。
在临床应用过程中，除了治疗直肠癌行全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）外，经肛腔镜手术入路还可以用于直肠良性肿瘤局部切除，直肠吻合口狭窄切除重建，甚至全盆腔脏器切除等方面，且具有其独特的优势。笔者结合个人实践对经肛腔镜手术入路在TME以外的应用情况进行综述，希望能对结直肠外科同行提供一定的参考。
1 直肠肿瘤经肛腔镜下局部切除
对于直肠腺瘤及病理特征良好的T1期直肠癌，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南[8]推荐对直径 <3 cm的肿瘤可采用经肛局部切除的方式。而对于其他可以行局部切除的直肠肿瘤，如直肠胃肠道间质瘤、直肠神经内分泌肿瘤等，经肛腔镜入路也提供了一种更加微创的手术方式。
1.1 直肠腺瘤或分化程度良好的T1期直肠癌
经肛腔镜手术最早于1982年德国的Buess发明了硬质经肛操作平台经肛门内镜微创手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM），应用于早期直肠癌的局部切除[9]。长期的随访结果表明TEM治疗直肠绒毛状腺瘤具有良好的安全性及有效性[10]。对于分化程度良好的T1期直肠癌，TEM具有与根治性手术类似的治疗效果[11]。对于环周的巨大绒毛状腺瘤，在充分进行术前评估的情况下进行TEM也是安全有效的，但对直径超过5 cm的良性病变手术操作有一定的难度，增加了并发症发生率及切缘阳性率，需要在有经验的中心开展。Serra-Aracil等[12]纳入507例直肠腺瘤采用TEM进行局部切除的病例，其中肿瘤直径小于5 cm者309例，162例肿瘤直径为5～7.9 cm，36例肿瘤直径超过8 cm。 3组的并发症发生率分别为17.5% 、26.5%和36.1%（P<0.001）。Khoury等[13]纳入25例TEM局部切除直肠腺瘤的病例，肿瘤直径为（5.7±0.9）cm，肿瘤距肛门的中位距离为8 cm（1～17 cm），17例病例切缘阴性，7例患者切缘阳性，1例患者切缘未确定，中位随访时间24.2个月，3年局部复发率为10.9%。
相对于TEM手术采用的硬质平台，近年来采用软质经肛操作平台进行局部切除被称为经肛门微创手术（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）。TAMIS最大的特点就是经肛操作平台安装相对简单方便，而且可以使用常规的腹腔镜设备和器械[14]。Lee等[15]纳入200例TAMIS进行直肠腺瘤及早期直肠癌局部切除的病例，其中90例为良性，110例为恶性，环周切缘阳性率为7%，平均手术时间为 69.5 min，术后并发症发生率为11%，其中最常见的并发症为出血（9%）、尿潴留（4%）和皮下气肿（3%），中位随访时间 14.4 个月，局部复发率为6%，远处转移率为2%。另一项研究[16]对比了TEM于TAMIS在治疗直肠腺瘤及早期直肠癌中的疗效，该研究纳入247例TEM病例及181例TAMIS病例，结果显示2组在环周切缘阳性率、手术并发症发生率、局部复发率及5年生存率方面无明显差异，而TAMIS组的手术时间及住院时间更短。Stipa等[17]采用病例匹配的方式对比了TEM与TAMIS在治疗直肠良性肿瘤及早期直肠癌的中的效果，研究纳入132例TAMIS病例和69例TEM病例，结果显示2组在R0切除率和手术并发症发生率方面无显著差异，而TAMIS的手术时间更短。另一项研究[18]纳入53例TEM和68例TAMIS的病例，结果显示TAMIS手术时间更短，术后二次住院率更低。
笔者认为，经肛腔镜入路进行直肠腺瘤及早期直肠癌局部切除的安全性及有效性已经得到了充分的验证，其相对于taTME学习曲线更短，适合于早期经肛腔镜手术的开展。内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）、TEM和TAMIS 这3种治疗方式各有优缺点，术者应根据自己熟悉的手术方式进行选择。
1.2 直肠神经内分泌肿瘤
神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）是一类起源于肽能神经元和神经内分泌细胞，具有神经内分泌分化并表达神经内分泌标志物的少见肿瘤，可发生于全身各处，以肺及胃肠胰NEN最常见。直肠NEN多表现为直肠黏膜下隆起，多在结肠镜检查时被偶然发现，约80%的直肠NEN最大径 ＜1 cm，仅5%的直肠NEN最大径 ＞2 cm；80%～88%的直肠NEN在诊断时肿瘤病灶局限，12%～20%的直肠NEN在诊断时已合并淋巴结和（或）远处转移。按照2022版WHO分类标准[19]，根据增殖情况分为了G1、G2和G3级。
对于没有淋巴结转移、分化程度良好的直肠NEN，ESD 或经肛局部切除是主要的治疗方式。Shi等[20]纳入144例采用TEM进行直肠NEN手术切除的病例，其中G1、G2和G3级的肿瘤分别占比为81.2%、18.1%和0.6%，中位肿瘤直径为0.6 cm（0.3～2.0 cm），阴性切缘率达到98.6%，术后并发症发生率为2.1%，术后中位随访时间75.5个月（24～168个月）， 3例患者由于其他原因死亡，2例患者出现了远处转移。Lie等[21]纳入58例直肠NEN病例采用TEM治疗，肿瘤直径为（7.4 ± 3.8）mm，86.4%病例的肿瘤为G1期，手术时间为（37.2 ± 17.2）min， 所有患者的手术切缘均为阴性，在术后随访过程中有3例分别在2.1、4.5和12.5年时复发。一项研究[22]对比了内镜下ESD切除和TEM治疗直径在2 cm以下的直肠NEN的治疗效果，结果显示ESD的R0切除率明显低于TEM手术（ESD的 71.2% 比TEM 的92.3%，P=0.005），但在手术时间 ［ESD 的22 min（11～65）min 比TEM 的35 min （17～160 min）， P<0.001］ 及住院时间 ［ESD 的2.5 d（1～5 d）比TEM 的4 d （3～8 d），P<0.001］ 方面ESD更具有优势。对于采用TAMIS技术治疗直肠NEN目前研究较少。Hayashi等[23]纳入25例采用TAMIS技术进行直肠NEN局部切除的病例，中位手术时间为80.5 min（53～124 min），失血量约1 mL（1～12 mL），中位随访时间54个月，未发现复发病例。因此，目前对于直肠NEN，采用内镜切除或TEM手术各有优势，而TAMIS手术在NEN中的应用还需要更多的研究数据支持。
1.3 直肠间质瘤
胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤。位于直肠的间质瘤相对少见，约占所有GIST的5%。直肠间质瘤由于解剖位置特殊，且毗邻重要脏器，手术切除难度大，术后局部复发率较高[24]。Bai等[25]纳入42例采用TEM治疗的直肠间质瘤患者，肿瘤平均直径为2.87 cm，中位距肛门距离为4 cm，中位手术时间为42.5 min，失血量约为5 mL；所有病例均达到了R0切除，中位随访时间为77个月，总生存率达到100%，有3例患者出现局部复发，1例患者出现远处转移。Punnen等[26]采用TEM治疗了7例直肠间质瘤患者，肿瘤中位直径为3 cm （2～5.7 cm），中位距肛门距离为4 cm（2.5～6 cm），该研究7例患者中有3例患者切缘阳性。Yang等[27]纳入了64例直肠间质瘤手术治疗的患者，其中29例为经肛入路，35例为非经肛入路，研究结果显示经肛入路在术后并发症发生率、保肛率、R0切除率及预后方面均具有一定的优势。TAMIS技术在直肠间质瘤中的应用目前仅见个案报道[28]，其有效性及安全性仍有待进一步研究证实。笔者在实践中发现，对肿瘤直径较小的直肠间质瘤采用经肛腔镜入路手术创伤小，术后恢复快，且术后功能恢复较好；而对于直径较大的直肠间质瘤，经过伊马替尼治疗后，肿瘤与周围组织分界欠清晰，采用经肛腔镜局部切除仍有一定的优势，部分肿瘤可结合腹腔镜入路联合处理。
2 直肠吻合口狭窄
直肠吻合口狭窄是直肠癌手术后常见的并发症之一。根据吻合口狭窄的程度可分为膜状狭窄及管状狭窄。对于膜状狭窄，常常采用扩肛或内镜下球囊扩张等方式可获得较好的治疗效果。但对于管状狭窄，内镜下扩张或切开往往治疗效果欠佳，常需要进行狭窄段肠管切除重建。由于狭窄肠管周围疤痕增生严重，与周围组织分界欠清晰，传统经腹入路在处理狭窄病变时手术难度大，术中出血风险高。
采用经肛入路TEM设备辅助吻合口狭窄的处理较早有个案报道。Kato 等[29]及D’Ambrosio等[30]分别报道了使用TEM设备放射状切开直肠吻合口狭窄的方法，均取得了较好的治疗效果。近期也有使用TAMIS平台进行狭窄切开的报道[31-32]。Zhou等[33]纳入9例直肠吻合口狭窄的病例，狭窄距肛门距离5～12 cm，狭窄处平均直径为0.3 cm；其中8例患者成功进行了狭窄处切开，平均手术时间为50 min；在随访过程中，造口还纳率达到88%。笔者团队[34]采用经肛腔镜入路联合经腹进行吻合口狭窄肠管切除重建，在早期完成的17例病例中，腹腔镜完成率达到80%，中位手术时间约为190 min，经肛操作时间平均76 min，中位术中失血量约为100 mL，对比单纯经腹入路手术安全性更高，随访中造口还纳率接近90%。目前笔者团队已经完成了近80例经肛经腹联合直肠吻合口狭窄切除的病例。笔者认为经肛经腹联合方式处理此类复杂病例具有明显的优势。狭窄肠管与骶前静脉丛及前方前列腺或阴道分界欠清晰，经腹操作空间狭小，难度大；而经肛腔镜入路能更精准地判断正确的游离层面，操作空间相对较大，能明显降低该类手术的并发症发生率，缩短手术时间，为解决这一临床难题提供了新的思路。
3 直肠弥漫性海绵状血管瘤
直肠弥漫性海绵状血管瘤（diffuse cavernous haemangioma，DCH）是一种罕见的直肠良性病变，好发于青少年，主要症状表现为长期反复便血，容易误诊为痔疮。Wang等[35]报道的17例病例中，从出现症状到确诊的中位时间为17.63年。该病变特点为直肠肠管及系膜血管迂曲扩张，直肠系膜明显增厚，内镜下表现为多发性黏膜下血管怒张，呈紫色或紫蓝色结节。介入栓塞能短时间内减少便血的频率，但根治仍需进行病变肠管切除。由于发病率较低，既往文献主要为个案报道。传统经腹手术由于操作难度较大，术中出血风险高，绝大部分患者需要采用腹会阴联合切除的手术方式[36-37]。考虑到直肠DCH的发病以青年人居多，永久性造口给患者身心带来较大影响。此前有学者提出袖套式切除结肠肛管吻合治疗直肠乙状结肠DCH，避免了永久性的结肠造口，但由于切除的范围局限，手术切除不够彻底，术后还有血管瘤残留可能[38]。笔者团队[39]于2017年采用经肛腔镜技术治疗直肠DCH，通过taTME完整切除病变肠管，术中可见病变肠管系膜血管迂曲扩张，在经肛视野下能更清楚地分辨其与周围脏器的间隙，从而达到保留肛门括约肌及肛门功能的目的。之后笔者团队[40]又用该方式治疗了6例同类型的病例，术中的中位失血量仅为50 mL，没有患者需要永久性造口。笔者认为，对于直肠DCH此类罕见且手术难度较大的直肠疾病，经肛经腹联合的方式能最大程度地降低手术风险，保留肛门功能，为患者带来获益。
4 家族性腺瘤性息肉病或溃疡性结肠炎
对于家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）或溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）需要行全结直肠切除的患者，回肠储袋肛管吻合（ileal pouch-anal anastomosis，IPAA）是首选的手术方式。IPAA储袋手术保留肛门排便，避免了永久性造口，从而显著改善了患者的生活质量。
Truong等[41]对比了炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）患者采用常规的开放手术与经肛入路两种IPAA手术方式的治疗效果，该研究纳入100例开放手术病例和65例经肛入路病例，其结果显示经肛组术中失血量明显少于开放组 ［100 mL（50～150 mL）比 150 mL （100～250） mL，P= 0.007］，住院时间也少了2 d（P<0.001），但是吻合口漏的发生率经肛组明显升高 （11% 比 2%，P=0.03），研究者认为这与学习曲线相关。另一项研究中纳入了216例UC 需要行IPAA的患者，119例采用经腹的方式，97例采用经肛的方式，该研究使用了反应术后并发症情况的综合并发症指数（comprehensive complication index，CCI）评分进行对比分析，结果显示经肛组术后CCI评分显著低于经腹组 ［13.1 比 18.25，95%CI为 （–9.79，–0.51），P=0.03］，而且经肛组术后恢复进食时间更快，术后住院时间更短，但2组在手术时间方面无显著差异[42]。
5 经肛腔镜下侧方淋巴结清扫
侧方淋巴结转移是低位直肠癌的重要转移途径，对于明确有侧方淋巴结转移的患者，目前中国专家共识推荐进行治疗性的侧方淋巴结清扫[43]。侧方淋巴结清扫的范围主要包括髂内淋巴结（No.263d、No.263p）组和闭孔（No.283）组[44]。侧方淋巴结清扫由于涉及输尿管、髂内外动静脉、闭孔神经、盆内脏神经等重要的脏器，手术难度较大。经肛腔镜入路从空间距离上更接近于侧方淋巴结区域。2018年Aliba等[45]进行了经肛腔镜侧方淋巴结清扫的探索，从S4神经外侧进行游离，可以直接到达闭孔淋巴结，总的手术时间为598 min，术中出血量为62 mL。Matsuda等[46]报道了采用经肛经腹联合进行侧方淋巴结清扫的案例，认为经肛经腹联合能明显缩短手术时间，降低手术难度，尤其是在髂内动脉最远端的部分。笔者团队也采用经肛经腹联合的方式进行了侧方淋巴结清扫，5例患者均顺利完成手术，无中转开腹病例，手术时间为（295.6±97.7）min，术中出血量为70 mL（50～500 mL），1例患者术后出现腹腔出血，经保守治疗后治愈；另4例无术后切口感染、骶前脓肿、盆腔脓肿、吻合口漏、吻合口狭窄等其他围手术期并发症[47]。笔者认为，经肛腔镜入路在清扫No.283组淋巴结时对比经腹入路具有明显的优势，而清扫No.263组淋巴结时由于操作角度问题可能与经腹联合更容易操作。除了上述的临床应用，近年来还有关于经肛腔镜辅助下全盆腔脏器联合切除的报道[48]。笔者团队还利用经肛腔镜入路进行了完全经肛腔镜下右半结肠癌根治术[49]。
6 小结
综上所述，经肛腔镜入路近年来在直肠良恶性疾病的治疗中有一定程度的探索，虽然还未得到充分的验证，但是经肛入路的视野确实为解决一些临床复杂问题提供了新的思路。相信随着术者对于经肛腔镜操作越来越熟练，对于直肠及周围脏器的解剖认识越来越清晰，以及医疗器械设备的进步，尤其是单孔机器人的出现，经肛腔镜入路手术能在更多的疾病中发挥出优势。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了中国普外基础与临床杂志的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：本文作者中罗双灵完成文章初稿，康亮进行审阅及修改。